BAB 2 TINJAUAN KASUS
Pengkajian tgl
: 27 Januari 2012
Jam
: 15.00 WIB
Tanggal MRS
: 28 Januari 2012
NO. RM
: 701373
Ruang/Kamar
: IPI/B-3
Dx. Masuk
: HT Urgency
s a t i t n e d I
Nama
: Ny. M
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 52 tahun
Status Perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Penanggung Biaya
: Biaya sendiri
Pendidikan
: Tamat SD
Penanggung Jawab
: Tn. M
Pekerjaan
: Buruh tani
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Alamat
: Kediri
Keluhan Utama
:
Pasien mengatakan nyeri dada dan kepala pusing.
Riwayat penyakit saat ini : Sudah 3 hari pasien mengeluh nyeri dada, kepala pusing, napas sesak, batuk dan pilek. Kemudian pada pagi hari tanggal 27 JANUARI 2012, pasien dibawa ke IGD RS. Baptis
n a t a h e s e K n a d t i k a S t a y a w i R
Kediri dan dokter jaga menyarankan pasien untuk opname di ruangan IPI.
Penyakit yang pernah diderita : Pasien mengatakan menderita penyakit hipertensi ini sejak beberapa tahun yang yang lalu ±15 tahun yang lalu.
Penyakit yang pernah di derita keluarga : Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita HT, DM, maupun Penyakit Jantung.
Riwayat alergi:
ya
tidak
12
PEMERIKSAAN FISIK baik
Keadaan Umum:
sedang
lemah
Kesadaran: composmentis Tanda vital TD: 180/100 mmHg Nadi: 90 x/mnt 6
Suhu Badan: 36 °C RR: 26 x/mnt
n a s a f a n r e P
Pola nafas:
irama:
Teratur
Tidak teratur
Jenis
Dispnoe
Kussmaul
Ceyne Stokes
Suara nafas:
Vesikuler Stridor
Sesak nafas
Ya
Lain-lain: -
Wheezing Ronchi
Tidak
Lain-lain: -
Ya
Batuk:
Tidak Alat bantu nafas : memakai nasal canule dengan O2 4 liter/menit Lain
–
lain : Masalah: -
Irama jantung: Reguler Nyeri dada:
r e l u k s a v o i d r a K
Ya
Ireguler
Murmur
CRT: < 3 dt
> 3 dt
JVP : Normal
Meningkat
Lain
–
Ya
Tidak
Tidak
Bunyi jantung : Normal
Akral: Hangat
S1/S2 tunggal:
Panas
Gallop
Lain-lain :
Dingin kering
…………….
Dingin basah
lain : -
Masalah: Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung
n a t a r a y s r e P
GCS
Eye: 4
Verbal: 5
Motorik: 6
Refleks fisiologis:
Patella
Triceps
Biceps
lain-lain: -
Refleks patologis:
Babinsky
Brudzinsky Kernig
lain-lain: -
Tanda peningkatan TIK : Nyeri kepala
Pusing
Total: 15
Keinginan muntah
Lain-lain: Istirahat / tidur: ± 4-5 jam/hari Gangguan tidur : Pasien mengatakan tidak bisa tidur saat terasa nyeri Masalah: Gangguan rasa nyaman nyeri
13
Penglihatan (mata) Pupil
: Isokor
Anisokor
Lain-lain: -
Sclera/Konjungtiva
: Anemis
Ikterus
Lain-lain: -
Lain-lain: -
n a a r e d n i g n e P
Pendengaran/Telinga Gangguan pendengaran
: Ya
Tidak
Lain-lain: Penciuman (Hidung) : Normal
Bentuk
Gangguan Penciuman : Ya
Tidak
Jelaskan: -
Tidak
Jelaskan: -
Lain-lain: Masalah: Kebersihan:
Bersih
Urin: Jumlah: 600 cc/hr
Kotor
Warna: kuning
Bau: +
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Pasien memakai alat bantu kateter
n a h i m e k r e P
Kandung kencing:
Gangguan:
Lain
–
Membesar
Ya
Tidak
Nyeri tekan
Ya
Tidak
Anuria
Oliguri
Nokturia
Inkontinensia
lain :Masalah: -
14
Retensi
Inkontinensia
Lain-lain: -
Nafsu makan: Baik Porsi makan: Habis
Menurun
Frekuensi: 2 x/hari
Tidak
Jelaskan: makan habis ¼ porsi,
karena rasa mual bila makan Minum : ±500 cc/hari
Jenis: air putih, teh
Mulut dan Tenggorokan Bersih
Mulut:
Kotor
Lembab
Mukosa
Berbau
Kering
Tenggorokan Sakit menelan/nyeri tekan
n a a n r e c n e P
Stomatitis Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil
Lain-lain: -
Abdomen Perut Tegang
Kembung
Ascites
Nyeri tekan, lokasi:
Jelaskan: -
Peristaltik:
6 x/mnt Ya
Pembesaran hepar
Tidak Ya
Pembesaran lien
Tidak
Buang air besar: 1-2 x/hari
Teratur Ya
Konsistensi: lunak
Bau: +
Tidak
Warna: kuning kecoklatan
Lain-lain: Masalah: Resiko pemenuhan kebutuhan nutrisi Ya
Tidak
Hiperglikemia Ya
Tidak
Hipoglikemia Ya
Luka gangren Ya
Tidak
Tyroid
n i r k o d n E
Membesar
Pus Ya
Tidak Tidak
Jelaskan: Masalah: Bebas
Kemampuan pergerakan sendi: Kekuatan otot:
n e m u g e t n I / l a t e l e k s o l u k l u M
5 5
Terbatas
5 5 Patah tulang
Peradangan
Tidak ada kelainan
Ekstrimitas bawah : Patah tulang
Peradangan
Tidak ada kelainan
Ekstrimitas atas :
Kulit Warna kulit: Ikterus Sianotik Turgor:
Baik
Cukup
Odema:
Ada
Tidak ada
Kemerahan Jelek
Lain-lain : Masalah: -
15
Lokasi: -
Pucat Hiperpigmentasi
Jelaskan:
Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll) Darah lengkap tanggal 27 Januari 2012 Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Satuan
Interprestasi
HGB
12.2
12.0
–
18.0
g/dl
Normal
RBC
4.61
4.20
–
6.30
m/ul
Normal
HCT
37.0
37.0
–
51.0
%
Normal
MCV
80.3
80.0
–
97.0
fL
Normal
MCH
26.5
26.0
–
32.0
Pg
Normal
MCHC
33.0
31.0
–
36.0
g/dl
Normal
RDW-SD
43.7
35
47
fL
Normal
RDW-CV
15.3+
11.5
14.5
%
Naik
WBC
8.67
4.1
10.9
k/ul
Normal
PLT
325
140.
440.
k/ul
Normal
–
–
–
–
Kimia darah tanggal 21 November 2011 Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Satuan
Interprestasi
BUN
16
10-23
mg/dl
Normal
GDS
104
76-110
mg/dl
Normal
Creatinin
0.78
0.5-1.1
mg/dl
Normal
Sadium (Na+)
136
136-145
mEq/L
Normal
Postassium (K+)
2.96
3.6-5.0
mEq/L
Turun
Terapi: Tanggal 27 Januari 2012 Vaclo 75mg
0
–
Hepabalance I
–
Letonal 100mg Atofar 0 Lifen 0
–
–
0
0
–
–
0
–
0
–
–
0
0
–
0
20 mg
200 mg
Fasorbid 1 vial Enercore I
–
0
0
–
Vip Albumin 3 x II Irvask 300mg Hyperil 5mg Silax II
–
II
–
–
–
0
0
–
–
0
0
II + prn
IV RL 500cc Q 24 jam IV NS 100 Fasorbid 1 vial jalan 1 mg/jam
16
Tanggal 29 Januari 2012 (dokter memberi tambahan obat) : Trizedon Mr 2 x 1 B
–
Beta 2,5 MG
–
0
–
0
Nitral 3 x 1
Daftar Masalah Keperawatan :
1. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung 2. Gangguan rasa nyaman nyeri 3. Risiko pemenuhan kebutuhan nutrisi
Kediri, Februari 2012 Mahasiswa
Dwika Zanuwati
17
2.2 ANALISA DATA
Masalah Data
Etiologi
Kolaboratif / Keperawatan
DS : Etiologi
DO : 1. KU lemah 2. TD : 180/100 mmHg 3. Nadi : 90 x/mnt
Merangsang system saraf simpatis Denyut nadi meningkat, kontraksi jantung meningkat
4. Napas : 26 x/mnt 5. Ekstremitas hangat
Tekanan pembuluh darah perifer meningkat
. Tekanan darah meningkat
Risiko tinggi terhadap
kontraktilitas Volume darah meningkat DS : Pasien mengatakan kepala terasa pusing dan nyeri dada
Cardiac output menurun
DO : 1. KU lemah 2. Pasien kurang tidur 3. TD : 180/100 mmHg 4. Nadi : 90xmenit 5. Napas: 26x/menit 6. Konjungtiva pucat
Otak
jantung Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung
nyeri
Peningkatan TD serebral
Mual, muntah
Risiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
18
Gangguan rasa nyaman
Hipoksia
Gangguan rasa nyaman
penurunan curah
2.3 DAFTAR MASALAH KOLABORATIF / DIAGNOSA KEPERAWATAN
No
1.
Tanggal ditemukan 27-01-2012
Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial yang ditandai dengan pasien mengatakan kepala terasa pusing dan nyeri dada, KU lemah, pasien kurang tidur, TD : 180/100 mmHg,
nadi
:
90x/menit,
napas:
26x/menit,
konjungtiva pucat.
2.
27-01-2012
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan
dengan
vasokontriksi
(
penurunan
cardiac output) yang ditandai dengan KU lemah, TD : 180/100 mmHg, Nadi : 90 x/mnt, Napas : 26 x/mnt, 6
Suhu :36 °C, ekstremitas hangat.
19
Tanggal / Jam Teratasi
2.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO
1.
DIAGNOSA
TUJUAN DAN
KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
Gangguan
rasa
nyaman Setelah dilakukan tindakan 1. Obervasi / catat karakteristik 1.
nyeri berhubungan dengan keperawatan peningkatan
RENCANA
nyeri
tekanan berkurang atau hilang
intracranial yang ditandai Kriteria Hasil :
5
1
lemah, pasien kurang tidur,
tidak
petunjuk
nonverbal,
dan
respons hemodinamik.
dengan pasien mengatakan 1. Klien tidak gelisah kepala terasa pusing, KU 2. Klien
nyeri, catat adanya laporan,
mengeluh
nyeri kepala
2. Ambil
gambaran
lengkap 2.
terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi, intensitas
TD : 180/100 mmHg, Nadi 3. Tidak terjadi mual dan
(0-10); lamanya; kualitas dan
:
penyebaran.
90x/menit,
Napas:
muntah
6
26x/menit, suhu : 36 °C 4. GCS 4-5-6 konjungtiva lemah,
TD
pucat. :
KU 5. Tidak
180/100
3. Observasi tanda vital tiap 4 3. terdapat
papiledema
jam sekali dan TD tiap 2 jam sekali.
mmHg, Nadi : 90 x/mnt, 6. TTV dalam batas normal Napas
:
26
x/mnt, 7. S : 36,5
Ekstremitas hangat, IV RL 8. P : 80
–
–
37,5 ºC
100x/mnt
500 cc Q 24Jam dan drip 9. N : 16 - 20x/mnt fasorbid jalan 10 tts/mnt.
TD:90/60-140/90mmHg
4. Berikan
tindakan
/ 4.
lingkungan yang nyaman (contoh pijat punggung). 5. Berikan obat sesuai indikasi dan advice dokter.
1
5.
NO
2.
DIAGNOSA
TUJUAN DAN
KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
Risiko
tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV terutama TD. 1. Per
terhadap
keperawatan tidak terjadi
penurunan
curah penurunan curah jantung
jantung
Kriteria Hasil :
berhubungan
4
(
penurunan cardiac output). KU lemah, TD
jantung
stabil (80-100 x/mnt)
vasokontriksi
:
180/100
mmHg, Nadi : 90 x/mnt, Napas : 26 6
untuk evaluasi awal. Gunakan
vas
teknik yang akurat. keberadaan,
kualitas
denyutan sentral dan perifer.
2. Den
x/mnt)
mu
3. Produksi urine baik . Auskultasi bunyi jantung dan (sesuai dengan intake) 4. Ekstremitas hangat darah
°C
normal
hangat, IV RL 500
lebi
. Catat
2. Nafas normal (16-24
x/mnt, suhu : 36
Ekstremitas
Ukur pada kedua tangan / paha
ukuran manset yang tepat dan
1. Frekwensi
dengan 1
RENCANA
-
mu
bunyi nafas.
vas
pasien
3. S4 u
Tekanan
hipe
dalam
batas
(90/60
Per
-
ker
140/90 mmHg)
me
cc Q 24Jam dan
terj
drip fasorbid jalan 10 tts/mnt. . Obervasi
warna
kulit, 4. Ada
kelembaban, suhu, dan masa
kapi
pengisian kapiler.
atau jant
5. Kolaborasi dengan dokter dalam 5. pemberian terapi yang sesuai.
2
Un
3
2.5 IMPLEMENTASI
TGL/JAM 28-01-2012
DIAGNOSA Gangguan rasa nyaman
08.00 WIB
nyeri
IMPLEMENTASI 1. Memantau / catat karakteristik nyeri,
petunjuk nonverbal a. wajah agak menyeringai kesakitan b. skala nyeri 6
08.00 WIB
2. Mengobservasi tanda vital TD: 180/100 mmHg Nadi: 90 x/mnt 7
Suhu Badan: 36 °C RR: 26 x/mnt 08.00 WIB
3. Memberikan obat sesuai indikasi : Irvask 300mg Hyperil 5mg
30-01-2012
Gangguan rasa nyaman
08.00 WIB
nyeri
1.
Memantau/catat karakteristik nyeri, petunjuk nonverbal a. wajah tampak lebih rileks b. skala nyeri 4
08.00 WIB
2. Mengobservasi tanda vital 5
S : 36 ºC P : 72x/mnt N : 20x/mnt TD:150/80mmHg 08.00 WIB
3.
Memberikan obat sesuai indikasi : Irvask 300mg Hyperil 5mg
12.00 WIB
Trizedon Mr I pil Nitral I pil
28-01-2012
Risiko tinggi terhadap
08.00 WIB
penurunan curah jantung
1. Mengukur TTV : TD: 180/100 mmHg Nadi: 90 x/mnt 7
Suhu Badan:36 °C RR: 26 x/mnt 2. Berkolaborasi dengan dokter dalam
08.00 WIB
pemberian terapi melalui IV maupun oral:
24
IV RL 500cc Q 24 jam IV NS 100 Fasorbid 1 vial Vaclo 75mg Hepabalance I kapsul Letonal 100mg Enercore I bungkus Vip Albumin II Vip Albumin II
12.00 WIB
3. Mengauskultasi bunyi nafas :
12.00 WIB
bunyi nafas vesikuler. 4. Mengamati warna kulit, suhu tubuh :
08.00 WIB
7
Kulit kemerahan dan suhu: 36 ºC.
1. Mengukur TTV :
30-01-2012
5
S : 36 ºC
08.00 WIB
P : 72x/mnt N : 20x/mnt TD:150/80mmHg 2. Berkolaborasi dengan dokter dalam
08.00 WIB
pemberian terapi melalui IV maupun oral: IV RL 500cc Q 24 jam IV NS 100 Fasorbid 1 vial Vaclo 75mg Hepabalance 1 kapsul Letonal 100mg Enercore 1bungkus Vip Albumin II Vip Albumin II
12.00 WIB
Trizedon Mr I pil Nitral I pil 3. Mengauskultasi bunyi nafas :
12.00 WIB
bunyi nafas vesikuler. 4. Mengamati warna kulit, suhu tubuh :
12.00 WIB
5
Kulit kemerahan dan suhu : 36 ºC.
25
2.6 EVALUASI
TGL/JAM
DIAGNOSA
EVALUASI
28-01-2012
Gangguan rasa
S:
Pasien mengatakan pusing sudah agak berkurang
Jam 12.00
nyaman nyeri
O:
1. KU pasien tampak lebih rileks
WIB
2. Pasien belum bisa tidur 3. TTV : 7
S : 36 ºC P : 92x/mnt N : 28x/mnt TD:170/100mmHg A:
Masalah tidak menjadi aktual
P:
Intervensi dilanjutkan. .
30-01-2012
Gangguan rasa
S:
Pasien mengatakan pusing sudah agak berkurang
12.00 WIB
nyaman nyeri
O:
1. KU pasien tampak lebih rileks 2. Pasien belum bisa tidur 3. TTV : 5
S : 36 ºC P : 80x/mnt N : 20x/mnt TD:170/100mmHg A:
Tujuan tercapai sebagian
P:
Intervensi
tindakan dihentikan, pasien pindah
dari ruang IPI ke ruangan biasa (ruang 3B). .
28-01-2012
Risiko tinggi
S:
12.00 WIB
terhadap
O:
penurunan curah
1. Ku pasien masih lemah 2. TTV : 7
jantung
S : 36 ºC P : 92x/mnt N : 28x/mnt TD:170/100mmHg 3. Ekstremitas hangat
26
30-01-2012 12.00 WIB
A:
Masalah tidak menjadi aktual
P:
Intervensi dilanjutkan.
Risiko tinggi
S:
-
terhadap
O:
penurunan curah
1. Ku pasien tampak lebih rileks 2. TTV : 6
jantung
S : 36 ºC P : 80x/mnt N : 20x/mnt TD:170/100mmHg 3. Ekstremitas hangat A: P:
Intervensi tindakan dihentikan, pasien pindah dari ruang IPI ke ruangan biasa (ruang 3B).
27
DAFTAR PUSTAKA
Brunner, Suddarth. (2001). Keperawatan Medikal Bedah, Edisi : 8, Vol : 2. Jakarta : EGC Carpenito, Lynda Juall, Moyet. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 10. Jakarta : EGC Doenges, Marilyn.( 2000 ). Rencana Asuhan Keperawatan. Penerbit Jakarta : EGC dr. Edial Sanif, 2008. Krisis Hipertensi. www.jantunghipertensi.com Nuer, Sjaifoellah (1996). Buku Ajar Penyakit Dalam. Ed. 3. Jakarta : FKUI Price, Anderson Sylvia. (1997) Patofisiologi. Ed. I. Jakarata : EGC.
28
