ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “AM” DENGAN DIABETES MELITUS TIPE II DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH TANGGAL 14-16 DESEMBER 2015
OLEH: KADEK LISA PRADNYAMITA P07120013027 3.1 R3GULER
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN 2015
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “AM” DENGAN DIABETES MELITUS TIPE II DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH TANGGAL 14-16 DESEMBER 2015 A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 14 Desember 2015 Pukul 15.30 WITA di ruang mawar bed no. 22 RSUP Sanglah dan masuk RS pada tanggal 10 Desember 2015 pukul 11.46 WITA. Data diperoleh melalui sumber data pasien dan catatan medis pasien dengan NO.CM 15060301 yang dilakukan dengan metode wawancara (anamnesa), observasi, dan pemeriksaan fisik. 1. Identitas Pasien
Identitas Penanggung
Nama
: “AM”
: “SB”
Umur
: 41 Tahun
: 43 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
: Laki-laki
Pendidikan
: SD
: SD
Pekerjaan
: Wiraswasta
: Pegawai Mebel
Agama
: Islam
: Islam
Status
: Menikah
: Menikah
Alamat
: Jalan Tukad Buaji GG Carik II No 5 Denpasar
Diagnosa Medis
: DM tipe II+ Susp PNA (S)+ CAP PSI cls III+ Anemia Anemia Ringan HM ec Susp AUB
Sumber Biaya
: JKBM Kelas III
Hubungan dengan pasien
: Suami Pasien
2. Riwayat Kesehatan I. Riwayat Kesehatan Sekarang a. Alasan MRS
Pasien masuk rumah sakit karena mengeluh badannya panas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit serta merasakan nyeri pada daerah perut hingga pinggang badannya yang yang terasa sangat lemas, serta mual. b. Keluhan utama
Pada saat pengkajian, pasien mengeluh merasakan badanya terasa l emas
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “AM” DENGAN DIABETES MELITUS TIPE II DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH TANGGAL 14-16 DESEMBER 2015 A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 14 Desember 2015 Pukul 15.30 WITA di ruang mawar bed no. 22 RSUP Sanglah dan masuk RS pada tanggal 10 Desember 2015 pukul 11.46 WITA. Data diperoleh melalui sumber data pasien dan catatan medis pasien dengan NO.CM 15060301 yang dilakukan dengan metode wawancara (anamnesa), observasi, dan pemeriksaan fisik. 1. Identitas Pasien
Identitas Penanggung
Nama
: “AM”
: “SB”
Umur
: 41 Tahun
: 43 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
: Laki-laki
Pendidikan
: SD
: SD
Pekerjaan
: Wiraswasta
: Pegawai Mebel
Agama
: Islam
: Islam
Status
: Menikah
: Menikah
Alamat
: Jalan Tukad Buaji GG Carik II No 5 Denpasar
Diagnosa Medis
: DM tipe II+ Susp PNA (S)+ CAP PSI cls III+ Anemia Anemia Ringan HM ec Susp AUB
Sumber Biaya
: JKBM Kelas III
Hubungan dengan pasien
: Suami Pasien
2. Riwayat Kesehatan I. Riwayat Kesehatan Sekarang a. Alasan MRS
Pasien masuk rumah sakit karena mengeluh badannya panas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit serta merasakan nyeri pada daerah perut hingga pinggang badannya yang yang terasa sangat lemas, serta mual. b. Keluhan utama
Pada saat pengkajian, pasien mengeluh merasakan badanya terasa l emas
c. Riwayat Penyakit
Pada saat pengkajian pasien mengatakan bahwa penyakit DM yang diderita pasien, diketahui semenjak 1 tahun yang lalu. Sebelum diketahui menderita DM, pasien mengatakan pasien mengeluh lemas seluruh badan, sering haus, nafsu makan meningkat namun badan tetap kurus serta sering terbangun pada malam hari untuk BAK sehingga tidur malam terganggu. Karena hal tersebut, pasien akhirnya memeriksakan keadaannya ke RSUD Wangaya dan pasien didiagnosa menderita DM tipe II. Sejak saat itu pasien dianjurkan untuk mengonsumsi obat diabetes dalam bentuk tablet (pasien lupa nama obat) namun sejak 3 bulan sebelum masuk RSUP Sanglah pasien tidak mengonsumsi obat tersebut. Tiga hari sebelum masuk RSUP Sanglah pasien mengeluh badannya panas, panas mendadak tinggi, mual (+), muntah (-), nyeri pinggang kiri 1-2 hari sebelum panas muncul, nyeri tidak menjalar, nyeri dikatakan tidak hilang dengan perubahan posisi maupun beraktivitas, pasien mengeluh sering BAK 2 hari terakhir, badannya terasa lemas. Karena hal tersebut pasien dibawa oleh suaminya ke UGD RSUP Sanglah dan pasien didiagnosa DM tipe II+ Susp PNA (S)+ CAP PSI cls III+ Anemia Ringan HM ec Susp AUB. Pasien kemudian dianjurkan untuk melakukan rawat inap di ruang Mawar RSUP Sanglah dan selam dirawat pasien mendapatkan terapi a. Oksigen 4 lpm NC b. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm Fungsinya : NaCl 0.9 % atau disebut dengan garam fisiologis, karena sifatnya yang tidak toksik adalah untuk melenturkan otot yang tegang, mengurangi rasa nyeri pada otot yang sakit, menurunkan gejala inflamasi (peradangan), mencegah terjadinya infeksi sekaligus memiliki fungsi antiseptik terhadap luka, menghaluskan kulit (cleansing), memacu pertumbuhan sel kulit sekaligus mengembalikan menjadi seperti semula (rejuvenating), dapat mengangkat jaringan nekrotik pada luka. Selain itu garam memiliki fungsi astringent, yaitu fungsi untuk mengerutkan jaringan dan/ atau menghentikan atau membatasi sekresi, pengeluaran atau perdarahan.Natrium klorida 0.9 % adalah larutan fisiologis yang terdapat t erdapat dalam tubuh, oleh karena itu maka larutan ini tidak menimbulkan reaksi hipersensitifitas terhadap tubuh. Larutan fisiologis ini merupakan larutan isotonis aman untuk tubuh, tidak iritan, melindungi granulasi jaringan dari
kondisi kering, menjaga kelembapan di sekitar luka dan membantu dalam proses
penyembuhan.
Kontraindikasi:
hipernatremia,
asidosis,
hipokalemia. c. Paracetamol 3x500 mg PO Fungsinya,sebagai antipiretik/analgesik, termasuk bagi pasien yang tidak tahan asetosal.Sebagai analgesik, misalnya untuk mengurangi rasa nyeri pada sakit kepala, sakit gigi, sakit waktu haid dan sakit pada otot. Menurunkan demam pada influenza dan setelah vaksinasi. Kontraindikasi: hipersensitifitas terhadap paracetamol dan defisiensi glokase-6- fosfat dehidrogenase, gangguan fungsi hati. d. Drip insulin mulai 1 unit/jam + D5% ,
switch : Lantus 1 x 6 unit SC,
Novorapid 3 x 6 unit unit SC Fungsi insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah penggunaan lemak sebagai bahan energi. Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen di dalam sel otot dan hati. Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas, sedang insulin eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi. Indikasi penggunaan insulinpada ; DM gestasional dan penyandang DM yang hamil membutuhkan insulin bila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah. Ketoasidosis diabetik. Hiperglikemik hiperosmolar non ketotik. Penyandang DM yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi kalori, untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat, secara bertahap akan memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal selama periode resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat. Kontra indikasi atau alergi terhadap obat hipoglikemi oral. e. Cefriaxon 2 x1 gr IV drip dalam NS 100 cc habis dalam 1 jam Cefriaxon adalah obat antibiotika yang digunakan untuk infeksi saluran napas, infeksi THT, infeksi saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi intra abdominal.
f. Azythromycin 1 x 500 mg PO Azythromycin
adalah
golongan
antibiotik
makrolida
yang
dapat
digunakan untuk mengobati berbagai macam infeksi akibat bakteri seperti infeksi telinga, kelamin, kulit, sinusitis, bronkitis, pneumonia, tonsilitis dan
faringitis.
Azythromycin
bekerja
dengan
cara
menghentikan
perkembangan bakteri yang menyebabkan infeksi tersebut. g. SF 3 x 200 mg PO Indikasi: anemia hipokronik dan makrositik, ibu hamil Efek samping: nyeri lambung, konstipasi, diare dan kolik h. Vit C 3 x 100 mg PO Vitamin C bermanfaat sebagai senyawa pembentuk kolagen yang merupakan protein penting penyusun jaringan kulit, tulang, sendi dan sebagainya.Vitamin C mampu menurunkan kadar gula yang terdapat dalam tubuh dan dapat mencegah efek buruk dari diabetes bagi penderitanya.
II. Riwayat Kesehatan Masa Lalu a. Kesehatan Sebelumnya
-
Riwayat MRS Pasien mengatakan sudah pernah dirawat di RS Wangaya karena penyakit diabetes yang diderita.
-
Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat ataupun binatang tertentu.
-
Riwayat Pemakaian Obat Pasien mengatakan mendapatkan terapi obat untuk penyakit diabetes dalam bentuk tablet (pasien lupa nama obat) namun 3 bulan yang lalu pasien tidak meminumnya lagi karena pasien merasa keadaannya sudah membaik
-
Riwayat Imunisasi Pasien
mengatakan
sudah
dilakukannya. b. Riwayat Kesehatan Keluarga
lupa
dengan
imunisasi
yang
sudah
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama. Genogram : X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Keterangan : X
X
= Laki – laki meninggal
= Perempuan
= Perempuan meninggal
= Laki - laki
= laki-laki
= Garis keturunan
= Dalam 1 rumah = Pasien
3. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
a. Bernapas Saat pengkajian pasien mengatakan sebelum dan sesudah masuk rumah sakit pasien tidak mengalami gangguan dalam bernafas, masih mampu bernapas dengan normal melalui hidung (airway bebas). b. Makan dan minum Saat pengkajian pasien dan keluarga pasien mengatakan:
-
Makan : sebelum masuk rumah sakik, pasien mengatakan biasa makan 1 porsi nasi lengkap dengan sayur dan lauk, dengan frekuensi makan 3 x sehari setelah pasien dirawat inap, makanan pasien mampu menghabis 1 porsi makanan yang diberikan pihak rumah sakit. dengan frekuensi 3 x sehari. Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan dalam nafsu makan.
-
Minum : Pasien mengatakan sebelum dan sesudah masuk rumah sakit jumlah cairan atau konsumsi airnya sama yakni kurang lebih 6 – 8 gelas per hari. 1. Antropometri: TB = 155cm ; BB = 47 kg, IMT : 19,58 kg / m 2 2. Biokimia: HGB= 7.3 g/dL, Glukosa: 187 mg/dL 3. Clinical: Kesadaran compos mentis, kondisi umum lemah, GCS E4V5M6 4. Diet: DM 1900 kalori
c. Eliminasi Pada saat pengkajian pasien mengatakan: -
BAK : Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan biasa BAK 4 – 5 x sehari, berwarna kuning jernih , bau khas urine, volume ± 1500 ml / hari. Pada saat pengkajian pasien mengatakan keinginan untuk BAK meningkat 5 hari terakhir, pasien sudah BAK 5 kali dari tadi pagi 06.00-15.30. Urine berwarna kuning, bau khas urine, volume ± 750 cc/9 jam
-
BAB : Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan biasa BAB 1 x sehari dengan konsistensi padat, berbentuk silinder, bau khas feses, serta tidak merasakan nyeri saat BAB, pada saat pengkajian pasien mengatakan baru BAB 1 kali dari pertama kali masuk rumah sakit dengan konsistensi padat, berbentuk silinder, bau khas feses.
d. Gerak dan aktivitas Sebelum MRS, pasien mengatakan masih dapat beraktivitas dan bekerja seperti biasanya, namun setelah MRS, pasien mengeluhkan sulit beraktivitas / bergerak
karena pasien merasakan badannya lemas sehingga pasien lebih
banyak bed rest di atas TT dan sesekali duduk diatas tempat tidur. ADL
0
1
2
3
4
KET.
Makan dan minum
V
0 = Mandiri
Toileting
V
1 = Dengan alat bantu
Mobilisasi dari TT
V
2 = dibantu orang lain
Berpakaian
V
3 = dibantu orang lain dan alat
Berpindah
V
Ambulansi
V
4 = Tergantung total
e. Istirahat tidur Saat pengkajian pasien dan keluarga pasien mengatakan sebelum dan sesudah masuk rumah sakit, pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pola tidur. pasien biasa tidur siang selama 2 jam dan tidur malam mulai jam 21.30 dan bagun di pagi hari pada pukul 06.00 wita. f.
Kebersihan diri Saat pengkajian pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien biasa mandi 2 kali sehari. Setelah masuk rumah sakit pasien biasa di lap oleh suaminya 2 kali sehari pada pagi dan sore hari.
g. Pengaturan suhu tubuh Saat pengkajian suhu tubuh pasien dalam batas normal yakni 37 O C. h. Rasa nyaman Saat pengkajian pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien tidak pernah mengalami gangguan rasa aman. Sesudah sakit pasien mengatakan merasa sering pusing dan nyeri pada perut sebelah kiri, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri terkadang sampai ke kaki, skala nyeri 3 (0-10) i.
Rasa aman Sebelum MRS, pasien biasa beraktivitas dan bekerja, namun setelah MRS, Pasien menyatakan mengalami kesulitan dalam gerak dan aktivitas karena merasa lemas sehingga perlu bantuan dalam mobilisasi, sehingga pasien kurang aman jika ditinggal pergi sendiri seperti contohnya ke kamar mandi. Skala risiko jatuh (Skala Morse): -
Usia
= kurang dari 60 tahun (0)
-
Defisit sensoris
= kacamata bukan bifokal (0)
-
Aktifitas
= ADL dibantu sebagian (2)
-
Riwayat jatuh
= tidak pernah (0)
-
Kognisi
= orientasi baik
-
Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan = 2
-
Mobilitas
= dibantu sebagian (3)
-
Pola BAB/BAK
= teratur (0)
-
Komorbiiditas
= diabetes (0)
Total score
= 7 ( risiko rendah)
Keterangan : Risiko rendah : 0-7 Risiko tinggi : 8-13 Risiko sangat tinggi ≥ 14 j.
Sosialisasi dan komunikasi Pasien mengatakan, baik sebelum maupun sesudah masuk rumah sakit tidak mengalami gangguan dalam bersosialisasi dan komunikasi baik dengan keluarga maupun lingkungan disekitar ia dirawat.
k. Prestasi dan produktivitas Pasien mengatakan tidak pernah mendapatkan penghargaan tertentu baik dalam lingkungan sekolah ataupun lingkungannya. l.
Ibadah Pasien mengatakan yakin akan kepercayaan atas agama yang dianutnya. Saat sakit pasien biasa berdoa dari tempat tidur.
m. Rekreasi Pasien mengatakan biasa pasien menghibur diri dengan mengobrol bersama suami dan senang menonton TV n. Pengetahuan Pasien mengatakan kurang memahami mengenai penyakitnya,bagaimana cara mengatur agar gula darah tetap terkontrol dan tidak melonjak secara tiba-tiba, serta batas kadar glukosa normal
4. Data Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum -
Kesadaran
: Compos mentis (GCS = 15, E4V5M6)
-
Postur Tubuh
: Tegak
-
Kebersihan Diri
: Baik
-
Turgor Kulit
: Elastis
-
Warna Kulit
: Sawo matang
: TB = 155cm ; BB = 47 kg, IMT : 19,58 kg / m 2 (status
B. Status Gizi gizi baik) C. Gejala Kardinal -
TD
: 110 / 80 mmHg
-
S
: 370 C
- N
: 80 x / menit
-
: 20 x / menit
RR
D. Keadaan Fisik a. Kepala
:Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, nyeri tekan (-),
benjolan (-) b. Mata
:Bentuk mata simetris, sklera putih, konjungtiva pucat, pupil
isokhor c. Hidung
: Bentuk hidung simetris, sekret (-), benjolan dan nyeri tekan (-)
d. Mulut
:Bentuk mulut simetris, mukosa bibir kering, bau mulut (-)
e. Telinga
:Bentuk telinga simetris, serum (-), pendengaran baik
f. Leher
:Pembesaran vena jugularis & kelenjar tiroid (-), benjolan (-)
g. Thorax - Inspeksi
: Bentuk simetris, tidak ada lesi
- Palpasi
: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi
: Pulmo : sonor paru kanan dan kiri
- Auskultasi :Suara napas vesikuler, bunyi jantung S1 S2 tunggal reguler, tidak ada murmur h. Abdomen : - Inspeksi
:Bentuk normal, tidak ada lesi, perut tidak buncit
- Auskultasi :Bising usus + (8 x/mnt)
i.
- Palpasi
:Tidak ada nyeri tekan pada absomen semua kuadran
- Perkusi
: Suara timpani pada lambung (kuadran I)
Ekstremitas -
Atas: Terpasang infus Ns.0,9 % pada tangan kanan 20 tpm, edema (-), nyeri tekan (-), akral hangat, jari tangan lengkap, lesi(-)
-
Bawah
:
Tidak terpasang infus, edema (-), nyeri tekan (-), akhral hangat, tidak ada luka ( tidak ada diabetik foot), jari kaki lengkap
j.
Anus dan genetalia Tidak terobservasi
5. Pemeriksaan Penunjang Terkait
a) Hasil pemeriksaan urin tanggal 10 Desember 2015 Parameter
Hasil
Satuan
Nilai
Remarks
Metode
rujukan Klinik rutin UL
Specifik gravity pH
1,015
negatif
5
7,35-7,45
Leucocyte
25 (+)
Leuco/ul
negatif
Nitrit
negatif
Protein ( urine )
75 (++)
mg/dL
negatif
Glukosa (urine )
1000 (4+)
mg/dL
normal
KET
150 (4+)
negatif
negatif
Urobilinogen
normal
mg/dL
normal
Bilirubin (urine)
negatif
mg/dL
negatif
ERY
25 (++)
Ery/dL
negatif
Color
p.yellow
p.yellow
Sedimen urine
Lekosit
6-8
/lp
<6
Eritrosit
1-3
/lp
<3
-Silinder
Granuler +
/lp
4-6
/lp
-
/lp
-
/lp
-Ca Oxalat
-
/lp
-Triple Phospat
-
/lp
Bakteri ++
/lp
Sel Epitel
Gepeng Bulat Kristal
Uric
Acid
(sedimen)
-Lain – lain
rendah
reflaktan
b) Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 10 Desember 2015 Parameter
Hasil
Satuan
Nilai
Remarks
Metode
Rujukan Kimia Klinik
HbA1C
8.79
%
>6.5
Tinggi
IFCC
c) Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 10 Desember 2015 Parameter
Hasil
Satuan
Nilai
Remarks
Metode
Rujukan Kimia Klinik
Natrium (Na)
128
mmol/L
136-145
Kalium (K)
3.6
mmol/L
3.50-5.10
Analisis
Gas
Darah
pH
7.38
7.35-7.45
pCO2
31
mmHg
35.0-45.0
pO2
71
mmHg
80.00-100.00
Beecf
-6.8
mmol/L
-2 -2
HCO3-
18.3
mmol/L
22.00-26.00
SO2c
94
%
95-100%
TCO2
19.3
mmol/L
24.00-30.00
d) Pemeriksaan laboratorium darah lengkap tanggal 11 Desember 2015 TEST
ABN
NORMAL
WBC
20.14
4.1- 11.0
RBC
3.46
4.0- 5.2
HGB
7.3
12.0-16.0
HCT
24.7
36.0 – 46.0
%
MCV
71.4
80-100
fL
MCH MCHC
RESULT
21.2 29.7
UNITS
10e3/uL 10e6/uL g/dL
26.0-34.0
pg
31.0-36.0
g/dL
CHCM
29.4
30-37
g/Dl
RDW
13.2
11.6-14.8
%
HDW
2.99
2.1-6.8
g/dL
PLT
180
140-440
10e3/uL
MPV
7.9
6.80-10.0
fL
%NEUT
92.0
47.0-80.0
%
%LYMPH
3.0
13.0-40.0
%
%MONO
4.0
2.0-11.0
%
%EOS
0.1
0.0-5.0
%
0
0.0-2.0
%
1.0
0.0-4.0
%
%BASO %LUC #NEUT
18.52
2.5-7.5
10e3/uL
# LYMPH
0.60
1.0-4.0
10e3/uL
#MONO
0.80
0.1-1.20
10e3/uL
#EOS
0.02
0.0-0.55
10e3/uL
0
0.0-0.1
10e3/uL
0.20
0-0.4
10e3/uL
#BASO #LUC MICRO
++
HYPO
+++
LS
+++
e) Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 11 Desember 2015 Parameter
Hasil
Satuan
Nilai
Remarks
Rujukan Kimia Klinik
SGOT
12
U/L
11-27
SGPT
8.1
U/L
11.00-34.00
BUN
16
mg/dL
8.00-23.00
Creatinin
0.73
mg/dL
0.50-0.90
Cholesterol Total
86
µg/dL
140.0-199.0
Rendah
HDL Cholesterol
35
mg/dL
40-65
Rendah
LDL Cholesterol
46
mg/dL
0-100.00
Rendah
Metode
Trigliserida
70
mg/dL
0-15000
f) Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 11 Desember 2015 Parameter
Hasil
Satuan
Nilai
Remarks
Metode
Rujukan Kimia Klinik
Serum Iron (SI)
12.4
µg/dL
11-27
Rendah
TIBC
289
µg/dL
261.00-
Ferrozine
478.00
g) Glukosa darah sewaktu Tgl 14 Desember 2015 BS pagi (06.00) 187 mg/dL BS 2 jam PP ( 09.00) 326 mg/dL
B. Diagnosa Keperawatan 1. Analisa Data NO
1.
DATA FOKUS
DS
:
DATA STANDAR
MASALAH
NORMAL
KEPERAWATAN
Pasien -Pasien
tidak Risiko
mengeluh lemas dan mengeluh lemas dan ketidakseimbangan kadar pusing
pusing
glukosa darah
DO : Pasien tampak
lemas, kadar glukosa -Kadar darah
pagi
187
mg/dL,
glukosa
darah
pagi
kadar normalnya
kurang
glukosa darah 2 jam
dari 100 mg/dL
PP
-Kadar
326
mg/dL,
HbA1C 8,79 %
darah
glukosa 2
normalnya
jam
PP
kurang
dari 200 mg/dL HbA1C < 6,5 %
Rumusan Masalah P
: Risiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah
E
: Meningkatnya kadar gula darah
S
:Pasien mengeluh lemas dan pusing, pasien tampak lemas, kadar glukosa darah pagi 186 mg/dL, kadar glukosa darah 2 jam PP 326 mg/dL, HbA1C 8,79 %
Proses terjadinya Diabetes mellitus menyebabkan defisiensi insulin kemudian terjadilah hiperglikemi sehingga kadar glukosa dalam darah meningkat dan menyebabkan risiko keridakseimbangan kadar glukosa. Akibat bila tidak ditangani Bisa menyebabkan hiperglikemi semakin parah NO
2.
DATA FOKUS
DS:
Pasien
mengatakan keinginan untuk BAK meningkat 5 hari terakhir, pasien sudah BAK 5 kali dari tadi pagi 06.00-15.30. Urine kuning,
berwarna bau
khas
urine, volume ± 750 cc/9 jam DO:
DATA STANDAR
MASALAH
NORMAL
KEPERAWATAN
a. Pola BAK normal b. Urine
Kekurangan
Volume
berwarna Cairan
kuning jernih c. Volume
urine
1128/24 jam d. Pasien
tampak
tidak lemas e. Mukosa
bibir
lembab f. Natrium 136-145 mmol/L
Pasien tampak lemas, mukosa bibir kering, natrium 128 mmol/L Rumusan masalah: P : Kekurangan volume cairan E : Haluran urine yang berlebihan S : Pasien mengatakan keinginan untuk BAK meningkat 5 hari terakhir, pasien sudah BAK 5 kali dari tadi pagi 06.00-15.30. Urine berwarna kuning, bau khas urine,
volume ± 750 cc/9 jam, pasien tampak lemas, mukosa bibir kering, natrium 128 mmol/L Proses terjadinya : Hiperglikemi berat yang terjadi akibat defisiensi insulin dalam tubuh dapat menyebabkan glikosuria jika melebihi ambang batas kerja ginjal untuk mereabsorpsi glukosa. Gliosuria akan menimbulkan diuresis osmotik yang akan meningkatkan pengeluaran urine (poliuri). Akibat apabila tidak ditangani: Pasien dapat mengalami dehidrasi. NO
3.
DATA FOKUS
DS:
pasien
mengatakan
merasa
pusing, dan nyeri pada perut
sebelah
kiri
DATA STANDAR
MASALAH
NORMAL
KEPERAWATAN
a. Pasien
menyatakan Nyeri Akut
nyeri berkurang b. Wajah
nampak
rileks
bawah, skala nyeri 3
c. Tidak gelisah
(0-10)
d. Tanda-tanda
vital
DO: Pasien tampak
(nadi
meringis,
pernapasan normal)
pasien
tampak daerah
memegang perut
kiri
bawah Precipitate
:
Timbul
jika
beraktivitas Quality:
Terasa
seperti ditusuk-tusuk Region :
perut
kiri
bawah Severity : Nyeri skala
3 Time :
Tidak
menentu TD: 110 / 80 mmHg
dan
S: 370 C N: 80 x / menit RR: 20 x / menit Pasien
didiagnosa
Susp PNA (S)
Rumusan masalah: P : Nyeri akut E : Agen injuri fisik S : Pasien mengatakan merasa pusing dan nyeri pada perut sebelah kiri bawah, skala nyeri 3 (0-10), nyeri timbul jika beraktivitas, terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak menentu, pasien tampak meringis, pasien tampak memegang daerah perut kiri bawah, TD: 110 / 80 mmHg, S: 37 0 C, N: 80 x / menit, RR: 20 x / menit, Pasien didiagnosa Susp PNA (S) Proses terjadinya : Resistensi insulin (Diabetes Mellitus type II) yang berujung komplikasi mikrovaskuler yang dapat menyebabkan terjadinya nefropati deabetika. Kerusakan ginjal yang spesifik pada DM mengakibatkan perubahan fungsi penyaring, sehingga molekul besar seperti protein dapat lolos ke kantung kemih. Selain itu nyeri pada penderita DM dapat disebabkan oleh neoropati yang dapat menimbulkan nyeri pada bagian yang mengalami komplikasi Diabetes Melitus tersebut. Proses kejadian neuropati biasanya progresif dimana terjadi degenerasi serabut-serabut saraf dengan gejal-gejala nyeri bahkan baal. Akibat apabila tidak ditangani: Kenyamanan pasien akan terganggu, bahkan pasien dapat mengalami nyeri kronis. NO.
4.
DATA FOKUS DS
DATA STANDAR
MASALAH
NORMAL
KEPERAWATAN
pasien - Pasien tidak lemas Intolerasi Aktivitas
:
mengatakan
dan tidak pusing
badannya lemas. DO: pasien terlihat - Pasien
lemas, infus
di
terlihat
terpasang
tidak lemas, pasien
tangan
mampu melakukan
kanan dan aktivitas
aktivitas
pasien dibantu orang
bertahap
lain
secara
- Kadar
glukosa
Skor ADL : 12
darah
pagi
kadar glukosa darah
normalnya kurang
pagi
dari 100
187
mg/dL,
kadar glukosa darah 2 jam PP 326 mg/dL Hb= 7.3 gr/dL, Na
- Kadar
glukosa
darah
pagi
normalnya kurang
=128 mmol/L
dari 200 - Hb 12.0-16.0 gr/dL - Na
136-145
mmol/L Rumusan masalah P
:Intoleransi aktifitas
E
: Kelemahan fisik
S
:Pasien mengatakan lemas, pasien terlihat lemas, terpasang infus di tangan kanan dan aktivitas pasien dibantu orang lain, skor ADL : 12, kadar glukosa darah pagi 187 mg/dL, kadar glukosa darah 2 jam PP 326 mg/dL, Hb= 7.3 gr/dL, Na =128 mmol/L.
Proses terjadinya Penyakit yang diderita pasien (diabetes melitus) menyebabkan glukosa intrasel menurun sehingga menyebabkan pembentuka ATP terganggu mengakibatkan kelemahan terjadilah intoleransi aktifitas. Akibat bila tidak ditangani : Intoleransi aktifitas, pasien tidak dapat beraktifitas secara mandiri NO
5.
DATA FOKUS
DS
:
mengatakan paham
DATA STANDAR
MASALAH
NORMAL
KEPERAWATAN
pasien - Pasien kurang mengenai
menyatakan Kurang pengetahuan
paham penyakitnya
tentang dan
penyakitnya
dan
menejemen diabetes DO: pasien bertanya
mengenai
- Pasien tidak bertanya tentang penyakitnya - Pasien
penyakitnya, tampak
menejemen diabetes
pasien
kebingungan
ketika
ditanya
mampu
menjawab ditanya
ketika mengenai
penyakitnya
mengenai penyakitnya Rumusan Masalah : P
: Kurang pengetahuan
E
: Kurang informasi mengenai penyakit
S
:Pasien mengatakan kurang paham mengenai penyakitnya dan menejemen diabetes, pasien bertanya
mengenai penyakitnya dan menejemen diabetes,
pasien tampak kebingungan ketika ditanya mengenai penyakitnya Proses terjadinya : Penyakit yang diderita (diabetes mellitus), kurang tahu dan tidak mendapatkan informasi mengenai penyakitnya sehingga menyebabkan kurang pengtahuan. Akibat bila tidak ditangani Memperburuk kondisi pasien, penyakit semakin parah. NO
6.
DATA FOKUS
DATA STANDAR
MASALAH
NORMAL
KEPERAWATAN
DS: Pasien
a. Pasien tidak lemas
mengatakan lemas,
b. Skala
nyeri pada perut kiri bawah, skala nyeri 3
berkurang 1 (0-10) c. WBC
DO: Pasien tampak lemas, WBC 20.14
d. Bakteri dalam urine (-)
% NEUT 92.0 %, %
e. %
LYMPH 3.0 %, #
# LYMPH 0.60 10e3/uL pada
4.1-11.0
10e3/uL
10e3/uL, bakteri ++,
NEUT 18,52 10e3/uL,
nyeri
NEUT
47.0-
80.0% f.
LYMPH
13.0-
40.0%, g. #
NEUT
2.5-7.5
PK: Infeksi
pemeriksaan urine lengkap tanggal 10
10e3/uL, h. # LYMPH 1.0-4.0
Desember 2015, Pasien didiagnosa
10e3/uL i.
Kadar glukosa darah
Susp PNA (S), kadar
pagi
normalnya
glukosa darah pagi
kurang
dari
187 mg/dL, kadar
mg/dL
glukosa darah 2 jam
j.
100
Kadar glukosa darah
PP 326 mg/dL,
2 jam PP normalnya
HbA1C 8,79 %
kurang
dari
200
mg/dL k. HbA1C < 6,5 % Rumusan Masalah P
: PK: Infeksi
E
: Hyperglikemia
S
: Pasien mengatakan lemas, nyeri pada perut kiri bawah, skala nyeri 3, pasien tampak lemas, WBC 20.14 10e3/uL, bakteri ++, % NEUT 92.0 %, % LYMPH 3.0 %, # NEUT 18,52 10e3/uL, # LYMPH 0.60 10e3/uL pada pemeriksaan urine lengkap tanggal 10 Desember 2015, pasien didiagnosa Susp PNA (S), kadar glukosa darah pagi 187 mg/dL, kadar glukosa darah 2 jam PP 326 mg/dL, HbA1C 8,79 %
Proses terjadinya : Resistensi insulin (Diabetes Mellitus type II) yang berujung komplikasi mikrovaskuler yang dapat menyebabkan terjadinya nefropati diabetika. Kerusakan ginjal yang spesifik pada DM mengakibatkan perubahan fungsi penyaring, sehingga molekul besar seperti protein dapat lolos ke kantung kemih. Kerusakan pada ginjal akan mengakibatkan mudah terkena infeksi. Akibat apabila tidak ditanggulangi: Pasien dapat mengalami gagal ginjal kronik NO
7.
DATA FOKUS
DS : Pasien
DATA STANDAR
MASALAH
NORMAL
KEPERAWATAN
a. Pasien tidak lemas mengatakan
b. Konjungtiva merah
PK Anemia
tubuhnya terasa lemah DO : Tampak
muda c. HGB
konjungtiva
12.0-16.0
g/dL
anemis +/+
d. HCT 36.0- 46.0 %
Hasil Laboratorium :
e. RBC
HGB=
7,3
g/dL
(Rendah) HCT=
10e6/uL f.
24,7
%
4.0-5.2
MCH 26.0-34.0 pg
g. MCHC
(Rendah)
31.0-36.0
g/dL
RBC = 3,46
10^3/µl
(Rendah)
MCH=
21,2
pg
29.7
g/dL
(rendah) MCHC= (rendah) Rumusan Masalah: P
: PK Anemia
E
: Komplikasi mikrovaskuler DM
S
: Pasien mengatakan tubuhnya terasa lemah, tampak konjungtiva anemis +/+, HGB= 7,3 g/dL (Rendah), HCT= 24,7 % (Rendah), RBC = 3,46 10^3/µl (Rendah), MCH= 21,2 pg (rendah), MCHC= 29.7 g/dL (rendah)
Proses terjadinya
: Resistensi insulin (Diabetes Mellitus type II) yang berujung
komplikasi mikrovaskuler yang dapat menyebabkan terjadinya nefropati diabetika. Nefropati diabetik ditandai dengan adanya albuminuria dan perburukan faal ginjal dari normal menjadi gagal ginjal terminal. Fungsi ginjal salah satunya adalah menghasilkan hormon eritropoietin yang berfungsi untuk pembentukan eritrosit. Apabila seseorang mengalami defisiensi hormon ini, maka terjadi gangguan pembentukan eritrosit yang dapat menyebabkan kondisi yang disebut anemia. Keadaan anemia pada pasien DM juga dapat disebabkan oleh karena hal lain, seperti defisiensi nutrisi tertentu dan akibat pemberian obat DM tertentu.
Akibat apabila tidak ditangani: Pasien akan mengalami kelemahan karena kadar Hb yang berfungsi mengangkut oksigen rendah 2. Rumusan Diagnosa Keperawatan
a. Risiko
ketidakseimbangan
kadar
glukosa
darah
berhubungan
dengan
meningkatnya kadar gula darah yang ditandai dengan pasien mengeluh lemas dan pusing, pasien tampak lemas, kadar glukosa darah pagi 186 mg/dL, kadar glukosa darah 2 jam PP 326 mg/dL, HbA1C 8,79 %. b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluran urine yang berlebihan yang ditandai dengan pasien mengatakan keinginan untuk BAK meningkat 5
hari terakhir, pasien sudah BAK 5 kali dari tadi pagi 06.00-15.30. Urine berwarna kuning, bau khas urine, volume ± 750 cc/9 jam, pasien tampak lemas, mukosa bibir kering, natrium 128 mmol/L. c. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik yang ditandai dengan pasien mengatakan merasa pusing dan nyeri pada perut sebelah kiri bawah, skala nyeri 3 (0-10), nyeri timbul jika beraktivitas, terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak menentu, pasien tampak meringis, pasien tampak memegang daerah perut kiri bawah, TD: 110 / 80 mmHg, S: 37 0 C, N: 80 x / menit, RR: 20 x / menit, Pasien didiagnosa Susp PNA (S). d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Kelemahan fisik yang ditandai dengan pasien mengatakan lemas, pasien terlihat lemas, terpasang infus di tangan kanan dan aktivitas pasien dibantu orang lain, skor ADL : 12, kadar glukosa darah pagi 187 mg/dL, kadar glukosa darah 2 j am PP 326 mg/dL, Hb= 7.3 gr/dL, Na =128 mmol/L. e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai penyakit yang ditandai dengan pasien mengatakan kurang paham mengenai penyakitnya dan menejemen diabetes, pasien bertanya mengenai penyakitnya dan menejemen diabetes, pasien tampak kebingungan ketika ditanya mengenai penyakitnya f. PK Infeksi g. PK Anemia
C. Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas
1. Risiko
ketidakseimbangan
kadar
glukosa
darah
berhubungan
dengan
meningkatnya kadar gula darah yang ditandai dengan pasien mengeluh lemas dan pusing, pasien tampak lemas, kadar
glukosa darah pagi 186 mg/dL, kadar
glukosa darah 2 jam PP 326 mg/dL, HbA1C 8,79 %. 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluran urine yang berlebihan yang ditandai dengan pasien mengatakan keinginan untuk BAK meningkat 5 hari
terakhir, pasien sudah BAK 5 kali dari tadi pagi 06.00-15.30. Urine berwarna kuning, bau khas urine, volume ± 750 cc/9 jam, pasien tampak lemas, mukosa bibir kering, natrium 128 mmol/L. 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik yang ditandai dengan pasien mengatakan merasa pusing dan nyeri pada perut sebelah kiri bawah, skala nyeri 3 (0-10), nyeri timbul jika beraktivitas, terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak menentu, pasien tampak meringis, pasien tampak memegang daerah perut kiri bawah, TD: 110 / 80 mmHg, S: 37 0 C, N: 80 x / menit, RR: 20 x / menit, Pasien didiagnosa Susp PNA (S). 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Kelemahan fisik yang ditandai dengan pasien mengatakan lemas, pasien terlihat lemas, terpasang infus di tangan kanan dan aktivitas pasien dibantu orang lain, skor ADL : 12, kadar glukosa darah pagi 187 mg/dL, kadar glukosa darah 2 jam PP 326 mg/dL, Hb= 7.3 gr/dL, Na =128 mmol/L. 5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai penyakit yang ditandai dengan pasien mengatakan kurang paham mengenai penyakitnya dan menejemen diabetes, pasien bertanya
mengenai penyakitnya dan
menejemen diabetes, pasien tampak kebingungan ketika ditanya mengenai penyakitnya Rencana Keperawatan
NO 1.
DX KEP.
TUJUAN
TINDAKAN
Risiko
Setelah
ketidakstabilan
asuhan keperawatan
glukosa
kadar
selama 2 x 24 jam,
setiap hari (BS
glukosa
diberikan
RENCANA
RASIONAL
1. Memantau kadar 1. Mengetahui kadar darah
glukosa
dalam
darah agar dapat
darah berhubungan dengan
diharapkan
defisiensi darah stabil dengan
insulin,
kriteria hasil :
hiperglikemi
1. Dapat
ditandai
dengan
mengontrol kadar
pasien
merasa
glukosa darah
lemas,
kadar 2. Gula darah 2JPP
pagi dan 2 jam
menentukan
PP)
intervensi selanjutnya.
2. Mengobservasi TTV
2. Mengetahui keadaan
3. Kolaborasi
3. membantu
< 200 mg / dL,
dengan
176 mg/dL, kadar
Gula darah pagi
dalam pemberian
insufisiensi
glukosa
hari / puasa < 100
insulin
insulin
darah
2
Kekurangan
dokter
mengatasi
mg / dL
Setelah diberikan
volume
umum
pasien
glukosa darah pagi
jam PP 326 mg/dL
2.
glukosa
cairan asuhan keperawatan
1. Pantau tandatanda vital.
1. Hipovolemia dapat
berhubungan
selama 2 x24 jam
dimanifestasikan
dengan
diharapkan pasien
oleh hipotensi dan takikardia.
haluran
urine
yang
dapat meningkatkan
berlebihan
yang
hidrasi adekuat dgn
ditandai
dengan
kriteria hasil:
pasien mengatakan
keinginan
untuk
BAK meningkat 5 hari
terakhir,
2. Kaji nadi perifer,
2. Merupakan
pengisian kapiler,
indikator dari
Tanda vital stabil
turgor kulit, dan
tingkat
Nadi perifer dpt
membran mukosa.
dehidrasi/volume
diraba
sirkulasi yang
Turgor kulit dan
adekuat.
pasien sudah BAK
pengisian kapiler
5 kali dari tadi pagi
baik
dan keluaran,
perkiraan kebutu-
Haluaran urine
catat berat jenis
han akan cairan
tepat
urine.
pengganti, fungsi
06.00-15.30. Urine
berwarna bau
khas
kuning, urine,
3. Pantau masukan
3. Memberikan
Tidak terdapat
ginjal, dan
volume ± 750 cc/9
tanda-tanda
keefektifan dari
jam, pasien tampak
dehidrasi
terapi yg
lemas, bibir natrium
mukosa kering, 128
diberikan 4. Timbang berat badan setiap hari
4. Memberikan hasil pengkajian
mmol/L.
yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti. 5. Berikan terapi
5. Tipe dan jumlah
cairan sesuai
dari cairan
indikasi
tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara individual.
3.
Nyeri
akut
Setelah
dilakukan a. Kaji tingkat nyeri
berhubungan
tindakan
yang
dialami
dengan agen injuri
keperawatan selama
pasien (PQRST)
fisik yang ditandai
2x24
a. Mengetahui nyeri yang pasien
dialami sehingga
jam
pasien
pasien
diharapkan
tidak
menentukan cara
mengatakan merasa
mengalami
nyeri
mengatasinya
pusing dan nyeri
atau
pada perut sebelah
terkontrol,
kiri bawah, skala
kriteria hasil:
dengan
nyeri
3
(0-10),
nyeri
perawat
pasien b. Berikan dengan
a. Skala
nyeri
posisi
b. Posisi
dapat
yang
yang nyaman dan
nyaman
usahakan
situasi
yang
tenang
dapat
situasi
yang tenang.
dan
nyeri timbul jika
berkurang atau
membuat
beraktivitas, terasa
terkontrol
perasaan
yang
seperti
dengan
nyaman
pada
ditusuk-
skala
tusuk, nyeri tidak
nyeri 1 dari 0-
menentu,
10 skala nyeri c. Ajarkan
tampak pasien
pasien meringis, tampak
yang diberikan b. Tanda
vital
pasien teknik
c. Untuk
non-farmakologis
menhurangi rasa
seperti
nyeri
distraksi
yang
memegang daerah
dalam rentang
perut kiri bawah,
normal
TD:
110
/
80
dan relaksasi
dirasakan pasien
d. Berikan
c. Tidak
d. Dengan
kesempatan pada
melakukan komunikasi
mmHg, S: 37 0 C,
mengalami
pasien
N: 80 x / menit,
gangguan tidur
berkomunikasi
dengan
teman
RR: 20 x / menit,
dengan
atau
orang
Pasien
temannya
terdekat
dapat
didiagnosa
Susp PNA (S).
untuk
temanatau
orang terdekat.
mengalihkan perhatian
pasien
terhadap nyeri. e. Kolaborasi
4.
e. Obat
analgetik
pemberian obat –
dapat
menekan
obat analgetik
rasa nyeri
Intoleransi aktifitas
Setelah
berhubungan
asuhan keperawatan
mengidentifikasi
tingkat
dengan Kelemahan
selama
2x24
aktivitas
kemampuan
fisik yang ditandai
maka
diharapkan
dengan
diberikan 1. Bantu klien untuk 1. Mengetahui
pasien pasien
jam
toleransi
terhadap
pasien
terlihat
aktifitas.
Dengan
lemas,
terpasang
infus
kriteria hasil :
tangan -
memilih aktivitas
aktivitas
konsisten
secara
sesuai
yang dengan
kemampuan fisik,
kanan dan aktivitas
dalam
psikologi
pasien
fisik
dibantu lain,
skor
aktivitas tanda
disertai
aktifitas pasien
untuk 2. Membantu
Berpartisipasi
orang
di
akan dilakukan
dapat 2. Bantu
mengatakan lemas,
yang
pasien bertahap
dan mandiri
dan
sosial 3. Bantu
untuk 3. Membantu
ADL : 12, kadar
peningkatan
mengidentifikasi
aktivitas
glukosa darah pagi
tekanan darah
dan mendapatkan
secara
187 mg/dL, kadar -
Mampu
sumber
dan mandiri
glukosa
melakukan
diperlukan untuk
darah
2
jam PP 326 mg/dL,
aktivitas
sehari-
aktifitas
Hb= 7.3 gr/dL, Na
hari
(ADL)
diinginkan
=128 mmol/L.
secara mandiri
4. Bantu
yang
pasien bertahap
yang
pasien 4. Membantu
untuk
mempercepat
mengidentifikasi
kesembuhan
aktivitas
pasien
yang
disukai 5.
Kurang
Setelah
pengetahuan
asuhan keperawatan
lingkungan saling
memperhatikn
berhubungan
selama
percaya
perlu
dengan
diharapkan
kurang
informasi
dapat
mengenai penyakit
tentang
ditandai
yang
dengan
diberikan 1. Ciptakan
2x24
jam
1. Menanggapai dan
pasien
sebelum
memahami
bersedia
penyakit
paham
dideritanya
mengenai
:
bagian
2. Diskusikan
2. Memberikan
dengan
penyakitnya, pasien
pemahaman
tentang
dasar
bertanya
tentang penyakit,
penyakitnya
pasien
-
penyakitnya.
klien
pengetahuan dimana dapat
Mengidentifikasi
membuat
hubungan
pertimbangan
tanda/gejala
dalam
dengan
gaya hidup.
proses
penyakit
-
dalam
proses belajar.
Mengungkapkan
mengenai
-
pasien
mengambil
pasien mengatakan dengan kriteria hasil kurang
diciptakan
dan 3. Diskusikan
memilih
3. Kesadaran
menghubungkan
tentang
gejala
diet, penggunaan
pentingnya
faktor penyebab.
makanan
kontrol diet akan
Cara
serat.
dengan
rencana
tinggi
tentang
membantu pasien
menangulangi
dalam
penyakit
merencanakanpro gram diit. 4. Diskusikan
4. Membantu untuk
pentingnya untuk
mengontrol
melakukan
proses
evaluasi
dan
kontrol
gula
dengan ketat.
penyakit lebih
darah
secara
teratur
D. Implementasi Keperawatan IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “AM” DENGAN DIABETES MELITUS TIPE II DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH TANGGAL 14-16 DESEMBER 2015
NO
Hari/Tgl
Dx
Tindakan Keperawatan
Respon
/ Waktu 1
Senin, 14
1,2,3,
Mengobservasi KU
Pasien mengeluh lemas, kesadaran
Desember
4,5
Mengobservasi TTV pasien
compos mentis
2015
T = 110/80 mmHg
Pk. 15.30
S = 370 C
WITA
N = 80 x/menit RR = 20x/menit
15.40
2
WITA
Mengaji nadi perifer, pengisian
Nadi perifer teraba, N: 80 kali
kapiler, turgor kulit, dan membran
/menit, turgor kulit cukup elastis,
mukosa.
membaran mukosa bibir kering, CRT < 2 detik
15.40
3
WITA
Mengkaji
tingkat
nyeri
yang Pasien mengatakan merasa pusing,
dialami pasien (PQRST)
dan nyeri pada perut sebelah kiri bawah, skala nyeri 3 (0-10), nyeri hilang timbul dengan durasi yang tidak menentu, nyeri tidak hilang apabila dibawa beraktivitas
15.40 WITA
4.
Membantu pasien mengidentifikasi
Pasien mengatakan badanya lemas,
aktivitas yang bisa dilakukan
pasien hanya tertidur di tempat tidur
Paraf
16.00
2
WITA
16.00
3
WITA
Memberikan terapi cairan sesuai
Pasien mendapatkan terapi NaCl 20
indikasi
tpm
Kolaborasi
pemberian
obat Pasien kooperatif saat diberikan
parasetamol 500 gr
obat. Obat masuk melalui oral reaksi alergi obat negatif, mual (-), muntah (-)
16.20
1
WITA
Memantau kadar glukosa darah Pasien pasien
kooperatif
dan
bersedia
untuk di pantau kadar glukosa dalam darahnya, kadar glukosa pasien 2 jam PP yaitu 326 ml/dL
16.30
3
WITA
Memberikan posisi yang nyaman
Pasien memilih untuk berbaring
dan usahakan situasi yang tenang.
dengan posisi semi fowler, situasi ruangan hanya
cukup ditunggu
tenang,
pasien
oleh
orang
1
penunggu, 17.00
3
WITA
Menjelaskan
mengenai
penyakit Keluarga pasien kooperatif dan
yang di derita pasien seperti gejala, mau mendengarkan informasi dari penyebab,
pencegahan
dan perawat
pengobatan
17.30 WITA
4
Membantu untuk memilih aktivitas
Pasien mengatakan pasien saat ini
konsisten
dengan
hanya mampu miring kanan, miring
kemampuan fisik, psikologi dan
kiri, duduk, da berjalan ke kamar
sosial
mandi namun harus dibantu oleh
yang
sesuai
orang lain karena pasien sering merasa
pusing
sehingga
melakukan kegiatan sendiri.
takut
18.10
4
WITA
Membantu
pasien
mengidentifikasi
untuk Pasien memilih untuk melakukan
aktivitas
yang aktiitas diatas tempat tidur seperti
disukai
miring
kanan,
miring
kiri,
menggerakkan kaki dan tangan secara bertahap
18.20
2
WITA
Memantau masukan dan keluaran,
Pasien minum
±
1500 ml dari
catat berat jenis urine serta pantau tadi pagi, kencing 8 kali ( ±1000
hasil lab
cc/13 jam)
18.30
3
WITA
Memberikan kesempatan pada
Pasien ditunggu oleh suaminya,
pasien untuk berkomunikasi dengan pasien
selalu
teman-temannya atau orang
dengan
suaminya
terdekat
rumah sakit, pasien mengatakan dijenguk
berkomunikasi
oleh
selama
di
keluarganya
kemarin malam. 19.30
1,2,3,
WITA
4
Memantau KU dan TTV pasien
KU pasien masih lemah, kesadaran compos mentis TD: 120/80 mmHg N : 76 x/ menit RR : 20x/mnt S: 36.8oC
19.40
3
WITA
Mengajarkan
teknik
non- Pasien kooperatif, pasien mampu
farmakologis seperti distraksi dan melakukan teknik relaksasi nafas relaksasi
dalam dengan cukup bagus dan tepat
20.00 WITA
3
Delegatif pemberian : a. Paracetamol 500 mg b. SF 200 mg c. Vit C 100 mg
Obat masuk (+) per oral , alergi (-), mual dan muntah (-)
21.00
1
WITA
22.00
unit
3,4
WITA
23.00
Delegatif pemberian obat Lantus 6 Obat masuk secara SC, alergi (-)
3,4
Menganjurkan
pasien
untuk
kooperatif
dan
istirahat dan tidur
mendengarkan instruksi perawat
Mengobservasi keadaan pasien
Pasien
WITA
2
Pasien
tampak
tertidur
dengan
nyenyak
Selasa, 15 1,2,3,
Mengobservasi KU pasien
Pasien mengeluh lemas, pasien
Desember
Mengobservasi TTV pasien
mengeluh nyeri pada pinggang kiri
4
2015
dan kesemutan pada kaki
Pukul
T = 130/90 mmHg
05.00
N=82x/mnt
WITA
S=36,50C RR=80x/mnt
06.00
1
Memantau kadar gula darah pagi
Kadar gula darah 180 mg/ dL
2
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler,
Nadi perifer teraba, turgor kulit
turgor kulit, dan membran mukosa
elastis, membran mukosa kering,
WITA
06.10 WITA
CRT , 2 detik
07.00
3,4
Delegatif pemberian obat:
WITA
Obat masuk (-) per oral, mual (-),
a. Paracetamol 500 mg IO
muntah (-), alergi (-)
b. SF 200 mg IO c. Vit C 100 mg IO
08.00
2
WITA
Memantau masukan dan keluaran, Minum 250 cc, BAK 300cc, infus
catat berat jenis urine.
500 cc
08.10
3
WITA
Mengkaji
tingkat
nyeri
yang Pasien mengeluh kesemutan pada
dialami pasien (PQRST)
kaki dan nyeri perut kiri hingga ke pinggang, nyeri hilang timbul, skala nyeri 3 08.25
3
WITA
Anjurkan teknik
pasien
menggunakan
non-farmakologis
seperti
distraksi dan relaksasi
Pasien kooperatif dan mampu melakukan dengan baik, pasien mengatakan masih merasa nyeri
09.00
1
WITA
09.30
4
WITA
Memantau kadar gula darah pasien
Pasien kooperatif, kadar gula darah
2 jam PP
2 jam PP 278 mg/dL
Membantu aktifitas fisik pasien ,
Pasien kooperatif, pasien mampu
memberikan latihan fisik seperti
melakukan dengan baik
duduk, miring kanan dan miring kiri
10.15 WITA
5
Memberikan informasi mengenai
Pasien mendengarkan dengan baik,
penyakit pasien, agar pasien lebih
pasien dapat bertanya dan
memahami tentang penyakitnya
mengulang kembali penjelasan perawat dengan baik
11.35
1,2,3,
WITA
4
Memantau KU dan TTV pasien
Pasien mengatakan badannya lemas dan sering pusing TD:120/70 mmHg N: 80 x.mnt RR: 20/menit S: 36oC
12.15
1
WITA
12.20
Mengkolaborasikan pemberian
Obat masuk secrara SC, alergi (-)
insulin 6 unit
3,4
WITA
Kolaborasi pemberian obat a. Paracetamol 500 mg IO
Obat masuk (+) secara IO, alergi (), mual (-), muntah (-)
b. SF 200 mg IO c. Vit C 100 mg IO
12.30
3,4
Menganjurkan pasien istirahat
WITA
15.35 WITA
Pasien mendengar instruksi darai perawat
5
Mendiskusikan tentang rencana
Pasien mendapatkan diit nasi
diet, penggunaan makanan tinggi
lengkap, buah, air putih
serat
Pasien diajarkan untuk mengonsumsi makanan berserat seperti buah-buahan dan sayuran untuk mengontrol gula darah, pasien tampak paham
16.25
4
WITA
Membantu aktifitas fisik pasien ,
Pasien kooperatif, Pasien mampu
memberikan latihan fisik seperti
melakukan dengan baik dan
duduk, miring kanan dan miring
mandiri.
kiri serta menggerakkan kaki dan tangan
18.00
1,2,3,
Mamantau KU pasien dan TTV
Keadaan umum masih lemah,
WITA
4
pasien
pasien mengeluh kesemutan pada kaki dan nyeri perut hingga ke pinggang, nyeri hilang timbul, skala nyeri 3 TD: 120/80 mmHg N: 88 x/menit RR: 20 x/mnt S: 36oC
18.30
1
WITA
18.40
3
WITA
Kolaborasi pemberian insulin 6
Obat masuk secara SC (+), alergi (-
units
)
Memberikan
kesempatan
pada Pasien tampak dikunjungi oleh
pasien untuk berkomunikasi dengan
kelurganya, pasien tampak senang
teman-temannya
mengobrol dengan keluarganya
atau
orang
terdekat.
20.30 WITA
3,4
Kolaborasi pemberian obat: a. Paracetamol 500 mg IO b. SF 200 mg IO c. Vit C 100 mg IO
Obat masuk (+), alergi (-), mual dan muntah (-)
21.05
1
Kolaborasi pemberian Lantus 6 unit
WITA
21.45
Obat masuk secara SC (+), alergi ()
3,4
Menganjurkan pasien untuk
Pasien kooperatif dan menerima
istirahat tidur
instruksi perawat
3,4
Mengobservasi keadaan pasien
Pasien tertidur dengan nyenyak
Rabu, 16
1,2,3,
Mengobservasi KU pasien
Pasien mengeluh lemas, pasien
Desember
4
Mengobservasi TTV pasien
mengeluh nyeri pada pinggang kiri
WITA
22.50 WITA
3
2015
dan kesemutan pada kaki
Pukul
T = 120/90 mmHg
05.00
N=88x/mnt
WITA
S=36,50C RR=80x/mnt
06.00
1
Memantau gula darah pagi
Gula darah pagi 190 mg/dL
2
Mengkaji nadi perifer, pengisian
Nadi perifer teraba, N: 88x.mnt,
kapiler, turgor kulit, dan membran
turgor kulit elastis, membran
mukosa dan memantau masukan
mukosa lembab,
dan keluaran, catat berat jenis urine.
Minum: 1000 cc, BAK 500 cc,
WITA
06.10 WITA
infus NaCl 500 cc Tanda-tanda dehidrasi (-)
07.00
3,4
Delegatif pemberian obat:
WITA
d. Paracetamol 500 mg IO
Obat masuk (-) per oral, mual (-), muntah (-), alergi (-)
e. SF 200 mg IO f.
09.00
1
Vit C 100 mg IO
Memantau kadar gula darah pasien
WITA
09.30
2 jam PP 163 mg/dL
2
WITA
10.15
Pasien kooperatif, kadar gula darah
5
WITA
Membantu aktifitas fisik pasien ,
Pasien kooperatif, pasien mampu
memberikan latihan fisik seperti
melakukan dengan baik, pasien
duduk, miring kanan dan miring
mampu menggerakkan tangan dan
kiri
kaki dengan baik
Memberikan informasi mengenai
Pasien mendengarkan dengan baik,
penyakit pasien, agar pasien lebih
pasien dapat bertanya dan
memahami tentang penyakitnya
mengulang kembali penjelasan
seperti tanda gejala, penyebab,
perawat dengan baik
managemen diabetes
11.35
1,2,3,
Memantau KU, TTV pasien dan
Pasien mengatakan badannya
WITA
4
mengkaji nyeri pasien
masih lemas, pusing (-), nyeri hilang timbul pada perut bagian kiri hingga pinggang, skala nyeri 2, nyeri kaki berkurang, pasien tampak memegang daerah yang nyeri TD:120/70 mmHg N: 72 x.mnt RR: 20/menit S: 36, 6oC
12.15
1
Mengkolaborasikan pemberian
Obat masuk secrara SC, alergi (-)
insulin 6 unit
12.20
3,4
Kolaborasi pemberian obat a. Paracetamol 500 mg IO
Obat masuk (+) secara IO, alergi (), mual (-), muntah (-)
b. SF 200 mg IO c. Vit C 100 mg IO
Pukul
3,4
Menganjurkan pasien istirahat
12.30
Pukul
Pasien mendengar instruksi darai perawat
5
15.35
Mendiskusikan pentingnya untuk
Pasien dan keluarga menyatakan
melakukan evaluasi atau kontrol
paham untuk selalu dan rutin
gula darah secara teratur
mengontrol serta mengecek kadar gula darah, pasien dan keluarga tampak mengerti
Pukul 15.45
2
Memantau masukan dan keluaran,
Pasien mengatakan masih memiliki
catat berat jenis urine
peningkatan BAK, pasien sudah BAK 6 kali dari pagi Minum: 1000 cc, BAK 1000 cc, infus NaCl 500 cc BC= CM-(CK+IWL) BC= 1500-1313,33 BC= + 186.67 (dalam 16 jam) Tanda-tanda dehidrasi (-)
E. Evalusi Keperawatan EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “AM” DENGAN DIABETES MELITUS TIPE II DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH TANGGAL 14-16 DESEMBER 2015
NO. 1
HARI/TGL/JAM Rabu, 16
NO. DX
EVALUASI SUMATIF
1.
S : Pasien mengatakan badannya masih
Desember 2015
lemas, pusing (-)
Pukul 16.00
O : Gula darah 2 JPP 163 mg / dL
WITA
A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
2.
Rabu, 16
2.
S: Pasien mengatakan masih memiliki
Desember 2015
peningkatan BAK, pasien sudah
Pukul 16.00
BAK 6 kali dari pagi.
WITA
O: Minum: 1000 cc, BAK 1000 cc,
infus NaCl 500 cc, tanda-tanda dehidrasi (-) BC= CM-(CK+IWL) BC= 1500-1313,33 BC= + 186.67 (dalam 16 jam) A: Tujuan tercapai P: Pertahankan kondisi pasien
3.
Rabu, 16
3.
S: Pasien mengatakan masih
Desember 2015
merasakan nyeri pada perut bagian
Pukul 16.00
kiri hingga pinggang, nyeri
WITA
dirasakan hilang timbul, skala nyeri 2, nyeri kaki berkurang O: Pasien tampak memegang daerah
yang nyeri, pasien tampak lemas,TD:120/70 mmHg, N: 72 x.mnt, RR: 20/menit, S: 36, 6 oC A: Tujuan belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,
PARAF
2
Rabu, 16
4.
S : Pasien mengatakan badannya
Desember 2015
masih lemas namun mampu
Pukul 16.00
melakukan aktivitas secara mandiri dan bertahap O : Pasien terlihat lemas, pasien sudah
mampu miring kanan kiri secara mandiri dan makan sendiri A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan interveni 1,2,3,4.
3
Rabu, 16 Desember 2015 Pukul 16.00
5.
S:Pasien menyatakan sudah memahami
mengenai penyakitnya O : Pasien tidak bertanya lagi tentang
penyakitnya. A : Tujuan tercapai P : Pertahankan pemahaman pasien
