ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT
Nama Mahasiswa
: Amriati Mutmainna, S.Kep.
Nim
: 13 3145 901 125
Nama Pasien
: Tn. B
Usia
: 20 Tahun
Diagnosa Medis
: Sepsis
Tanggal Masuk
: 14-09-2014
Tanggal Pengkajian
: 15-09-2014
A. PENGKAJIAN PRIMER 1. Airway
: Tidak ada sumbatan pada jalan napas, terpasang endotracheatube,
terpasang ventilator, saturasi oksigen 100%. 2. Breathing : RR 33 x/i, nafas teratur, retraksi iga (+), cuping hidung (+). 3. Circulation : Circulation : TD: 110/52 mmHg, mmHg, N: 159 x/i, tidak ada perdarahan, S : 35,7°C 4. Dissability : Dissability : GCS 5 ( E1 M2 V2 ), keadaan umum lemah.
B. PENGKAJIAN SEKUNDER Pengkajian Head to toe 1. Kepala Warna rambut hitam, rambut lebat dan panjang, tidak terdapat luka verband. 2. Mata Simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterus, reaksi cahaya (+), konjungtiva tidak anemis.
3. Hidung Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, terpasang NGT. 4. Mulut Kebersihan mulut kurang baik, klien tidak pernah berbicara, tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan lewat mulut, tidak terdapat caries. 5. Telinga Bentuk simestris kiri dan kanan, tidak ada perdarahan, keadaan daun telinga bersih, tidak terdapat kelainan. 6. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan vena jugularis. 7. Dada Bentuk simetris kiri dan kanan, RR 33 x/menit, tidak ada massa/ tumor, ada suara nafas tambahan, ada bekas luka tusuk bagian sinistra, terpasang elektroda. 8. Abdomen Tidak ada pembesaran abdomen/ distensi, ada bekas luka operasi laparatomi, simetris kiri dan kanan, peristaltik usus 6x/i, terdapat WSD. 9. Genitalia Keadaan umum bersih, terpasang kateter, tidak ada kelainan. 10. Ekstremitas Terpasang infus di ekstremitas kiri dan kanan atas. Keluarga klien mengatakan klien selama di rawat belum pernah mandi. Klien nampak kotor
C. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM 1. Sistem Pernapasan/Breathing ( B1 ) RR 33 x/menit, tidak ada suara napas tambahan, terpasang ventilator dengan mode VCV.
2. Sistem Cardiovaskuler/Blood ( B2 ) TD: 110/52 mmHg, N: 159 x/i, S : 35,7°C, Capillary Refill Time (CRT) <3 detik. 3. Sistem Syaraf/Brain ( B3 ) GCS 5 ( E1 M2 V2 ). 4. Sistem Perkemihan/Bladder ( B4 ) Urine ( + ) perkateter, urin ± 1500 cc/hari 5. Sistem Pencernaan/Bowel ( B5 ) Terpasang NGT, peristaltik usus 6 x/i 6. Sistem Musculoskeletal-Integumen/Bone ( B6 ) Terpasang infus pada ekstremitas kiri dan kanan atas. Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah menggerakkan anggota tubuhnya. Kekuatan otot 2
2
2
2
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Natrium
138,6
mmol/l
70-110
Kalium
4,37
mmol/l
10-50
Klorida
104,4
mmol/l
0,6-1,3
Albumin
3,4
mmol/l
3,5-5,0
E. TERAPI Obat-obatan
1. SP/Fentanyl 30 mg/jam 2. SP/ Miloz 2 mg/jam 3. SP/Vascon 4 cc/jam Cairan
1. IVFD Asering 1000 : Futrolit 1000/HR
Terapi lain
1. Terpasang ventilator dengan mode VCV. 2. Terpasang keteter. 3. Terpasang syringe pump.
DATA FOKUS DATA SUBJEKTIF
1. Keluarga klien mengatakan klien demam.
DATA OBJEKTIF
1. Klien teraba hangat. 2. Suhu tubuh klien 38 0C
2. Keluarga klien mengatakan cemas 3. Klien nampak lemah. dengan keadaan klien 3. Keluarga klien mengatakan gelisah dengan keadaan klien
4. Keluarga klien nampak cemas 5. Keluarga klien nampak gelisah
ANALISA DATA
DATA
DS: 1. Keluarga klien
ETIOLOGI
MASALAH
Sepsis
Hipertermi
↓
mengatakan klien
Peningkatan tingkat
demam.
metabolism penyakit
DO: 1. Klien teraba hangat
↓ Perubahan pada regulasi
2. Suhu tubuh klien 38 0C
temperature
3. Klien nampak lemah.
↓ Suhu tubuh meningkat ↓ Hipertermi
DS: 1. Keluarga klien mengatakan cemas dengan keadaan klien. 2. Keluarga klien mengatakan gelisah dengan keadaan klien. DO: 1. Keluarga klien nampak cemas 2. Keluarga klien nampak gelisah
Sepsis ↓ Hospitalisasi ↓ Perubahan status kesehatan ↓ Kurang terpajangnya informasi tentang penyakit ↓ Kecemasan
Kecemasan
Faktor resiko tinggi terhadap terjadinya infeksi
Sepsis ↓ Penurunan system imun ↓ Kegagalan untuk mengatasi infeksi ↓ Resiko infeksi
Resiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme penyakit, dehidrasi, efek langsung dari endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperature 2. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan. 3. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, kegagalan untuk mengatasi infeksi, infeksi nosokomial.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. H Dx Medis NO.
1.
: Sepsis
DIAGNOSA
TUJUAN DAN
KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
TINDAKAN KEPERAWATAN
Hipertermia
Setelah dilakukan
NIC:
berhubungan dengan
tindakan perawatan
1. Mengontrol panas
peningkatan tingkat
selama 2 X 24 jam,
2. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
metabolisme
pasien mengalami
3. Monitor TD, Nadi, dan RR
penyakit, dehidrasi,
keseimbangan
4. Monitor warna dan suhu kulit
efek langsung dari
termoregulasi dengan
5. Monitor penurunan tingkat
endotoksin
kriteria hasil :
pada
hipotalamus,
a. Suhu tubuh dalam
perubahan
kesadaran 6. Monitor WBC, Hb, Hct
pada
rentang normal
7. Monitor intake dan output
regulasi temperature
35,9 C – 37,5 C
8. Selimuti pasien
Ditandai dengan:
b. Nadi dan RR
DS:
dalam rentang
1. Keluarga klien
normal
mengatakan
c. Tidak ada
klien demam. DO: 1. Klien
perubahan warna
9. Berikan cairan intra vena 10. Kompres pasien pada lipat paha, aksila dan leher 11. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
kulit teraba d. Tidak ada pusing
hangat 2. S: 38ºC
2.
Kecemasan
Setelah dilakukan
NIC :
berhubungan dengan
tindakan perawatan
1. Gunakan pendekatan yang
perubahan status
selama 2 X 24 jam,
kesehatan.
keluarga pasien tidak
menenangkan 2. Nyatakan dengan jelas harapan
Ditandai dengan:
mengalami
DS:
kecemasan dengan
1. Keluarga klien
kriteria hasil :
yang akan dilakukan selama
a. Keluarga klien
prosedur
mengatakan cemas dengan
mampu
keadaan klien.
mengidentifikasi
2. Keluarga klien
dan
terhadap keluarga pasien 3. Jelaskan semua prosedur dan apa
4. Pahami prespektif keluarga pasien terhadap situasi stres 5. Temani keluarga pasien untuk
mengatakan
mengungkapkan
memberikan keamanan dan
gelisah dengan
gejala cemas
mengurangi takut
keadaan klien.
b. Mengidentifikasi,
DO: 1. Keluarga
klien
nampak cemas 2. Keluarga
klien
nampak gelisah
6. Berikan informasi faktual mengenai
mengungkapkan
diagnosis, tindakan prognosis
dan menunjukkan
7. Dorong keluarga untuk menemani
tehnik untuk mengontol cemas c. Postur tubuh,
klien 8. Lakukan back / neck rub 9. Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi wajah,
10. Identifikasi tingkat kecemasan
bahasa tubuh dan
11. Bantu keluarga pasien mengenal
tingkat aktivitas
situasi yang menimbulkan
menunjukkan
kecemasan
berkurangnya kecemasan
12. Dorong keluarga pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi 13. Instruksikan keluarga pasien menggunakan teknik relaksasi
3.
Resiko infeksi
Setelah dilakukan
NIC :
berhubungan dengan
tindakan perawatan
1. Bersihkan lingkungan setelah
penurunan sistem
selama 2 X 24 jam,
imun, kegagalan
resiko infeksi
2. Pertahankan teknik isolasi
untuk mengatasi
terkontrol dengan
3. Batasi pengunjung bila perlu
infeksi, infeksi
kriteria hasil :
4. Instruksikan pada pengunjung
dipakai pasien lain
nosokomial.
a. Klien bebas dari
untuk mencuci tangan saat
tanda dan gejala
berkunjung dan setelah berkunjung
infeksi
meninggalkan pasien
b. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaann ya, c. Menunjukkan
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 9. Ganti letak IV perifer dan line
kemampuan
central dan dressing sesuai dengan
untuk mencegah
petunjuk umum
timbulnya infeksi d. Jumlah leukosit dalam batas normal e. Menunjukkan perilaku hidup sehat
10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 11. Tingkatkan intake nutrisi 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien
: Tn. H
Dx Medis
: Sepsis
HARI I
HARI/ TANGGAL Senin, 15
JAM 09.00
NO.
IMPLEMENTASI
DX I
1. Memonitor suhu minimal tiap 2
EVALUASI Senin, 15-09-2014 (Pukul
September
jam
14:00)
2014
H/: S: 38°C
S: Keluarga klien
09.10
09.20
09.30
2. Memonitor TD, Nadi, dan RR H/: TD: 100/90 mmHg, N: 84 x/i,
demam.
RR: 30 x/i.
O: Klien teraba hangat, suhu
3. Memonitor warna dan suhu kulit
A: Masalah belum teratasi.
S: 38°C.
P: Lanjutkan intervensi 1, 2,
4. Memonitor penurunan tingkat
H/: Klien mengalami penurunan kesadaran. 5. Memonitor WBC, Hct H/: WBC : 19,0 x 10 ^3/uL HCT : 11, 7 x 10 ^3/uL 09.50
6. Monitor intake dan output H/: Intake 2000 cc/hari, output 1500 cc/hari
10.00
tubuh klien 38°C.
H/: Warna kulit pucat dan
kesadaran
09.40
mengatakan klien masih
7. Menyelimuti pasien H/: Klien menggunakan selimut.
3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9: 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam 2. Monitor TD, Nadi, dan RR 3. Monitor warna dan suhu kulit 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran 5. Monitor WBC, Hct 6. Monitor intake dan output 7. Selimuti pasien 8. Berikan cairan intra vena
10.10
8. Memberikan cairan intra vena
10.20
9. Berikan pengobatan
H/ Klien nampak terpasang infuse
untuk mengatasi
Asering 1000 : Futrolit 1000/HR
penyebab demam
9. Memberikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam H/ Farmadol 1 gr
Senin, 15
10.30
II
1. Menggunakan pendekatan yang
September
menenangkan
2014
H/: Terjalin hubungan saling percaya terhadap keluarga klien. 10.40
10.50
2. Menyatakan dengan jelas harapan
S: Keluarga klien mengatakan masih cemas dan gelisah dengan keadaan
H/: Harapan sangat kecil untuk
klien.
sembuh bagi klien diterima oleh
O: Keluarga klien masih
keluarga klien.
nampak cemas dan gelisah.
3. Menjelaskan semua prosedur dan
A: Masalah belum teratasi.
apa yang akan dilakukan selama
P: Lanjutkan intervensi 1, 2,
prosedur.
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, dan
H/: Keluarga klien kooperatif
12:
dalam prosedur yang akan
1. Gunakan pendekatan
4. Memahami prespektif keluarga
yang menenangkan 2. Nyatakan dengan jelas
pasien terhadap situasi stres
harapan terhadap
H/ Keluarga klien mengalami
keluarga pasien
situasi stres yang cukup berat. 11.10
14:00)
terhadap keluarga pasien
dilakukan. 11.00
Senin, 15-09-2014 (Pukul
5. Menemani keluarga pasien untuk
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang akan
memberikan keamanan dan
dilakukan selama
mengurangi takut
prosedur
H/ : Keluarga pasien merasa aman.
11.20
11.30
6. Memberikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
keluarga pasien terhadap
prognosis
situasi stres
H/ Keluarga klien mengetahui
5. Temani keluarga pasien
tentang penyakit yang diderita
untuk memberikan
klien.
keamanan dan
7. Mendorong keluarga untuk menemani klien
11.40
klien secara bergantian.
tindakan prognosis
8. Mendengarkan dengan penuh
kepada keluarga klien. 9. Mengidentifikasi tingkat kecemasan H/: Tingkat kecemasan sedang. 10. Membantu keluarga pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
12.10
6. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
H/ : Perhatian penuh diberikan
12.00
mengurangi takut
H/ : Keluarga klien menemani
perhatian
11.50
4. Pahami prespektif
7. Dorong keluarga untuk menemani klien 8. Dengarkan dengan penuh perhatian 9. Identifikasi tingkat kecemasan 10. Bantu keluarga pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 11. Dorong keluarga pasien
H/: Keluarga klien cemas dengan
untuk mengungkapkan
keadaan klien.
perasaan, ketakutan,
11. Mendorong keluarga pasien untuk mengungkapkan perasaan,
persepsi 12. Instruksikan keluarga
ketakutan, persepsi
pasien menggunakan
H/: Keluarga klien
teknik relaksasi
mengungkapkan kegelisahan dan kecemasannya.
12.20
12. Menginstruksikan keluarga pasien menggunakan teknik relaksasi H/: Keluarga klien melakukan tehnik relaksasi nafas dalam.
Senin, 15
12.30
III
1. Membersihkan lingkungan setelah
September
dipakai pasien lain
2014
H/ : Lingkungan dibersihkan setelah dipakai pasien lain. 12.40
12.50
2. Membatasi pengunjung bila perlu
O: Tidak nampak adanya
pengunjung.
infeksi.
3. Menginstruksikan pada
A: Masalah teratasi.
pengunjung untuk mencuci tangan
P: Pertahankan intervensi 1,
saat berkunjung dan setelah
2, 3, 4, 5, 6, 7, dan 8:
berkunjung meninggalkan pasien.
1. Bersihkan lingkungan
H/ : Keluarga klien mencuci
setelah dipakai pasien
tangan sebelum dan sesudah
lain
4. Menggunakan sabun antimikrobia
2. Batasi pengunjung bila perlu 3. Instruksikan pada
H/ : Sabun yang digunakan sabun
pengunjung untuk
antimikrobia.
mencuci tangan saat
5. Mencuci tangan setiap sebelum
berkunjung dan setelah
dan sesudah tindakan keperawatan
berkunjung
H/ : Mencuci tangan sebelum dan
meninggalkan pasien
sesudah kontak dengan klien. 13.20
S: -
tanda-tanda terjadinya
untuk cuci tangan
13.10
14:00)
H/ : Pasien ditemani 1 orang
bertemu dengan klien. 13.00
Senin, 15-09-2014 (Pukul
6. Menggunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung H/ : Menggunakan baju ICU, handscoen, dan masker.
4. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan 5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
13.30
7. Meningkatkan intake nutrisi H/ : Klien menggunakan NGT.
13.40
8. Memberikan terapi antibiotik H/ : Ranitidin 1 amp/ 8 jam/IV
tindakan keperawatan 6. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 7. Tingkatkan intake nutrisi 8. Berikan terapi antibiotik bila perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien
: Tn. H
Dx Medis
: Sepsis
HARI II
HARI/ TANGGAL Selasa, 16
JAM 07.00
NO.
IMPLEMENTASI
DX I
1. Memonitor suhu minimal tiap 2
EVALUASI Selasa, 16-09-2014 (Pukul
September
jam
14:00)
2014
H/: S: 37°C
S: Keluarga klien
07.02
07.04
07.06
2. Memonitor TD, Nadi, dan RR H/: TD: 40/20 mmHg, N: 44 x/i,
tidak demam lagi.
RR: 10 x/i.
O: Klien teraba dingin, suhu
3. Memonitor warna dan suhu kulit
A: Masalah teratasi.
S: 37°C.
P: Hentikan intervensi 1, 2,
4. Memonitor penurunan tingkat
H/: Klien mengalami penurunan kesadaran. 5. Memonitor WBC, Hct H/: WBC : 27,6 x 10 ^3/uL HCT : 11,6 x 10 ^3/uL 07.10
6. Monitor intake dan output H/: Intake 2000 cc/hari, output 1800 cc/hari
07.12
tubuh klien 37°C.
H/: Warna kulit sawo matang dan
kesadaran
07.08
mengatakan klien sudah
7. Menyelimuti pasien H/: Klien menggunakan selimut.
3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9: 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam 2. Monitor TD, Nadi, dan RR 3. Monitor warna dan suhu kulit 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran 5. Monitor WBC, Hct 6. Monitor intake dan output 7. Selimuti pasien 8. Berikan cairan intra vena
07.14
8. Memberikan cairan intra vena
07.16
9. Berikan pengobatan
H/ Klien nampak terpasang infuse
untuk mengatasi
Asering 1000 : Futrolit 1000/HR
penyebab demam
9. Memberikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam H/ Farmadol 1 gr
Selasa, 16
08.02
II
1. Menggunakan pendekatan yang
September
menenangkan
2014
H/: Terjalin hubungan saling percaya terhadap keluarga klien. 08.04
08.06
2. Menyatakan dengan jelas harapan
S: Keluarga klien mengatakan masih cemas dan gelisah dengan keadaan
H/: Harapan sangat kecil untuk
klien.
sembuh bagi klien diterima oleh
O: Keluarga klien masih
keluarga klien.
nampak cemas dan gelisah.
3. Menjelaskan semua prosedur dan
A: Masalah belum teratasi.
apa yang akan dilakukan selama
P: Hentikan intervensi 1, 2,
prosedur.
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, dan
H/: Keluarga klien kooperatif
12:
dalam prosedur yang akan
1. Gunakan pendekatan
4. Memahami prespektif keluarga
yang menenangkan 2. Nyatakan dengan jelas
pasien terhadap situasi stres
harapan terhadap
H/ Keluarga klien mengalami
keluarga pasien
situasi stres yang cukup berat. 08.10
14:00)
terhadap keluarga pasien
dilakukan. 08.08
Selasa, 16-09-2014 (Pukul
5. Menemani keluarga pasien untuk
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang akan
memberikan keamanan dan
dilakukan selama
mengurangi takut
prosedur
H/ : Keluarga pasien merasa aman.
08.12
08.14
6. Memberikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
keluarga pasien terhadap
prognosis
situasi stres
H/ Keluarga klien mengetahui
5. Temani keluarga pasien
tentang penyakit yang diderita
untuk memberikan
klien.
keamanan dan
7. Mendorong keluarga untuk menemani klien
08.16
klien secara bergantian.
tindakan prognosis
8. Mendengarkan dengan penuh
kepada keluarga klien. 9. Mengidentifikasi tingkat kecemasan H/: Tingkat kecemasan sedang. 10. Membantu keluarga pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
08.22
6. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
H/ : Perhatian penuh diberikan
08.20
mengurangi takut
H/ : Keluarga klien menemani
perhatian
08.18
4. Pahami prespektif
7. Dorong keluarga untuk menemani klien 8. Dengarkan dengan penuh perhatian 9. Identifikasi tingkat kecemasan 10. Bantu keluarga pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 11. Dorong keluarga pasien
H/: Keluarga klien cemas dengan
untuk mengungkapkan
keadaan klien.
perasaan, ketakutan,
11. Mendorong keluarga pasien untuk mengungkapkan perasaan,
persepsi 12. Instruksikan keluarga
ketakutan, persepsi
pasien menggunakan
H/: Keluarga klien
teknik relaksasi
mengungkapkan kegelisahan dan kecemasannya.
08.24
12. Menginstruksikan keluarga pasien menggunakan teknik relaksasi H/: Keluarga klien melakukan tehnik relaksasi nafas dalam.
Keterangan: Klien Tn “H” telah meninggal dunia pada hari selasa tgl 16 September 2014 pada pukul 08.30 WITA di ruangan ICU RS Bhayangkara Makassar.
