Asesmen THT

ASESMEN THT No. Rekam Medis : 25/F/RM/RSRP/01/2014 Nama Pasien Tgl. Lahir

: :

Jenis Kelamin

:

Agama

:

Alamat Lengkap

:

Status Pe Perkawinan

:

Kebangsaan

:

No. Telepon

:

Riwayat Alergi Obat

:

Tgl Kunjungan

:

Tekanan darah

:

Laki - laki

Fax

Ya Tidak Nama obat ………………/………………../……………………..

BB : Anamnesis

:

Keluhan Utama

:

Perempuan

mmHg kg

Nadi

:

x/m

Skala nyeri

:

: Suhu

:

C



RR :

x/m

:

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

:

Kondisi umum

Telinga

Hidung

Tenggorokan

Daun telinga

:

Kavum nasi

:

Liang telinga

:

Konka inferior

:

- tons tonsil il

Membran timpani

:

Konka medis

:

- arkus arkus farin faring g

Meatus media

:

- dinding dinding poste posterior rior

Septum

:

- Refleks cahaya : Rinne

:

Weber

:

Schabach

:

Audimetri

:

Timpanometri

:

Fungsi tuba eustachius Reflek st stapedius Kepala

Leher

:

Lainnya

Orofaring

:

Nasofaring

:

Laring

:

:

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Radiologi

Test Pendengaran

Pemeriksaan lainnya

Diagnosis kerja

Diagnosis banding

Permasalahan

Terapi/Pengobatan

Tindakan/Rencana tindakan

Anjuran Kontrol kembali

Rawat Inap

: 1 Tanggal

: ………………………

20………..

2 Tanggal

: ………………………

20………..

3 Tanggal

: ………………………

20………..

4 Tanggal

: ………………………

20………..

:

Indikasi rawat inap :

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi ke pada :

Nama & ttd

Nama & ttd

 

dokter/DPJP

pasien/keluarga

pasien keluarga pasien, nama : ………………………………………………………………………… hubungan dengan pasien ……………………………………………………………………… tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga karena ……………...…………………………………………………………………………………….

RS.RP ……………………………………………, 20………….. Dokter pemeriksa/DPJP

( dr ……………………………………………………… Sp,THT )