ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat •
Rangakaian Rangakaian kegiatan praktek keperawatan keperawatan kegawat daruratan daruratan yang diberikan oleh perawat yang berkompete berkompeten n untuk memberikan memberikan asuhan keperawatan keperawatan diruang gawat gawat darurat
•
Untuk Untuk membat membatasi asi bio-pso bio-psoko-s ko-sosi osial al baik baik mendadak mendadak atau atau bertaha bertahap p pada pasien pasien gawat darurat.
Proses Keperawatan Gawat Darurat 1.
Pengkajian
2.
Diagnosa Keperawatan
3.
Renca ncana Inte ntervensi nsi Kepe Keperrawatan
4.
Implementasi Kep Keperawatan
5.
evaluasi
6.
Dokumentasi
PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT Pengkajian Pemasalahan Utama A. : permasalahan permasalahan pada airway airway (jalan (jalan nafas) nafas) denagan catatan catatan lakuakan lakuakan control vertical vertical (khusus pasien trauma) B. : Permasal Permasalahan ahan pada Breat Breathing hing (ventil (ventilasi asi)) C. Permasalahan Permasalahan pada circulation(deng circulation(dengan an control control perdarahan) perdarahan) D. : Disability Disability pada trauma, trauma, Drug Drug & Defibratio Defibration, n, Diagnosis Diagnosis banding E. Exposure Exposure control control (pada (pada kaksus trauma, trauma, dengan dengan membuk membukaa pakaian pakaian pasien pasien tetapi tetapi mence mencega gah h hipot hipoter ermi mi), ), EKG pada pada kasus kasus non traum trauma, a, Peme Pemeri riks ksaan aan gangg ganggua uan n elektrolit
PENGKAJIAN AIRWAY •
Ada tdaknya sumbatan jalan nafas (total/parsial)
•
Ada tindakan kemungkinan fraktur servikal
SUMBATAN JALAN NAFAS TOTAL •
Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis
•
Pasien tidak sadar : tidak terdengar suara nafas dan sianosis
SUMBATAN JALAN NAFAS PARSIAL •
Tampak kesulitan bernafas (frekuensi nafas cepat atau takhipneu, frekuensi lambat/ bradipneu, bradipneu, tidak teratur teratur /iregul /ireguler) er)
•
Masih terdengar suara nafas dengan tambahan : gargling, snoring, stridor
SUMBATAN JALAN NAFAS TOTAL Diawali Tanda •
Tidak dapat berbicara atau batuk
•
Memegang leher
•
Ada tanda – tanda kepanikan
•
Wajah pucat, sianosis
•
Ada kesulitan bernafas
•
Tidak ada suara nafas/aliran udara
PENGKAJIAN PERMASALAHAN VENTILASI •
Look : lihat pergerakan dada ( simetris/tidak), iram (teratur/tidak), kedalaman, frekuensi cepat(dyspnea/tidak), ada luka, ada jelas/hematoma.
•
Listen : dengarkan dengan telinga / stetoskop ada suaara tambahan
•
Feel : rasakan adanya aliran udara
PENGKAJIAN SIRKULASI •
Periksa ada tidaknya denyut nadi pada pembuluh nadi besar (nadi karotis, nadi femoralis)
•
Menenal ada tidaknya tanda – tanda syok (khusus syok hipovolemik) disertai ada tidaknya tanda perdarahan eksternal yang aktif
PENGKAJIAN SUSUNAN SYARAF PUSAT (DISABILITY) •
METODA AVPU (Allert-Verbal- Pain- Unresponse)
•
PENILAIAN GCS/LASGOW COMA SCALE(eye-motorik-verbal)
•
Melihat pupil (bulat, isokor/anisokor,reflek cahaya)
•
Motorik (parese/tidak dan nilai kekuatan otot)
PENGKAJIAN SEKUNDER •
•
Pengkajian riwayat penyakit -
Anam Anames esaa : penyak penyakit it dahul dahulu u dan dan sekar sekarang ang
-
Riwayat alergi
-
Riwa Riwaya yatt pen pengg ggun unaa aan n oba obatt – oba obata tan n
-
Makan terakhir
-
Keluan ut utama
Gunakan pedoman sample -
Sign and symptoms
-
Allergy
-
Medication
-
Past me medica ical hi history ory
-
Last meal
-
Event leading
PENGKAJIAN SEKUNDER •
Metode untuk mengkaji nyeri :PQRST
•
Pengkajian pemeriksaan dari ujung kepala ke ujung kaki
•
Masalah psikososial
•
Pemeriksaan penunjang (Lab,Ro)
DIAGNOSA KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan data
•
(problem, etiologi, symptoms/PES), baik bersifat actual maupun resiko tinggi. •
Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja
•
Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besaranya ancaman terhadap kehidupan pasien atau atau pun berdasar berdasarkan kan dasar/penyebab dasar/penyebab timbulnya timbulnya gangguan gangguan kebutuhan kebutuhan klien Agar Agar memu memuda dahka hkan n pembua pembuata tan n prior priorit itas as masa masala lah h maka maka digu digunak nakan an pedom pedoman an
•
berdasarkan berdasarkan abjad abjad ABCD ABC selalu sam untuk semua kasusu dengan ancaman kematian (airway, breathing,
•
circulation) DE tergantung kasus (trauma, non tarauma)
•
DIAGNOSIS MASALAH KEPERAWATAN K EPERAWATAN •
Membersihkan jalan nafas yang tidak efektif
•
Adanya pola nafas yang tidak normal
•
Adanya gangguan pertukaran gas
•
Penurunan curah jantung
•
Gangguan perfusi jaringan perifer
•
Gangguan perfusi jaringan serebral
•
Nyeri dada dada
•
Gangguan volume cairan : kaurang dari kebutuhan atau lebih dari kebutuhan
•
Gangguan kebutuhan nutrisi sel : kurang dari kebutuhan
•
Gangguan termolegurasi (hipertermi atau hopotermi)
•
Kecemasan atau panic
•
Resiko tinggi cedera berulang
•
Keterbatasan aktivitas
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN •
Rencana tindakan keperawatan -
Renca Rencana na tinda tindakan kan obse observ rvasi asi,, pemant pemantaua auan/ n/ monit monitor or
-
Tind Tindak akan an mand mandir irii kepe kepera rawa wata tan n
-
Kolaborasi Intervensi keperwatan
•
-
Inte Interv rven ensi si mand mandir irii : tind tindak akan an pema pemant ntau auan an berk berkel elan anju juta tan n kond kondis isii
klie klien, n,
peny penyel elam amat atan an
hidu hidup p
dasa dasar, r,pe pend ndid idik ikan an
kese kesehat hatan, an, atau atau pun pelaks pelaksana anaan an tinda tindaka kan n keper keperaw awat atan an lainnya sesuai dengan kondisi kegawat daruratan klien. -
Inte ntervensi nsi
kol kolabor borasi : tinda ndakan ker kerja sama deng dengaan
kesehatan lainnya dengan lingkup yang sesuai dengan aturan profesi profesi keperawatan. keperawatan. Intervensi keperawatan
•
Intervensi mandiri : o
Airway :head tilt, chin lift, jaw trust, Heimlich maneuver, suction, pasang OPA,NA. OPA,NA.
o
Breathi Breathing ng : posisi posisi semi semi powler, powler, observ observasi asi frekuen frekuensi si nafas, nafas, (Resp (Resp rate) irama latihan nafas dalam, latihan batuk,bagging dll
o
Ciculat Ciculation ion : BHD, BHD, monito monitorr TTV, TTV, monitor monitor intake out put,moni put,monitor tor tetesan infuse,menghentikan perdarahan denganbalut tekan.
EVALUASI PENANGANAN GAWAT DARURAT Evaluasi : Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan berdasarkan tingkat kegawat daruratan klien : 1, 5, 15, 30 menit, atau1jam sesuai dengan kondisi klien.konsep penanganan pasien dengan kegawat daruratan harus dapat di tangani hanya dalam 2 – 6 jam.
DOKUMENTASI GAWAT DARURAT Dokumentasi :
Tujuan melaksanakandokumentasi keperawatan adalah : a. Merupak Merupakan an perangka perangkatt asuha asuhan n kepera keperawat watan an b. Untukmelakukan Untukmelakukan komunikas komunikasii antar petugas petugas c. Merupakan Merupakan dokumen dokumen legaldapat legaldapat digunakan digunakan sebagai bahan dalam penelitian penelitian d. Digunaka Digunakan n pencat pencatata atan n secar secaraa stati statisti sticc e. Sebag Sebagai ai bahan bahan pendi pendidik dikan an f. Berguna Berguna untuk untuk audit audit pelayan pelayana,au a,audit dit kemati kematian an dll dll Model dokumentasi keperawatan di IGD/IRD
Prinsi Prinsip p pendokum pendokument entasia asian n adalah adalah memperhat memperhatikan ikan
kemudah kemudahan, an, kecepatan kecepatan
pencatatan pencatatan dan dilakukan dilakukan secara secara cepat dan tepat. tepat.
Bentuk dokumentasi askep gawat darurat -
Graf Grafik ik/f /flo low w shet shettt : untu untukc kcat atat atn n dat dat obse observ rvas as// moni monito tori ring ng yang yang dica dicata tatt berulan-ulang. berulan-ulang.
-
Renc Rencan anaa catat catatan an kepe kepera rawa wata tan n : sebai sebaikn knya ya meng menggu guna naka kan n komputerisasi
-
Catat Catatn n pengo pengobat batan an yang yang diber diberika ikan/ n/ dire direnca ncanak nakan an
-
Lemb Lembar aran an untuk untuk peme pemeri riksa ksaan an diagn diagnost ostic/ ic/ penun penunja jang ng
-
Lapor aporan an keg kegia iaat atan an spe spesi sifi fik k
-
Renca Rencana na pul pulang ang : (fol (follo low w up up care care,ru ,rujuk jukan an). ).
chek chek list list dan dan
