ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL
Oleh : Ika Choiriyah Lusiati 0810720037
JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2011
PENGKAJIAN PRENATAL A. DATA UMUM KLIEN 1. Initial klien
: Ny. W
2. Usia
: 36 tahun
3. Status perkawinan
: menikah
4. Agama
: islam
5. Pekerjaan
: ibu rumah tangga
6. Pendidikan terakhir
: SMA
7. Alamat
: Malang
B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU NO
TAHUN
JENIS
PENOLONG
JENIS
KEADAAN BAYI
MASALAH
1
2008
PERSALINAN normal
bidan
KELAMIN Laki-laki
WAKTU LAHIR normal
KEHAMILAN -
Pengalaman menyusui : ya
Berapa lama : 6 bulan
Masalah saat menyusui : tidak Riwayat ginekologi : Menarche : 12 tahun
Dismenorhea : -
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping) : KB suntik selama 2,5 tahun Riwayat Kehamilan Saat Ini • HPHT
: 11 April 2011
• Taksiran Partus
: 18 Januari 2012
• BB sebelum hamil
: 50 kg
• TB
: 155 cm
• TD sebelum hamil
:-
• Berapa kali periksa hamil: -
C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI • Status Obstetric
: G2 P1001 A000
• Usia Kehamilan
: 33 minggu
• Keadaan umum
: Pasien tampak lemah, cemas dan kesakitan
• Kesadaran
: komposmentis
• BB/TB
: 62 kg / 155 cm
• TTV - TD
: 165/110 mmHg
-T
: 370 C
-N
: 115 x/menit
- RR
: 23 x/menit
• Kepala- Leher - Kepala
:-
- Mata - Hidung
: tidak anemis :-
- Mulut
:-
- Telinga
:-
- Leher
:-
- Masalah khusus
: Pasien mengeluh pusing
• Dada - Jantung
:-
- Paru
:-
- Payudara
: Membesar dan menegang
- Puting susu
: Menghitam, menonjol
- Pengeluaran ASI
:-
- Masalah khusus
:-
• Abdomen Uterus - TFU
: 33 cm, Kontraksi : Reguler, 3x20s dalam 10 menit
- Leopold I
: Bokong
- Leopold II
: Ka (Punggung), Ki (Bagian Kecil)
- Leopold III
: Kepala (Belum masuk PAP)
- Leopold IV
:-
- Pigmentasi
:-
- Fungsi pencernaan
: normal
- Masalah khusus
:-
• Perineum dan Genital - Vagina varises
: tidak
- Dilatasi serviks
: 4 cm
- Kebersihan
:
- Keputihan Jenis/warna
:
Konsistensi
:
Bau
:
- Hemorrhoid Derajat
:
Lokasi
:
Berapa lama
:
Nyeri
:
- Masalah khusus
:-
• Ekstremitas Ekstremitas atas - Edema
: tidak
- Varises
: tidak
Ekstremitas bawah - Edema : ya - Varises
: ya
- Reflex patella: +, jika ada : +2 Masalah khusus : kelebihan volume cairan • Eliminasi Urine : kebiasaan BAK normal BAB : kebiasaan BAB normal Masalah khusus : • Istirahat dan kenyamanan (normal) Pola tidur : kebiasaan tidur, lama … jam, frekuensi … kali, pola tidur saat ini ………….. Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, alokasi ……....., sifat ………., intensitas ………… • Mobilisasi dan latihan Tingkat mobilisasi
: ……………….
Latihan/senam
: tidak
Masalah khusus : …………………………
• Nutrisi dan cairan (normal) Asupan nutrisi : …………………………… nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada Asupan cairan : …………………………... Cukup/ kurang Masalah khusus : ………………………………………… • Keadaan mental (normal) Adaptasi psikologis : cemas Penerimaan terhadap kehamilan : …………………… Masalah khusus : kecemasan • Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : ………………………………………… • Persiapan persalinan - Senam hamil : - Rencana tempat melahirkan : - Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : - Kesiapan mental ibu dan keluarga : - Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan : kurang pengetahuan - Perawatan payudara : • Obat-obatan yang dipakai saat ini : tidak ada • Hasil pemeriksaan penunjang : - VT : presentasi vertex, selaput ketuban utuh - Proteinuria +3 ANALISIS DATA Data DO: • TD: 165/110 mmHg
Etiologi Iskemia plasenta ↓
• N: 115x/menit
Disfungsi endotel
• Wajah grimace
↓ Vasospasme
DS: • Pasien mengeluh sakit kepala hebat sejak 5 hari • Skala nyeri 9 • Pasien mengatakan kenceng-kenceng sejak 2 hari yang lalu
↓ Peningkatan tekanan vaskuler pada kepala ↓ Penurunan suplai darah ke otak ↓
Masalah Keperawatan Nyeri akut
Penurunan suplai O2 ke otak ↓ Metabolisme anaerob ↓ Pembentukan asam laktat ↓ Nyeri kepala ↓ Tubuh mengeluarkan prostaglandin ↓ DO:
Merangsang kontraksi uterus Iskemia plasenta
• Edema pada ekstremitas bawah
↓ Disfungsi endotel ↓
• Proteinuria 3+ • TD: 165/110 mmHg
Kelebihan volume cairan
Vasospasme pembuluh darah ginjal proteinuria
DS: • Klien mengatakan bengkak pada kedua kaki selama 1 minggu
↓ Aliran darah ke ginjal ↓ ↓ Filtrasi glomerulus berkurang ↓ Filtrasi Na menurun ↓ Retensi garam dan air ↓ Edema ↓
DO: • DJJ : 100x/mnt
Kelebihan volume cairan Vasospasme ↓
• TD : 165/110 mmHg
Peningkatan tekanan
• RR : 23x/mnt
vaskuler pada kepala
• Nadi : 115x/mnt • Kontraksi uterus reguler
↓ Penurunan suplai darah ke otak
Risk for disturbed maternal/fetal dyad
3x20”/10 menit • Dilatasi serviks 4 cm
↓ Penurunan suplai O2 ke otak ↓
DS: Klien mengatakan pergerakan bayi menurun sejak kemarin
Nyeri kepala ↓ Tubuh mengeluarkan prostaglandin ↓ Merangsang kontraksi uterus >> ↓ Suplai O2 dan nutrisi pada janin menurun ↓ Risk for disturbed
DO: • Klien tampak gelisah • Klien tampak tidak fokus
maternal/fetal dyad Tidak pernah memeriksakan
Cemas/Ansietas
kehamilannya ↓ Pergerakan janin <<
DS: • Klien mengatakan khawatir akan janinnya • Klien mengatakan pergerakan bayi kurang aktif
↓ Klien khawatir akan janinnya ↓ Pasien tampak gelisah ↓ Cemas
• Klien mengatakan tidak pernah memeriksakan kehamilannya DO:
Tidak pernah memeriksakan
????
kehamilannya
DS:
↓
Klien mengatakan tidak
Pergerakan janin <<
pernah memeriksakan
↓
kehamilannya
Klien khawatir akan janinnya ↓
Kurang pengetahuan
Pasien tampak gelisah ↓ Cemas ↓ Kurang pengetahuan RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa : Nyeri akut Tujuan : setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam nyeri kepala berkurang Kriteria hasil : • Klien tampak tenang • Grimace (-) • TD 120/80 mmHg • N: 60-100x/menit • Klien mengatakan nyeri berkurang Intervensi 1. Monitor TTV
Intervensi
Rasional Dapat melakukan pencegahan bila terjadi
2. Kaji skala nyeri
perubahan secara tiba-tiba Mengetahui intensitas nyeri, dapat melakukan tindakan yang tepat jika skala
3. Anjurkan klien untuk istirahat dan atur
nyeri bertambah Aktifitas yang berlebihan dapat
posisi yang nyaman bagi klien 4. Minimalkan aktivitas vasokontriksi yang
meningkatkan tekanan vaskuler pada otak Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi
dapat meningkatkan sakit kepala
memperparah sakit kepala yang dirasakan
misalnya, mengejan, batuk panjang 5. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi Kolaborasi:
Membantu mengurangi rasa nyeri
6. Pemberian analgesik IV sesuai indikasi
Menurunkan nyeri dan menurunkan rengsang system saraf simpatis
Diagnosa: Kelebihan volume cairan Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam volume cairan normal Kriteria hasil: • Edema pada ekstremitas bawah berkurang • Tidak terdapat protein pada urine
• Klien mengatakan kaki tidak bengkak
Intervensi Intervensi 1. Observasi TTV setiap 4 jam
Rasional Mengetahui kondisi klien sehinga dapat dilakukan tindakan sewaktu-waktu bila
2. Observasi intake dan output
terdapat perubahan dan kelainan Mengontrol keseimbangan masukan dan
3. Timbang BB klien setiap hari 4. Istirahatkan klien dengan posisi kaki lebih
keluaran cairan Mengetahui retensi air dalam tubuh Mengurangi edema pada ekstremitas bawah
tinggi Kolaborasi 5. Pemberian diuretik sesuai dengan
Menghambat reabsorpsi natrium dan
indikasi 6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menurunkan kelebihan cairan Diit rendah garam menurunkan Na+
pemberian diit rendah garam
sehingga edema dapat berkurang
Diagnosa
: Cemas
Tujuan
: setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam kecemasan klien
menurun Kriteria Hasil : • Pasien dapat mengidentifikasi sumber kecemasan • Pasien dapat mengatasi kecemasannya • Pasien tampak rileks dan melaporkan bahwa cemasnya berkurang 1. 2.
3.
Intervensi Kaji faktor-faktor penyebab kecemasan
Rasional Faktor psikologis dan faktor familial dapat
seperti faktor psikologis,familial
menyebabkan peningkatan ansietas
Identifikasi persepsi atau pandangan
Pemahaman sudut pandang klien dapat
klien terhadap ancaman dari situasi yang
mendukung keakuratan pelayanan
sedang dihadapi
keperawatan
Monitor tanda-tanda vital
Perubahan tanda-tanda vital dapat mengindikasikan derajat kecemasan klien sebagai dampak dari faktor psikologis
4. Observasi tingkah laku yang
5.
Tingkah laku dapat menandakan derajat
mengindikasikan klien mengalami
tingkat kecemasan
kecemasan Diskusikan penggunaan musik dan
Menciptakan suasana yang nyaman untuk
memfasilitasi keinginan klien
menurunkan kecemasan
Diagnosa
: Risk for disturbed maternal/fetal dyad
Tujuan
: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam bayi tidak
menunjukkan tada-tanda distress dan tekanan darah ibu terkontrol Kriteia Hasil : • Pergerakan janin mulai aktif • DJJ : 110-150x/menit • Nadi ibu : 60-100x/menit • RR : 16-20x/menit • Tidak ada dispnu Intervensi 1. Periksa kembali riwayat pemeriksaan
Rasional Pemeriksaan prenatal dapat mendeteksi
prenatal, jumlah dan waktu pemeriksaan
gangguan congenital jauh sebelum
prenatal
kelahiran untuk memberikan kesempatan dalam pengambilan keputusan kelahiran
2. Observasi adanya ronkhi yang menunjukkan ALO
dengan tepat. Gangguan vascular dan penurunan pengangkutan oksigen berpengaruh langsung terhadap sirkulasi uteroplasenta
3. Kaji fetal heart rate dan regularitas serta pergerakan janin
dan pertukaran gas Takikardia mengindikasikan mekanisme kompensasi terhadap penurunan oksigen atau sepsis. Penurunan aktivitas janin terjadi sebelum bradikardi
4. Periksa kontraksi uterus pada kehamilan
Terjadi pada 6%-7% dari semia kehamilan
preterm yang mungkin disertai atau tidak
dan mungkin dampak dari manajemen
disertai oleh dilatasi serviks
tocolityc yang tidak berhasil untuk menurunkan kontraksi uterus
5. Instruksikan klien untuk melaporkan
Memberikan kesempatan untuk
gejala dan monitor gejala yang tidak
melaksanakan intervensi dini untuk
biasa, seperti perdarahan vagina, sakit
mencegah komplikasi lebih lanjut
kepala disertai pandangan kabur, dan lemah 6. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya keton
Keton mengindikasikan ketidakadekuatan pengguanaan glukosa dan pemecahan lemak untuk proses metabolisme Meningkatkan ketersediaan oksigen untuk
7. Sediakan tambahan oksigen jika diperlukan
pengambilan oleh janin, terutama ketika ada gangguan sirkulasi maternal/fetal.
Diagnosa: Kurang pengetahuan Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam pengetahuan klien bertambah Kriteria hasil: • Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang kondisinya • Klien dan keluarga mampu melaksanakan anjuran mengatasi masalah • Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang sudah dijelaskan oleh tim kesehatan Intervensi Intervensi 1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan
Rasional Kebutuhan belajar dapat meliputi banyak hal.
keluarga tentang pentingnya persiapan
Klien mungkin tidak bertanya tentang
persalinan
informasi yang dibutuhkan atau menunjukkan persepsi yang salah tentang
2. Kaji kemampuan dan kesiapan klien serta hambatan dalam belajar
kebutuhan kesehatan Mungkin saat dilakukan intervensi klien merasa belum siap secara fisik, emosianal,
3. Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang pentingnya pemeriksaan
atau mental dalam menerima informasi Pemeriksaan kehamilan secara rutin perlu dilakukan untuk mengetahui kondisi ibu dan
kehamilan secara rutin 4. Jelaskan kepada pasien dan keluarga
janin Mengurangi kecemasan klien dan keluarga
mengenai kondisi klien dengan cara yang tepat IMPLEMENTASI NO. DIAGNOSA
JAM
IMPLEMENTASI
1.
KEPERAWATAN Nyeri akut
1x24
a. Memonitor TTV
jam
b. Mengkaji skala nyeri c. Menganjurkan klien untuk istirahat dan atur posisi yang nyaman bagi klien d. Meminimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala misalnya, mengejan, batuk panjang e. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi f. Kolaborasi dalam memberikan analgesik IV
2.
Kelebihan volume cairan
1x24
sesuai indikasi a. Mengobservasi TTV setiap 4 jam
jam
b. Mengobservasi intake dan output c. Menimbang BB klien setiap hari d. Mengistirahatkan klien dengan posisi kaki lebih tinggi e. Kolaborasi dalam memberikan diuretik sesuai dengan indikasi f. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
3.
Cemas
1x24 jam
memberikan diit rendah garam a. Mengkaji faktor-faktor penyebab kecemasan seperti faktor psikologis, familial b. Mengidentifikasi persepsi atau pandangan klien terhadap ancaman dari situasi yang sedang dihadapi c. Memonitor tanda-tanda vital d. Mengobservasi tingkah laku yang mengindikasikan klien mengalami kecemasan e. Mendiskusikan penggunaan musik dan
4.
Risk for disturbed
1x24
memfasilitasi keinginan klien a. Memeriksa kembali riwayat pemeriksaan
maternal/fetal dyad
jam
prenatal, jumlah dan waktu pemeriksaan prenatal b. Mengobservasi adanya ronkhi yang menunjukkan ALO
c. Mengkaji fetal heart rate dan regularitas serta pergerakan janin d. Memeriksa kontraksi uterus pada kehamilan preterm yang mungkin disertai atau tidak disertai oleh dilatasi serviks e. Menginstruksikan klien untuk melaporkan gejala dan monitor gejala yang tidak biasa, seperti perdarahan vagina, sakit kepala disertai pandangan kabur, dan lemah f. Memeriksa urin untuk melihat adanya keton g. Menyediakan tambahan oksigen jika 5.
Kurang pengetahuan
2x24 jam
diperlukan a. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang pentingnya persiapan persalinan b. Mengkaji kemampuan dan kesiapan klien serta hambatan dalam belajar c. Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan secara rutin d. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi klien dengan cara yang tepat
EVALUASI Tanggal 19/12/11
Diagnosa Keperawatan Nyeri akut
Jam
Evaluasi
13.00 S: Klien mengatakan rasa nyeri berkurang dari 9 ke 6 O: Klien sedikit tenang Grimace (+) TD: 140/100 mmHg N: 100x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi I: Intervensi no. 1, 2, dan 3
-Pemberian analgesic oral 20/12/11
Kelebihan volume
08.00
cairan
E: S: Klien mengatakan kaki tidak bengkak O: Edema pada ekstremitas bawah berkurang Proteinurea( - ) A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi I:-
20/12/11
Cemas
08.00
E: S: Pasien tampak rileks dan melaporkan bahwa cemasnya berkurang pasien dapat mengidentifikasi sumber kecemasan Pasien dapat mengatasi kecemasannya O: Pasien tidak menanyakan keadaan janinnya berulang-ulang A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi I:-
20/12/11
Risk for disturbed
08.00
maternal/fetal dyad
E:S :O: Pergerakan janin mulai aktif • DJJ : 110-150x/menit • Nadi ibu : 60-100x/menit • RR : 16-20x/menit • Tidak ada dispnu A: Masalah teratasi P: Pertahankan Monitoring Janin I: -
20/12/11
Kurang pengetahuan
08.00
E: S: Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang kondisinya • Klien dan keluarga belum mampu melaksanakan anjuran mengatasi masalah • Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang sudah dijelaskan oleh tim kesehatan
O:A: Masalah teratasi sebagaian P: Lanjutkan intervensi I: Lanjutkan intervensi no. 3 E: -
DAFTAR PUSTAKA Doenges, M.E.,Moorhouse, M.F.,Murr, A.C. 2010. Nursing Diagnosis Manual; Palnning, Individualizing, and Documenting Client Care, 3th Ed. F.A Davis Company: Philadelphia Ward, S.L.,Hisley, S.M. Maternal-Child Nursing Care; Optimizing Outcomes for Mother, Children, and Families. F.A Davis Company: Philadelphia
