BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.T DENGAN (PPOK) PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK DI RUANG ANGGREK 1 RSDM MOEWARDI SURAKARTA
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Diri a. Klien Nama
:Tn. T
Umur
: 76 Tahun
Jenis kelamin
:Laki-laki
Agama
:Islam
Pekerjaan
:PNS
Suku
:Jawa
Status perkawinan
: Kawin
Alamat
: Bolosingo, Pacitan Jatim
Sumber informasi
: Pasien, keluarga, dan status klien
Tanggal masuk RS
: 10 Maret 2013, pukul 10.00
Tanggal pengkajian
:11 Maret 2013, pukul 80.00
Diagnosa saat masuk RS
: PPOK
No. RM
: 692572
b. Penanggungjawab Nama : Ny. S Umur : 70 tahun Alamat : Bolosongo, Pacitan, Jatim Hubungan dengan klien : Istri 2. Riwayat Penyakit a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit Sesak nafas 21
b. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke ke IGD dengan keluhan sesak nafas dan batuk berdahak sudah 2minggu, mengeluarkan dahak berwarna putih kental, pasien sudah pernah mondok di RSDM Moewardi pada bulan September 2012 pasien menderita penyakit asma selama 12 tahun. MK: Sesak nafas c. Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak menderita penyakit tekanan darah tinggi. Pasien sudah pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya sebanyak 6 x, yaitu 3 x dirawat di RS Pacitan, 1 x RS Karima Husada Pasien 2 x di rawat di di RS Moewardi pada Tgl 12 September 2012, dan terakhir 10 maret 2013.Klien memiliki riwayat penyakit penyakit asma sejak 12 tahun yang lalu, klien kambuh apabila terkena debu, asap dan alergi terhadap udara dingin, dingin, 3 tahun yang lalu klien pernah mengalami kecelakaan dan klien sudah menjalani operasi karena patah tulang di kaki paha kiri klien dan klien berjalan menggunakan alat bantu kruk. d. Riwayat penyakit keluarga Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga klien mamiliki riwayat penyakit asma. tidak memiliki riwayat penyakit keturan seperti, DM, jantung, ataupun hipertensi. 3. Riwayat Penyakit Kelolaan Tabel 1.Riwayat kasus kelolaan. Tanggal
Dx Medis
Pemeriksaan penunjang
Terapi tindakan
10 2013
Maret PPOK
Pemeriksaan
sample
darah: Hemoglobin : 13,3 g/dl Hematokrtit:
261
ribu/ul Leokosit: 10,3 g/dl Pemeriksaan vital Sign
22
TD: 140/90mmhg N: 86x/menit
S : 36,8 ◦c RR : 30x/menit SPO2: 98 %
4. Pengkajian Saat Ini a. Persepsi tentang kesehatan dan manajemen kesehatan Pasien dan keluarga keluarga belum mengetahui penyakit PPOK yang dialami oleh klien, pasien dan keluarga hanya mengetahui bahwa pasien sakit sesak nafas asma. Untuk pemeliharaan kesehatan pasien melakukan pengobatan secara rutin di dokter. b. Pola nutrisi/ metabolic (a) Intake makan Selama di Rumah sakit pasien makan 3x sehari dengan dengan sayur dan lauk. Pasien tidak memiliki makanan pantangan apapun. Selamaklien di rumah sakit klien makan 3x sehari, klien makan diit dari Rumah Sakit TB:170cm, BB:60kg BB sebelum masuk Rumah Sakit: 60 kg Penurunan Berat badan: tidak mengalami penurunan berat badan. IMT :
=BB(kg)/TB(m²) =60kg/(1,7²) =60/2,89 =20,76 Kg/M 2 (Normal) (b) Intake cairan : Sebelum sakit pasien minum 7-8 gelas sehari. Minum air putih, dan teh manis. Saat di rumah sakit pasien mendapat cairan infuse RL 20 tpm sebanyak 1500 mg sehari dan minum air putih 1000cc sehari.
23
(c) Balance Cairan: BC =input-output =(minum+infus)-(BAK+IWL) =(1000+1500)-(1200+(15x60/24 =(1000+1500)-(1200+(15x60 /24 jam)) j am)) =(2500)-(1200+900) =2500-2100 = 400cc c. Pola eliminasi 1) Buang air besar a
Keluhan
: tidak ada keluhan
b
Berapa kali
: 1xsehari
c
Konsistensi
: lunak
d
Warna
: Kuning
2) Buang air kecil a
Keluham
: tidak ada keluhan
b
Berapa kali
: 6-7 x sehari
c
Warna
: kuning
d. Aktivitas dan latihan Tabel 2. Pola Aktifitas dan latihan Kemampuan perawatan diri
0
1
2
Makan/minum
√
Mandi
√
Toileting
√
Berpakain
√
Mobilitas di tempat tidur
√
Ambulasi/ROM
√
3
√
Berpindah
0 : Mandiri, 1 : alat Bantu,
24
4
2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total. Pasien mengatakan dalam beraktifitas dibantu oleh kelurga.. MK: gangguan atifitas dan latihan e. Oksigenasi Klien mengalami sesak nafas klien terpasang O2 3 liter/menit. MK: Pola nafas tidak efektif f.
Pola Tidur dan istirahat Sebelum sakit : pasien tidur selama 7-8 jam. Selama sakit : pasien tidur hanya 4-5 jam,tidur pasien terganggu karena sering sesak nafas dan (hospitalisasi), sehingga membuat pasien sering mudah terbangun, ketika klien bagun yang dirasakan pasien lesu. MK: Gangguan Pola tidur dan istirahat.
g. Pola konseptual 1) Penglihatan : Pasien mengatakan sering
memakai alat bantu
penglihatan/ kacamata. 2) Pendengaran : Pasien tidak menggunakan alat Bantu pendengaran, pendengaran pasien normal. 3) Pengecapan : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada pengecapan, hasil dari pengkajian menggunakan media teh manis dan air garam. 4) Penciuman : Pasien dapat menerima rangsangan bau atau mencium bau dengan jelas, menggunakan media balsem dan parfum. 5) Sensasi : Pasien dapat membedakan antara tajam jarum dan halusnya kapas. h. Pola persepsi diri 1) Gambaran diri : pasien seorang laki-laki, 2) Ideal diri : pasien bersyukur dengan apa yang ada pada diri pasien.
25
3) Peran diri :pasien merupakan suami dari seorang istrinya dan bapak dari
4 orang anaknya. Pasien merupakan kepala rumah tangga
yang bertanggung jawab terhadap seluruh keluarganya. 4) Identitas diri :pasien seorang laki-laki pasien sudah menikah dan sudah berkeluarga. i.
Pola seksualitas dan reproduksi Pasien sudah menikah dan mempunyai dua anak laki-laki dan 2 anak perempuan. Pasien selalu didampingi oleh istrinya dan anaknya.
j.
Pola peran hubungan Pasien lebih dekat dengan istri. Komunikasi dengan perawat hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa jawa. Keadaan ekonomi pasien cukup.
k. Pola manajemen koping – stress Setiap ada permasalahan pasien selalu didampingi oleh istri dan keluarganya. l.
Sistem nilai dan keyakinan Sebelum sakit pasien taat shalat, saat sakit pasien berwudhu dengan tayamum dan sholat ditempat tidur. Pasien meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengatur.
5. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Klien mengtakan sesak nafas badan terasa lemas, klien batuk mengeluarkan sputum berwarna putih kental , mukosa bibir klien lembab, konjungtiva tidak anemis, terpasang IV line Rl 20 tpm, terpasang O2 3 liter/ menit Hasil pengukuran BB: 170 cm a. Keluhan
yang
dirasakan
sekarang
:
sesak
TB: 60kg
nafas,
berdahak,Mengeluarkan dahak berwarna putih kental dan lemas. b. Tanda-tanda Vital Tekanan Darah : 140/90 mmHg S : 36,8 ◦c Nadi :86x/menit RR : 30x/menit
26
batuk
SPO2: 98 % c. Kesadaran : compos mentis, GCS : E4 M6 V5 d. Kepala : Bentuk : Mesocephal Rambut: Bersih warna putih dan kurang rapi Mata
: Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera : ikterus (-/-), reflek
cahaya (+/+), fungsi penglihatan baik. Mulut
: Bibir tidak kering, mukosa bibir klien lembab, gigi masih
utuh dan terlihat agak kuning. Hidung : bersih, tidak ada polip, pasien terpasang nasal kanul O2 3 Lpermenit. Telinga : bersih, tidak ada peradangan. e. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP. f.
Thorak Paru Inspeksi : Simetris, dada datar, ada tarikan dinding dada, tidak ada lesi. Perkusi : Hiper Sonor kanan kiri Palpasi : Fremitus kanan dan kiri, Auskult : Paru-paru: terdengar ada suara nafas tambahan ronchi dan whezing. Jantung Inspeksi: bentuk dada simetris Perkusi : ictus cordis teraba di mid clavikula intercosta 4-5 Palpasi : suara pekak Auskultasi: auskultasi bunyi jantung I dan bunyi jantung II
g. Abdomen Inspeksi : warna sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada jaundice, tidak odema,warna sawo matang, tidak ada hepatomegali. Auskult : Peristaltik 20x/menit Perkusi : Suara timpany di kuadran ke 4
27
Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, tidak ada nyeri tekan. h. Inguinal : Tidak ada kelainan/pembengkakan di region inguinal i.
Genital dan perianal :tidak terkaji
j.
Ekstremitas :Terpasang infuse RL (20 tpm) di tangan kanan, ROM ka/ki kaki kanan aktif kaki kiri pasif karena klien mempunyai riwayat post op di paha kaki kiri, tidak ada oedem, keadaan kulit lembab, capilery refil kurang dari 3 detik. Kekuatan otot:
Odeam ekstermitas.
5
5
-
-
5
3
-
-
6. Program Terapi Tanggal 11 Maret 2013 Terapi Injeci 1. Infus RL
: 20 tpm
2. Ceftriazone
: 2 gr/ 24 jam
3. Dexametaxone: 5mg/8jam Terapi Nebulezer 1. Barotec
: 0,8 mg
2. Atrofen
: 0,2 mg
Terapi oral 1. Ambroxole
: 2x3 tablet/ 8jam
2. OBH
: 3x1 cth
7. Daftar Masalah 1. Jalan nafas tidak efektif 2. Pola nafas tidak efektif 3. Defisit perawatan diri 4. Gangguan pola tidur dan istirahat.
28
Pemeriksaan Laboraturium Tanggal 11 Maret 2013 Tabel 3. Pemeriksaan Laboraturium Jenis
Hasil
Satuan
Normal Range Interpretasi
pemeriksaan HEMATOLOGI Rutin Hemoglobin
13,3
g/dl
12,1-17,6
Normal
Hamatokrit
39
%
33-45
Normal
Leokosit
10,3
g/dl
14-18
Rendah
Trombosit
261
Ribu/ul
150-450
Normal
Eritrosit
4,29
Juta/ ul
4,10-5,10
Normal
Gol darah
B
134
Mg/dl
60-140
Normal
SGOT
21
u/l
0-35
Normal
SGPT
14
u/l
0-45
Normal
Kreatinin
0,8
Mg/dl
0,8- 13
Normal
Ureum
21
Mg/ dl
< 50
Normal
Natrium
138
Mmol/L
132-146
Normal
Kalium
3,7
Mmol/L
3,7- 5,4
Normal
Klorida
104
98-106
Normal
KIMIA KLINIK Glukosa darah sewaktu
ELEKTROLIT
Mmol/L
SEROLOGI
l
Hepatitis HBSAG
Non reaktif
29
B. ANALISA DATA
Tabel 4. Analisa Data No.
Data
Etiologi
Problem
1.
DS:
Peningkatan
Bersihan
jalan
nafas
tidak
-
Pasien
mengatakan produksi sekret
batuk
batuk
disertai
efektif
dengan dahak dan sulit bernafas DO: -
auskultasi suara nafas terdengar suara nafas tambahan
ronki
dan
whezing -
klien
batuk dengan
sputum
Kental
berwarna putih
2.
-
Klien sesak nafas
-
TD: 140/90
-
N: 86xpermenit
-
RR: 30xpermenit
-
S: 36,7 c
DS:-
Hiperventilasi Pasien
mmengatakan
sesak nafas dan sulit untuk bernafas normal DO: -
Ada
retraksi
dinding
dada -
RR : 30x permenit
-
Terdengar suara nafas
30
Pola nafas tidak efektif
tambahan whezing dan ronchi -
Capilary refil kembali kurang dari 3 detik.
3.
DS: -
Kelemahan
Defisit perawatan
Pasien
mengatakan
diri(mandi,
belum
mampu
berpakaian,
melakukan diri
perwatan
secara
makan)
mandiri
karena masih lemas dan sesak. DO: -
Klien
lemah,
ADL
(makan, minum, mandi) dibantu keluarga -
4.
kekuatan otot klien 5
5
5
3
DS: -
Sesak nafas: nafas Gangguan Pasien
mengatakan pendek
selama di rawat di RS klien tidak bisa tidur dengan nyaman -
Klien
mengatakan
sering
terbangun
dimalam hari DO: -
Klien tidak segar
-
Klien nampak lesu
-
Klien nampak ngantuk
31
pola
istirahat dan tidur
C. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1.
Bersihan
jalan nafas
tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret. 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi 3. Deficit perawatan diri ( mandi, berpakaian, makan) berhubungan dengan kelemahan. 4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas: nafas pendek
D. INTERVENSI
Tabel 5. Intervensi Keperawatan No.
Diagnosa
Tujuan dan KH
Intervensi
Rasional
1.
bersihan jalan
Setelah dilakukan
1.Kaji
1.Tachipneu biasanya ada
/pantau
pada
beberapa
frekuensi
dapat
ditemukan
nafas
tidak tindakan
derajat
efektif
keperawatan
berhubungan
selama 3x24 jam, pernafasan
penerimaan
dengan
bersihan
stress/ proses infeksi akut.
peningkatan
nafas efektif
Pernafasan melambat dan
produksi
KH:
frekuensi
sekret
jalan
-bunyi nafas bersih
memanjang
-menunjukan
inspirasi.
perilaku
untuk
atau
pada selam
ekspirasi disbanding
2.Derajat spasme bronkus
memperbaiki
terjadi dengan obstruksi
bersihan
jalan
jalan nafas dan dapat /tak
nafas,
misal
.Auskultasi
dimanisfestasikan adanya
batuk efektif dan bunyi nafas
bunyi nafas.
mengeluarkan
3.Peninggian
sekret.
tempat mempermudah .Kaji
32
pasien pernafasan
kepala tidur fungsi dengan
untuk
posisi
mempergunakan gravitasi.
ygnyaman,Ti
Dan mempermudah untuk
nggi
kepala bernafas serta membantu
tempat dan
tidur menurunkan duduk otot-otot
kelemahan dan
alat
dapat
pada
sebagai
ekspansi
sandaran
dada.
tempat tidur.
4. Untuk mengatasi dan mengontrol dispneu dan menurunkan
.Bantu
jebakan
udara
latihan nafas 5. Mengeluarkan sekret dalam
yang tertahan 6.
5.latih
Hidrasi
membantu
untuk menurunkan
kekentalan
batuk efektif
secret,mempermudah pengeluaran.
. beri minum
6. cairan hangat dapat
yang banyak menurunkan dan hangat 7.
kolaborasi
pemberian
spasme
bronkus. 7. Mempercepat proses penyembuhan.
terapi. 2
Pola tidak
nafas
Setelah dilakukan 1.kaji
efektif tindakan
1.kecepatan
frekuensi dan meningkt,kedalaman
berhubunagn
keperawatan
dengan
selama 3x24 jam, frekuensi
kedalaman
hiperventilasi pola nafas efektif pernafasan KH: -RR
.posisikan dalam
biasanya
batas pasien
33
pernafasan
bervariasi
tergantung derajat gagal nafas. .
membantu
pernafasan
semi berfungsi secara maksimal
normal
18-
24xpermenit -
tidak
pegunana
fowler .pantau
.memonitor kebutuhan O2
ada
respirasi dan
otot
status O2
bantu pernafasan
.ajarka pasien
-
nafas
irama
frekuensi
.dapat
meningktkan
/
dalam banyaknya sputum dimana
nafas dalam batas
dan balatihan gaguan
normal
batuk efektif
ventilasi
ditambah
dan ketidak
nyamanan upaya bernafas. 5.bantu pasien 5.perasaan mengatasi
berhubungan
rasa
ketidak
atkut/ansietas denagn mampuan
takut/ansietas bernafas
dapat
meningkatkan kebutuhan oksigen .beri oksigen
.memaksimalkan bernafas
tambahan
dan
4Lpermenit
nafas
7.lakukan
menurunkan
7.memudahkan
fisioterapi
pernafasan
dada
meningkatkan
kerja
upaya
dalam
dan
drainase
sekret dari segemen paru 3.
Deficit
Setelah dilakukan 1.diskusikan
perawatan
tindakan
diri
(mandi, keperawatna 3x24
1.mungkin
dapat
tingkat umum
melanjutkan
aktifitas
sbelum
umum deangn melakukan
berpakaian,
jam perawatan diri timbul
makan)
terpenuhi,
penyakit dan pada keterbatasan saat ini
berhubunagn
KH :
potensial
dengan
-melakukan
yang
kelemahan
perawatan
diri sekarang
sendiri
diantisipasi
34
adaptasi yang diperlukan
-mampu
.pertahankan
melakukan
mobilitas dan fisik dan emosional
perawatan
tanpa
sesak nafas
.mendukung kemandirian
kontrol program latihan .kaji
.menyiapkan
untuk
hambatan
meningkatkan
terhadap
kemandirian, yang akan
partisipasi
meningkatkan harga diri
dalam pertawatan diri .anjurkan
. dengan gerakan akan
untk
melatih Rom pasien untuk
mencoba
melakukan ADL
melakukan perwatan diri sendiri 5.kolaborasi dengan
4.
Gangguan
ahli
5.berguna menentukan
untuk alat
terapi
untuk
okupasi
kebutuhan pasien.
Setelah dilakukan 1.
bantu
memenuhi
kaji 1. Pola tidur yang teratur dapat mengganggu irama pola tidur tindakan penyebab sirkardian normal; berhubungan keperawatan pola tidur kemungkinkan sesak nafas: selama 3x24 jam, pasien menyebabkan sulit tidur nafas pendek gangguan pola . jelaskan 2. tidur yang adekuat dapat merileksan suasana. tidur dapat teratasi pentingnya 3. Tidur akan sulit dengan KH: tidur yang dilakukan tanpa rileksasi -Perubahan
pola
35
adekuat
tidur normal
. identifikasi
-Pasien dapat tidur penyebab sesuai
dengan
gangguan
kebutuhan dan usia pola tidur -
Pasien (nyeri,
sering
mengutarakan
BAB,
sesak
merasa segar dan
nafas,
stress
puas
dan
faktor 4.
-
Klien
tidak lingkungan)
terganggu
.
suasana
yang
nyaman
aman dapat
ciptakan menciptakan
lingkungan
dan
yang tenang
kondusif.
lingkungan
suasana
E. IMPLEMETASI
Tabel 6. Implementasi Keperawatan No. Dx
Hari/Tanggal/Ja
Tindakan
Respon
TTD
m 1,2,3
Senin, 11 maret
-
Mengobservasi
KU S:
2013,
klien
dan
07.00
memonitoring TTV
Erni -
Pasien mengatakan dada
terasa
sesak,
klien
masih batuk. O: -
Keadaan umum lemah
36
klien
yang
-
TTV : TD: 140/
90
mmHg, N: 86 x/
menit
,
RR: 30x/menit, S : 36,8 0C 1,2,3,4
08.00
-
memberikan
terapi S:
injeci
Erni -
Klien mengatakan mau disuntik
O: -
Obat
masuk
IV Cetriaxzone 2 gr Dexamatazon e 5 gr 2
08.30
-
Menganjurkan klien untuk minum obat oral
S:
Erni -
Pasien mengatakan mau
minum
obat O: -
Obat
masuk
secara
oral
OBH 5 cc 2,3
08.45
-
Mengkaji /memantau frekuensi pernafasan
S:
Erni -
Pasien mengatakan
37
masih
sesak
nafas O: -
Pasien tampak sulit bernafas
1
09.00
-
Mengauskultasi bunyi
S:
nafas
Erni -
Pasien mengatakan bersedia
O: -
Terdengar suara
nafas
tambahan ronkhi
dan
whezing 2
09.30
-
Mengkaji untuk
pasien S:
posisi
yang
Erni -
Pasien
nyaman,Tinggi
kan
mngatakan
tempat
dan
nyaman
tidur
duduk pada sandaran
dengan posisi
tempat tidur
semifowler O: -
Pasien posisi dengan semi fowler
1
09.45
-
Membantu nafas dalam.
latihan S:
Erni -
Pasien mengatakan bersedia
38
O: -
Pasien tampak
ikut
memprakteka n 1
10.00
-
mengajurkan untuk
klien
minum
S:
air
Erni -
putih hangat
Klien mengatakan mau
minum
air
putih
hangat O: -
Klien minum air
putih
hangat 10.30
-
mengajarkan
klien S:
untuk batuk efektif
Erni -
Klien mengatakan mau di ajari batuk efektif
O: -
Klien kooperatif
2
11.00
-
kolaburasi
dengan
dokter
dalam
pemberian
terapi
S:
Erni -
Pasien mengatakan
Nebulezer
bersedia O: -
Klien nampak
39
di
nebu.
Obat
nebu Barotec 0,8
mg,
Atrofen
0,2
mg 1,2,3,4
12.00
-
mengobservasi TTV
S:
klien
Erni -
Klien mengatakan mau diperiksa
O: -
TTV : TD: 140/
90
mmHg,
N:
84 x/ menit , RR: 32/menit, S: 36,7 0C 3
12.15
-
mengkaji
kekuatan
S:
otot klien
Erni -
klien mengatakan kaki
kiri
terasa sakit O: -
kekuatan otot klien
40
5
5
5
3
3
12.30
-
mendiskusikan
S:
tingkat umum sbelum
Erni -
Pasien
timbul penyakit dan
mengatakan
potensial
masih lemah
yang
sekarang diantisipasi
untuk melakukan perawatan diri dan mau untuk mencoba ADL O: -
Pasien kooperatif
3
13.00
-
mempertahankan
S:
mobilitas dan kontrol
Erni -
program latihan
Pasien mengatakan bersedia untuk melaukan ROM
O: -
Pasien mencoba
3
13.10
-
menganjurkan
untk S:
mencoba melakukan perwatan diri sendiri
Erni -
Pasien mengatkan bersedia untuk mencoba
41
O: -
Pasien tampak kooperatif dan mencoba
4
13.20
-
mengkaji pola tidur S: klien
Erni -
Klien mengatakan sulit dan
tidur sering
terbangun dimalam hari O: -
Klien nampak lesu
4
13.30
-
Mengidentifikasikan penyebab
S:
gangguan
Erni -
pola tidur
Klien mengatakan sulit
tidur
karena sesak nafas kambuh. O: -
Klien nampak lesu
2,3
13.45
-
manajement dan
airway S:
memposisikan
pasien semi fowller
Erni -
Pasien mengatakan dada sesak
42
O: -
Klien terpasang O2 3 liter/ menit
-
Klien
dlam
posisi semifowler 4
14.00
-
menciptakan suasana S: lingkungan
aman
nyaman
Erni
- klien mengatakan mau tidur O: -
Klien nampak tidur
dx.
Selasa, 12- 03-
-
Mengkaji
keadaan S:
1,2,3
2013
umum
14.00
mengobservasi TVV
klien
dan
Erni -
Klien mangatakan masih
sesak
nafas O: -
Keadaan umum
klien
lemah TTV TD: 140/100 mmHg, 78x/ S:
N:
menit, 36:,8
0
C.RR:
34x/menit
43
4
14.30
-
mengkaji pola tidur S: klien
Erni -
Klien mengatakan semalam tidur
sering
terbangun karena sesak nafas
dan
bising O: -
Klien nampak lesu
1
14.45
-
mengkaji
frekuensi
dan
kedalaman
frekuensi
pernafasan
dan
S:
Erni -
mengatakan
mengauskultasi
suara nafas klien
Pasien
sesak nafas O: -
RR:32xperm enit
-
Terdengar suara
nafas
tambahan whezing dan ronchi. 2
15.00
-
memposisikan pasien S: semi fowler
Erni -
Pasien mengatakan bersedia
O: -
44
Pasien
merasa lebih nyaman
1,2,3,4
16.00
-
memberikan
terapi S:
injeci
Erni -
Pasien mengatakan mau disuntik
O: -
Obat
masuk
IV
lancar,
dexametaxon e
5mg,
ceftroaxone 2 gr. 2
08.30
-
memantau
respirasi S:-
dan status O2
Erni
O: -
Klien terpasang nasal
kanul
O2 3Lpermenit 1
16.15
-
mengajarka nafas
dalam
pasien S: dan
Erni -
balatihan batuk efektif
Pasien mengatakan bersedia
O: -
Pasien memprakteka n
-
45
Klien
mengeluarka n
dahak
berwarna putih kental 5 cc 2,3
16.30
-
memberi
terapi S:
oksigen 3Lpermenit
Erni -
Pasien mengatakan lebih nyaman
O: -
Pasien tampak rileks
2
17.00
-
kolaburasi
dengan
dokter
dalam
pemberian
terapi
S:
Erni -
Klien mengatakan
nebulezer
masih
sesak
nafas O: -
Klien
di
nebulezer, obat
masuk
barotek mg,
0,8
atopren
0,2 mg 1
17.15
-
menganjurkan untuk
minum
klien
S:
air
Erni -
hangat
Klien mengatakan mau minum
O: -
46
Klien minum
air hangat.
1
18.00
-
membantu fisioterapi S: dada
Erni -
Pasien mengataakn bersedia
O: -
Pasien kooperatif
2
18.30
-
Menanyakan
status
S:
pernafasan klien
Erni -
Klien mengatakan merasa lebih lega sesak
dan nafas
berkurang O: -
klien nampak lebih rilex.
3
18.45
-
mengakaji
kekuatan S:
otot klien
Erni -
Klien mengatakan kaki
kiri
terasa lemah dan
nyeri
bekas pos op O: -
Kekuatan otot klien
47
3
19.00
-
mendiskusikan tingkat
5
5
5
3
S:
umum sbelum timbul
Erni -
Pasien
penyakit dan potensial
mengatakan
yang
masih lemah
sekarang
diantisipasi
untuk melakukan perawatan diri dan mau untuk mencoba ADL O: -
Pasien kooperatif
3
19.30
-
mempertahankan
S:
mobilitas dan kontrol
Erni -
program latihan
pasien mengatakan bersedia untuk melaukan ROM
O:
-
pasien tampak mencoba
48
3
19.45
-
hambatan
terhadap S:
partisipasi
dalam
Erni -
pertawatan diri
pasien mengatakan tidak
mau
melakukan ADL karena lemah
dan
sesak nafas O: -
pasien lemah dan
sesak
nafas 1,2,3,4
20.00
-
Melalakukan pemeriksaan
S:
TTV
Erni -
klien mangatakan mau diperiksa
O: -
TTV,
TD:
140/80 mmHg, 88x/ S:
N:
menit, 36,8
,
RR:34X/Men it 2
20.15
-
Memantau pernafasan klien
status S: -
Klien mengatakan masih nafas
49
sesak
O: -
RR: 34x/menit
2
21.00
-
Memposisikan pasien O: semifowler memberikan
dan
Erni -
terapi
Klien mengatakan
O2
masih
sesak
nafas O: -
Klien
posisi
semifowler -
Klien terpasang O2 3 liter/ menit
1,2,3,4
Rabu, 13 Maret
-
memantau TTV dan
2013.
mengobservasi KU
14.00
klien
S:
Erni -
Klien mengatakan sesak
nafas
sudah berkurang O: -
TTV:
TD:
140/
90
mmHg,
N:
80x/ S:
menit, 36.5oC,
RR: 26x/menit.
50
4
15.00
-
mengkaji pola tidur S: klien
Erni -
Klien mengatakan sulit
untuk
tidur merasa tidak nyaman karena sesak nafas. O: -
Klien nampak lesu
1,2,3
16.00
-
memberikan
terapi S:
injeci
Erni -
Klien mengatakan mau disuntik
O: -
Obat
masul
lewat
IV,
dexametazon e 5 mg. 1
16.10
-
Menganjurkan
klien
S:
untuk meminum obat
Erni -
oral OBH
Klien mengatakan mau
minum
obat O: -
Obat secara 5cc
51
masuk oral
1,2
16.15
-
mengkaji
status S:
pernafasan klien dan
Erni -
manjement airway
Klien mengatakan sesak
nafas
sudah berkurang O: -
RR: 26x/menit
-
Terpasang nasal O2
canul 3
liter/
mnt. 1
16.30
-
Memgauskultasi
S:
bunyi nafas klien
O:
Erni
-
Terdengar suara
nafas
whezing dan ronchi. 1
17.00
-
Kolaburasi dokter
dengan
S:
dalam
Erni -
pemberian nebulezer
Klien mengatakan mau dinebu
O: -
Obat
nebu
masuk birotec mg,
atropen
0,2 mg.
52
0,8
1
17.15
-
Mengajurkan
klien
S:
untuk minum air putih
Erni -
hangat
Klien mengatakan mau
minum
air
putih
hangat O: -
Klien minum air putih
3
17.45
-
Membantu
tingkat
S:
ADL klien
Erni -
Klien mengatakan mau minum
O: -
Membantu memberikan air
putih
hangat 1
18.00
-
Mengajarkan untuk
klien S:
melakukan
Erni -
batuk efektif
Pasien mengatakan mau di ajari
O: -
Klien kooperatif
-
Klien mengeluarka n dahak putih encer 6 cc
53
2
18.15
-
Manajement dan
airway S: -
memposisikan
Erni
O:
pasien semifowler
-
Klien terpasang O2 2 liter/menit
-
Klien
posisi
semifowler
3
18.30
-
Mengkaji
kekuatan
S:
otot - klien
Erni -
Klien mengatakan kaki
kiri
terasa dan
sakit lemah
sulit digerakkan O: -
kekuatan otot klien
-
Kekuatan otot klien
-
3
19.00
-
mempertahankan mobilitas dan kontrol program latihan
5
5
5
3
S:
Erni -
pasien mengatakan bersedia untuk melakukan
54
ROM O: -
pasien tampak mencoba
3
19.30
-
mengkaji
hambatan S:
terhadap
partisipasi
-
dalam pertawatan diri
pasien mengatakn tidak
mau
melakukan ADL karena lemah
dan
sesak nafas O: -
pasien tampak lemah
dan
sesak nafas 4
20.00
-
mengkaji pola tidur S: klien
-
klien mengatakan masih sering terbangun di malam hari
O: -
klien nampak lesu
-
Klen nampak tidak segar
55
20.30
-
mengidentifikasi penyebab
S:
gangguan
Erni -
pola tidur
klien mengatakan sering terbangun karena sesak nafas
O: -
klien nampak lesu.
-
Klien kurang segar
4
21.00
-
menciptakan suasana S: aman nyaman
Erni -
klien mengatakan mau istirahat
O: -
klien nampak tidur
F.
EVALUASI KEPERAWATAN Evaluai hari ke 1 Senin
Tabel 7. Evaluasi Keperawatan Hari 1 No. Hari/Tanggal/Jam
1
Senin 2013 14.15
11 Maret
Evaluasi
Diagnosa 1 S: -
Pasien mengatakan masih sesak nafas batuk mengeluarkan sekret putih kental 6 cc
56
TTD
Erni
O: -
pasien terlihat sesak nafas, RR: 32x/ menit. TTV : TD: 140/ 90 mmHg, N:
84x/ menit , RR:
30x/menit, S: 36,7 0C A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -
Bantu latihan nafas dalam
-
latih untuk batuk efektif
-
beri minum yang banyak dan hangat
-
2
Berikan obat sesuai indikasi.
Diagnosa 2 Jam 21.00
S: -
pasien mengatakan masih sesak nafas
O: -
klien sesak nafas , RR: 34x permenit
A : Masalah keperawatan belum teratasi -
pola nafas tidak efektif
P : Lanjutkan Intervensi -
.kaji frekuensi dan kedalaman frekuensi pernafasan
-
Pantau respirasi dan status O2
-
bantu
pasien
mengatasi
rasa
takut/ansietas 3
beri oksigen tambahan 4Lperm
Diagnosa 3.
57
Erni
S: -
pasien mengatakan masih belum mau untuk melakukan perawatan diri karena lemah dan sesak nafas
O: -
pasien tampak kurang bersih dan kurang rapi
-
Aktifitas
klien
dibantu
oleh
keluarga. -
Kekuatan otot klien 5
5
5
3
A: masalah belum teratasi Defisit self care P: -
intervensi lanjut
-
pertahankan mobilitas dan kontrol program latihan
-
anjurkan
untk
mencoba
melakukan perwatan diri sendiri 4.
21.15
Diagnosa 4 S: -
pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun dimalam hari karena sesak nafas.
O: -
keadaan umum klien lemah
-
klien nampak lesu
-
klien kurang istirahat
A: masalah keperawatan gangguan pola tidur belum teratasi
58
P: lanjutkan intervensi. -
Kaji pola tidur klien
-
Jelaskan pentingnya pola tidur yang adekuat
-
Identifikasi penyebab gangguan pola tidur.
-
Ciptakan
suasana
lingkungan
aman dan nyaman.
Evaluasi hari ke 2 Selasa
Tabel. 8 Evalusai Keperawatan Hari ke 2 No. Hari/Tanggal/Jam
Evaluasi
TTD
1
Diagnosa 1
Erni
Selasa Maret 2013
12
S:
21.00
-
Pasien mengatakan masih sesak nafas batuk mengeluarkan sekret putih kental 5 cc
O: -
pasien terlihat sesak nafas, RR: 34x/ menit
A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -
Bantu latihan nafas dalam
-
latih untuk batuk efektif
-
beri minum yang banyak dan hangat
-
Berikan obat sesuai indikasi.
59
2
Diagnosa 2 Jam 21.00
Erni
S: -
pasien mgatakn masih sesak nafas
-
tampak sulit bernafas, RR: 30x
O:
permenit A : masalah belum teratasi -pola nafas tidak efektif P : Lanjutkan Intervensi -
kaji
frekuensi
dan
kedalaman
frekuensi pernafasan -
pantau respirasi dan status O2
-
bantu
pasien
mengatasi
rasa
takut/ansietas -
beri
oksigen
tambahan
4Lpermenit
3
Diagnosa 3
Erni
S: pasien mengatakan masih belum mau untuk melakukan perawatan diri karena lemah dan sesak nafas O: -
pasien tampak kurang bersih dan kurang rapi
-
Aktifitas
klien
dibantu oleh
keluarga. -
Klien menggunakan alat bantu jalan kruk
-
TTV: TD: 140/80 mmHg, N: 88x/ menit, S: 36,8, RR: 34x/menit.
60
-
Kekuatan otot klien 5
5
5
3
A: masalah belum teratasi Defisit self care P: intervensi lanjut -
pertahankan mobilitas dan kontrol program latihan
-
anjurkan
untk
mencoba
melakukan perwatan diri sendiri 4.
bantu ADL klien
Diagnosa 4
Erni
S: -
pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun dimalam hari karena sesak nafas.
O: -
keadaan umum klien lemah
-
klien nampak lesu
-
klien kurang istirahat
A: masalah keperawatan gangguan pola tidur belum teratasi P: - lanjutkan intervensi. -
Kaji pola tidur klien
-
Jelaskan pentingnya pola tidur yang adekuat
-
Identifikasi penyebab gangguan pola tidur.
-
Ciptakan
suasana
aman dan nyaman.
61
lingkungan
Evaluasi hari ke 3 Rabu
Tabel 9. Evaluasi Keperawatan hari ke 3 No
Hari/Tanggal/Jam
Evaluasi
TTD
. 1
Rabu 2013
14 Maret
Diagnosa 1
Erni
S:
21.00
-
pasien mengatakan sesak, sudah berkurang
bisa
mengeluarkan
batuk
dan
sekret,
sekret
berwarna putih encer. O: -
pasien tampak lebih rileks
-
TTV: TD: 140/ 90 mmHg, N: 80x/
menit,
S:
36.7 oC,
RR:
26x/menit. A : masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi -
Bantu latihan nafas dalam
-
latih untuk batuk efektif
-
beri minum yang banyak dan hangat
2
Berikan obat sesuai indikasi.
Diagnosa 2
Erni
S: -
pasien mgatakn masih sesak nafas
O : tampak
sulit bernafas, RR: 26x
permenit A : masalah belum teratasi pola nafas tidak efektif
62
P : Lanjutkan Intervensi -
kaji
frekuensi
dan
kedalaman
frekuensi pernafasa -
pantau respirasi dan status O2
-
bantu
pasien
mengatasi
rasa
takut/ansietas -
beri
oksigen
tambahan
4Lpermenit 3
Diagnosa 3
Erni
S: -
pasien mengatakan masih belum mau untuk melakukan perawatan diri karena lemah dan sesak nafas
O: -
pasien tampak kurang bersih dan kurang rapi
-
Klien
aktifitas
dibantu
oleh
keluarga. A: masalah belum teratasi Defisit self care P:intervensi lanjut -
pertahankan mobilitas dan kontrol program latihan
-
.anjurkan
untuk
mencoba
melakukan perwatan diri sendiri 4.
Diagnosa 4 S: -
pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun dimalam hari
63
Erni
karena sesak nafas. O: -
keadaan umum klien lemah
-
klien nampak lesu
-
klien kurang istirahat
-
klien mampak sesak nafas.
A: masalah keperawatan gangguan pola tidur belum teratasi P: lanjutkan intervensi. -
Kaji pola tidur klien
-
Jelaskan pentingnya pola tidur yang adekuat
-
Identifikasi penyebab gangguan pola tidur.
-
Ciptakan
suasana
aman dan nyaman
64
lingkungan
