BAB I PENDAHULUAN
I.1
LATAR BELAKANG
IUFD (Intra Uterine Fetal Death) merupakan kematian janin yang terjadi tanpa sebab yang jelas, yang mengakibatkan kehamilan tidak sempurna (Uncomplicated Pregnancy). Kematian janin terjadi kira-kira pada 1% kehamilan dan dianggap
sebagai kematian janin jika terjadi pada janin yang telah berusia 20 minggu atau lebih, dan bila terjadi pada usia di bawah usia 20 minggu disebut abortus. Sedangkan WHO menyebutkan bahwa yang dinamakan kematian janin adalah kematian yang terjadi bila usia janin 20 minggu dan berat janin waktu lahir diatas 1000 gram. Pada dasarnya untuk membedakan IUFD dengan aborsi spontan, WHO dan American College of Obstetricia Obstetricians ns and Gynaecologist Gynaecologistss telah merekomendasikan bahwa statistik untuk IUFD termasuk di dalamnya hanya kematian janin intra uterine dimana berat janin 500 gr atau lebih, dengan usia kehamilan 22 minggu atau lebih. Tapi tidak semua negara menggunakan pengertian ini, masingmasing negara berhak menetapkan batasan dari pengertian IUFD (Kliman, 2000) Penyebab dari kematian janin intra uterine yang tidak dapat diketahui sekitar 2560%, insiden meningkat seiring dengan peningkatan usia kehamilan. Pada beberapa kasus yang penyebabnya teridentifikasi dengan jelas, dapat dibedakan berdasarkan penyebab dari faktor janin, maternal dan patologi dari plasenta I.2
RUMUSAN MASALAH
I.2.1
Bagaimana etiologi dan patofisiologi IUFD pada kehamilan?
I.2.2
Bagaimana diagnosis dan penatalaksanaan IUFD pada kehamilan?
I.3
TUJUAN
I.3.1
Mengetahui etiologi dan patofisiologi IUFD pada kehamilan.
I.3.2
Mengetahui cara mendiagnosis dan penatalaksanaan IUFD pada
kehamilan.
I.4
MANFAAT
I.4.1
Menambah wawasan mengenai ilmu kedokteran pada umumnya, dan
ilmu kebidanan dan kandungan pada khususnya I.4.2
Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti
kepaniteraan klinik bagian ilmu kebidanan dan kandungan BAB II STATUS PASIEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI 2.1 IDENTITAS PASIEN A. Identitas Penderita Nama penderita
: Ny. E
Nama Suami
Umur penderita
: 25 tahun
Umur suami
Alamat
: Pagelaran
Pekerjaan penderita
: Swasta
Pendidikan penderita : SD
: Tn. B : 23 tahun
Pekerjaan suami : Swasta Pendidikan suami : SMA
B. Anamnesa 1. Masuk rumah sakit tanggal : 15 Agustus 2011 pada pukul 07.30 2. Keluhan utama : Tidak merasakan gerak janin didalam rahim 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh tidak merasakan gerakan janinnya sejak 3 hari yang lalu (15 Agustus 2011, pukul 07.30). Pasien mengaku pernah terjatuh dikamar mandi dengan posisi bokong terlebih dahulu menyentuh lantai (08 Agustus 2011, 05.30) pasien menyangkal keluar cairan dan darah dari jalan lahir, kemudian pasien langsung memeriksakan kandungannya ke bidan (11.00), setelah diperiksa dikatakan tidak ada masalah dengan kandungannya, pasien disuruh pulang dan diberikan vitamin.
(10 Agustus 2011) Pasien mengaku
mulai
merasakan gerakan janinnya semakin berkurang. (12 Agustus 2011) Pasien tidak
lagi merasakan adanya gerakan janin. (13 Agustus 2011, 11.00) Pasien kembali periksa ke bidan dan diperiksasudah tidak ada denyut jantung bayi, kemudian pasien dirujuk ke RSUD Kanjuruhan. (15 Agustus 2011, pukul 07.20) Tiba di IGD, (Pukul 07.30) Masuk Kaber. 1. Riwayat kehamilan yang sekarang : (-) 2. Riwayat menstruasi : menarche umur 15 tahun, HPHT 20-11-2010, HPL: 27-082011, UK: 38-39 minggu 3. Riwayat perkawinan : pasien menikah 1 kali, lamanya 2 tahun, umur pertama menikah 23 tahun. 4. Riwayat persalinan sebelumnya : 5. Riwayat penggunaan kontrasepsi : 6. Riwayat penyakit sistemik yang pernah dialami : disangkal 7. Riwayat penyakit keluarga : disangkal 8. Riwayat kebiasaan dan sosial : sosial menengah ke bawah, kebiasaan : pijat oyok (+) 3 kali 9. Riwayat pengobatan yang telah dilakukan : obat-obatan dari bidan.
C. Pemeriksaan Fisik 1. Status present
Keadaan umum : kesadaran compos mentis Tekanan darah : 120/80 mmhg Suhu
: 36,5°C
Nadi : 80x/menit Frekwensi pernapasan : 20x/menit
Tinggi Badan : -
Berat badan : -
1. Pemeriksaan umum
Kulit Kepala Mata
: normal : : anemi (-/-)
ikterik (-/-)
odem palpebra (-/-)
Wajah Mulut
: simetris : stomatitis (-), hiperemi faring (-), pembesaran tonsil (-)
Leher
: pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-) Thorax
:
Paru : Inspeksi
: hiperpigmentasi areola mammae (+), ASI (-), pergerakan
pernapasan simetris tipe pernapasan normal, retraksi costa -/Palpasi
: teraba massa abnormal -/-
pembesaran kelenjar axila -/-
Perkusi
: sonor +/+, hipersonor -/-, pekak -/-
Auskultasi
: vesikuler +/+ , suara nafas menurun -/-, wheezing -/-, ronki -/-
Jantung
:
Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: thrill -/-
Perkusi
: batas jantung normal
Auskultasi
: denyut jantung S1
Abdomen
:
Inspeksi
: flat -/-, distensi -/-, gambaran pembuluh darah kolateral -/-
Palpasi
: pembesaran organ -/-, nyeri tekan -/-, teraba massa abnormal -/-
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: suara bising usus +/+, metallic sound -/-
Ekstremitas
S2
: odem -/-
D. Status Obstetri Pemeriksaan luar : Leopold I
: Tinggi fundus uteri : 3 jari dibawah procesus xiphoideus (30 cm)
Fundus uteri teraba lunak Leopold II
: sebelah kanan teraba bagian-bagian kecil, sebelah kiri kesan
teraba tahanan memanjang Leopold III
: teraba keras, bundar dan melenting
Leopold IV
: Belum masuk PAP
Bunyi jantung janin
:-
Ukuran panggul luar : Pemeriksaan obstetric dalam : Pada pemeriksaan dalam didapatkan slym (+), pembukaan : 1 jari, penipisan portio (-), kulit ketuban (+). E. Ringkasan Anamnesa: Pasien mengeluh tidak merasakan gerakan janinnya sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku pernah terjatuh dikamar mandi dengan posisi bokong terlebih dahulu menyentuh lantai. Pasien merasakan gerakan janinnya semakin berkurang.. Pasien kembali periksa ke bidan dan diperiksa sudah tidak ada denyut jantung bayi, kemudian pasien dirujuk ke RSUD Kanjuruhan. Pemeriksaan fisik : keadaan umum : kesadaran compos mentis, tekanan darah : 120/80 nadi : 80x/menit, suhu: 36,5°C, frekwensi pernapasan : 20x/menit Pemeriksaan obstetric luar
: Fundus uteri : 3 jari dibawah procesus xiphoideus
(30 cm), punggung kanan, belum masuk PAP, DJJ: Pemeriksaan obstetric dalam
: Vulva / vagina : slym (+), pembukaan : 1 jari,
penipisan portio (-), kulit ketuban (+). Diagnose
: GIP0000Ab000 dengan IUFD
Rencana tindakan
:
- Induksi Persalinan (Pervaginam) Lembar Follow Up
Nama pasien
: Ny. E
Ruang kelas
: IRNA Brawijaya
Diagnose
: P1000 Ab000 Post Partum dengan IUFD
15Agustus 2011
S : Pusing (+), perdarahan (-) BAB (+), BAK (+) O : T = 110/80 mmHg N = 90x/menit S = 37,5⁰C RR = 21x/menit A = P1000 Ab000 Post Partum dengan IUFD P=
1. Infus RL
2. Cefotaxim IV 3. Observasi TTV
16 Agustus 2011
S : Pusing (-), perdarahan (-) BAB (+), BAK (+) O : T = 120/80 mmHg N = 88x/menit S = 36,2⁰C RR = 18x/menit A = P1000 Ab000 Post Partum dengan IUFD P=
1. Infus RL
2. Cefotaxim IV 3. Observasi TTV
17 Agustus 2011
S : Pusing (-), perdarahan (-) BAB (+), BAK (+) O : T = 120/80 mmHg N = 84x/menit S = 36,6⁰C RR = 18x/menit A = P1000 Ab000 Post Partum dengan IUFD P=
1. Infus RL
2. Cefotaxim IV 3. Observasi TTV 18 Agustus 2011
S : Pusing (-), perdarahan (-) BAB (+), BAK (+) O : T = 120/80 mmHg N = 84x/menit S = 36,5⁰C RR = 18x/menit A = P1000 Ab000 Post Partum dengan IUFD P=
1. Infus RL
2. Cefotaxim IV 3. Observasi TTV LAPORAN KELUAR RUMAH SAKIT KRS tanggal
: 18 Agustus 2011
Keadaan pasien waktu pulang
: keadaan umum cukup, T = 120/80
mmHg, N = 82, S = 36,5˚C, RR= 18 x/menit
Hb
: 12 gr/dL
PPV
:-
Massa
:-
Diagnose saat pulang : P1000Ab000 Post Partum dengan IUFD
BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 DEFINISI IUFD ( Intra Uterine Fetal Death) merupakan kematian janin yang terjadi tanpa sebab yang jelas, yang mengakibatkan kehamilan tidak sempurna ( Uncomplicated Pregnancy). Kematian janin terjadi kira-kira pada 1% kehamilan dan dianggap
sebagai kematian janin jika terjadi pada janin yang telah berusia 20 minggu atau lebih, dan bila terjadi pada usia di bawah usia 20 minggu disebut abortus. Sedangkan WHO menyebutkan bahwa yang dinamakan kematian janin adalah kematian yang terjadi bila usia janin 20 minggu dan berat janin waktu lahir diatas 1000 gram. Pada dasarnya untuk membedakan IUFD dengan aborsi spontan, WHO dan American College of Obstetricians and Gynaecologists telah merekomendasikan bahwa statistik untuk IUFD termasuk di dalamnya hanya kematian janin intra uterine dimana berat janin 500 gr atau lebih, dengan usia kehamilan 22 minggu atau lebih. Tapi tidak semua negara menggunakan pengertian ini, masingmasing negara berhak menetapkan batasan dari pengertian IUFD (Kliman, 2000) IUFD adalah keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan baik pada kehamilan yang besar dari 20 minggu atau kurang dari 20 minggu. (Rustam Muchtar, 1998) 3.2 ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI Penyebab dari kematian janin intra uterine yang tidak dapat diketahui sekitar 2560%, insiden meningkat seiring dengan peningkatan usia kehamilan. Pada beberapa kasus yang penyebabnya teridentifikasi dengan jelas, dapat dibedakan berdasarkan penyebab dari faktor janin, maternal dan patologi dari plasenta (Kliman, 2000). 1. a.
Faktor Ibu
1)
Ketidakcocokan Rh darah Ibu dengan janin
Akan timbul masalah bila ibu memiliki Rh negatif, sementara ayah Rh positif, sehingga janin akan mengikuti yang lebih dominan yaitu Rh positif, yang berakibat antara ibu dan janin akan mengalami ketidakcocokan Rhesus. Ketidakcocokan ini akan mempengaruhi kondisi janin tersebut. Misalnya dapat terjadi kondisi Hidrops fetalis, yaitu suatu reaksi imunologis yang menimbulkan gambaran klinis pada janin antara lain berupa pembengkakan pada perut akibat terbentuknya cairan yang berlebihan pada rongga perut (asites), pembengkakan kulit janin penumpukan cairan di rongga dada atau rongga jantung, dan lain-lain. Akibat dari penimbunan cairan-cairan yang berlebihan tersebut, tubuh janin akan membengkak yang dapat berakibat pula darahnya bercampur dengan air. Jika kondisi demikian terjadi, biasanya janin tidak akan tertolong lagi. 2)
Ketidakcocokan golongan darah Ibu dengan janin
Terutama pada golongan darah A, B, dan O yang sering terjadi adalah antara golongan darah anak A atau B dengan ibu bergolongan darah O atau sebaliknya. Hal ini disebabkan karena pada saat masih dalam kandungan, darah janin tidak cocok dengan darah ibunya, sehingga ibu akan membentuk zat antibodi. 3)
Berbagai penyakit pada ibu hamil
Salah satu contohnya adalah diabetes dan preeklampsia. Hipertensi juga sangat berbahaya pada ibu hamil, baik yang memang memiliki riwayat hipertensi meupun yang tidak (hipertensi gravidarum). Hipertensi dapat menyebabkan kekurangan O 2 pada janin yang disebabkan oleh berkurangnya suplai darah dari ibu ke plasenta yang disebabkan oleh spasme dan kadang-kadang trombosis dari pembuluh darah ibu. 4)
Trauma saat hamil
Trauma bisa mengakibatkan terjadinya solusio plasenta atau plasenta terlepas. Trauma terjadi misalnya karena benturan pada perut, baik karena kecelakaan atau pemukulan. Trauma bisa saja mengenai pembuluh darah di plasenta, sehingga menimbulkan perdarahan pada plasenta atau plasenta terlepas sebagian, yang pada akhirnya aliran darah ke janin pun terhambat.
5)
Infeksi pada ibu hamil
Ibu hamil sebaiknya menghindari berbagai infeksi seperti bakteri maupun virus. Bahkan demam tinggi pada ibu hamil (lebih dari 103º F) dapat menyebabkan janin tidak tahan dengan tubuh ibunya. 6)
Prolonged Pregnancy (kehamilan diatas 42 minggu)
Kehamilan lebih dari 42 minggu .Jika kehamilan telah lewat waktu, plasenta akan mengalami penuaan sehingga fungsinya akan berkurang. Janin akan kekurangan asupan nutrisi dan oksigen. Cairan ketuban bisa berubah menjadi sangat kental dan hijau, akibatnya cairan dapat terhisap masuk ke dalam paru-paru janin. Hal ini bisa dievaluasi melalui USG dengan color doppler sehingga bisa dilihat arus arteri umbilikalis jantung ke janin. Jika demikian, maka kehamilan harus segera dihentikan dengan cara diinduksi. Itulah perlunya taksiran kehamilan pada awal kehamilan dan akhir kehamilan melalui 7)
Hamil pada usia lanjut
Hamil pada usia lanjut adalah kehamilan pada usia >35 tahun. Kehamilan ini rentan dikarenakan beberapa hal, yaitu:
Selepas usia menjangkau 35 tahun ke atas setiap wanita akan mengalami penurunan dalam kualitas telur yang dihasilkan oleh ovarium.
Umur berkaitan pula dengan perubahan hormon. Jadi kemungkinan pengeluaran telur lebih dari satu. Seterusnya boleh menyebabkan berlaku kehamilan kembar dua atau lebih.
Wanita yang hamil pada usia lanjut juga mudah mengalami masalah diabetes. Ini dapat dikarenakan ibu dengan gaya hidup yang tidak sehat, terlalu banyak konsumsi gula, dan jarang olah raga.
Kehamilan pada usia lanjut juga mungkin sukar untuk bersalin secara normal.
Memiliki resiko tinggi janin mengalami syndrome Down karena kelainan kromosom.
Resiko tinggi keguguran.
8)
Ruptur uteri
Ruptur uteri merupakan salah satu bentuk perdarahan yang terjadi pada kehamilan lanjut dan persalinan, selain plasenta previa, solusio plasenta, dan gangguan pembekuan darah. Batasan perdarahan pada kehamilan lanjut berarti perdarahan pada kehamilan setelah 22 minggu sampai sebelum bayi dilahirkan, sedangkan perdarahan pada persalinan adalah perdarahan intrapartum sebelum kelahiran. 9)
Kematian Ibu
Jika terjadi kematian ibu, sudah jelas janin juga akan mengalami kematian, dikarenakan fungsi tubuh yang seharusnya menopang pertumbuhan janin, tidak lagi ada. b. Faktor Janin 1)
Gerakan Sangat Berlebihan
Gerakan bayi dalam rahim yang sangat berlebihan, terutama jika terjadi gerakan satu arah saja dapat membahayakan kondisi janin. Hal ini dikarenakan gerakan yang berlebihan ini akan menyebabkan tali pusar terpelintir. Jika tali pusar terpelintir, maka pembuluh darah yang mengalirkan darah dari ibu ke janin akan tersumbat. Gerakan janin yang sangat liar menandakan bahwa kebutuhan janin tidak terpenuhi. 2)
Kelainan kromosom
Bisa juga disebut penyakit bawaan, misalnya kelainan genetik berat (trisomi). Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi pada saat kematian sudah terjadi, yaitu dari hasil otopsi janin. Hal ini disebabkan karena pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam kandungan beresiko tinggi dan memakan biaya banyak. 3)
Kelainan bawaan bayi
Yang bisa mengakibatkan kematian janin adalah hidrops fetalis , yakni akumulasi cairan dalam tubuh janin. Jika akumulasi cairan terjadi dalam rongga dada bisa menyebabkan hambatan nafas bayi. Kerja jantung menjadi sangat berat akibat
dari banyaknya cairan dalam jantung sehingga tubuh bayi mengalami pembengkakan atau terjadi kelainan pada paru-parunya. 4)
Malformasi janin
Pada janin yang mengalami malformasi, berarti pembentukan organ janin tidak berlangsung dengan sempurna. Karena ketidaksempurnaan inilah suplai yang dibutuhkan janin tidak terpenuhi, sehingga kesejahteraan janin menjadi buruk dan bahkan akan menyebabkan kematian pada janin. 5)
Kehamilan multiple
Pada kehamilan multiple ini resiko kematian maternal maupun perinatal meningkat. Berat badan janin lebih rendah dibanding janin pada kehamilan tunggal pada usia kehamilan yang sama (bahkan perbedaannya bisa sampai 1000-1500 g). Hal ini bisa disebabkan regangan uterus yang berlebihan sehingga sirkulasi plasenta juga tidak lancar. Jika ketidaklancaran ini berlangsung hingga keadaan yang parah, suplai janin tidak terpenuhi dan pada akhirnya akan menyebabkan kematian janin. 6)
Intra Uterine Growth Restriction
Kegagalan janin untuk mencapai berat badan normal pada masa kehamilan. Pertumbuhan janin terhambat dan bahkan menyebabkan kematian, yang tersering disebabkan oleh asfiksia saat lahir, aspirasi mekonium, perdarahan paru, hipotermia dan hipoglikemi. 7)
Infeksi (parvovirus B19, CMV, listeria)
Infeksi ini terjadi dikarenakan oleh virus, dan jika virus ini telah menyerang maka akan menyebabkan janin mengalami gangguan seperti, pembesaran hati, kuning, ekapuran otak, ketulian, retardasi mental, dan lain-lain. Dan gangguan ini akan membuat kesejahteraan janin memburuk dan jika dibiarkan terus-menerus janin akan mati. 8)
Insufisiensi plasenta yang idiopatik
Merupakan bagian dari kasus hipertensi dan penyakit ginjal yang sudah disebutkan diatas. Pada beberapa kasus, insufisiensi plasenta ini terjadi pada
kehamilan yang berturut-turut. Janin tidak mengalami pertumbuhan secara normal. 1. c.
Faktor Palsenta
1)
Perlukaan cord
2)
Pecah secara mendadak (abruption)
3)
Premature Rupture of Membrane
4)
Vasa Previa 1. d.
Faktor Resiko
Berikut ini beberapa faktor resiko terjadinya kematian janin intra uteri (Kliman, 2000) :
Ibu usia lanjut
Riwayat kematian janin intra uterine
Infertilitas Ibu
Hemokonsentrasi pada ibu
Usia Ayah
Obesitas
3.3 PATOLOGI ANATOMI Janin yang meninggal intra uterin biasanya lahir dalam kondisi maserasi. Kulitnya mengelupas dan terdapat bintik-bintik merah kecoklatan oleh karena absorbsi pigmen darah. Seluruh tubuhnya lemah atau lunak dan tidak bertekstur. Tulang kranialnya sudah longgar dan dapat digerakkan dengan sangat mudah satu dengn yang lainnya. Cairan amnion dan cairan yang ada dalam rongga mengandung pigmen darah. Maserasi dapat terjadi cepat dan meningkat dalam waktu 24 jam dari kematian janin. Dengan kata lain, patologi yang terjadi pada IUFD dapat terjadi perubahan-perubahan sebagai berikut: a)
Rigor mortis (tegang mati)
Berlangsung 2 ½ jam setelah mati, kemudian janin menjadi lemas sekali.
b)
Stadium maserasi I
Timbul lepuh-lepuh pada kulit. Lepuh-lepuh ini mula-mula berisi cairan jernih kemudian menjadi merah. Berlangsung sampai 48 jam setelah janin mati. c)
Stadium maserasi II
Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat. Terjadi setelah 48 jam janin mati. d)
Stadium maserasi III
Terjadi kira-kira 3 minggu setelah janin mati. Badan janin sangat lemas dan hubungan antar tulang sangat longgar. Terdapat edema di bawah kulit. 3.4 DIAGNOSIS DAN GEJALA KLINIS Pada wanita yang diketahui mengalami kematian janin intra uterine (IUFD), pada beberpa hari berikutnya mengalami penurunan ukuran payudara. Tanda-tanda lain yang juga dapat ditemukan adalah sebagai berikut: 1)
Tidak ada gerakan janin. Pada umumnya, ibu merasakan gerakan janin
pertama pada usia kehamilan 18 minggu (pada multipara) atau 20 minggu (pada primipara). Gerakan janin normalnya minimal 10 kali sehari. 2)
Gerakan janin yang sangat hebat atau sebaliknya, gerakan janin yng
semakin pelan atau melemah. 3)
Ukuran abdomen menjadi lebih kecil dibandingkan dengan ukuran pada
saat kehamilan normal dan tinggi fundus uteri menurun atau kehamilan yang tidak kunjung besar, dicurigai bila pertumbuhan kehamilan tidak sesuai bulan. 4)
Bunyi jantung anak tidak terdengar
5)
Palpasi janin menjadi tidak jelas
6)
Pergerakan janin tidak teraba oleh tangan pemeriksa
7)
Pada foto roentgen dapat terlihat:
Tulang-tulang cranial saling menutupi (tanda spalding)
Tulang punggung janin sangat melengkung (tanda naujokes)
Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin
Gejala dan Tanda Selalu Ada
Gejala dan Tanda KadangKadang Ada
Gerakan janin berkurang atau hilang Nyeri perut hilang timbul atau menetap Perdarahan pervaginamsesudah hamil 22 minggu Syok
Uterus tegang/kaku
Gawat janin atau DJJ tidak terdengar
Solusio plasenta
Gerakan janin dan DJJ tidak ada
Perdarahan
Nyeri perut hebat
Syok
Perut kembung/ cairan bebas intra abdominal
Kontur uterus abnormal
Abdomen nyeri
Bagian-bagian janin teraba
Denyut nadi ibu cepat
Ruptura uteri
Gerakan janin berkurang atau hilang
DJJ abnormal (<100/menit atau >180/menit)
Cairan ketuban bercampur mekonium
Gawat janin
Gerakan janin/ DJJ hilang
Diagnosa Kemungkinan
Tanda-tanda kehamilan berhenti
Tinggi fundus uteri berkurang
Pembesaran uteri berkurang
Kematian janin 3.5 PENATALAKSANAAN Kelahiran harus segera diinduksi secepatnya setelah diagnosa dapat ditegakkan. Pada satu penelitian, penundaan kelahiran lebih dari 24 jam setelah terdiagnosis dihubungkan dengan peningkatan terjadinya masa anxietas dibandingkan dengan wanita yang kelahirannya diinduksi dalam waktu 6 jam (Kliman, 2000). Ketika janin berada di dalam uterus selama 3-4 minggu, level fibrinogen bisa turun yang dapat menyebabkan koagulopati. Hal ini sangat jarang terjadi pada kehamilan tunggal karena penegakan diagnosa dan induksi yang dilakukan lebih awal. Pada beberapa kasus kehamilan kembar, tergantung dari tipe plasentasi, induksi
setelah
kematian
kedua
janin
mungkin
dapat
menghambat
perkembangan janin menjadi matur. Pada kasus ini beberapa spesialis anak tidak merekomendasikan untuk memeriksakan koagulasi darah. Secara umum, resiko
berkembangnya disseminated intravascular coagulopathy sangat
jarang
(Kliman, 2000). Kematian janin awal dapat ditangani dengan pemberian laminaria diikuti oleh dilatasi dan ekstraksi. Pada wanita dengan kematian janin sebelum usia kehamilan kurang dari 28 minggu, induksi dapat dilakukan dengan menggunakan prostaglandin E2 vaginal suppositoria (10-20 mg tiap 4-6 jam), misoprostol pervaginal atau per oral (400 mcg tiap 4-6 jam), dan/atau oxytocin (terutama bagi wanita dengan sectio caessaria). Pada wanita dengan kematian janin pada usia kehamilan
setelah
28
minggu,
harus
menggunakan
dosis
yang
lebih
rendah. The American College of Obstetricians and Gynaecologists mengatakan bahwa untuk induksi kelahiran prostaglandin E2 dan misoprostol hendaknya tidak digunakan pada wanita denga riwayat sectio caessariakarena resiko terjadinya ruptur uteri (Kliman, 2000). Penanganan rasa nyeri pada pasien dengan induksi kelahiran untuk kasus kematian janin lebih mudah ditangani dibandingkan dengan pasien dengan janin
yang masih hidup. Narkotik dengan dosis yang lebih tinggi bermanfaat untuk pasien, dan pemberian morfin biasanya cukup efektif untuk pengendalian rasa nyeri (Kliman, 2000). Berikut tahapan-tahapan penanganan pada ibu yang didiagnosa mengalami IUFD: 1. Jika kematian janin intra uterine telah jelas ditemukan, pasien harus diberitahukan secara berhati-hati dan dihibur. Pertimbangkan untuk menunda prosedur evakuasi janin untuk membiarkan pasien menyesuaikan secara psikologis terhadap kematian janin tersebut. Penundaan tersebut juga mempunyai keuntungan tambahan dengan memberikan kesempatan pada serviks untuk lebih siap. Jika persalinan tidak terjadi segera setelah kematian janin, terutama pada kehamilan lanjut, koagulopati maternal dapat terjadi, walaupun keadaan ini jarang terjadi sebelum 4-6 minggu setelah kematian janin. Setelah 3 minggu, lakukan pemeriksaan koagulasi yang termasuk
hitung
trombosit,
kadar
fibrinogen,
waktu
protrombin,
partial
tromboplastin time (PTT), dan analisis produk degradasi fibrinogenserta lakukan secara serial. Berikan immunoglobulin rhesus pada semua gravida rhesus negatif kacuali ayah janin diketahui pasti dengan rhesus negatif. Berikan dosis kecil (30μg) pada trimester I dan dosis penuh pada kehamilan akhir. 2. Penggunaan USG pada kehamilan dini telah menunjukkan bahwa kematian janin terjadi pada gestasi kembar lebih sering daripada yang diperkirakan sebelumnya. Keadaan ini biasanya asimtomatik, walaupun mungkin terjadi bercak pada vagina. Tidak diperlukan intervensi, dan dapat diharapkan terjadinya resorpsi pada janin yang mati. Hipofibrinogenemia maternal adalah komplikasi yang jarang dan harus diamati pada kasus tersebut. Koagulopati konsumtif juga dapat timbul pada janin yang hidup. Keadaan ini mengarahkan pada perlunya persalinan segera jika kematian salah satu janin terjadi pada kehamilan yang lanjut dan maturitas janin
yang lainnya telah diyakini dengan pemeriksaan unsur-unsur pulmonal dalam cairan amnion. 3. Prostaglandin E2 dalam bentuk supositoria vagina (20 mg tiap tiga sampai lima jam) adalah efektif untuk evakuasi janin yang telah mati pada midtrimester. Walaupun insidensi keberhasilan adalah tinggi, terjadinya retensi plasenta memerlukan kuretase. Dokter dapat menggunakan dosis 15-methylprostaglandin F 2 intramuskuler (250 μg pada interval satu dan satu sampai satu setengah dan seengah jam) jika selaput amnion telah pecah. Sesuaikan jadwal dosis untuk menghindari stimulasi yang berlebihan. Adanya kegagalan mengarahkan pada anomali rahim. Persiapkan aminophylline dan terbualine untuk menghindari bronkospasme jika prostaglandin diberikan pada pasien asmatik. Penggunaan oksitosin secara bersamaan harus dihindari karena resiko rupture uterin. 4. Jika janin telah mati dalam waktu yang cukup lama, ukuran rahim menurun cukup banyak untuk memungkinkan evakuasi dengan penyedotan dapat dilakukan dengan aman. Pemeriksaan keadaan koagulasi, seperti yang telah disebutkan, harus dilakukan. Jika keadaan tersebut ditemukan, atasilah koagulopati dan lanjutkan dengan evakuasi. Kira-kira 80% akan memasuki persalinan dalam dua atau tiga minggu. Jika timbul koagulopati, heparin dapat dipakai untuk memperbaikinya sebelum melakukan evakuasi rahim, tetapi penggunaan heparin pada keadaan tersebut tidak sepenuhnya bebas dari bahaya. Histerotomi hampir tidak pernah diindikasikan kecuali terdapat persalinan dengan seksio secaria sebelumnya atau operasi miomektomi. Evakuasi instrumental transervikal dan kehamilan trimester ketiga yang telah lanjut memerlukan keahlian dan pengalaman khusus untuk menghindari perforasi dan perdarahan. Laminaria mungkin berguna dalam kasus tersebut. 5. Semua gravida dengan rhesus negatif harus diberikan immunoglobulin rhesus. Jika diperkirakan terdapat interval lebih dari 72 jam antara kematian janin dan
persalinan, berikan dosis immunoglobulin yang sesuai dengan segera. Penjelasan pasca persalinan adalah bagian yang penting dalam perawatan total pasien. Tiap usaha harus dilakukan untuk mendapatkan ijin otopsi janin, karyotiping dan pemeriksaan lain yang dindikasikan Penanganan Umum
Berikan dukungan emosional pada ibu. Nilai denyut jantung janin (DJJ) :
-
bila ibu mendapat sedatif, tunggu hilangnya pengaruh obat, kemudian nilai
ulang; -
bila
DJJ
tak
terdengar
minta
beberapa
orang
mendengarkan
menggunakan stetoskop Doppler. Penanganan Khusus
Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak diobati.
Jika pemeriksaan radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5 hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi kolumna vertebralis, gelembung udara di dalam jantung dan edema scalp.
USG: merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan kematian janin di mana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan: tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin, dan cairan ketuban berkurang.
Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa besar kemungkinan dapat lahir per vaginam.
Pilihlah cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.
-
Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif:
tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu;
-
yakinkan bahwa 90% persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi.
Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan penanganan aktif.
Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai serviks:
-
jika serviks matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau
prosaglandin. -
jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan
prostaglandin atau kateter foley. Catatan: Jangan lakukan amniotomi karena beriiko infeksi. -
persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir.
Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun, dan serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol:
-
tempatkan misoprostol 25 mcg di puncak vagina; dapat diulangi sesudah
6 jam. -
jika tidak ada respon sesudah 2 x 25 mcg misoprostol, naikkan dosis
menjadi 50 mcg setiap 6 jam. Catatan: Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebih 4 dosis.
Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis.
Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspada koagulopati.
Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan berbagai kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut.
Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi.
