12
BAB 4. ASUHAN KEPERAWATAN 4.1 Pengkajian a. Identitas Identitas Klien: hidrosefalus merupakan sebuah kondisi di mana terjadi penumpukan cairan dalam rongga (ventrikel) yang letaknya di dalam otak. Hal ini akan menyebabkan ukuran ventrikel membesar dan menimbulkan tekanan pada otak. Seiring dengan bertambahnya usia maka angka kejadian semakin jarang. b. Keluhan Utama Pembesaran kepala abnormal, gambaran tetap hidrosefalus kongenital dan pada masa bayi. Pertumbuhan ukuran lingkar kepala terbesar adalah selama tahun pertama kehidupan. c.
Riwayat Penyakit Sekarang
Anak dengan hidrosefalus mengalami muntah, gelisah, menangis dengan suara ringgi, peningkatan sistole pada tekanan darah, penurunan nadi, peningkatan pernafasan dan tidak teratur, perubahan pupil, lethargi – stupor. d. Riwayat Penyakit Dahulu Adanya suatu infeksi, trauma, konginental
Pada saat lahir keadaan otak bayi
terbentuk kecil Terdesak oleh banyaknya cairan didalam kepala dan tingginya tekanan intrakranial sehingga pertumbuhan sel otak terganggu. e. Riwayat Perinatal 1) Antenatal: Masalah selama kehamilan infeksi pada rahim selama kehamilan dapat meningkatkan risiko hydrocephalus pada bayi. Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. secara patologis terlihat penebalan jaringan piameter dan arakhnoid sekitar sisterna basalis dan daerah lain. Kehamilan yang si ibu masih muda usianya, dan disebabkan oleh kekurangan oksigen (hipoksia), radiasi,
13
kekurangan nutrisi, radang atau infeksi, cedera atau trauma, obat-obatan hormonal. 2) Intra natal: Lahir prematur, bayi yang lahir prematur memiliki risiko yang lebih tinggi perdarahan intraventricular (perdarahan dalam ventrikel otak. Kelahiran yang prematur dengan neonatal meningitis, perdarahan subaracnoid, infeksi intra uterin, perdarahan perinatal, dan trauma/cidera persalinan. 3) Post natal: Stenosis akuaduktus Sylvii merupakan saluran buntu sama sekali atau abnormal lebih sempit dari biasa. Umumnya gejala hidrosefalus terlihat sejak lahir atau progresif dengan cepat pada bulan-bulan pertama setelah lahir. f.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Anak dengan hidrosefalus biasanya dalam keluarganya, khususnya pada ibu menderita beberapa infeksi, infeksi ini dapat berpengaruh pada perkembangan normal otak. Infeksinya antara lain Cytomegalovirus, Rubella, Mumps, Sifilis, dan Toksoplasmosis. g.
Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
Pemeriksaan tingkat perkembangan terdiri dari adaptasi sosial, motorik kasar, motorik halus, dan bahasa. Tingkat perkembangan pada pasien hidroseflus dapat dikaji melalui tingkah laku pasien maupun informasi dari keluarga. Selain itu, pada anak dengan hidrosefalus, kebutuhan akan asupan nutrisinya kurang sehingga akan berpengaruh terhadap proses tumbuh kembangnya.
h. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit Kedaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya hidrosefalus pada anak yaitu selama fase prenatal ibukurang memeprhatiakn kondisi kesehatannya termasuk kondisi lingkungan yang tidak bersih akan menyebabkan adanya kemungkinan infeksi.
14
i. Pola Fungsi Kesehatan 1) Pola persepsi dan tata laksana kesehatan: pola hidup sehat menderita hidrosefalus
anak yang
harus ditingkatkan dalam menjaga kebersihan diri,
perawatan, dan tatalaksana hidup sehat. 2) Pola nutrisi dan metabolisme: anak dengan hidrosefalus tidak mau minum ASI sehingga mampu menyebabkan gangguan pola nutrisi dan metabolisme. 3) Pola eliminasi: pola BAB dan BAK pada anak dengan hidrosefalus akan mengalami gangguan apanila asupan nutrisi juga berkurang. 4) Pola aktivitas/bermain: anak biasanya mengalami keterbatasan aktivitas, anak akan sering rewel dan menangis. 5) Pola istirahat dan tidur: anak akan sering menangis karena merasa nyeri pada daerah sekitar kepala sehingga pola istirahat dan tidurnya juga akan terganggu. 6) Pola kognitif dan persepsi sensori: pola ini mengenai pengetahuan orang tua terhadap penyakit yang diderita klien biasanya orang tua akan mulai kawatir ketika melihat tengkongrak anaknya semakin membesar. 7) Pola konsep diri: bagaimana persepsi orang tua
dan/atau
anak
terhadap pengobatan dan perawatan yang akan dilakukan. 8) Pola hubungan-peran: biasanya peran orang tua sangat dibutuhkan dalam merawat dan mengobati anak dengan hidrosefalus. 9) Pola seksual-seksualitas: apakah selama sakit terdapat gangguan atau tidak yang berhubungan dengan reproduksi sosial. Pada anak yang menderita hidrosefalus biasanya tidak ada gangguan dalam reproduksi. 10) Pola mekanisme koping: keluarga perlu memeberikan
dukungan dan
semangat sembuh bagi anak. Respon keluarga (orang tua) terhadap penyakit yang diderita dampak yang timbul pada klien dan orang tua, yaitu timbul seperti ketakutan akan kecatatan, rasa cemas, rasa ketidak mampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal. 11) Pola nilai dan kepercayaan: orang tua selalu optimis dan berdoa agar penyakit pada anaknya dapat sembuh dengan cepat. j. Pengkajian menurut sistem 1) B1(breathing)
15
Perubahan pada system pernafasan berhubungan dengan inaktivitas. Pada beberapa keadaan hasil dari pemeriksaan fisik dari system ini akan didapatka halhal sebagai berikut: a) Ispeksi umum: Sesak nafas, penggunaan otot batu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan. Terdapat retraksi klavikula/dada, mengembangan paru tidak
simetris.
Ekspansi
dada:
dinilai
penuh/tidak
penuh,
dan
kesimetrisannya. Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai retraksi dada dari otot-otot interkostal, substernal pernafasan abdomen dan respirasi paraddoks(retraksi abdomen saat inspirasi). Pola nafas ini terjadi jika otototot interkostal tidak mampu menggerakkan dinding dada. b) Palpasi: taktil primitus biasanya seimbang kanan an kiri c) Perkusi: resonan pada seluruh lapang paru. d) Auskultasi: bunyi nafas tambahan, yang sering didapatkan pada klien hidrosefalus dengan penurunan tingkat kessadaran. 2) B2 (Blood) Frekuensi nadi lambat dan lemah berhubungan dengan homeostasis tubuh dalam upaya menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer. Nadi brakikardia merupakan tanda dari perubahan perfusi jaringan otak. Kulit kelihatan pucat merupakan tanda penurunan hemoglobin dalam darah. Pada keadaan lain akibat dari trauma kepala akan merangsang pelepasan antideuretik hormone yang berdampak pada kompensasi tubuh untuk melakukan retensi atau pengeluaran garam dan air oleh tubulus. Mekanisme ini akan meningkatkan konsentrasi elektroloit sehingga menimbulkan resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada system kardiovaskuler. 3) B3 (Brain) Hidrosefalus menyebabkan berbagai deficit neurologis terutama disebabkan pengaruh peningkatan tekanan intracranial akibat adanya peningkatan CSF dalam sirkulasi ventrikel. Kepela terlihat lebih besar jika dibandingkan dengan tubuh. Hal ini diidentifikasi dengan mengukur lingkar kepala suboksipito bregmatikus disbanding dengan lingkar dada dan angka normal pada usia yang sama. Selain itu pengukuran berkala lingkar kepala, yaitu untuk melihat pembesaran kepala yang progresif dan lebih cepat dari normal. Ubun-ubun besar melebar atau tidak menutup pada waktunya, teraba tegang atau menonjol, dahi tampak melebar atau
16
kulit kepala tampak menipis, tegang dan mengkilat dengan pelebaran vena kulit kepala. Satura tengkorak belum menutup dan teraba melebar. Didapatkan pula cracked pot sign yaitu bunyi seperti pot kembang yang retak pada perkusi kepala. Bola mata terdorong kebawah oleh tekanan dan penipisan tulang subraorbita. Sclera tampak diatas iris sehingga iris seakan-akan matahari yang akan terbenam atau sunset sign. Pengkajian tingkat kesadaran Tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indicator paling sensitive untuk disfungsi system persarafan. Gejala khas pada hidrosefalus tahap lanjut adalah adanya dimensia. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien hidrosefalus biasanya berkisar pada tingkat latergi, stupor, semikomatosa sampai koma. Pengkajian fungi serebral, meliputi: a) Status mental. Obresvasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah dan aktivitas motorik klien. Pada klien hidrosefalus tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan. Pada bayi dan anak-anak pemeriksaan status mental tidak dilakukan. b) Fungsi intelektual. Pada beberapa kedaan klien hidrosefalus didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun jangka panjang. Pada pengkajian anak, yaitu sering didapatkan penurunan dalam perkembangan intelektual anak dibandingkan dengan perkembangan anak normal sesuai tingkat usia. c) Lobus frontal. Kerusakkan fungsi kognitif dan efek psikologik didapatkan jika jumlah CSS yang tinggi mengakibatkan adanya kerusakan pada lobus frontal kapasitas, memori atau kerusakan fungsi intelektual kortikal yamg lebih tinggi. Disfungsi ini dapat ditunjukkan pada lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi yang menyebabka klien ini menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka.pada klien bayi dan anak-anak penilaian disesuaikan dengan tingkat perkembangan anak. d) Pengkajian ferleks. Pemeriksaan reflex profunda, pengetukan pada tendo, ligamentum atau periosteum derajat reflex pada rrespon normal. Pada tahap lanjut, hidrosefalus yang mengganggu pusat refleks, maka akan
17
didapatkan perubahan dari derajat refleks. Pemeriksaan refleks patologis, pada fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan refleks patologis. e) Pengkajian system sensorik. Kehilangan sensori karena hidrosefalus dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius. 4) B4 (Bledder) Kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine. Peningkatan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunya perfungsi pada ginjal. Pada hidrosefalus tahap lanjut klien mungkin mengalami inkontensia urin karena konfusi, ketidak mampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidak mampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan system perkemihan karena kerusakan control motorik dan postural. Kadang-kadang control sfingter urinarius eksternal hilang atau steril. Inkontensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas. 5) B5 (Bowel) Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, serta mual dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah akibat peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya kontensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakann neurologis luas. Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan peniaian ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukkan adanya dehidrasi. Pemeriksaan bising usus untuk untuk menilai keberadaan dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan palpasi abdomen. Bising usus menurun atau hilang dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan observasi bising usus selama ± 2 menit. Penurunan motilitas usus dapat terjadi akibat tertelanya udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal dan nastrakeal.
18
6) B6 (Bone) Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan fisik umum, pada bayi disebabkan pembesaran kepala sehingga menggangu mobilitas fisik secara umum. Kaji warna kulit, suhu, kelembapan, dan turgon kulit. Adanya perubahan warna kulit; warna kebiruaan menunjukkan adanya sianosis (ujung kuku, ekstermitas,telingga, hidung, bibir dan membrane mukosa). Pucat pada wajah dan
membrane
mukosa
dapat
berhubungan
dengan
rendahnya
kadar
hemoglobinatau syok. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya demam atau infeksi. Integritas kulit untuk menilai adanya lesi dan dekubitus. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istiraha. k. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum : lemah. 2) TTV : Tekanan Darah : Peningkatan sistole tekanan darah. Suhu
: suhu tubuh tinggi, lebih dari 37o C (normal 36o C- 37o C)
Nadi
: Penurunan nadi / Bradicardia.
RR
: Peningkatan frekwensi pernapasan.
3) Kepala dan leher Inspeksi : Wajah : asimetris, dahi menonjol, kepala membesar Rambut: lurus/keriting, distribusi merata/tidak Mata : pupil miosis, konjungtiva anemis\ Hidung: terdapat pernafasan cuping hidung Telinga : bersih Bibir dan mulut : mukosa bibir agak kering. Lidah : terdapat bercak – bercak putih pada lidah Palpasi : ada pembesaran pada bagian kepala, nyeri tekan(+) 4) Dada Inspeksi : asimetris, terdapat tarikan otot bantu pernafasan Palpasi Perkusi
: denyutan jantung teraba lambat, badan terasa panas. : Jantung : dullness Paru : sonor Auskultasi : tidak terdengar suara ronchi, tidak terdengar bunyi wheezing 5) Abdomen Inspeksi : flat/datar Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
19
Perkusi : pekak Auskultasi : ada bising usus 6) Kulit Turgor kurang, pucat, kebiruan. 7) Ekstremitas Tidak terdapat odem pada pada extremitas l. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada anak dengan moniliasis/trush adalah sebagai berikut: 1) CT scan (dengan atau tanpa kontras): mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler dan perubahan jaringan otak. Skan temograsfi komputer ( CT-Scan) mempertegas adanya dilatasi ventrikel dan membantui dalam memgidentifikasi kemungkinan penyebabnya( Neoplasma, kista,malformasi konginetal atau perdarahan intra kranial ). 2) MRI (Magnetik resonance imaging) : memberi informasi mengenai stuktur otak tanpa kena radiasi digunakan sama dengan CT scan dengan atau tanpa kontras radioaktif 3) Rongen kepala: mendeteksi perubahan struktur garis sutura. 4) Pemeriksaan CSS dan Lumbal pungsi: dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachoid. CSS dengan atau tanpa kuman dengan kultur yaitu protein LCS normal atau menurun, leukosit meningkat/ tetap, dan glukosa menurun atau tetap. m. Terapi Terapi pada pasien dengan hidrosefalus biasanya dengan menggunakan obatobatan seperti asetazolamid untuk mengurangi sekitar sepertiga produksi CSS, dan terkadang efektif pada hydrocephalus ringan yang berkembang lambat. Pada keadaan akut dapat diberikan manitol. Diuretika dan kortikosteroid dapat diberikan, meskipun hasilnya kurang memuaskan. Pasang parau untuk mengeluarkan kelebihan CSS dari ventrikel lateral kebagian ekstrakranial ( biasanya peritonium untuk bayi dan anakanak atau atrium pada remaja ) dimana hal tersebut dapat direabsorbsi
20
4.2 Analisa Data No 1.
Problem Hipertermi
Etiologi meningkatnya
2.
Nyeri akut
metabolisme tubuh meningkatnya tekanan Menangis, dan rewel
3.
Gangguan
intrakranial pola nyeri yang dirasakan Pasien sering rewel dan
4.
tidur Resiko
pada kepala pasien sulit tidur tinggi peningkatan jumlah peningkatan
peningkatan 5.
cairan serebrospinal
tekanan intracranial Resiko gangguan imobilisasi, integritas kulit
6.
Gangguan
dan ventrikel
atau
menurun
ruang urinarius eksternal hilang
intrakranial cairan pada atau
intra kranial Gangguan tumbuh kurangnya kembang Gangguan
makan
peningkatan kebutuhan disertai mual dan muntah.
ventrikel
ruang
mobilitas Aktivitas pasien menurun
yang dilakukan pada pasien sensori kerusakan
persepsi 10.
makanan, nafsu
metabolisme deficit kelebihan cairan pada kadang control sfingter
elektrolit
9.
sirkulasi kulit kemerah-merahan.
dari mencerna
cairan
8.
darah
tidak Klien tampak lemas dan
adekuatnya
kebutuhan tubuh Resiko
tekanan
perifer nutrisi: perubahan kemampuan Klien tampak lemas dan
kurang
7.
Symptom Peningkatan suhu tubuh
Resiko infeksi
pada otak tempat organisme terhadap shunt
jaringan Kepala
pasien
membengkak, mata turun ke bawah (“sunset eyes”) masuknya Pasien mengalami sekunder hipertermi
(kalor),
pemasangan nyeri (dolor).
dan
21
11.
12.
Kecemasan
keadaan
kritis
keluarga
klien
cemas
Kurang
misinterpretasi
pasien. Pasien merasa cemas dan
pengetahuan
informasi, mengenal sumber
pada Keluarga pasien merasa dengan
kondisi
tidak bingung dengan kondisi sumber- yang dialami oleh pasien informasi,
ketegangan
akibat
krisis situasional
4.3 Diagnosa keperawatan No Diagnosa Keperawatan 1 Resiko tinggi peningkatan tekanan intracranial berhubungan dengan peningkatan 2
jumlah cairan serebrospinal Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum, peningkatan sekresi secret dan enurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan, adanya jalan napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk
3
efektif Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi, tidak
4
adekuatnya sirkulasi perifer Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan
5 6 7
kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme Kecemasan keluarga berhubungan dengan keadaan kritis pada klien. Nyeri berhubungan dengan meningkatnya tekanan intrakranial Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap pemasangan shunt
4.4 Intervensi keperawatan
22
No
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
1.
Resiko
Hasil Tujuan: Dalam waktu 2 1. Kaji
tinggi
x 24 jam klien tidak
penyebab
dari
untuk
peningkat
menunjukkan terjadinya
situasi
atau
memprioritas
an tekanan peningkatan
tekanan
intracrania intracranial l
Kriteria
Intervensi
Rasional
faktor 1. Deteksi
dini
keadaan individu
kan
atau
intervensi,
penurunan
hasil:
klien
perfusi jaringan
mengkaji
gelisah,
klien
dan peningkatan
status
an dengan tidak mengeluh nyeri
tekanan
neurologis/
peningkat
intracranial
tanda- tanda
berhubung tidak kepala,
klien
tidak
an jumlah mual-mual dan muntah,
kegagalan
cairan
GCS: 4 5 6, dan tidak
untuk
serebrospi
terdapat
menentukan
nal
serta TTV dalam batas
perawatan
normal
kegawatan
papilledema
atau tindakan 2. Monitor
tanda-
tanda vital setiap 4 jam
pembedahan 2. Suatu keadaan normal
bila
sirkulasi serebri terpelihara dengan
baik
atau fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik,
23
penurunan dari autoregulator kebanyakan merupakan tanda penurunan difusi
lokal
vaskularisasi darah serebri. Dengan peningkatan tekanan darah (diastolic) maka dibarengi dengan peningkatan tekanan darah 3. Evaluasi pupil
intracranial. Adanya peningkatan tekanan darah, bradikardi, disritmia, dyspnea merupakan tanda tejadinya
24
peningkatan TIK 3. Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola
mata
merupakan tanda
dari
gangguan
4. Monitor temperatur
dan
pengaturan suhu
nervus/saraf jika
batang
otak
lingkungan
terkoyak. Keseimbanga n saraf antara simpatis dan parasimpatis merupakan
5. Pertahankan kepala atau leher pada posisi yang netral, usahakan dengan
sedikit
bantal.
Hindari
penggunaan
reflex
saraf
kranial. 4. Panas merupakan reflex
dari
hipotalamus.
bantal
yang
tinggi
pada
kepala
respons
Peningkatan kebutuhan metabolism dan O2 akan
25
menunjang peningkatan TIK 5. Perubahan kepala
pada
satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada
vena
jugularis dan menghambat aliran
darah
otak, menghambat drainase pada vena cerebral. Untuk
itu
dapat meningkatka n 2
tekanan
intracranial keadaan 1. Obstruksi
Bersihan
Tujuan: Dalam waktu 2 1. Kaji
jalan
x
napas
perilaku
tidak
keefektifan jalan nafas
oleh
efektif
Kriteria
akumulasi
24
jam
terdapat
jalan nafas
peningkatan hasil:
dapat disebabkan
bunyi
berhubung nafas terdengar bersih,
secret,
an dengan
ronkhi tidak terdengar,
cairan mukus,
penumpuk
tracheal
pendarahan,
an
sumbatan, menunjukkan
tube
bebas 2. Evaluasi pergerakan dada
sisa
bronkospasm
26
sputum,
batuk yang efektif, tidak
peningkat
ada penumpukan secret
an sekresi
disaluran pernafasan
e 2. Pergerakan dada
yang
simetris
secret dan
dengan suara
enurunan batuk sekunder
nafas
keluar
dari
paru-
paru
akibat
manandakan
nyeri dan
jalan
keletihan,
nafas
tidak
adanya
terganggu.
jalan
Saluran nafas
napas
bagian bawah
buatan
tersumbat
pada
dapat terjadi
trakea,
pada
ketidakma
pneumonia
mpuan
atau
batuk/batu
atelektasis
k efektif
akan menimbulkan perubahan suara 3. Anjurkan
klien
menggunakan teknik
batuk
selama
seperti ronkhi atau wheezing 3. Batuk yang efektif dapat
pengisapan seperti
nafas
mengeluarka waktu
27
bernafas panjang 4. Atur atau ubah posisi
n secret dari saluran nafas
secara
teratur
4. Mengatur pengeluaran secret,
dan
ventilasi segmen paru5. Berikan
minum
hangat
jika
keadaan
paru, mengurangi resiko
memungkinkan
atelektasis 5. Membantu pengenceran secret
serta
mempermuda h pengeluaran secret 3.
Resiko
Tujuan: Dalam waktu 2
gangguan
x 24 jam klien mampu
melakukan
aliran
integritas
mempertahankan
latihan ROM dan
ke
kulit
keutuhan kulit
mobilisasi
tubuh
berhubung Kriteria
hasil:
an dengan mampu
berpartisipasi
imobilisas i,
terhadap
tidak luka,
adekuatny
penyebab
klien
pencegahan
jika
dan
cara
tidak ada tanda-tanda
darah seluruh
memungkinkan 2. Menghindari 2. Ubah posisi tiap tekanan dan 2 jam meningkatkan
mengetahui
a sirkulasi pencegahan luka, serta perifer
1. Anjurkan untuk 1. Meningkatkan
3. Gunakan bantal air
atau
pengganjal yang
aliran darah 3. Menghindari tekanan yang berlebih pada
28
kemerahan atau luka
lunak
dibawah
daerah-daerah
daerah
yang
menonjol
yang menonjol 4. Menghindari 4. Lakukan masase kerusakan pada daerah kapiler (tulang) yang menonjol
yang
baru mengalami tekanan waktu
pada berubah 5. Hangat
posisi 5. Observasi
dan
pelunakan
terhadap eritema,
adalah
kepucatan,
dan
kerusakan
palpasi
area
jaringan
tanda
sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan 4.
tiap
mengubah posisi 1. Kaji status 1. Memberikan
Gangguan
Tujuan: Dalam waktu 4
nutrisi:
x 24 jam klien memiliki
nutrisi
kurang
status
kontinyu
dari
cairan dan makanan
perhatikan
mengobserva
kebutuhan
Kriteria
intake
tingkat
energy,
si
tubuh
cairan adekuat, intake
kondisi
kulit,
penyimpanga
berhubung makanan adekuat, dan
keinginan untuk
n dari normal
an dengan tidak ada mual muntah
makan
atau
perubahan
minum
nutrisi hasil:
intake
secara serta
dan
kesempatan untuk
pasien
dasar dan
kemampu
mempengaru
an
hi
pilihan
29
mencerna
2. Timbang
berat
makanan,
badan
setiap
peningkat
hari
an
bandingkan
kebutuhan
dengan
metabolis
badan
me
dan
intervensi 2. Memantau keefektifan aturan
berat
terapeutik
sebelumnya 3. Untuk 3. Kaji keluhan mengurangi mual muntah atau dan mengembalik ketidaknyamana an nutrisi n untuk kebutuhan
5.
Kecemasa
tubuh 1. Menegaskan
Tujuan: dalam waktu 2 1. Identifikasi
n keluarga x
24
berhubung subjektif
jam
secara
klien
atau
persepsi
klien
batasan
untuk
masalah
an dengan orang tua melaporkan
menggambarkan
individu dan
keadaan
tindakan
pengaruhnya
rasa cemas berkurang
kritis pada Kriteria hasil: klien atau klien.
orang
tua
sesuai
situasi
selama
mampu
mengungkapkan
diberikan 2. Monitor respons
perasaan yang kaku dan
fisik
cara-cara
kelemahan,
yang
sehat
seperti
intervensi 2. Digunakan dalam
kepada perawat, klien
perubahan tanda
atau orang tua dapat
vital,
gerakan
mendemonstrasikan
yang
berulang-
keterampilan
ulang,
pemecahan masalahnya
kesesuaian
dan perubahan koping
respons
catat
mengevaluasi derajat/tingka t
kesadaran
khususnya ketika
verbal
melakukan
30
yang digunakan sesuai
dan
situasi yang dihadapi,
selama
klien atau orang tua dapat
mencatat
kecemasan/ketakutan dibawah standar, klien rileks
istirahat/tidur baik
dan dengan
komunikasi verbal
komunikasi 3. Anjurkan klien dan
penurunan
dapat
nonverbal
keluarga
untuk
3. Memberikan kesempatan untuk
mengungkapkan dan
berkonsentras i,kejelasan
mengekspresikan rasa takutnya
dari
rasa
takut,
dan
mengurangi 4. Hindari perasaan yang tak berarti seperti
cemas
yang
berlebihan 4. Berikan kesempatan
mengatakan semuanya
bagi akan
menjadi baik
klien/keluarg a
untuk
menerima apa yang
terjadi
pada dirinya 5. Identifikasi/kaji ulang
bersama
klien/keluarga tindakan seperti
kekuatan suplai
mengurangi kecemasan 5. Menenangka n
pengaman yang ada
serta
dan oksigen,
kelengkapan
klien
perasaan untuk
membantu menghilangk an
cemas
31
suction
yang
kegawatan.
semestinya,
Diskusikan
arti
dari bunyi alarm
tidak
mengurangi konsentrasi yang
tidak
jelas,
dan
menyiapkan rencana sebagai respons dalam keadaan 6.
Nyeri
Tujuan: Dalam waktu 4
1. Kaji
darurat seberapa 1. Gunakan
berhubung x 24 jam klien memiliki
sakit nyeri yang
skala
nyeri
an dengan kontrol nyeri
dirasakan anak
pada
anak
meningkat
Kriteria hasil: keluarga
untuk
nya
mengenali
mengetahui
tekanan
nyeri,
penyebab penggunaan
intrakrania teknik pengurang nyeri l
dengan
teknik
nonfarmakologi
tingkat nyeri 2. Kaji
seberapa
sering
nyeri
terjadi
nyeri
relaksasi) dengan tepat, menunjukkan nyeri
tidak ekspresi
dirasakan 2. Untuk mengontrol
(distraksi, sentuhan, dan klien
yang
3. Berikan
tanda-tanda
penjelasan pada orang
dan
tua
tentang penyebab terjadinya nyeri
peningkatan TIK 3. Untuk mengurangi kecemasan pada keluarga
32
7.
Resiko
Tujuan: dalam waktu 2 1. Kurangi
infeksi
x 24 jam infeksi tidak
berhubung terjadi
selama
faktor 1. Faktor-faktor
risiko
infeksi
nosokomial
ini
tampak
sederhana,
an dengan perawatan
seperti
cuci
tempat
Kriteria hasil: individu
tangan
sebelum
penting
masuknya
mengenal factor-faktor
dan
sesudah
sebagai
organisme
risiko,
melaksanakan
pencegahan
sekunder
tindakan
tindakan
terjadinya
terhadap
pencegahan/mengurangi
keperawatan.
infeksi
pemasang
factor
Pertahankan
nosocomial
an shunt
menunjukkan/mendemo
mengenal
resiko
infeksi,
nstrasikan teknik-teknik untuk
meningkatkan
lingkungan yang aman
teknik
suction
secara steril 2. Monitor/batasi kunjungan.
2. Individu dengan infeksi
Menghindari kontak
tetapi sangat
saluran napas
dengan
orang
yang
menderita infeksi saluran
napas
atas 3. Lakukan
teknik
isolasi
sesuai
atas, meningkatka n
risiko
berkembangn ya infeksi 3. Sesuai dengan diagnosis
indikasi
yang spesifik harus memperoleh perlindungan infeksi orang lain
4. Pertahankan hidrasi
dan
TB
seperti
33
nutrisi
yang 4. Membantu
adekuat. Berikan
meningkatka
cairan
n daya tahan
2500
cc/hari
tubuh
dari
penyakit dan mengurangi 5. Pertahankan prinsip
aseptic
pada drainase dan ekspirasi shunt
risiko infeksi akibat sekresi yang stasis 5. Meminimalisi r
masuknya
mikroorganis me
dari
terpasangnya shunt 4.5 Implementasi keperawatan No Diagnosa Implementasi 1 Resiko tinggi 1. Mengkaji faktor peningkatan
tekanan
penyebab
dari
intracranial berhubungan
situasi
atau
dengan
peningkatan
keadaan individu
jumlah
cairan
serebrospinal
atau
penurunan
perfusi jaringan dan peningkatan tekanan intracranial 2. Memonitor tanda-tanda vital setiap 4 jam 3. Mengevaluasi
Paraf
34
pupil 4. Memonitor temperatur
dan
pengaturan suhu lingkungan 5. Mempertahankan kepala atau leher pada posisi yang netral, usahakan dengan
sedikit
bantal. Mengindari penggunaan
2
Bersihan
efektif
berhubungan
dengan
penumpukan
sputum,
peningkatan
sekresi
dan
enurunan
batuk sekunder akibat nyeri
dan
yang
tinggi
pada
kepala napas 1. Mengkaji
jalan
tidak
secret
bantal
keletihan,
adanya
jalan
napas
buatan
pada
trakea,
ketidakmampuan batuk/batuk efektif
keadaan
jalan
nafas 2. Mengevaluasi pergerakan dada 3. Menganjurkan klien menggunakan teknik
batuk
selama pengisapan seperti
waktu
bernafas panjang 4. Mengatur atau ubah
posisi
secara teratur
35
5. Memberikan minum jika 3
Resiko integritas berhubungan
keadaan
memungkinkan gangguan 1. Menganjurkan kulit
untuk melakukan
dengan
latihan ROM dan
imobilisasi,
tidak
adekuatnya
sirkulasi
perifer
hangat
mobilisasi
jika
memungkinkan 2. Mengubah posisi tiap 2 jam 3. Menggunakan bantal
air
atau
pengganjal yang lunak
dibawah
daerah-daerah yang menonjol 4. Melakukan masase
pada
daerah
(tulang)
yang
menonjol
yang
baru
mengalami tekanan waktu
pada berubah
posisi 5. Mengobservasi terhadap eritema, kepucatan,
dan
palpasi
area
sekitar
terhadap
36
kehangatan
dan
pelunakan jaringan 4
tiap
mengubah posisi nutrisi: 1. mengkaji status
Gangguan
kurang dari kebutuhan
nutrisi
tubuh
kontinyu
berhubungan
secara serta
dengan
perubahan
memperhatikan
kemampuan
mencerna
tingkat
energy,
peningkatan
kondisi
kulit,
makanan,
kebutuhan metabolisme
keinginan untuk makan
dan
minum 2. Menimbang berat
badan
setiap hari dan bandingkan dengan
berat
badan sebelumnya 3. mengkaji keluhan
mual
muntah
dan
ketidaknyamana 5
n keluarga 1. Mengidentifikasi
Kecemasan berhubungan keadaan klien.
kritis
dengan pada
persepsi
klien
untuk menggambarkan tindakan situasi
sesuai
37
2. Memonitor respons
fisik
seperti kelemahan, perubahan tanda vital,
gerakan
yang
berulang-
ulang,
catat
kesesuaian respons dan
verbal nonverbal
selama komunikasi 3. Menganjurkan klien
dan
keluarga
untuk
mengungkapkan dan mengekspresikan rasa takutnya 4. Menghindari perasaan yang tak berarti
seperti
mengatakan semuanya
akan
menjadi baik 5. Mengidentifikasi atau
mengkaji
ulang
bersama
klien
atau
keluarga tindakan
38
pengaman ada
yang seperti
kekuatan suplai
dan oksigen,
kelengkapan suction kegawatan. Mendiskusikan arti 6
Nyeri dengan
dari
bunyi
alarm berhubungan 1. Mengkaji meningkatnya
tekanan intrakranial
seberapa
sakit
nyeri
yang
dirasakan anak 2. Mengkaji seberapa
sering
nyeri terjadi 3. Memberikan penjelasan pada orang
tua
tentang penyebab 7
Resiko
terjadinya nyeri infeksi 1. Mengurangi
berhubungan
dengan
tempat organisme terhadap shunt
masuknya sekunder pemasangan
faktor
risiko
infeksi nosokomial seperti
cuci
tangan
sebelum
dan
sesudah
melaksanakan
39
tindakan keperawatan. mempertahankan teknik
suction
secara steril 2. Memonitor atau membatasi kunjungan. Menghindari kontak orang
dengan yang
menderita infeksi saluran
napas
atas 3. Melakukan teknik isolasi
sesuai
indikasi 4. Mempertahankan hidrasi dan nutrisi yang Berikan
adekuat. cairan
2500 cc/hari 5. Mempertahankan prinsip
aseptik
pada drainase dan ekspirasi shunt
4.6 Evaluasi No 1
Diagnosa keperawatan Evaluasi Resiko tinggi peningkatan tekanan S: Pasien mengatakan sudah tidak merasa intracranial berhubungan dengan gelisah lagi dan tidak mengeluh nyeri di
40
peningkatan
jumlah
cairan kepala,
serebrospinal
O: Peningkatan pada tekanan intracranial berkurang A: Intervensi teratasi sebagian P: Modifikasi intervensi Ttd
2
(Perawat A) Bersihan jalan napas tidak efektif S: Pasien mengatakan kurang mampu berhubungan dengan penumpukan bernafas dengan lancar sputum, peningkatan sekresi secret O: Klien mampu menunjukkan batuk dan penurunan batuk sekunder efektif tetapi masih merasakan nyeri akibat nyeri dan keletihan, adanya akibat peningkatan sekresi sekret jalan napas buatan pada trakea, A: Intervensi teratasi sebagian ketidakmampuan batuk atau batuk P: Modifikasi intervensi efektif Ttd
3
(Perawat A) Resiko gangguan integritas kulit S: Pasien mengatakan tidak merasakan berhubungan dengan imobilisasi, adanya luka di kulitnya tidak adekuatnya sirkulasi perifer
O: Integritas kulit klien sudah membaik A:Intervensi teratasi P: Intervensi dihentikan Ttd
4
Gangguan
nutrisi:
kurang
(Perawat A) dari S: Pasien mengatakan dapat mengunyah
41
kebutuhan dengan
tubuh
berhubungan makanan dengan pelan
perubahan
kemampuan O: Kemampuan pasien untuk mencerna
mencerna makanan, peningkatan makanan mulai membaik kebutuhan metabolisme
A: Intervensi teratasi sebagian P: Modifikasi intervensi Ttd
5
(Perawat A) Kecemasan keluarga berhubungan S: Keluarga klien mengatakan bahwa dengan keadaan kritis pada klien.
sudah tidak cemas lagi akan kondisi pasien O:
Koping
keluarga
sudah
mulai
membaik A: Intervensi teratasi 6
Nyeri
berhubungan
P: Intervensi dihentikan dengan S: Pasien mengatakan masih terasa nyeri
meningkatnya tekanan intrakranial
di kepala O: Meningkatnya tekanan intracranial yang belum membaik A: Intervensi belum teratasi P: Modifikasi intervensi Ttd
7
Resiko dengan organisme
infeksi
(Perawat A) berhubungan S: Keluarga pasien mengatakan mampu
tempat sekunder
pemasangan shunt
masuknya mendemonstrasikan teknik-teknik untuk terhadap meningkatkan lingkungan yang aman agar terhindar dari infeksi O: Keluarga pasien sudah mengerti cara
42
untuk terhindar dari infeksi A: Intervensi teratasi P: Intervensi dihentikan Ttd (Perawat A)
