LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Klien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik Di Ruang Paru RSUD jombang
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK 1.1 Pengertian a.
PPOK Merujuk pada sejumlah gangguan yang mempengaruhi pergerakan udara dari dan keluar Paru. Gangguan yang penting adalah Bronkhitis Obstruktif, Emphysema dan Asthma Bronkiale. (Black. J. M. & Matassarin,.E. J. 1993).
b.
Suatu kondisi dimana aliran udara pada paru tersumbat secara terus menerus. Proses penyakit ini adalah seringkali kombinasi dari 2 atau 3 kondisi berikut ini (Bronkhitis Obstruktif Kronis, Emphysema dan Asthma Bronkiale) dengan suatu penyebab primer dan yang lain adalah komplikasi dari penyakit primer.(Enggram, B. 1996).
Bronkhitis Kronis Gangguan klinis yang ditandai dengan pembentukan mucus yang berlebihan dalam bronkus dan termanifestasikan dalam bentuk batuk kronis dan pembentuk sputum selama 3 bulan dalam setahun, paling sedikit 2 tahun berturut – turut. Emphysema Perubahan anatomis parenkim paru yang ditandai pelebaran dinding alveolus, duktus alveolaris dan destruksi dinding alveolar Asthma Bronkiale Suatu penyakit yang ditandai dengan tanggap reaksi yang meningkat dari trachea dan bronkus terhadap berbagai macam rangsangan dengan manifestasi berupa kesukaran bernafas yang disebabkan oleh peyempitan yang menyeluruh dari saluran nafas. Asthma dibedakan menjadi 2 : 1.
Asthma Bronkiale Alergenik
2.
Asthma Bronkiale Non Alergenik
Asthma tidak dibahas disini karena gejala dan tanda lebih spesifik dan ada pembahasan khusus mengenai penyakit asma
1
2.
PATOFISIOLOGI PPOK Bronchitis akut dapat timbul dalam serangan tunggal atau dapat timbul kembali sebagai eksaserbasi akut dari bronchitis kronis. Pada infeksi saluran nafas bagian atas, biasanya virus, seringkali merupakan awal dari serangan bronchitis akut. Dokter akan mendiagnosa bronchitis kronis jika klien mengalami batuk atau produksi sputum selama beberapa hari + 3 bulan dalam 1 tahun dan paling sedikit dalam 2 tahun berturut-turut. Bronchitis timbul sebagai akibat dari adanya paparan terhadap agent infeksi maupun non-infeksi (terutama rokok tembakau). Iritan akan menyebabkan timbulnya respon inflamasi yang akan menyebabkan vasodilatasi, kongesti, edema mukosa dan bronchospasme. Klien dengan bronchitis kronis akan mengalami : 1. Peningkatan ukuran dan jumlah kelenjar mukus pada bronchi besar, yang mana akan meningkatkan produksi mukus. 2. Mukus lebih kental 3. Kerusakan fungsi cilliary sehingga menurunkan mekanisme pembersihan mukus. Oleh karena itu, "mucocilliary defence" dari paru mengalami kerusakan dan meningkatkan kecenderungan untuk terserang infeksi. Ketika infeksi timbul, kelenjar mukus akan menjadi hipertropi dan hiperplasia sehingga produksi mukus akan meningkat. 4. Dinding bronchial meradang dan menebal (seringkali sampai dua kali ketebalan normal) dan mengganggu aliran udara. Mukus kental ini bersamasama dengan produksi mukus yang banyak akan menghambat beberapa aliran udara kecil dan mempersempit saluran udara besar. Bronchitis kronis mulamula mempengaruhi hanya pada bronchus besar, tetapi biasanya seluruh saluran nafas akan terkena. 5. Mukus yang kental dan pembesaran bronchus akan mengobstruksi jalan nafas, terutama selama ekspirasi. Jalan nafas mengalami kollaps, dan udara terperangkap pada bagian distal dari paru-paru. Obstruksi ini menyebabkan penurunan ventilasi alveolar, hypoxia dan asidosis. 6. Klien mengalami kekurangan oksigen jaringan ; ratio ventilasi perfusi abnormal timbul, dimana terjadi penurunan PaO2. Kerusakan ventilasi dapat juga meningkatkan nilai PaCO2.
2
7. Klien terlihat cyanosis. Sebagai kompensasi dari hipoxemia, maka terjadi polisitemia (overproduksi eritrosit). Pada saat penyakit memberat, diproduksi sejumlah sputum yang hitam, biasanya karena infeksi pulmonary. 8. Selama infeksi klien mengalami reduksi pada FEV dengan peningkatan pada RV dan FRC. Jika masalah tersebut tidak ditanggulangi, hypoxemia akan timbul yang akhirnya menuju penyakit cor pulmonal dan CHF Emfisema paru Emfisema paru merupakan suatu definisi anatomik, yaitu suatu perubahan anatomik paru yang ditandai dengan melebarnya secara abnormal saluran udara bagian distal bronkus terminalis, yang disertai kerusakan dinding alveolus. Sesuai dengan definisi tersebut, maka jika ditemukan kelainan berupa pelebaran ruang udara (alveolus) tanpa disertai adanya destruksi jaringan maka keadaan ini sebenarnya tidak termasuk emfisema, melainkan hanya sebagai "overinflation".
3
Patofisiologi Bronkhitis Kronis dan Emphysema MEROKOK POLUSI UDARA
PREDISPOSISI GENETIK ( KEKURANGAN α 1 – ANTI TRIPSIN )
GANGGUAN PEMBERSIHAN PARU
FAKTOR TIDAK DIKETAHUI
SEKAT DAN JARINGAN PENYOKONG HILANG
SEUMUR HIDUP
PERADANGAN BRONKUS & ALVEOLUS SAAT EKSPIRASI SAL. UDARA YG KECIL KOLAPS PERADANGAN JALAN UDARA HYPOVENTILASI
DINDING BRONKIALE LEMAH & ALVEOLAR PECAH SAAT EKSPIRASI SALURAN UDARA YANG KECIL KOLAPS
BRONKIOLITIS KRONIS
SERING TERJADI CLE DAN PLE
CLE
PLE PADA LANSIA TIDAK TIMBUL GEJALA
CLE BRONKEOLITIK KRONIK
SERING TERJADI PLE
4
3 Penyebab PPOK 1)
Bronkitis Kronis
Faktor tak diketahui
2) Merokok 3)
Polusi Udara
4)
Iklim
1)
Emphysema
Faktor tak diketahui
2) Predisposisi genetic 3)
Merokok
4)
Polusi udara
- Asthma Bronkiale Faktor Prediasposisi nya adalah : a. Alergen (debu, bulu binatang, kulit dll) b. Infeksi saluran nafas c. Stress d. Olahraga (kegiatan jasmani berat ) e. obat-obatan f. Polusi udara g. lingkungan kerja h. Lain-lain,
(iklim,
bumbu
masak,
bahan
pengawet dll)
4 Gambaran Klinis a.
Asthma Bronkiale Selama serangan klien mengalami dispnea dan tanda kesulitan bernafas. Permulaan tanda serangan terdapat sensasi kontriksi dada (dada terasa berat), Whezing, batuk non produktif, takhi kardi dan takipnea.
b.
Manifestasi klinis Emphysema dan bronkhitis kronis
GAMBARAN Mulai timbul
EMPHYSEMA Usia 30 – 40 tahun
BRONKHITIS 20 – 30 tahun batuk akibat merokok (cacat pada usia
Sputum Dispne Rasio V/Q
Minimal Dispnea relatif dini Ketidakseimbangan minimal
pertengahan) Banyak sekali Lambat Ketidakseimbangan nyata
5
Bnetuk Tubuh Diameter AP dada Gambaran respirasi Volume Paru
Kurus dan ramping Dada seperti tong Hyperventilasi FEV 1 rendah
Gizi cukup Tidak membesar hypoventilasi FEV 1 rendah
TLC dan RV meningkat
TLC normal RV meningkat
Pa O2
Norml/rendah
moderat Meningkat
Sa O 2 Polisitemia
normal normal
Desaturasi Hb dan
Jarang
meningkat sering
Sianosis
Hematokrit
5. MANAGEMEN MEDIS Intervensi medis bertujuan untuk : 1. Memelihara kepatenan jalan nafas dengan menurunkan spasme bronkus
dan
membersihkan
secret
yang
berlebihan 2. Memelihara keefektifan pertukaran gas 3. Mencegah dan mengobati infeksi saluran pernafasan 4. Meningkatkan toleransi latihan. 5. Mencegah adanya komplikasi (gagal nafas akut dan status asmatikus) 6. Mencegah allergen/iritasi jalan nafas 7. Membebaskan adanya ansietas dan mengobati depresi yang sering menyertai adanya obstruksi jalan nafas kronis. Managemen medis yang diberikan berupa 1) Pharmacologic management a)
Anti inflamasi ( kortikosteroid, sodium kromolin dll)
b)
Bronkodilator Adrenergik
: efedrin, epineprin, beta adrenergik agonis selektif
Non adrenergik: aminophilin, tefilin c)
Antihistamin
d)
Steroid
e)
Antibiotic
f)
Ekspektoran Oksigen digunakan 3 l/m dengan cannula nasal. 2) Hygiene Paru.
6
Bertujuan
untuk
membersihkan
sekret
dari
paru-paru
dan
kemudian
meningkatkan kerja silia dan menurunkan resiko infeksi. Dilaksanakan dengan nebulizer, fisioterapi dada, postural drainase 3) Exercise Bertujuan untuk mempertinggi kebugaran dan melatih fungsi otot skeletal agar lebih efektif. Dilaksanakan dengan jalan sehat. 4) Menghindari bahan iritans Penyebab iritans jalan nafas harus dihindari seperti asap rokok dan perlu juga mencegah adanya alergen yang masuk tubuh. 5) Diet Klien sering mengalami kesulitan makan karena adanya dipsnea. Pemberian porsi yang kecil namun sering lebih baik daripada makan langsung banyak. 1.2 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian : 1.
2.
3.
Riwayat atau faktor penunjang : -
Merokok merupakan faktor penyebab utama.
-
Tinggal atau bekerja di area dengan polusi udara berat.
-
Riwayat alergi pada keluarga
-
Riwayat Asthma pada anak-anak.
Riwayat atau adanya faktor pencetus eksaserbasi : -
Alergen.
-
Stress emosional.
-
Aktivitas fisik yang berlebihan.
-
Polusi udara.
-
Infeksi saluran nafas.
Pemeriksaan fisik : a.
Manifestasi klinik Penyakit Paru Obstruktif Kronik : •
Peningkatan dispnea.
•
Penggunaan otot-otot aksesori pernafasan (retraksi otot-otot abdominal, mengangkat bahu saat inspirasi, nafas cuping hidung).
•
Penurunan bunyi nafas.
•
Takipnea. 7
b.
Gejala yang menetap pada penyakit dasar
Asthma Batuk (mungkin produktif atau non produktif), dan perasaan dada seperti terikat. Mengi saat inspirasi maupun ekspirasi yang dapat terdengar tanpa stetoskop. Pernafasan cuping hidung. Ketakutan dan diaforesis.
Bronkhitis Batuk produktif dengan sputum berwarna putih keabuabuan, yang biasanya terjadi pada pagi hari. Inspirasi ronkhi kasar dan whezzing. Sesak nafas
Bronkhitis (tahap lanjut) Penampilan sianosis Pembengkakan umum atau “blue bloaters” (disebabkan oleh edema asistemik yang terjadi sebagai akibat dari kor pulmunal).
Emphysema Penampilan fisik kurus dengan dada “barrel chest” (diameter thoraks anterior posterior meningkat sebagai akibat hiperinflasi paru-paru). Fase ekspirasi memanjang.
Emphysema (tahap lanjut) Hipoksemia dan hiperkapnia. Penampilan sebagai “pink puffers” Jari-jari tabuh.
4.
Pemeriksaan diagnostik
8
Test faal paru 1)
Kapasitas inspirasi menurun
2) Volume residu : meningkat pada emphysema, bronkhitis dan asthma 3) FEV1 selalu menurun = derajat obstruksi progresif Penyakit Paru Obstruktif Kronik 4) FVC awal normal → menurun pada bronchitis dan astma. 5) TLC normal sampai meningkat sedang (predominan pada emphysema).
Transfer gas (kapasitas difusi). Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik Transfer gas relatif baik. Pada emphysema : area permukaan gas menurun. ↓ Transfer gas (kapasitas difusi).menurun
Darah : Hb dan Hematokrit meningkat pada polisitemia sekunder. Jumlah darah merah meningkat Eo dan total IgE serum meningkat. Analisa Gas Darah → gagal nafas kronis. Pulse oksimetri → SaO2 oksigenasi menurun. Elektrolit menurun oleh karena pemakaian deuritika pada cor pulmunale.
Analisa Gas Darah PaO2 menurun, PCO2 meningkat, sering menurun pada astma. PH normal asidosis, alkalosis respiratorik ringan sekunder.
Sputum : Pemeriksaan gram
kuman/kultur adanya infeksi campuran.
Kuman patogen >> : Streptococcus pneumoniae. Hemophylus influenzae. Moraxella catarrhalis.
Radiologi : Thorax foto (AP dan lateral). Hiperinflasi paru-paru, pembesaran jantung dan bendungan area paru-paru.
9
Pada emphysema paru : •
Distensi >
•
Diafragma letak rendah dan mendatar.
•
Ruang udara retrosternal > (foto lateral).
•
Jantung tampak memanjang dan menyempit.
Bronkogram : menunjukkan dilatasi bronkus, kolap bronkhiale pada ekspirasi
kuat. EKG.
Kelainan EKG yang paling dini adalah rotasi clock wise jantung. Bila sudah terdapat Kor Pulmonal terdapat deviasi aksis ke kanan dan P- pulmonal pada hantaran II, III dan aVF. Voltase QRS rendah. Di V1 rasio R/S lebih dari 1 dan di V6 V1 rasio R/S kurang dari 1. Sering terdapat RBBB inkomplet.
Lain-lain perlu dikaji Berat badan, rata-rata intake cairan dan diet harian.
Aktivitas dan istirahat Gejala
Keletihan, kelelahan, malaise Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernafas. Perlu tidur dalam posisi duduk cukup tingi. Dispnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan
Tanda
Kelelahan, gelisah, insomnia, kelemahan umum/kehilangan masa otot
Sirkulasi Gejala
Pembengkakan pada ekstremitas bawah
Tanda
Peningkatan tekanan darah. Peningkatan frekuensi jantung Distensi vena leher, sianosis perifer
Integritas ego Gejala/tanda
Ansietas, ketakutan dan peka rangsang
Makanan/cairan Gejala
Mual/muntah, Nafsu makan menurun, ketidakmampuan makan
10
karena distress pernafasan Penurunanan BB menetap (empisema) dan peningkatan BB karena edema (Bronkitis) Tanda
Turgor kulit buruk, edema, berkeringat, penurunan BB, penurunan massa otot
Hygiene Gejala
Penurunan
Kemampuan/peningkatan
kebutuhan
bantuan
melakukan aktivitas tubuh Tanda
Kebersihan buruk, bau badan
Pernafasan Gejala
Nafas pendek, khususnya pada saat kerja, cuaca atau episode serangan asthma, rasa dada tertekan/ketidakmampuan untuk bernafas. Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama 3 bulan berturut-turut selam 3 tahun sedikitnya 2 tahun. Sputum hijau, putih, kuning dengan jumlah banyak (bronchitis) Episode batuk hilang timbul dan tidak produktif (empisema), Riwayat Pneumonia, riwayat keluarga defisiensi alfa antitripsin
Tanda
Respirasi cepat dangkal, biasa melambat, fas ekspirasi memanjang dengan mendengkur, nafas bibir (empisema) Pengguanaan otot Bantu pernafasan, Dada barell chest, gerakan diafragma minimal. Bunyi nafas, Ronki, wheezing, redup Perkusi hypersonor pada area paru (udara terjebak, dan dapat juga redup/pekak karena adanya cairan). Kesulitan bicara 94 – 5 kalimat 0 Sianosis bibir dan dasar kuku, jari tabuh. Libido menurun
Seksualitas Interaksi sosial Gejala
Hubungan ketergantungan, kurang sisitem pendukung
Tanda
Keterbatasan mobilitas fisik Kelalaian hubungan antar keluarga
11
3. 1.
Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan batuk, peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi lendir
2.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pembatasan jalan nafas, kelelahan otot pernafasan, peningkatan produksi mukus atau spasme bronkus.
3.
Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan intake nutrisi sekunder terhadap peningkatan kerja pernafasan atau kesulitan masukan oral sekunder dari anoreksia.
4.
Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
5.
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adequatnya immunitas tubuh
6.
Kurang pengetahuan berhu bungan dengankurang informasi 4.
Perencanaan Perencanaan meliputi penyusunan prioritas, tujuan dan kriteria hasil dari masing-masing masalah yang ditemukan.
Tujuan Penatalaksanaan •
Mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas hidup.
•
Pemeliharaan fungsi paru yang optimal dalam waktu singkat dan panjang.
•
Pencegahan dan penanganan eksaserbasi.
•
Mengurangi perburukan fungsi paru setiap tahunnya.
Kriteria Keberhasilan : •
Berkurangnya gejala sesak nafas.
•
Berkurangnya frekuensi dan lamanya eksaserbasi.
•
Membaiknya faal paru.
•
Menurunnya gejala psikologik (depresi, kecemasan).
•
Memperbaiki kualitas hidup.
•
Dapat melakukan aktifitas sehari-hari.
12
DIAGNOSA 1.
KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak Klien
TUJUAN dapat
RENCANA TINDAKAN
mening-katkan 1.
RASIONAL
Kaji kemampuan klien untuk memobilisasi 1.
Memantau
tingkat
kepatenan
efektif berhubungan
bersihan jalan nafas
sekresi, jika tidak mampu :
jalan nafas dan meningkatkan
dengan ketidakadekuatan
Kriteria hasil
a.
Ajarkan metode batuk terkontrol
kemampuan klien merawat diri /
batuk, peningkatan
1.
b.
Gunakan
Mampu
produksi
mendemonstrasikan batuk
mukus/peningkatan
terkontrol
sekresi lendir
2.
Intake cairan adekuat
suction
(jika
perlu
untuk
membersihkan/membebaskan
mengeluarkan sekret) c. 2.
jalan nafas
Lakukan fisioterapi dada
Secara rutin tiap 8 jam lakukan auskultasi dada 2.
Memantau kemajuan bersihan
untuk mengetahui kualitas suara nafas dan
jalan nafas
kemajuannya. 3. 4.
Berikan obat sesuai dengan resep; mukolitik, 3.
Mengencerkan secret agar mudah
ekspektorans
dikeluarkan
Anjurkan minum kurang lebih 2 liter per hari bila tidak ada kontra indikasi
5.
4.
Anjurkan klien mencegah infeksi / stressor a.
Cegah ruangan yang ramai pengunjung 5.
Menghindarkan
atau
yang menyebabkan kerusakan
kontak
dengan
individu
yang
menderita influenza b. 2.
Gangguan pertukaran gas
Klien mampu menunjukkan 1.
mengencerkan sekert bahan
iritan
jalan nafas
Mencegah iritasi : asap rokok
c. Imunisasi : vaksinasi Influensa. Observasi status pernafasan, hasil gas darah 1.
Memantau perkembangan
13
berhubungan dengan
perbaikan oksigenasi.
pembatasan jalan nafas,
Kriteria hasil
kelelahan otot
1.
pernafasan, peningkatan
normal
produksi mukus atau
2.
spasme bronkus.
membaik (tidak cianosis)
2.
Gas arteri dalam batas 3.
arteri, nadi dan nilai oksimetri
kegawatan pernafasan
Awasi perkembangan membran mukosa / kulit 2.
Gangguan Oksigenasi perifer
(warna)
tampak cianosis
Observasi tanda vital dan status kesdaran.
3.
Warna kulit perifer
Menentukan status pernafasan dan kesadaran
4.
Evaluasi toleransi aktivitas dan batasi aktivitas 4.
Mengurangi penggunaan energi
klien
berlebihan yang membutuhkan
3.
RR : 12 – 24 x /menit
4.
Bunyi nafas bersih
5.
Berikan oksigenasi yang telah dilembabkan
banyak Okigen
5.
Batuk (-)
6.
Pertahankan posisi fowler dengan tangan 5.
Memenuhi kebutuhan oksiegen
6.
Ketidaknyamanan dada
abduksi dan disokong dengan bantal atau duduk 6.
Meningkatkan kebebasan suplay
condong ke depan dengan ditahan meja.
oksiegn
Kolaborasi untuk
Obat depresan akan mendepresi
a.
Berikan obat yang telah diresepkan
system
b.
Berikan obat depresan saraf dengan hati-
menyebabkan gagal nafas
(–) 7.
Nadi 60 – 100 x/menit
7.
Dyspnea (–)
pernafasan
dan
hati (sedatif/narkotik).
3.
Gangguan
kebutuhan Klien
akan
menunjukkan 1.
Kaji kebiasaan diit. Catat derajat kesulitan 1.
Pasien distress pernafasan sering
14
nutrisi
kurang
kebutuhan
dari kemajuan/peningkatan
status
makan/masukan. Evaluasi BB
anoreksia.
tubuh nutrisi
berhubungan
ketidakadekuatan intake a.
Klien
nutrisi sekunder terhadap
kehilangan
peningkatan
kerja
pernafasan,
kesulitan b.
dari anoreksia
juga
sering
mempunyai pola makan yang
dengan Kriteria hasil
masukan oral sekunder
Dan
2.
tidak
Berikan perawaatan oral
buruk. Sehingga cenderung Bb
mengalami BB
menurun
lebih 3.
Hindari makanan penghasil gas dan minuman 2.
kebersihan oral menhilangkan
lanjut
karbont
bakteri penumbuh bau mulut dan
Masukan makanan dan 4.
Sajikan menu dalam keadaan hangat
eningkatkan rangsangan /nafsu
cairan meningkat
makan
c.
Urine tidak pekat
5.
Anjurkan makan sedikit tapi sering
3.
menimbulkan distensi abdomen
d.
Output urine meningkat.
e.
Membran mukosa lembab
f.
Kulit tidak kering
relaksasi
g.
Tonus otot membaik
pencrnaan
dan meningkatkan dispnea 6.
Kolaborasi tim nutrisi untuk menentukan diit
4.
Menu
hangat
mempenga-ruhi
spingkter
/
saluran
shg
respon
mual/muntah berkurang 5.
menegah
perut
penuh
dan
menurunkan resiko mual 6.
Menentukan
diit
yang
tepat
sesuai perhitungan ahli gizi
4.
Cemas
berhubungan Tujuan : rasa cemas
1.
Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh 1.
Untuk
menentukan
tingkat
15
dengan pengetahuan penyakitnya.
kurangnya berkurang/hilang. tentang Kriteria Hasil : 1.
pasien. 2.
Klien mengungkapkan bahwa ia tidak cemas.
3.
Beri
kecemasan yang dialami pasien kesempatan
pada
pasien
untuk
sehingga
perawat
mengungkapkan rasa cemasnya.
memberikan
intervensi
Lakukan pendekatan kepada klien dengan
cepat dan tepat.
2.
Ekspresi wajah rileks.
tenang dan meyakinkan dan hindari pemberian 2.
Dapat
3.
RR : 12 – 24 X / menit.
informasi atau instruksi yang bertele-tele dan
pikiran pasien.
4.
N : 60 - 100 X / menit
terus menerus. 4.
6.
beban
Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga
tentang tujuan intervensi dan pemeriksaan
pasien kooperatif dalam tindakan
diagnostik serta anjurkan kepada klien untuk
keperawatan. 4.
Penjelasan yang sederhana dan
Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat,
singkat tentang tujuan intervensi
dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha
dan pemeriksaan diagnostik serta
memberikan pertolongan yang terbaik dan
anjurkan kepada klien untuk ikut
seoptimal mungkin.
serta
Berikan kesempatan pada keluarga untuk
keperawatan dapat mengurangi
mendampingi pasien secara bergantian.
beban pikiran pasien. 5.
7.
yang
Berikan penjelasan yang sederhana dan singkat
ikut serta dalam tindakan keperawatan. 5.
3.
meringankan
bisa
Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
dalam
tindakan
Sikap positif dari tim kesehatan akan
membantu
kecemasan
yang
menurunkan dirasakan
pasien.
16
6.
Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.
7.
Lingkung
yang
nyaman
dapat
tenang
dan
membantu
mengurangi rasa cemas pasien.
17
DAFTAR PUSTAKA Alsagaff Hood, Abdul Mukty, (1995). Dasar – Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press. Surabaya. Amin muhammad, Hood Alsagaff. (1989). Pengantar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press. Surabaya. Blac,MJ Jacob. (1993). l.uckman & Sorensen’s Medical surgical Nursing A Phsycopsicologyc Approach. W.B. Saunders Company. Philapidelpia. Barbara Engram. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 1. Penerbit EGC. Jakarta. Marylin E doengoes. (2000). Rencana Asuhan keperawatan Pedoman untuk Perencnaan /pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC.Jakarta. Soeparman, Sarwono Waspadji. (1990). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. Sylvia Anderson Price, Lorraine McCarty Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit. EGC. Jakarta. Yunus Faisal. (1992). Pulmonologi Klinik. Bagian Pulmonologi FKUI. Jakarta.
18
LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN) Nama Mahasiswa
: Imanuddin
NIM
: 010030189- B
Ruang
: Paru RSUD jombang
Pengkajian diambil tanggal : 16 oktober 2011. Jam 10.00 WIB 1.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn A
Umur
: 56 Tahun.
Jenis Kelamin
: Laki-laki.
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Status Marietal
: Kawin
Pekerjaan
: PNS
Pendidikan
: SLTA
No. Regester : ...................................
Bahasa yang digunakan : Indonesia
2.
Alamat
: jln.veteran mancar jombang
Tanggal MRS
: 16 oktober 2011
Cara Masuk Diagnosa Medis
: Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD jombang : PPOK
Alasan Dirawat
: Mendapatkan pertolongan pemberian Oksigen
Jam…………..…. WIB.
RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) 1)
Riwayat keluhan utama klien mengatakan bahwa dadanya sesak
2)
Riwayat Penyakit Sekarang klien mengatakan bahwa sering Sesak nafas sejak 5 tahun yang lalu, dan 5 hari ini sesaknya bertambah berat, padahal sudah minum obat dan aerosol tetapi masih tetap sesak. Pasien mengatakan kalau Sesak nafasnya datang
pada waktu
berbaring, duduk, berdiri maupun berjalan. Sebelum sesak pasien batuk berdahak berwarna putih kekuningan.lalu pasien pergi ke RSUD jombang pada tanggal 16 oktober 2011 pukul 10.00 WIB
19
3)
Upaya yang telah dilakukan klien mengatakan pergi ke RSUD jombang
4)
Terapi/operasi yang pernah dilakukan klien mengatakan bahwa pasien pernah melakukan aerosol terapi sejak sesak dan pasien tidak pernah operasi sebelumnya.
5)
Riwayat Kesehatan Keluarga klien mengatakan bahwa Orang tua dan anak dari pasien ada juga yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien saat ini
6)
Genogram
: pasien yang menderita : laki-laki : perempuan 7)
Riwayat Penyakit Dahulu klien mengatakan bahwa sering Sesak nafas sejak 5 tahun yang lalu.pasien pernah MRS dengan penyakit yang sama selama 8 kali. Mempunyai riwayat Asthma Bronkiale sejak kecil. Pasien merokok selama 30 tahun sebanyak 2 pak/hari.
8)
Keadaan Kesehatan Lingkungan klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.
9)
Riwayat Kesehatan Lainnya klien mengatakan pernah mempunyai penyakit asthma bronkiale sejak kecil
20
10) Riwayat sebelum sakit klien mengatakan mempunyai penyakit keturunan (asthma) 11) Penyakit berat yang penah di derita klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat selain sesak nafas 12) Obat-obatan yang biasa dikonsumsi klien mengatakan bahwa biasanya mengkonsumsi obbat-obatan dari rumah sakit 13) Kebiasaan berobat klien mengatakan biasanya berobat dirumah sakit. 14) Alergi klien mengatakan bahwa tidak mempunyai alergi obat-obatan maupun makanan
15) Kebiasaan merokok/alkohol klien mengatakan bahwa pasien mempunyai kebiasaan merokok 30 tahun 2 pak/hari 16) Alat bantu yang dipakai :
3.
•
Gigi palsu : tidak
•
Kaca mata : tidak
•
Pengengaran : tidak
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1)
Keadaan Umum : Lemah , sesak nafas , batuk , kesadaran compos mentis.
2)
Tanda-tanda vital : 36,8 0C
Suhu Nadi
Axilla : 100 X/menit.
21
-
Kuat dan teratur
Tekanan darah -
Lengan kanan
-
Berbaring
Respirasi
: 32 x/menit -
3)
: 100/60 mmHg.
normal
Body Systems (1) Pernafasan (B 1 : Breathing) Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 32 x/menit. Nafas pendek, khususnya pada saat kerja, cuaca atau episode serangan asthma, rasa dada tertekan/ketidakmampuan untuk bernafas. Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama 3 bulan berturut-turut selama 3 tahun sedikitnya 2 tahun. Sputum putihkekuningan dengan jumlah banyak. Pengguanaan otot bantu pernafasan, Dada barell chest, gerakan diafragma minimal. Bunyi nafas, Ronki, wheezing, redup. Perkusi hypersonor pada area paru. Sianosis bibir dan dasar kuku, jari tabuh. Hasil foto Thorax PA 16 oktober 2011 Cor
: bentuk Tear Drops
Pulmo : Tampak bronchopulmonary Pattern sedikit meningkat hiperacrated kedua paru. Kedua sinus Phrenicocostalis tumpul (tampak tenting pada kedua hemidiafragma). Tampak perselubungan homogen pada hemithorax kanan bawah lateral. Tampak callus formation pada costa 5, 6, 7, dan 8 kanan belakang. Kesimpulan: Emphysematous Lung, Efusi Pleura bilateral yang telah mengalami organisasi bekas fraktur Costa 5, 6, 7, dan 8 kanan belakang. (2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding) Nadi 100 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 100/60 mmHg, Suhu 36,8 0
C, Pembengkakan pada ekstremitas bawah. Distensi vena leher, sianosis
perifer. Hasil EKG tanggal 16 oktober 2011
22
Sinus takikardi disertai PAC dan PVC oleh karena pemberian Aminophyllin (Efek Aritmogenik). (3) Persyarafan (B 3 : Brain) Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan (4) Verbal : Orientasi baik (5) Motorik : Menurut perintah (6) Compos Mentis : Pasien sadar baik. Persepsi Sensori
: Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Pendengaran
: Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Penciuman
: Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Pengecapan
: Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Penglihatan
: Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Perabaan
: Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder) -
Produksi urine : 1200 cc/24 jam
-
Frekuensi urine : 6 x / hari
-
warna urine
: kuning muda.
-
Bau urine
: bau khas (amoniak)
(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel) -
Mulut dan tenggorokan:
a.
Warna lidah : normal/ merah muda
b.
Lesi
: tidak ada
c.
Masa
: tidak ada
d.
Gangguan bicara : tidak ada/normal
-
Abdomen : normal,
a.
Inspeksi
: tidak ada meteriosmus,tidak ada asites, tidak terdapat
obstipasi maupun diare b.
Auskultasi : birsing usus 16 x / menit Peristaltik normal
23
c.
Perkusi : tidak terdapat timpani
d.
Palpasi : tidak terdapat kelainan
-
Rectum : normal, tidak ada masalah
-
klien buang air besar 1 X/hari.
(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone) Kemampuan pergerakan sendi
bebas/terbatas
Parese ada/tidak, Paralise ada/tidak, Hemiparese ada/tidak, Ekstrimitas
: Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Atas
: Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Bawah
: Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Tulang Belakang
: Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Warna kulit
: sianosis
Akral
: hangat
Turgor
: baik
Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus. (7) Sistem Endokrin Terapi hormon
: tidak ada terapi hormonal
Karakteristik sex sekunder
: Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal. Pola aktivitas sehari-hari (1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan Pada klien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak Penyakit Paru Obstruktif Kronik sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.
24
(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme Akibat mual/muntah, nafsu makan menurun, ketidakmampuan makan karena distress pernafasan maka berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita. TB = 162 cm. BB = 33 kg. → BB Edial = (162 – 100) – 10% = 56 kg. (3) Pola Eliminasi Jumlah urine 1200 cc/24 jam, warna urine kuning muda. Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. Klien buang air besar 1 X/hari. (4) Pola tidur dan Istirahat Perlu tidur dalam posisi duduk cukup tingi. Dispnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan. Tanda : gelisah, insomnia. (5) Pola Aktivitas dan latihan Keletihan, kelelahan, malaise. Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernafas. Kelelahan, kelemahan umum/kehilangan masa otot. (6) Pola Hubungan dan Peran Hubungan ketergantungan, kurang sistem pendukung. Keterbatasan mobilitas fisik. Kelalaian hubungan antar keluarga. (7) Pola Sensori dan Kognitif Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik, klien tidak mengalami disorientasi.
(8) Pola Persepsi Dan Konsep Diri
25
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem). Klien mengalami cemas karena Kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan. (9) Pola Seksual dan Reproduksi Libido menurun, gangguan potensi seksual, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme. Selama dirawat di rumah sakir klien tidak dapat melakukan hubungan seksual seperti biasanya. (10) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa kecemasan (Ansietas), ketakutan dan peka rangsang, mudah tersinggung dan marah, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif. (11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh berupa PPOK tidak menghambat klien dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah klien. Personal Higiene Penurunan Kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas tubuh → Kebersihan buruk, bau badan.
Ketergantungan
26
Klien tidak mempunyai kebiasaan minum-minuman yang mengandung alkohol. Klien mempunyai kebiasaan merokok sejak 30 tahun yang lalu dan mampu menghabiskan 2 pak / hari. Aspek Psikologis Klien terkesan takut akan penyakitnya, merasa terasing dan sedikit stress menghadapi tindakan yang diprogramkan. Aspek Sosial/Interaksi Hubungan ketergantungan, kurang sisitem pendukung. Keterbatasan mobilitas fisik. Kelalaian hubungan antar keluarga. Aspek Spiritual Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama Islam, ajaran agama dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif mengikuti kegiatan agama yang diselenggarakan oleh mesjid di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh masyarakat setempat. Saat ini klien merasa tergangguan pemenuhan kebutuhan spiritualnya
DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Laboratorium. Darah lengkap tanggal
: 16 oktober 2011
-
Hb
: 10,7 gr% mg/dl
(L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)
-
Leukosit
: 18.600
(4000 – 11.000).
-
Trombosit
: 381
(150 – 350).
-
PCV
: 0,33
Faal Hati tanggal
: 16 oktober 2011
-
: 20
SGOT
Faal Ginjal tanggal
(L < 37 P < 31) U/L
: 16 oktober 2011
27
Ureum/BUN -
: 12 mg/dl
Serum Creatinin
: 0,93 mg/dl (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)
Darah lengkap tanggal -
Hb
(10 – 45)
: 16 oktober 2011
: 10,6 gr% mg/dl
(L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)
-
LED
: 100
(L 0 – 15/jam P 0 – 20/jam
-
Leukosit
: 17.600
(4000 – 11.000).
-
Hematokrit
: 31,1
(L 0,40 – 0,47P 0,38 – 0,42)
-
Trombosit
: 421
(150 – 350)
-
PCV
: 0,33
Gula darah tanggal
: 16 oktober 2011
-
: 50 mg/dl
Glukosa Puasa
(< 126 mg/dl)
Lemak tanggal
: 16 oktober 2011
-
: 217 (100 - 240)
Cholesterol Total
Faal Hati tanggal
: 16 oktober 2011
-
Alkali Phospatase
: 261
-
SGOT
: 29,2
-
SGPT
-
Albumin
(L < 37 P < 31) U/L
: 16,11
(L < 40 P < 31) U/L
: 3,81 gr/dl
Faal Ginjal tanggal
: 16 oktober 2011
-
: 4,13 mg/dl
Uric Acid
Elektrolit tanggal
: 16 0ktober 2011
-
Natrium
: 136 mmol/l
-
Kalium
: 2,2
mmol/l
Gas Darah Analisa
:
-
PH
:
(7,35 – 7,45)
-
PO2
:
(80 – 100) mmHg
-
PCO2
:
(35 – 45) mmHg
-
HCO3
-
BE
:
(3,2 – 3,5 gr/dl)
(L : 3,4 – 7,0 P 2,4 – 5,7)
(135 – 145 mmol/l) (3,5 – 5,5 mmol/l)
(22 – 26) mmol/L :
(- 2,5 - + 2,5) mmol/L
28
TERAPI : -
Oksigen 2 Lt/mt
-
Inj Cepotaxime 3 X 1 gr.
-
Tab Cefrofloxacin 2 X 500 mg
-
Atroven Nebulizer 4 x / hr.
-
Bricasma Nebulizer 4 x / hr.
-
Syr Antacid 3 X 1 C1
-
Tab Ranitidin 2 X 1
-
Tab Codein 3 X 10 mg
-
Infus RL drip KCl 25 mg/24 jam Tanda tangan mahasiswa
Kelompok 1
29
ANALISA DAN SINTESA DATA NO 1.
DATA S: Klien mengatakan sesak nafas. rasa dada tertekan/ketidakmampuan untuk bernafas. O: 1. Warna kulit perifer cianosis. 2. RR : 32 x /menit. 3. Nafas pendek. 4. Pengguanaan otot bantu pernafasan 5. Sianosis bibir dan dasar kuku, jari tabuh.
ETIOLOGI inflamasi bronkus & alveoli
S: Klien mengatakan selalu ingin batuk. Klien mengatakan mempunyai kebiasaan merokok sejak 30 tahun yang lalu dan mampu menghabiskan 2 pak / hari. O: 1. Bunyi nafas : Ronki, wheezing, redup. 2. Perkusi hypersonor pada area paru. 3. Batuk menetap dengan produksi sputum (+)
Merokok /polusi udara
3.
O: Klien hanya makan beberapa sendok dari makanan yang disajikan. S: Klien mengeluh sesak nafas pada waktu makan
Intake makanan yang Gangguan pemenuhan kurang. nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4.
O: S: Klien mengatalakn cemas karena Kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan. Lamanya perawatan,
Kurangnya pengetahuan Cemas tentang penyakitnya.
2.
MASALAH Gangguan pertukaran gas
fibrosis
menurunnya fungsi ventilasi alveolar penurunan PaO2 Bersihan jalan tidak efektif
nafas
Gangguan pembersihan Paru Inflamasi brounkus &alveoli Fungsi silia me Meningkatnya keenjar mukus Peningkatan produksi mukus
30
banyaknya biaya perawatan dan pengobatan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem). 5.
O: S: Klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penyakit, perawatan maupun pengobatan serta kurangnya pengetahuan tentang diet.
Kurangnya informasi.
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan produksi mukus.
2.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi lendir
3.
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake makanan yang kurang.
4.
Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
5.
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
31
RENCANA TINDAKAN
NO 1.
DIAGNOSA
TUJUAN KEPERAWATAN Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan asuhan keperawatan dalam peningkatan produksi mukus. 1x24 jam diharapkan Klien mampu menunjukkan perbaikan oksigenasi. Kriteria hasil 1. Warna kulit perifer membaik (tidak cianosis) 2. RR : 12 – 24 x /menit 3. Nafas panjang 4. Tidak menggunakan otot bantu pernafasan. 5. Ketidaknyamanan dada (–) 6. Nadi 60 – 100 x/menit. 7. Dyspnea (–)
RENCANA TINDAKAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7.
2.
Bersihan
jalan
nafas
tidak Setelah dilakukan tindakan
1.
Observasi status pernafasan, hasil gas darah arteri, nadi dan nilai oksimetri. Awasi perkembangan membran mukosa / kulit (warna). Observasi tanda vital dan status kesadaran. Evaluasi toleransi aktivitas dan batasi aktivitas klien.
RASIONAL 1.
Memantau perkembangan kegawatan pernafasan.
2.
Gangguan Oksigenasi perifer tampak cianosis. Menentukan status pernafasan dan kesadaran. Mengurangi penggunaan energi berlebihan yang membutuhkan banyak Okigen. Memenuhi kebutuhan oksiegen.
3. 4.
Berikan oksigenasi yang telah 5. dilembabkan. Pertahankan posisi fowler dengan 6. tangan abduksi dan disokong dengan bantal atau duduk condong ke depan dengan ditahan meja. Kolaborasi untuk pemberian obat 7. yang telah diresepkan.
Kaji kemampuan klien untuk 1.
Meningkatkan oksiegn.
kebebasan
suplay
Obat mukolitik dan ekspektoransia akan mengencerkan produksi mukus yang mengental.
Memantau tingkat kepatenan jalan
32
efektif berhubungan dengan asuhan keperawatan selama peningkatan produksi 1x24 jam diharapkan Klien mukus/peningkatan sekresi dapat meningkatkan bersihan lendir jalan nafas Kriteria hasil 1. Bunyi nafas bersih/Vesikuler 2. Batuk (-) 3. Mampu mendemonstrasikan batuk terkontrol. 4. Intake cairan adekuat
2.
3. 4. 5.
3.
Gangguan pemenuhan nutrisi Setelah dilakukan tindakan kurang dari kebutuhan tubuh asuhan keperawatan selama
1.
memobilisasi sekresi, jika tidak mampu : a. Ajarkan metode batuk terkontrol b. Gunakan suction (jika perlu untuk mengeluarkan sekret) c. Lakukan fisioterapi dada Secara rutin tiap 8 jam lakukan auskultasi dada untuk mengetahui kualitas suara nafas dan kemajuannya. Berikan obat sesuai dengan resep; mukolitik, ekspektorans Anjurkan minum kurang lebih 2 liter per hari bila tidak ada kontra indikasi Anjurkan klien mencegah infeksi / stressor a. Cegah ruangan yang ramai pengunjung atau kontak dengan individu yang menderita influenza b. Mencegah iritasi : asap rokok c. Imunisasi : vaksinasi Influensa.
nafas dan meningkatkan kemampuan klien merawat diri / membersihkan/membebaskan jalan nafas.
2.
Memantau kemajuan bersihan jalan nafas.
3.
Mengencerkan secret agar mudah dikeluarkan. mengencerkan sekert.
4. 5.
Menghindarkan bahan iritan yang menyebabkan kerusakan jalan nafas
Kaji status nutrisi dan kebiasaan 1. makan.
Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga
33
berhubungan dengan makanan yang kurang.
4.
Intake 3x24 jam diharapkan klien Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi 2. Kriteria hasil : 1. Berat badan dan tinggi badan ideal. 3. 2. Pasien mematuhi dietnya.
Cemas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan kurangnya pengetahuan tentang asuhan keperawatan selama 1x penyakitnya. 24 jam diharapkan klien rasa cemas berkurang/hilang. Kriteria Hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan. 2. Emosi stabil., pasien tenang. 3. Istirahat cukup.
Anjurkan pasien untuk mematuhi 2. diet yang telah diprogramkan. Timbang berat seminggu sekali.
badan
setiap 3.
perubahan
pola 4.
4.
Identifikasi makan.
5.
Kerja sama dengan tim kesehatan 5. lain untuk pemberian diet Tinggi Kalori dan Tinggi Protein. Kaji tingkat kecemasan yang 1. dialami oleh pasien.
1.
2. 3.
4.
5.
Beri kesempatan pada pasien 1 untuk mengungkapkan rasa cemasnya. Gunakan komunikasi terapeutik. 2
Beri informasi yang akurat 3 tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan. Berikan keyakinan pada pasien 4
dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia. Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet). Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. Pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat proses penyembuhan dan mencegah komplikasi. Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat. Dapat meringankan beban pikiran pasien. Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan. Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien. Sikap positif dari timkesehatan akan
34
6. 7. 5.
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Setelah dilakukan tindakan asuhan kperwatan selama 1x 24jam diharapkan Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. Kriteria Hasil : 1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. 2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.
1.
bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. Berikan kesempatan pada 5 keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian. 6 Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman. Kaji tingkat pengetahuan 1. pasien/keluarga tentang penyakit paru obstruktif kronik.
2.
Kaji latar belakang pendidikan 2. pasien.
3.
Jelaskan tentang proses penyakit, 3. diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi 4. pasien dan libatkan pasien didalamnya.
4.
membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien. Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu. Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien. Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga. Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan katakata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien. Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman. Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.
35
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP) DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan produksi mukus.
TINDAKAN KEPERAWATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
2.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi lendir
1.
2. 3. 4. 5.
3.
Gangguan pemenuhan
1.
EVALUASI (SOAP)
Mengobservasi status pernafasan, nadi dan tekanan darah. Mengawasi perkembangan membran mukosa / kulit (warna). Mengobservasi tanda vital dan status kesadaran. Mengevaluasi toleransi aktivitas dan batasi aktivitas klien. Memberikan oksigenasi yang telah dilembabkan. Mempertahankan posisi fowler dengan tangan abduksi dan disokong dengan bantal atau duduk condong ke depan dengan ditahan meja. Mengkolaborasikan untuk pemberian obat yang telah diresepkan.
S: O: 1. Warna kulit perifer membaik (tidak cianosis) 2. RR : 12 – 24 x /menit 3. Ketidaknyamanan dada (–) 4. Nadi 60 – 100 x/menit. 5. Dyspnea (–) A : Tujuan Berhasil P : Intervensi dihentikan
Mengkaji kemampuan klien untuk memobilisasi sekresi, jika tidak mampu : a. Mengajarkan metode batuk terkontrol b. Menggunakan suction (jika perlu untuk mengeluarkan sekret) c. Melakukan fisioterapi dada Secara rutin tiap 8 jam melakukan auskultasi dada untuk mengetahui kualitas suara nafas dan kemajuannya. Memberikan obat sesuai dengan resep; mukolitik, ekspektorans Menganjurkan minum kurang lebih 2 liter per hari bila tidak ada kontra indikasi Menganjurkan klien mencegah infeksi / stressor a. Mencegah ruangan yang ramai pengunjung atau kontak dengan individu yang menderita influenza b. Mencegah iritasi : asap rokok. Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
S: O: 1. Bunyi nafas bersih 2. Batuk (-) 3. Mampu mendemonstrasikan batuk terkontrol. 4. Intake cairan adekuat A : Tujuan Berhasil P : Intervensi dihentikan
S:
36
4.
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
2. 3. 4. 5.
Menganjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. Menimbang berat badan setiap seminggu sekali. Mengidentifikasi perubahan pola makan. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet Tinggi Kalori Tinggi Protein.
Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
1. 2.
Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien. Memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. Menggunakan komunikasi terapeutik. Memberi informasi yang akurat tentang proses penyakit dan menganjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan. Memberikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian. Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
S:
Mengkaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit PPOM. Mengkaji latar belakang pendidikan pasien. Menjelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. Menjelasakan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi klien dan libatkan klien didalamnya.
S: O: 1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. 2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh. A : Tujuan Berhasil P : Intervensi dihentikan
3. 4. 5. 6. 7.
5.
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
1. 2. 3. 4.
O: 1. Pasien mematuhi dietnya. A : Tujuan tercapai sebagian P : Intervensi terus dilakukan.
O: 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan. 2. Emosi stabil., pasien tenang. 3. Istirahat cukup. A : Tujuan Berhasil P : Intervensi dihentikan
37
