IKTERUS NEONATORUM PENDAHULUAN
Ikterus merupa merupakan kan suatu suatu gejala gejala yang yang sering sering ditemu ditemukan kan pada pada bayi baru lahir lahir.. Beberapa penulis barat menyebutkan bahwa ikterus 50 % terjadi pada bayi cukup bulan dan 75 % pada bayi prematur. Angka kejadian lebih sering terjadi pada bayi pria daripada bayi wanita. Ikterus biasanya bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan lebih tingi pada orang yang berkulit berwarna. UTLEY ( 1974) 1974) menyat menyataka akan n bahwa bahwa ikteru ikteruss baru baru terlih terlihat at kalau kalau kadar kadar biliru bilirubin bin mencapai 2mg %. BROWN ( 1973) menyatakan bahwa ikterus baru terlihat bila kadar bilirbun >5mg %. Pengamatan Meonintja DKK. Di RSCM Jakarta ialah ikterus baru terlihat bila kadar bilirubin > 6mg %. Pene Peneta tapa pan n peny penyeb ebab ab ikte ikteru russ tida tidak k sela selama many nyaa muda mudah h dan dan memb membut utuh uhka kan n pemerisaan yang lebih lanjut. Dengan mengetahui penyebabnya, maka untuk menurunkan angka kejadian ikterus pada bayi maka dapat dilakukan: 1. Pengawa Pengawasan san antena antenatal tal yang baik baik 2. Menghindari Menghindari obat obat ang dapat meningk meningkatkan atkan pada pada bayi pada pada masa masa kelahiran kelahiran dan kehamilan. Misal: Sulfaforasole, oksitosin 3. Pencegahan Pencegahan dan mengobati mengobati hipoks hipoksia ia paada paada janin janin dan dan neonatus neonatus 4. Penggunaan Penggunaan venobarbi venobarbital tal pada pada ibu ibu 1-2 1-2 hari hari sebelum sebelum partus partus 5. Pember Pemberian ian minuma minuman n yang yang dini dini pada pada bayi bayi 6. Penc Penceg egah ahan an inf infek eksi si
I.
PENGERTIAN
Ikterus adalah salah satu keadaan yang menyerupai penyakit hati, yang terdapat pada bayi baru lahir, yaitu terjadinya hiperbirubinemia, yang merupakan salah satu kegawatan pada BBL karena dapat menjadi penyebab gangguan tumbang bayi. (Perawatan anak sakit, hal. 197) Ikterus adalah suatu gejala yang sering ditemukan pada BBL yang menjadi ikterus fisologis dan ikterus patologis. (asuhan kesehatan anak dalam kontek keluarga hal 83) Ikterus ada 2 macam: 1. IKTERUS FISIOLOGIS Yaitu kterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga serta tidak mempunyai potensi untuk menjadi kern ikterus. Kern ikterus yaitu kerusakan otak karena pelengketan bilirubin indirek pada otak yang ditandai dengan mata berputar, letargi, tak mau mengisap, tonus otot meningkat, leher kaku, opstotomus. Tanda - tanda ikterus fisologi: a. Warna kuning timbul pada hari kedua dan ketiga, mengilang pada 10 hari pertama. b. Kadar bilirubin indirec tidak melebihi 10 mg % pada neonatus cukup bulan dan 12,5 mg% pada prematur. c. Kadar bilirubindirec tidak melebihi 1 mg % d. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg % perhari e. Bayi tampak sehat dan minum baik 2.
IKTERUS PATOLOGIS Yaitu ikterus yang mempunyai dasar patologi atau kadar bilirubin mencapai lebih dari normal (hiperbilirubinemia) Tanda-tanda: a. Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan. b. Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg % atau lebih setiap 24 jam c. Konsentrasi bilirubin serum melebihi 10 mg % pada bayi kurang bulan dan 12,5 mg % pada bayi cukup bulan d. Disertai hemolisis e. Bilirubin direc > 1mg / dl f. Ikterus menetap sesudah bayi berumur 10 hari pada bayi cukup bulan dan 14 hari pada prematur.
Menilai kira-kira kadar bilirubin Pengamatan ikterus kadang-kadang agak sulit apalagi dalam cahaya buatan. Paling baik pengamatan dilakukan dalam cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi darah.
Ada beberapa cara ntuk menentukan derajat ikterus yang merupakan resiko terjadinya kern-ikterus, misalnya kadar bilirubin bebas; kadar bilirubin 1 dan 2 dilakukan dibawah sinar biasa ( day light) Sebaiknya penilaian ikterus dilakukan secara laboratoris, apalagi fasilitas tidak memungkinkan dapat dilakukan secara klinis.
Gambar 1: Daerah kulit bayi yang berwarna kuning untuk penerapan rumus kramer. Tabel 1: Rumus kramer Daerah (lihat gambar) Luas ikterus Kadar bilirubin (mg%) 1 Kepala dan lehar 1 Daerah 1 2 (+) 9 baan bagian atas Daerah 1, 2 (+) 11 3 badan bagian bawah dan tungkai Daerah 1, 2, 3 4 (+) 12 lengan dan kaki dibawah dengkul Daerah 1, 2, 3, 4
5
(+) 16 tangan dan kaki Contoh 1. kulit bayi kuning dikepala, leher dan badan bagian atas, berarti bilirubin kira-kira 9 mg%. Contoh 2. Kulit bayi kuning seluruh badan sampai kaki dan tangan, berarti jumlah bilirubin >/= 15 mg% Pada kern ikterus, gajala klinik pada permulaan tidak jelas, antara lain dapat disebutkan yaitu bayi tidak mau menghisap, letargi, mata berputar, gerakan tidak menentu ( involuntary movements), kejang, tonus otot meninggi, leher kaku dan akirnya opistotonus. II.
Sepsis, hemolitik Produksi bilirubin Tak terkonjugasi Diikat oleh albumin dihepar Proses konjugasi Tak sempurna
PATOFISIOLOGI
Gang. Fx.hepar, hipoksia, asidosis Gang. Dlm prosesuptake & konjugasi Kadar bilirubinindirec
Kadar bilirubin tak terkonjugasi (indirec )
Obstruksi hepar
Defisiensi albumin
Gang. Dlm exresi
gg. transportasi bilirubin
Kadar bilirubin indirec tdk mengalami reabsorbsi
Kadar bilirubin indirec
Kadar bilirubin indirec
Melekat pada sel otak
Kern ikterus Bersirkulasi kedarah
IKTERUS
III.
a. b.
c.
d.
ETIOLOGI Produksi bilirubin yang berlebihan, sehingga bayi tak mampu mengeluarkannya. Misal: pada hemolisis meningkat. Gangguan dalam proses up-take dan konjugasi hepar hal ini disebabkan gangguan fungsi hepar, hipoksia, asidosis, kurangnya substrat untuk mengkonjugasikan bilirbun Ganguan transportasi Transporasi bilirubin oleh ikatan albumin dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat, sulfa forasole. Defisiensi albumin menyebabkan menumpuknya bilirubin indirec dalam darah. Gangguan dalam exresi Dapat terjadi akibat obstruksi hepar sehingga bilirubin indirec yang dikonjugasikan tidak dapat mengexresikan dengan cepat ke sistem empedu.
IV.
TANDA DAN GEJALA Gejala pada awalnya tidak jelas tetapi kemudian tampak. - Mata berputar-putar - Letargi atau lemas - Kejang - Tak mau menghisap - Malas minum - Tonus otot meningi, leher kaku dan akirnya opistotonus - Bila bayi hidup pada umur lebih lanjut dapat terjadi spasme otot, opistotonus, kejang, atetosis yang disertai ketegangan otot, tuli, gangguan bicara dan retardasi mental.
V.
PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pada bayi ikterus: a. Fisiologis Perawatan bayi sehari- hari (memandikan , perawatan tali pusat, pemberian ASI yang adekuat, jemur dengan sinar matahari kurang lebih 1/2 jam b. Patologis 1. Mempercepat proses konjugasi sehingga metabolisme dan pengeluaran bilirubin dapat dipercepat yaitu dengan pemberian fenoperbitol dan pemberian minum yang adekuat untuk meningkatkan peristaltik usus. 2. Memberikan substrat, untuk transportasi atau konjugasi. Misal dengan pemberian albumin, sehingga mempercepat pengeluaran bilirubin dari extrafaskuler. 3. Mengubah bilirubin menjadi tidak toksik dan dapat dikeluarkan dengan sempurna melalui ginjal dan traktus digistius, yaitu dengan terapi sinar. Terapi sinar dapat diberikan nelalui: - berjemur atau menjemur bayi pada jam 7, 8, 9 pagi kira-kira ½ jam.
4. -
Dengan terapi sinar isomerisasi yaitu bilirubin diubah menjadi fotoisomer atau bilirubin isomer yang mudah larut dalam air. Transfusi tukar dilakukan dengan indikasi sbb: Pada ikterus patologik dengan kadar bilirubin indirec > 20 mg% Kenaikan kadar bilirubin indirec yang cepat, yaitu 0,3 – 1mg%/jam Anemia yang berat dengan gagal jantung Bayi dengan kadar Hb tali pusat <14 mg %
TABEL 2. PEDOMAN PENGELOLAAN IKTERUS MENURUT WAKTU TIMBULNYA DAN KADAR BILIRUBIN Bilirubin (mg%) <5 5-9
< 24 jam 24-48 jam 49-72 jam Pemberian makanan yang dini Terapi sinar bila Kalori hemolisis cukup 10-14 Transfusi tukar Terapi *bila hemolisis sinar 15-19 Transfusi tukar* Transfusi Terapi tukar bila sinar+ hemolisis >20 Transfusi tukar+ * sebelum dan sesudah transfusi tukar beri terapi sinar + bila tak berhasil transfusi tukar bil < 5 mg% selalu observasi Bil > 5 mg% penyebab ikterus perlu diselidiki
>72 jam
+
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN IKTERUS NENATORUM I.
PENGKAJIAN
a. Identitas Banyak terjadi pada bayi praterm, bayi kecil untuk usia gestasi (SGA), bayi dengan retardasi pertumbuhan intra ikterus (IUGR), bayi besar usia gestasi jenis kelamin: lebih sering terjadi pada bayi pria daripada wanita b. Keluhan Utama Letargi (lemas) dan malas untuk minum c. Riwayat penyakit sekarang Bayi kejang, tonus otot meninggi, leher kaku, tidak mau menghisap. d. Riwayat penyakit keluarga Keturunan etnik, riwayat hiperbilirubinea pada sibling, penyakit hepar. e. Pola aktivitas sehari-hari pola nutrisi Reflek moro lemah (menangs lirih) , BB sulit naik. Neurosensori : fontanel menonjol, kejang. Eliminasi: bising usus hipoaktif, urin gelap, feses lunak berwarna coklat Sirkulasi: mungkin pucat atau anemia Pernafasan: adanya asfiksia Aktivitas bayi tampak lemah f. Riwayat psikologis dan tingkat pengetahuan Mengkaji tentang pemahaman keliarga terhadap kondisi bayi, prognosis dan cara perawatan atau prosedur tindakan pada bayi g. Pemeriksaan Fisik KU : lemah TTV: Suhu meningkat Kepala dan wajah: kekuningan Mata: mata berputar, sklera ikterus Mulut: reflek menghisap jelek Leher: terjadi kekakuan Abdomen: kadang terdapat pembesaran hepar Extremitas mengalami kekuningan (jika kadar bilirubin 16 mg%) h. Pemeriksaan Penunjang Tes coomb pada tali pusat bayi baru lahir Golongan darah bayi dan ibu: mengidentifikasi incompabilitas ABO Bilirubin total Protein serum total Hitung darah lengkap : HB < 14 gr/dl karena hemolisis
Ht> 65 % pada polisitemia Ht< 45 % pada hemolisis dan anemia Glukosa Bilirubin total
II. ANALISA DATA
Pengelompokan Data 1.
- Reflek menghisap
lemah - BB turun - Bayi malas minum - Bayi terlihat lemah 2. – Gangguan penglihatan Kenaikan suhu Frekwensi defekasi meningkat 3. – –
4.
- Lemah atau lemas Urtikaria Suhu meningkat – Keluarga kurang
kooperatif - keluarga sering menanyakan tentang kondisi klien
Kemungkinan penyebab Intake oral yang adekuat
Masalah Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari keb. tubuh
Efek tindakan fototerapi
Resti cidera
Komplikasi transfusi tukar
Resti cidera
Kurang terpaparnya informasi
Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan tindakan
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
DX: Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan intake oral yang tidak adekuat Kriteria hasil: Reflek menghisap kuat Bayi tidak lemah dan segar Bayi suka minum BB tetap atau meningkat NO INTERVENSI RASIONAL 1 Kaji tingkat reflek menghisap Untuk menentukan metode yang tepat
bayi 2
3.
4.
5.
6. 7.
8.
2.
dalam pemberian ASI dan bayi siap untuk minum Auskultasi terhadap adanya Pemberian makan pertama pada bayi bising usus stabil yang memiliki peristaltik dapat dimulai 6-12 jam pertama kehidupan. Mulai pemberian makan Pemberian makan pertama perselang sementara atau denan mungkin perlu untuk memberikan mengunakan selang sesuai nutrisi yang adekuat pada bayi yang indikasi telah memiliki refle hisap yang buruk Masukkan ASI / Formula dengan Pemasukan makanan kedalam lambung perlahan selama 20 mnt pada yang terlalu cepat menyebabkan respon kecepatan 1ml/mnt balik cepat dengan regurgitasi Kaji tingkat energi dan Penggunaan energi berlebihan akan penggunaannya dan derajat menurunkan ketersediaan energi kelelahan Perhatikan adanya diare, Menandakan kerusakan fungsi muntah, regurgitasi lambung Pertahankan suhu lingkungan Suhu dingin dapat meningkatkan laju dan oksigenasi jaringan yang metabolisme dan kebutuhan kalori bayi tepat Catat BB setiap hari Pengukuran BB adalah kriteria untuk kebutuhan kalori DX: Resiko tinggi b.d efek tindakan fototerapi Kriteria Hasil: Mempertahankan suhu tubuh dan keseimbangan cauiran dalam batas normal Menunjukkan kadar bilirubin turun
INTERVENSI Mandiri: 1. Perhatikan adanya perkembangan bilier atau obstruksi usus. R: Fototerapi dikontraindikasikan pada kondisi ini karena fotoisomer bilirubin yang diproduksi dalam kulit dan jaringan subkutan dg pemajangan pd terapi sinar dapat diexresikan 2. Dokumentasikan tipe lampu fluoresen, jumlah jam total sejak bola lampu R: ditempatkan dan pengukuran jarak antara permukaan lampu dan bayi. Emisi sinar dapat berkurang dengan berjalannya lamp. Bayi harus ditempatkan kira2 18-20 inci dari sumber lampu untuk hasil maximum. 3. Berikan tameng untuk menutup mata, inspeksi mata setiap 2 jam bila tameng dilepaskan untuk pemberian makan. Sering pantau posisi tameng. R: Mencegah kemungkinan kerusakan retina dan konjungtiva dari sinar. Pemasangan yang tidak tepat dapat menyebabkan iritasi, abrasi kornea dan konjungtivitis.
4.
Tutup testis dan penis bayi pria. R: Mencegah kemungkinan kerusakan testis dari panas. 5. pasang lapisan plexigas diantara bayi dan sinar. R: Menyaring radiasi sinar ultraviolet dan melindungi bayi bila bola lampu pecah. Kolaborasi 1. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi: kadar bilirubin setiap 12 jam R: Penurunan pada kadar bilirubin menandakan keefektifan fototerapi. Peningkatan kadar bilirubin menandakan hemolisis yang kontinyu dan menandakan kebutuhan terhadap transfusi tukar. Kadar HB R: Hemolisis lanjut dimanifestasikan oleh penurunan kontinu pada kadar HB Trombosit dan sel darah putih R: Trombositopenia selama fototerapi telah dilaporkan pada beberapa bayi . Penurunan SDP menunjukkan kemungkinan efek pada limfosit perifer. 2. Berikan cairan parental sesuai indikasi R: Mungkin perlu untuk memperbaiki atau mencegah dehidrasi berat. 3. DX: Resti thp cedera (komplikasi dari transfusi tukar) b.d prosedur invasif. KRITERIA HASIL: Menyelesaikan transfusi tukar tanpa komplikasi Menunjukkan penurunan kadar bilirubin serum
INTERVENSI: Mandiri 1. Perhatikan Auskultasi terhadap adanya bising usus hatikan kondisi tali pusat bayi sebelum transfusi bila vena umbilikal digunakan. Bila tali pusat kering, berikan pencucian saline selama 30-60 menit sebelum prosedur. R: Pencucian mungkin perlu untuk melunakkan tali pusat dan vena umbilikus sebelu transfusi untuk akses IV dan memudahkan pasase kateter umbilikal. 2. Pertahankan puasa selama 4 jam sebelum prosedur atau spirat isi lambung. R: Menurunkan resiko kemungkinan regurgitasi dan aspirasi selama prosedur. 3. Jaminan ketersediaan alat resusitatif. R: Untuk memberikan dukungan segera bila perlu. 4. Pertahankan suhu tubuh sebelum, selama, dan setelah prosedur. Tempatkan bayi dibawah tempat hangat. Hangatkan darah sebelum penginfusan dengan menempatkan didalam inkubator, hangatkan baskom berisi air. R: Membantu mencegah hipotermi dan vasospasme, menurunkan resiko fibrilasi ventrikel dan menurunkan vikositas darah. 5. Pastikan golongan darah serta faktor RH bayi dan ibu dengan darah yang akan ditukar (darah tukar akan sama golongannya dengan darah bayi, tetapi darah Rh negatif / golongan O negatif yang telah dicocokkan silang dengan darah ibu sebelumnya).
R: Dengan menggunakan darah Rh O positif akan hanya meningkatkan hemolisis dan kadar bilirubin, karena antibodi pada sirkulasi bayi akan merusak SDM yang baru. 6. Jamin kesegaran darah ( tidak lebih dari 2 hari usianya)> Darah yang diberi heparin lebih disukai. R: Darah yang lama, lebih mungkin mengalami hemolisis, karenanya meningkatkan kadar bilirubin. Darah yang diberi heparin selalu baru, tetapi harus dibuang bila tidak digunakan dalam 24 jam. 7. Kaji terhadap perdarahan berlebihan dari lokasi IV setelah transfusi. R: Penginfusan darah yang diberi heparin mengubah koagulasi selama 4-6 jam setelah transfusi tukar dan dapat mengakibatkan perdarahan. Kolaborasi 8. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi: Kadar Hb/Ht sebelum dan setelah transfusi. R: Bila Ht < 40 % sebelum transfusi. Pertukaran sebagian dengan SDM kemasan dapat mendahului pertukaran penuh. Kadar bilirubin segera setelah prosedur kemudian setiap 4-8 jam. R: Kadar bilirubin dapat menurun sampai setengah segera setelah prosedur, tetapi dapat meningkat dg cepat setelahnya, memerlukan pengulangan tansfusi. Protein serum total. R: Mengalikan kadar engan 3,7 menentukan derajat peningkatan bilirubin yang memerlukan transfusi tukar. 9. Berikan obat-obatan sesuai indikasi : Protamin sulfat R: Mengimbangi efek2 antikoagulan dari darah yang diberi heparin. 4. DX:
Kurang pengetahuan mengenai kondisi,prognosis dan kebutuhan tindakan b.d kurang terpaparnya informasi. Kriteria hasil: Keluarga mampu mengungkapkan pemahaman tentang penyebab, tindakan dan kemungkinan hasil. Mendemonstrasikan perawatan bayi yang tepat.
INTERENSI: Mandiri: 1. Berikan informasi tentang tipe ikterik dan faktor2 patofisiologi dan anjurkan mengajukan pertanyaan dan penjelas informasi sesuai kebuituhan. R: Memperbaiki kesalahan konsep meningkatkan pemahaman dan menurunkan rasa takut dan perasaan bersalah. Ikterus neonatus mungkin fisiologis akibat ASI atau patologis tergantung penyebabnya. 2. Tinjau ulang maksud dari mengkaji bayi terhadap peningkatan kadar bilirubin dan pentingnya melaporkan peningkatan ikterik.
3.
4.
5.
6.
7.
R: Memungkinkan orangtua menganai tanda2 peningkatan kadar bilirubin dan mencari evaluasi medis tepat waktu. Diskusikan penatalaksanaan dirumah dan ikterik ringan atau sedang.termasuk peningkatan pemberian maka, pemajanan langsung pada sinar matahai dan progaram tindak lanjut tes serum. R: Pemahaman orangtua membantu mengembangkan kerjasama mereka bila bayi dipulangkan. Informasi membantu orangtua melaksanakan penatalaksanaan dengan aman dan tepat. Berikan informasi tentang pentingnya mempertahankan suplai ASI melalui pompa payusara dan tentang kembali menyusui ASI bila ikterik memerlukan pemutusan menyusui. R: Membantu ibu untuk mempertahankan pemahaman pentingnya terapi. Dan meningkatkan keputusa berdasarkan informasi. Kaji situasi keluarga dan sistem pendukung. Berikan orang tua penjelasan tertulis yang tepat tentang fototerapi dirumah. R: Fototerapi dirumah dianjurkan hanya untuk bayi cukup bulan, dimana kadar bilirubin seru antara 14 dan 18 mg/dl tanpa peningkatan konsentrasi bilirubin reaksi langsung. Berikan rujukan yang tepat untuk program fototerapi dirumah, bila perlu. R: Kurang ketersediaan sistem pendukung dan pendidikan memerlukan pengguanaan perawat berkunjung memantau program fototerapi dirumah. Diskusikan kemungkinan efek2 jangan panjang dari hiperbilirubinemia dan kebutuhan terhaap intervensi diri. R: Kerusakan neurologis dihubungkan dengan kernikterus meliputi retardasi mental, perlambatan bicara, kesulitan pembelajaran, warna gigi hijau kekuningan, kematian.
