http://obstetriginekologi.com/definisi-etiologi-dan-faktor-resik http://obstetriginekologi.co m/definisi-etiologi-dan-faktor-resiko-sepsis-puerpera o-sepsis-puerperalis lis
BAB I PENDAHULUAN 1. PENDAHULUAN a.
Latar Belakang Operasi Caesar atau sering disebut dengan seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui sayatan dinding perut (abdomen) dan dinding rahim (uterus). Seksio sesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta bera janin diatas 500gram. ( Wiknjosastro,2005). Seksio sesaria adalah suatu tidakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan diatas 500gram , melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (siaksoft.net). Salah satu penyebab utama kematian ibu adalah sepsis puerperalis, yang menyebabkan 15% dari seluruh kematian ibu yang terjadi di negara berkembang. Jika tidak menyebabkan kematian, sepsis puerperalis dapat menyebabkan masalah – masalah kesehatan menahun seperti penyakit radang panggul kronis (pelvic inflammatory disease (PID) dan infertilitas. Sangat penting bagi bidan untuk mampu mencegah sepsis puerperalis dan melakukan tindakan yang segera jika sepsis ini terjadi. Sepsis merupakan respon sistemik terhadap bakteriemia. Pada saat bakteriemia menyebabkan perubahan dalam sirkulasi menimbulkan penurunan perfusi jaringan dan terjadi shock sepsis. Sekitar 40 % pasien sepsis disebabkan oleh mikroorganiame gram positive dan 60 % disebabkan mikroorganisme gram negative. Pada orang dewasa infeksi saluran kencing merupakan sumber utama terjadi infeksi. Di rumah sakit kemungkinan sumber infeksi adalah luka dan kateter atau kateter untravena. Organisme yang paling sering menyebabkan sepsis adalah staphylococcus aureus dan pseudomonas sp.
Sepsis adalah infeksi bakteri umum generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. (Muscari, Mary E. 2005. hal 186). Pada pasien dengan sepsis sering ditemukan gejala seperti demam, berkeringat, sakit kepala dan nyeri otot, bila tidak ditangani dengan segera bisa menyebar ke semua organ dan bisa menyebabkan kematian. Prinsip pengobatan pada sepsis adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi.
1
b. Tujuan -
Tujuan Umum
-
Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit sepsis
Tujuan khusus 1. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan sepsis 2. Melakukan pengkajian pada klien dengan sepsis 3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan sepsis 4. Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan rencana tindakan sepsis 5. Melaksanakan Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan sepsis 6. Melakukan evaluasi keperawatan keperawatan pada klien dengan sepsis 7. Melakukan dokumentasi askep pada klien dengan sepsis
c. Metode Pengumpulan Data 1). Wawancara pada klien/ keluarganya keluarganya 2). Observasi 3). Pemeriksaan Fisik 4). Anamnesa
http://linrin.blogspot.com/2009/05/askep-sc.html
2
BAB II TINJAUAN TEORI (SEPSIS)
A. PENGERTIAN 1. SEKSIO SESAREA a. Operasi Caesar atau sering disebut dengan seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui sayatan dinding perut (abdomen) dan dinding rahim (uterus). b. Seksio sesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta bera janin diatas 500gram. ( Wiknjosastro,2005). c.
Seksio sesaria adalah suatu tidakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan diatas 500gram , melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (siaksoft.net).
2. Jenis – jenis seksio sesare : a. Seksio sesarea klasik (korporal) Dengan sayatan memanjang pada korpus uteri kira – kira sepanjang 10 cm.
b. Seksio sesarea ismika (profunda) Dengan sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim kira-kira 10 cm.
3. ETIOLOGI a. Indikasi yang berasal dari ibu ( etiologi ) Yaitu pada primigravida dengan kelainan letak, primi para tua disertai kelainan letak ada, disproporsi sefalo pelvik (disproporsi janin / panggul) ada, sejarah kehamilan dan persalinan yang buruk, terdapat kesempitan panggul, Plasenta previa terutama pada primigravida, solutsio plasenta tingkat I – II, komplikasi kehamilan yaitu preeklampsiaeklampsia, atas permintaan, kehamilan yang disertai penyakit ( jantung, DM ), gangguan perjalanan persalinan ( kista ovarium, mioma uteri dan sebagainya ). b. Indikasi yang berasal dari janin Fetal distress / gawat janin, mal presentasi dan mal posisi kedudukan janin, prolapsus tali pusat dengan pembukaan kecil, kegagalan persalinan vakum atau forseps ekstraksi.
3
4. PATOFISIOLOGI Terjadi kelainan Pada Ibu dan Kelainan Pada Janin menyebabkan Persalinan Normal Tidak Memungkunkan akhirnya harus dilakukan SC
5. KOMPLIKASI a. Infeksipuerperal Komplikasi ini bisa bersifat ringan, seperti kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas, bersifat berat seperti peritonitis, sepsis dsb. b. Perdarahan Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang-cabang arteri ikut terbuka, atau karena atonia uteri. c. Komplikasi-komplikasi lain seperti luka kandung kencing, embolisme paru-paru, dan sebagainya sangat jarang terjadi. Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak, ialah kurang kuatnya parut pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptura uteri. Kemungkinan peristiwa ini lebih banyak ditemukan sesudah seksio sesarea klasik.
6. PENATALAKSANAAN
a. Perawatan Pre Operasi Seksio Sesarea 1) Persiapan Kamar Operasi
(a) Kamar operasi telah dibersihkan dan siap untuk dipakai (b) Peralatan dan obat-obatan telah siap semua termasuk kain operasi 2) Persiapan Pasien
(a) Pasien telah dijelaskan tentang prosedur operasi. (b) Informed consent telah ditanda tangani oleh pihak keluarga pasien (c) Perawat memberi support kepada pasien. (d) Daerah yang akan di insisi telah dibersihkan (rambut pubis di cukur dan sekitar abdomen telah dibersihkan dengan antiseptic). (e) Pemeriksaan tanda-tanda vital dan pengkajian untuk mengetahui penyakit yang pernah di derita oleh pasien. (f) Pemeriksaan laboratorium (darah, urine). (g) Pemeriksaan USG. 4
(h) Pasien puasa selama 6 jam sebelum dilakukan operasi. 3) Perawatan Post Operasi Seksio Sesarea.
(a) Analgesia (1) Wanita dengan ukuran tubuh rata-rata dapat disuntik 75 mg Meperidin (intra muskuler) setiap 3 jam sekali, bila diperlukan untuk mengatasi rasa sakit atau dapat disuntikan dengan cara serupa 10 mg morfin. (2) Wanita dengan ukuran tubuh kecil, dosis Meperidin yang diberikan adalah 50 mg. (3) Wanita dengan ukuran besar, dosis yang lebih tepat adalah 100 mg Meperidin. (4) Obat-obatan antiemetik, misalnya protasin 25 mg biasanya diberikan bersama-sama dengan pemberian preparat narkotik. (b) Tanda-tanda Vital Tanda-tanda vital harus diperiksa 4 jam sekali, perhatikan tekanan darah, nadi jumlah urine serta jumlah darah yang hilang dan keadaan fundus harus diperiksa. (c) Terapi cairan dan Diet Untuk pedoman umum, pemberian 3 liter larutan RL, terbukti sudah cukup selama pembedahan dan dalam 24 jam pertama berikutnya, meskipun demikian, jika output urine jauh di bawah 30 ml / jam, pasien harus segera di evaluasi kembali paling lambat pada hari kedua. (d) Vesika Urinarius dan Usus Kateter dapat dilepaskan setelah 12 jam, post operasi atau pada keesokan paginya setelah operasi. Biasanya bising usus belum terdengar pada hari pertama setelah pembedahan, pada hari kedua bising usus masih lemah, dan usus baru aktif kembali pada hari ketiga. (e) Ambulasi Pada hari pertama setelah pembedahan, pasien dengan bantuan perawatan dapat bangun dari tempat tidur sebentar, sekurang-kurang 2 kali pada hari kedua pasien dapat berjalan dengan pertolongan. (f) Perawatan Luka Luka insisi di inspeksi setiap hari, sehingga pembalut luka yang alternatif ringan tanpa banyak plester sangat menguntungkan, secara normal jahitan kulit 5
dapat diangkat setelah hari ke empat setelah pembedahan. Paling lambat hari ke tiga post partum, pasien dapat mandi tanpa membahayakan luka insisi. (g) Laboratorium Secara rutin hematokrit diukur pada pagi setelah operasi hematokrit tersebut harus segera di cek kembali bila terdapat kehilangan darah yang tidak biasa atau keadaan lain yang menunjukkan hipovolemia. (h) Perawatan Payudara Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan tidak menyusui, pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan payudara tanpa banyak menimbulkan kompesi, biasanya mengurangi rasa nyeri. (i) Memulangkan Pasien Dari Rumah Sakit Seorang
pasien
yang
baru
melahirkan
mungkin
lebih
aman
bila
diperbolehkan pulang dari rumah sakit pada hari ke empat dan ke lima post operasi, aktivitas ibu seminggunya harus dibatasi hanya untuk perawatan bayinya dengan bantuan orang lain.
B. ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN a. Identitas Pasien
Meliputi nama, umur, pendidikan, suku bangsa, pekerjaan, agam, alamat, status perkawinan, ruang rawat, nomor medical record, diagnosa medik, yang mengirim, cara masuk, alasan masuk, keadaan umum tanda vital. b. Data Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang. Meliputi keluhan atau yang berhubungan dengan gangguan atau penyakit dirasakan saat ini dan keluhan yang dirasakan setelah pasien operasi. 2) Riwayat Kesehatan Dahulu Meliputi penyakit yang lain yang dapat mempengaruhi penyakit sekarang, Maksudnya apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama (Plasenta previa). 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Meliputi penyakit yang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada juga mempunyai riwayat persalinan plasenta previa .
6
4) Data Sosial Ekonomi Penyakit ini dapat terjadi pada siapa saja, akan tetapi kemungkinan dapat lebih sering terjadi pada penderita malnutrisi dengan sosial ekonomi rendah. 5) Data Psikologis (a) Pasien biasanya dalam keadaan labil. (b) Pasien biasanya cemas akan keadaan seksualitasnya. (c) Harga diri pasien terganggu 6) Pemeriksaan Penunjang (a) USG, untuk menetukan letak impiantasi plasenta. (b) Pemeriksaan hemoglobin (c) Pemeriksaan Hema tokrit
2. DIAGNOSA a) Transisi Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan atau adanya
peningkatan anggota keluarga (Doengoes,2001). b) Gangguan
nyaman
:
nyeri
akut
berhubungan
dengan
trauma
pembedahan
(Doengoes,2001). c) Ansietas berhubungan dengan situasi, ancaman pada konsep diri, transmisi / kontak
interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi (Doengoes,2001). d) Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan
(Doengoes,2001). e) Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan fungsi biokimia atau regulasi
(Doengoes,2001) f) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak
(Doengoes,2001) g) Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot (Doengoes,2001). h) Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang
pemajanan stsu mengingati kesalahan interpretasi , tidak mengenal sumber-sumber (Doengoes,2001) i)
Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan trauma atau diversi mekanisme efek-efek hormonal/anastesi (Doengoes,2001)
7
j)
Kurang perawatan diri berhubungan dengan efek-efek anestesi, penurunan kekuatan dan ketahanan, ketidatnyamana fisik (Doengoes,2001)
3. INTERVENSI
a) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi / peningkatan anggota keluarga.
Tujuan : dapat menerima perubahan dalam keluarga dengan anggotanya baru.
Kriteria hasil : 1) Menggendong bayi, bila kondisi memungkinkan 2) Mendemontrasikan prilaku kedekatan dan ikatan yang tepat 3) Mulai secara aktif mengikuti perawatan bayi baru lahir dengan cepat.
Intervensi : 1) Anjurkan pasien untuk menggendong, menyetuh dan memeriksa bayi, tergantung pada kondisi pasien dan bayi, bantu sesuai kebutuhan. Rasional : Jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk
ikatan keluarga terjadi karena ibu dan bayi secara emosional dan menerima isyarat satu sama lain, yang memulai kedekatan dan proses pengenalan. 2) Berikan
kesempatan
untuk
ayah
/
pasangan
untuk
menyentuh
dan
menggendong bayi dan Bantu dalam perawatan bayi sesuai kemungkinan situasi. Rasional : membantu memudahkan ikatan / kedekatan diantara ayah dan bayi.
Memberikan kesempatan untuk ibu memvalidasi realitas situasi dan bayi baru lahir. 3) Observasi dan catat interaksi keluarga bayi, perhatikan perilaku yang dianggap menggandakan dan kedekatan dalam budaya tertentu. Rasional : pada kontak pertama dengan bayi, ibu menunjukkan pola progresif
dari perilaku dengan cara menggunakan ujung jari. 4) Diskusikan kebutuhan kemajuan dan sifat interaksi yang lazim dari ikatan. Perhatikan kenormalan dari variasi respon dari satu waktu ke waktu. Rasional : membantu pasien dan pasangan memahami makna pentingnya
proses dan memberikan keyakinan bahwa perbedaan diperkirakan. 5) Sambut keluarga dan sibling untuk kunjungan sifat segera bila kondisi ibu atau bayi memungkinkan. 8
Rasional : meningkatkan kesatuan keluarga dan membantu sibling memulai
proses adaptasi positif terhadap peran baru dan memasukkan anggota baru kedalam struktur keluarga. 6) Berikan informasi, sesuai kebutuhan, keamanan dan kondisi bayi. Dukungan pasangan sesuai kebutuhan. Rasional : membantu pasangan untuk memproses dan mengevaluasi informasi
yang diperlukan, khususnya bila periode pengenalan awal telah terlambat. 7) Jawab pertanyaan pasien mengenai protokol, perawatan selama periode pasca kelahiran. Rasional : informasi menghilangkan ansietas yang dapat menggangu ikatan atau
mengakibatkan absorpsi dari pada perhatian terhadap bayi baru lahir. b) Ketidaknyamanan : nyeri, akut berhubungan dengan trauma pembedahan.
Tujuan : ketidaknyamanan ; nyeri berkurang atau hilang.
Kriteria hasil :
1) Mengungkapkan kekurangan rasa nyeri. 2) Tampak rileks mampu tidur.
Intervensi :
1) Tentukan lokasi dan karakteristik ketidaknyamanan perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti meringis. Rasional : pasien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri dan
ketidaknyamanan secara langsung. Membedakan karakteristik khusus dari nyeri membantu membedakan nyeri paska operasi dari terjadinya komplikasi. 2) Berikan
informasi
dan
petunjuk
antisipasi
mengenai
penyebab
ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat. Rasional : meningkatkan pemecahan masalah, membantu mengurangi nyeri
berkenaan dengan ansietas. 3) Evaluasi tekanan darah dan nadi ; perhatikan perubahan prilaku. Rasional : pada banyak pasien, nyeri dapat menyebabkan gelisah, serta
tekanan darah dan nadi meningkat. Analgesia dapat menurunkan tekanan darah. 4) Perhatikan nyeri tekan uterus dan adanya atau karakteristik nyeri. Rasional : selama 12 jam pertama paska partum, kontraksi uterus kuat dan
teratur dan ini berlanjut 2 – 3 hari berikutnya, meskipun frekuensi dan 9
intensitasnya dikurangi faktor-faktor yang memperberat nyeri penyerta meliputi multipara, overdistersi uterus. 5) Ubah posisi pasien, kurangi rangsangan berbahaya dan berikan gosokan punggung dan gunakan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi. Rasional : merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri.
Meningkatkan kenyamanan dan menurunkan distraksi tidak menyenangkan, meningkatkan rasa sejahtera. 6) Lakukan nafas dalam dengan menggunakan prosedur- prosedur pembebasan dengan tepat 30 menit setelah pemberian analgesik. Rasional : nafas dalam meningkatkan upaya pernapasan. Pembebasan
menurunkan regangan dan tegangan area insisi dan mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan berkenaan dengan gerakan otot abdomen. 7) Anjurkan ambulasi dini. Anjurkan menghindari makanan atau cairan berbentuk gas; misal : kacang-kacangan, kol, minuman karbonat. Rasional : menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk
menghilangkan ketidaknyamanan karena akumulasi gas. 8) Anjurkan penggunaan posisi rekumben lateral kiri Rasional : memungkinkan gas meningkatkan dari kolon desenden ke sigmoid,
memudahkan pengeluaran. 9) Infeksi hemoroid pada perineum. Anjurkan penggunaan es secara 20 menit setiap 24 jam, penggunaan bantal untuk peninggian pelvis sesuai kebutuhan. Rasional : membantu regresi hemoroid dan varises vulva dengan meningkatkan
vasokontriksi, menurunkan ketidak nyamanan dan gatal, dan meningkatkan fungsi usus normal. 10) Palpasi kandung kemih, perhatikan adanya rasa penuh. Memudahkan berkemih periodik setelah pengangkatan kateter indwelling. Rasional : kembali fungsi kandung kemih normal memerlukan 4-7 hari dan
overdistensi kandung kemih menciptakan perasaan dan ketidaknyamanan. c) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada konsep diri, transmisi / kontak interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi.
Tujuan : ansietas dapat berkurang atau hilang.
Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan perasaan ansietas 10
2) Melaporkan bahwa ansietas sudah menurun 3) Kelihatan rileks, dapat tidur / istirahat dengan benar.
Intervensi : 1) Dorong keberadaan atau partisipasi pasangan Rasional
memberikan
:
dukungan
emosional;
dapat
mendorong
mengungkapkan masalah. 2) Tentukan tingkat ansietas pasien dan sumber dari masalah. Mendorong pasien atau pasangan untuk mengungkapkan keluhan atau harapan yang tidak terpenuhi dalam proses ikatan/menjadi orangtua. 3) Bantu pasien atau pasangan dalam mengidentifikasi mekanisme koping baru yang lazim dan perkembangan strategi koping baru jika dibutuhkan. Rasional : membantu memfasilitasi adaptasi yang positif terhadap peran baru,
mengurangi perasaan ansietas. 4) Memberikan informasi yang akurat tentang keadaan pasien dan bayi. Rasional : khayalan yang disebabkan informasi atau kesalahpahaman dapat
meningkatkan tingkat ansietas. 5) Mulai kontak antara pasien/pasangan dengan baik sesegera mungkin. Rasional
:
mengurangi ansietas yang mungkin berhubungan dengan
penanganan bayi, takut terhadap sesuatu yang tidak diketahui, atau menganggap hal yang buruk berkenaan dengan keadaan bayi. d) Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan.
Tujuan : tidak lagi mengungkapkan perasaan negatif diri dan situasi
Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan pemahaman mengenai faktor individu yang mencetuskan situasi saat ini. 2) Mengekspresikan diri yang positif.
Intervensi : 1) Tentukan respon emosional pasien / pasangan terhadap kelahiran sesarea. Rasional : kedua anggota pasangan mungkin mengalami reaksi emosi negatif
terhadap kelahiran sesarea meskipun bayi sehat, orangtua sering berduka dan merasa kehilangan karena tidak mengalami kelahiran pervagina sesuai yang diperkirakan.
11
2) Tinjau ulang partisipasi pasien/pasangan dan peran dalam pengalaman kelahiran. Identifikasi perilaku positif selama proses prenatal dan antepartal. Rasional : respon berduka dapat berkurang bila ibu dan ayah mampu saling
membagi akan pengalaman kelahiran, sebagai dapat membantu menghindari rasa bersalah. 3) Tekankan kemiripan antara kelahiran sesarea dan vagina. Sampaikan sifat positif terhadap kelahiran sesarea. Dan atur perawatan pasca patum sedekat mungkin pada perawatan yang diberikan pada pasien setelah kelahiran vagina. Rasional: pasien dapat merubah persepsinya tentang pengalaman kelahiran
sesarea sebagaiman persepsinya tentang kesehatannya / penyakitnya berdasarkan pada sikap professional. e) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak.
Tujuan : infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil : 1) Luka bebas dari drainase purulen dengan tanda awal penyembuhan. 2) Bebas dari infeksi, tidak demam, urin jernih kuning pucat.
Intervensi : 1) Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pengalas kotoran, pembalut perineal dan linen terkontaminasi dengan tepat. Rasional : membantu mencegah atau membatasi penyebaran infeksi.
2) Tinjau ulang hemogolobin / hematokrit pranantal ; perhatikan adanya kondisi yang mempredisposisikan pasien pada infeksi pasca operasi. Rasional : anemia, diabetes dan persalinan yang lama sebelum kelahiran
sesarea meningkatkan resiko infeksi dan memperlambat penyembahan. 3) Kaji status nutrisi pasien. Perhatikan penampilan rambut, kuku jari, kulit dan sebagainya Perhatikan berat badan sebelum hamil dan penambahan berat badan prenatal. Rasional : pasien yang berat badan 20% dibawah berat badan normal atau yang
anemia atau yang malnutrisi, lebih rentan terhadap infeksi pascapartum dan dapat memerlukan diet khusus. 4) Dorong masukkan cairan oral dan diet tinggi protein, vitamin C dan besi.
12
Rasional : mencegah dehidrasi ; memaksimalkan volume, sirkulasi dan aliran
urin, protein dan vitamin C diperlukan untuk pembentukan kolagen, besi diperlukan untuk sintesi hemoglobin. 5) Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan. Lepasnya balutan sesuai indikasi. Rasional : balutan steril menutupi luka pada 24 jam pertama kelahiran sesarea
membantu melindungi luka dari cedera atau kontaminasi. Rembesan dapat menandakan hematoma. 6) Inspeksi insisi terhadap proses penyembuhan, perhatikan kemerahan udem, nyeri, eksudat atau gangguan penyatuan. Rasional : tanda-tanda ini menandakan infeksi luka biasanya disebabkan oleh steptococus.
7) Bantu sesuai kebutuhan pada pengangkatan jahitan kulit, atau klips. Rasional : insisi biasanya sudah cukup membaik untuk dilakukan pengangkatan
jahitan pada hari ke 4 / 5. 8) Dorong pasien untuk mandi shower dengan menggunakan air hangat setiap hari. Rasional :Mandi shower biasanya diizinkan setelah hari kedua setelah kelahiran
sesarea, meningkatkan hiegenis dan dapat merangsang sirkulasi atau penyembuhan luka. 9) Kaji suhu, nadi dan jumlah sel darah putih. Rasional : Demam paska operasi hari ketiga, leucositosis dan tachicardia
menunjukkan infeksi. Peningkatan suhu sampai 38,3 C dalam 24 jam pertama sangat mengindentifikasikan infeksi. 10) Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus ; perhatikan perubahan involusi atau adanya nyeri tekan uterus yang ekstrem. Rasional : Setelah kelahiran sesarea fundus tetap pada ketinggian umbilikus
selama sampai 5 hari, bila involusi mulai disertai dengan peningkatan aliran lokhea,
perlambatan
involusi
meningkatkan
resiko
endometritis.
Perkembangan nyeri tekan ekstrem menandakan kemungkinan jaringan plasenta tertahan atau infeksi.
13
C. SEPSIS 1. Pengertian a. Sepsis adalah infeksi bakteri umum generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. Muscari, Mary E. 2005. hal 186). b. Sepsi adalah sindrom yang dikarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-gejala infeksi yang parah yang dapat berkembang ke arah septisemia dan syok septik. (Doenges, Marylyn E. 2000, hal 871). c. Sepsis adalah infeksi berat dengan gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. (Surasmi, Asrining. 2003, hal 92). d. Sepsis adalah mikrooganisme patogen atau toksinnya didalam darah. (Dorland, 1998 hal 979). e. Sepsis adalah keadaan terinfeksi oleh mikroorganisme yang menghasilkan post septic (Sue Hinchliff,kamus keperawatan, edisi 17) Dari definisi di atas dapat disimpulkan bahwa sepsis adalah infeksi bakteri generalisata dalam darah yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan dengan tanda dan gejala sistemik.
D. Etiologi a. Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri mampu menyebabkan sepsis. b. Streptococcus grup B merupakan penyebab umum sepsis dii kuti dengan Echerichia coli, malaria, sifilis, dan toksoplasma. Streptococcus grup A, dan streptococcus viridans, patogen lainnya gonokokus, candida alibicans, virus herpes simpleks (tipe II) dan organisme listeria, rubella, sitomegalo, koksaki, hepatitis, influenza, parotitis. c. Penyakit infeksi yang diderita ibu selama kehamilan. d. Perawatan antenatal yang tidak memadai. e. Ibu menderita eklampsia, diabetes melitus. f. Pertolongan persalinan yang tidak higiene, partus lama, partus dengan tindakan. g. Kelahiran kurang bulan, BBLR, cacat bawaan. h. Adanya trauma lahir, asfiksia neonatus, tindakan invasid pada neonatus.
E. Tanda dan gejala Pada pasien dengan sepsis dan shock sepsis merupakan penyakit akut. Pengkajian dan pengobatan sangat diperlukan, pasien dapat meninggal karena sepsis.
Gejala Umum : a. b. c. d.
Demam Berkeringat Sakit kepala Nyeri otot
Cari tau sumber infeksi utama. Pertimbangan sumber infeksi berikut a. b. c. d.
Infeksi saluran kencing Infeksi saluran pernapasan Infeksi kulit Meningitis 14
e. Endokarditis f. Infeksi intra abdomen
g. Osteomyelitis h. Penyakit inflamasi pelvis i. Penyakit menular seksual
pada pasien sepsis kemungkinan ditemukan a. b. c. d. e. f.
perubahan irkulasi penurunan perfusi perie tachycardia tachypnea pyresia atau temperature < 36 c hypotensi
F. Patofisiologi Sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik. Pelepasan endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium,perubahan ambilan dan penggunaan oksigen, terhambatnya fungsi mitokondria dan kekacauan metaboloik yang progresif. Pada sepsis yang tibatiba dan berat, complment cascade menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel. Akibatnya adalah penurunan perfusi jaringan, asidosis metabolik dan syok, yang mengakibatkan dissminated intravaskuler coagulation (DIC) dan kematian (Bobak 2005),
G. Manifestasi Klinis 1)
Tanda dan Gejala Umum :
2)
Sistem Pernafasan
3)
Hipertermia (jarang) atau hipothermia (umum) atau bahkan normal. Aktivitas lemah atau tidak ada Tampak sakit Menyusui buruk/intoleransi pemberian susu.
Dispneu Takipneu Apneu Tampak tarikan otot pernafasan Merintik Mengorok Pernapasan cuping hidung Sianosis
Sistem Kardiovaskuler
Hipotensi Kulit lembab dan dingin Pucat Takikardi 15
4)
Sistem Pencernaan
5)
Distensi abdomen Anoreksia Muntah Diare Menyusui buruk Peningkatan residu lambung setelah menyusu Darah samar pada feces Hepatomegali
Sistem Saraf Pusat
6)
Bradikardi Edema Henti jantung
Refleks moro abnormal Intabilitas Kejang Hiporefleksi Fontanel anterior menonjol Tremor Koma Pernafasan tidak teratur High-pitched cry
Hematologi
Ikterus Petekie Purpura Prdarahan Splenomegali Pucat Ekimosis
7) Potensial Komplikasi : Meningitis
H. Pencegahan dan Pengobatan a. Pada masa antenatal. Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala, imunisasi, pengobatan terhadap penyakit infeksi yang diderita ibu, asupan gizi yang memadai, penanganan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan janin, rujukan segera ke tempat pelayanan yang memadai bila diperlukan. b. Pada saat persalinan perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik dalam arti persalinan diperlukan sebagai tindakan operasi. Tindakan intervensi pada ibu dan bayi seminimal mungkin dilakukan (bila benar-benar diperlukan). Mengawasi keadaan ibu dan janin yang baik selama proses persalinan melakukan rujukkan secepatnya bila diperlukan dan menghindari perlukaan kulit dan selaput lendir. 16
c. Sesudah persalinan. Perawatan sesudah lahir mleiputi menerapkan rawat gabung bila bayi normal, pemberian ASI secepatnya, mengupayakan lingkungan dan perlatan tetap bersih, setiap bayi menggunakan peralatan sendiri. Perawatan luka umbilikus secara steril. Tindakan invasif harus dilakukan dengan memperhatikan prinsip-prinsip aspetik. Menghindari perlukaan selaput lendir dan kulit, mencuci tangan dengan menggunakan larutan desinfektan sebelum dan sesudah memegang setiap bayi. Pemantauan keadaan bayi secara teliti disertai pendokumentasian datadata yang benar dan baik semua personel yang menangani atau bertugas di kamar bayi harus sehat. Bayi yang berpenyakit menular harus diisolasi. Pemberian antibiotik secara rasional, sedapat mungkin melalui pemantauan mikrobiologi dan tes resistensi. d. Prinsip pengobatan pada sepsis neonatorium adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi. Menurut Yu Victor Y.H dan Hans E. Monintja pembreian antibiotik hendaknya memenuhi kriteria efektif berdasarkan hasil pemantauan mikrobiologi, murah dan mudah diperoleh, tidak toksis, dapat menembus sawar darah otak dan dapat diberi secara parenteral. Pilihan obat yang diberikan ialah ampisilin dan gentamisin atau ampisilin dan kloramfenikol, eritromisin atau sefalosporin atau obat lain sesuai hasil tes resistensi. Dosis antibiotik untuk sepsus neonatorum.
I.
Ampisilin 200 mg/kg BB/hari, dibagi 3 atau 4 kali pemberian. Gentamisin 5 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 2 kali pemberian. Sefalosporin 100 mg/kg BB/hari, dibagai dalam 2 kali pemberian. Kloramfenikol 25 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 atau 4 kali pemberian. Eritromisin 50 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis. Berikan lingkungan dengan temperatur netral. Pertahankan kepatenen jalan napas Observasi tanda-tanda syok septic Antisipasi masalah potensial seperti dehidrasi/hipoksia
Temuan Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium a. Kultur darah dapat menunjukkan organisme penyebab. b. Analisis kultur urine dan cairan sebrospinal (CSS) dengan lumbal fungsi dapat mendeteksi organisme. c. DPL menunjukan peningkatan hitung sel darah putih (SDP) dengan peningkatan neutrofil immatur yang menyatakan adanya infeksi. d. Laju endah darah, dan protein reaktif-c (CRP) akan meningkat menandakan adanya infalamasi.
J.
Asuhan Keperawatan Pasien Anak dengan Penyakit Infeksius Sepsis A. Pengkajian 1) Selalu menggunakan pendekatan ABCD a) Airway
Yakinkan kepatenan jalan napas Berikan alat bantu nafas bila perlu (guedel atau nasopharyngeal) Jika terjadi penurunan fungsi pernafasan segera kontak ahli anastesi dan bawa segera mungkin ke ICU.
b) Breathing 17
Kaji jumlah pernafasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan Kaji sturasi oksigen Periksa darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask Auskultasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada Periksa foto thorak
c) Cirkulation
Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan Monitoring tekanan darah (hipo/hiper) Periksa waktu pengisian kapiler Pasang infus dengan menggunakan kanul yang besar Berikan cairan koloid- gelofusin atau haemaccel Pasang kateter Lakukan pemeriksaan darah lengkap Siapkan untuk pemeriksaan kultur O Catat temperatur, kemungkinan pasien pyreksia atau temperatur kurang dari 36 C Siapkan pemeriksaan urin dan sputum Berikan antibiotik spectrum luas sesuai kebijakan setempat
d) Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU
e) Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya. 2) Pengakjian dilakukan melalui anamnesis untuk mendapatkan data yang perlu dikaji adalah :
Sosial ekonomi Riwayat perawatan antenatal Ada/tidaknya ketuban pecah dini Partus lama atau sangat cepat (partus presipitatus) Riwayat persalinan di kamar bersalin, ruang operasi atau tempat lain Riwayat penyakit menular seksual (sifilis, herpes klamidia, gonorea, dll) Apakah selama kehamilan dan saat persalinan pernah menderita penyakit infeksi (mis, taksoplasmosis, rubeola, toksemia gravidarum dan amnionitis)
3) Pada pengkajian fisik ada yang akan ditemukan meliputi :
Letargi (khususnya setelah 24 jam pertama) Tidak mau minum/reflek menghisap lemah Regurgitasi Peka rangsang Pucat Hipotoni Hiporefleksi Gerakan putar mata BB berkurang melebihi penurunan berat badan secara fisiologis 18
Sianosis Gejala traktus gastro intestinal (muntah, distensi abdomen atau diare) Hipotermi Pernapasan mendengkur bardipnea atau apenau Kulit lembab dan dingin Pucat Pengisian kembali kapiler lambar Hipotensi Dehidrasi Pada kulit terdapat ruam, ptekie, pustula dengan lesi atau herpes.
4) Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah :
Bilirubin Kadar gular darah serum Protein aktif C Imunogloblin IgM Hasil kultur cairan serebrospinal, darah asupan hidung, umbilikus, telinga, pus dari lesi, feces dan urine. Juga dilakukan analisis cairan serebrospinal dan pemeriksaan darah tepi dan jumlah leukosit.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang Muncul a. Infeksi yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi sebelum, selama dan sesudah kelahiran. b. Nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan minum sedikit atau intoleran terhadap minuman. c. Gangguan pola pernapasan yang berhubungan dengan apnea. d. Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi oleh petugas. e. Koping individu efektif yang berhubungan dengan kesalahan dan kecemasan-kecemasan infeksi pada bayi dan konsekuensi yang serius dari i nfeksi.
C. Rencana Asuhan Keperawatan 1. Diagnosa Keperawatan 1 : Infeksi yang berhubungan dengan penu;aran ifneksi pada bayi sebelum, selama dan sesudah kelahiran. Tujuan 1 : Mengenali secara dini bayi yang mempunyai resiko menderita infeksi. Kriteria hasil : penularan infeksi tidak terjadi. Intervensi : a) Kaji bayi yang memiliki resiko menderita infeksi meliputi :
Kecil untuk masa kehamilan, besar untuk masa kehamilan, prematur. Nilai apgar dibawah normal Bayi mengalami tindakan operasi 19
Epidemi infeksi dibangsal bayi dengan kuman E. coli Streptokokus Bayi yang megalami prosedur invasive Kaji riwayat ibu, status sosial ekonomi, flora vagina, ketuban pecah dini, dan infeksi yang diderita ibu.
b) Kaji adanya tanda infeksi meliputi suhu tubuh yang tidak stabil, apnea, ikterus, refleks mengisap kurang, minum sedikit, distensi abdomen, letargi atau iritablitas. c) Kaji tanda infeksi yang berhubungan dengan sistem organ, apnea, takipena, sianosis, syok, hipotermia, hipertermia, letargi, hipotoni, hipertoni, ikterus, ubun-ubun cembung, muntah diare. d) Kaji hasil pemeriksaan laboratorium e) Dapatkan sampel untuk pemeriksaaan kultur. Tujuan 2 : Mencegah dan meminimalkan infeksi dan pengaruhnya intercensi keperawatan. a) Berikan suhu lingkungan yang netral b) Berikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui infus intravena sesuai berat badan, usia dan kondisi. c) Pantau tanda vital secara berkelanjutan d) Berikan antibiotik sesuai pesanan e) Siapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan f) Siapkan untuk transfusi tukar dengan packed sel darah merah atas indikasi sepsis. 2. Diagnosa Keperawatan 2 : Nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan minum sedikit atau intoleran terhadap minuman. Tujuan : memelihara kebutuhan nutrisi bayi, berat badan bayi tidak tujuan, menunjukkan kenaikan berat badan. Kriteria hasil : nutrisi dan cairan adekuat. Intervensi keperawatan : a) b) c) d) e) f) g) h) i)
Kaji intoleran terhadap minuman Hitung kebutuhan minum bayi Ukur masukan dan keluaran Timbang berat badan setiap hari Catat perilaku makan dan aktivitas secara kurat Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan Ukur berat jenis urine Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi Pantai distensi abdomen (residu lambang)
3. Diagnosa Keperawatan 3 : Gangguan pola pernafasan yang berhubungan dengan apnea. Tujuan : mengatur dan membantu usaha bernpaas dan kecukupan oksigen. Kriteria hasil : frekuensi pernapasan normal, tidak mengalami apneu. Intervensi Keperawatan :
20
a) b) c) d) e) f) g)
Kaji perubahan pernapasan meliputi takipnea, pernapasan cuping hidung, gunting,sianosis, ronki kasar, periode apnea yang lebih dari 10 detik. Pantau denyut jantung secara elektronik untuk mengetahui takikardia atau bradikardia dan perubahan tekanan darah. Sediakan oksigen lembap dan hangat dengan kadar T1O2 yang rendah untuk menjaga pengeluaran energi dan panas. Sediakan alat bantu pernapasan atau ventilasi mekanik Isap lendir atau bersihkan jalan napas secara hati-hati Amati gas darah yang ada atua pantau tingkat analisis gas darah sesuai kebutuhan. Atur perawatan bayi dan cegah penanganan yang berlebihan.
4. Diagnosa Keperawatan 4 : Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi oleh petugas. Tujuan : menceghah terjadinya infeksi nasokomial Kriteria hasil : cedera pada bayi tidak terjadi. Intervensi keperawatan : a) Lakukan tindakan pencegahan umum, taati aturan/kebijakan keberhasilan kamar bayi. b) Isolasi bayi yang datang dari luar ruang perawatan sampai hasil kultur dinyatakan negatif. c) Keluarkan bayi dari ruang perawatan atua ruang isolasi yang ibunya menderita infeksi dan beri tahu tentang penyakitnya. d) Semua personel atau petugas perawatan didalam ruang atau saat merawat bayi tidak menderita demam, penyakit pernapasan atau gastrointestinal, luka terbuka dan penyakit menular lainnya. e) Sterilkan semua peralatan yang dipakai, ganti selang dan air humidifier dengan yang steril setiap hari atau sesuai ketentuan rumah sakit. f) Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator berserta peralatannya dengan larutan anti septik tiap minggu atau sesudah digunakan. g) Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator beserta peralatannya dengan larutan antiseptik tiap minggu atau sesudah digunakan. h) Laksanakan secara steril semua prosedur tindakan dalam melakukan perawatan. i) Semua perawat atau petugas lain mencuci tangan sesuai ketentuan setiap sebelum dan sesudah merawat atau memegang bayi. j) Ambil sampel untuk kultur dari peralatan bahan persedian dan banyak bahan lain yang terkontaminasi diruang perawatan. k) Jelaskan orang tua dan keluarga, ketentuan yang harus ditaati saat mengunjungi bayi. 5. Diagnosa Keperawatan 5 : Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan kesalahan dan kecemasan, penularan infeksi pada bayi dan konsekwensi yang serius dari infeksi. Tujuan : meminimalkan kesalahan orang tua dan memberi dukungan koping saat krisis. Kriteria hasil : koping individu adekuat. Intervensi keperawatan : a) Kaji ekspresi verbal dan non verbal, perasaan dan gunakan mekanisme koping
21
b) Bantu orang tua untuk mengatakan konsepnya tentang penyakit bayi, penyebab infeksi, lama perawatan dan komplikasi yang mungkin terjadi. c) Berikan informasi yang akurat tentang kondisi bayi, kemajuan yang dicapai, perawatan selanjutnya dan komplikasi yang dapat terjadi. d) Berdasarkan perasaan orang tua saat berkunjung, beri kesempatan untuk merawat bayi
DAFTAR PUSTAKA
http://nerstauby.blogspot.com/2008/11/asuhan-keperawatan-sepsis.html Rohaendi : Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Sepsis
22
BAB III ASUHAN KEPARAWATAN PADA KLIEN NY “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS DI RUANG ICU RSUP MATARAM TANGGAL 28 JUNI s/d 01 JULI 20011
23
A. PENGKAJIAN 1. Biodata
a. Identitas Klien Nama
: Ny “S”
Umur
: 39 Tahun.
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Aikmel kab. Lombok Timur
No. Register
: 240834
Tanggal MRS
: 28 – 06 - 2011
Tanggal Pengkajian
: 28 – 06 - 2011
Dx. Medis
: Sepsis
b. Identitas penanggung jawab Nama
: Tn “H”
Umur
: 36 Tahun.
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Aikmel kab. Lombok Timur
Hubungan dengan klien : Suami
2.
RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan Utama a. Keluhan saat MRS : Keluarga klein mengatakan klien kejang- kejang dan menggigil b. Keluhan saat dikaji : Klien tampak pucat, tampak terpasang ventilator 3 lt / menit tersambung dengan kanul tracheal, tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret, tampak ada luka dekubitus, tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar. c. Riwayat kesehatan sekarang : 24
Klien adalah rujukan dari Puskesmas dengan P3A3H0, dengan post SC dan Eklamsia, keluaraga klien mengatakan klien terus kejang- kejang dan menggigil, tekanan darah tinggi, suhu naik turun, sehingga klien dirujuk ke RSUP Mataram oleh dokter dan mendapatkan perawatan di ruanga Melati tgl. 18-05-2011, namun belum stabil sehingga klien dipindahkan ke ruangan ICU tgl. 15-05-2011. d. Riwayat Kesehatan Sebelumnya: Klien mempunyai riwayat SC 2 tahun yang lalu dan penyakit yang diderita sekarang tidak pernah dialami sebelumnya. e. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga klien mengatakan keluarganya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang diderita klien sekarang. f. Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual: 1) Riwayat biologis: Pola Pernapasan - Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasa bernafas dengan baik tanpa ada hambatan - Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas/ klien agak sesak disertai batuk berdahak dengan penumpukkan sekret
Pola nutrisi: - Sebelum sakit : Keluarga klien mengtakan klien biasa makan 3x sehari dengan pola makan Nasi, lauk, lengkap dengan sayuran dengan porsi yang disediakan habis, nafsu makan baik. Banyak minum 6 - 7 gelas/ hari. - Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak mendapatkan nasi dan lauk melainkan minum susu saja setiap 4 jam sekali.
Pola eliminasi : - Sebelum sakit : kelurga klien mengatakan klien BAB 1x sehari pada pagi hari tanpa ada gangguan dengan konsistensinya lunak berbentuk, warna dan bau khas feses. BAK lancar tidak ada gangguan dengan frekwensi 4 - 5 x sehari dengan warna dan bau khas urin. - Saat sakit : kelurga klien mengatakan klien BAB melalui panpers dan tampak klien BAK melalui selang kateter.
Pola istirahat-tidur - Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien beristirahat dengan baik,tidur siang jam 14.00 – 15.00 wita dan tidur malam jam 22.00-005.00 wita, frekwensi tidur : 6 - 8 jam/ hari. - Saat sakit : Keluarga klein mengatakan istirshst tidur klein terganggu karena terkadang batuknya kambuh dan sesak, frekuensi 2 - 3 jam/ hari.
Pola Aktivitas - Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari. - Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam beraktifitas, klien tampak lemah dan sebagian aktifitas klien dibantu oleh keluarga. 25
Personal heygine - Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien biasa mandi 2-3x sehari dengan menggunakan sabun, keramas 1-2x seminggu menggunakan sampho, menggosok gigi sebelum mandi dan mengganti pekaian setiap selesai mandi atau dalam keadaan kotor. - Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien mandi hanya di lap saja oleh perawat.
2) Riwayat psikologi - Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan tidak pernah cemas terhadap kondisi klien. - Saat sakit : Keluarga klien mengatakan cemas terhadap kondisi klien, dan tampak bertanya kepada dokter/ perawat tentang kondisi klien. 3) Riwayat sosial - Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien selalu berinteraksi dengan masyarakat dan keluarganya. - Saat sakit : keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak pernah shalat 5 waktu seperti biasa. 4) Riwayat spiritual - Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien melaksanakan ibadah shalat 5 waktu seperti biasa. - Saat sakit : keluarga klien mengatakan dalam melaksanakan ibadah seharihari klien di bimbing oleh orang tua. 5)
Pemeriksaan fisik (1) Keadaan umum
: Klien tampak lemah
(2) Kesadaran
: Apatis GCS ; E :3, V : 1, M : 3
(3) Tanda- tanda vital :
TD
: 130 / 90 mmHg
N
: 107 x/ menit
T
: 38 C
R R
: 17 x/ menit
o
(4) Pemeriksaan head to toes
Kepala Inspeksi
: simetris, pertumbuhan rambut rata, tidak ada ketombe dan tidak ada lesi
Palpasi
: tidak teraba benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan
Mata Inspeksi
: simetris, konjungtiva pucat, pergerakan bola mata bagus. 26
Palpasi
Telinga Inspeksi
: simetris, tidak ada lesi dan sekret
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Hidung Inspeksi
: Tampak terpasang NGT, tidak terdapat lesi.
Mulut ( bibir, gigi, lidah ) Inspeksi
: tidak teraba adanya massa/ nyeri tekan
: Mukosa bibir tampak kering, gigi tampak kotor dan lengkap, tampak keluar air liur dan ludah.
Leher Inspeksi
: Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomi, luka tracheostomi tampak terbuka.
Palpasi
: Tidak ada massa, terdapat nyeri tekan
Thorax dan jantung Inspeksi
: bentuk simetris, tedapat tarikan dinding dada
Palpasi
: Tidak teraba adanya nyeri tekan
Auskultasi
: Bunyi paru ronchi dan terdengar suara whezing, bunyi jantung S1 S2 tunggal.
Abdomen Inspeksi
: Tidak ada lesi/ bengkak, terlihat adanya bintik- bintik kemerahan dan terdapat bekas luka SC.
Palpasi
: Tidak teraba adanya massa, terdapat nyeri tekan
Kulit Inspeksi
: Kulit tampak pucat, terlihat adanya bintik- bintik kemerahan
Palpasi
: Turgor kulit tidak elastis dan kembali lambat 3-4 detik
Ekstrimitas -
-
Ekstermitas atas: Inspeksi
: terpasang infus di lengan kanan, kekuatan otot lemah, kedua tangan tampak simetris, tampak dipiksasi
Palpasi
: Tidak teraba adanya massa
Ekstermitas bawah : Inspeksi : Kedua kaki tampak simetris, kekuatan otot lemah, tidak ada oedem/ lesi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. 27
(5) Pemeriksaan penunjang : 1 Juni 2011
Jenis Pemeriksaan WBC NEUT LYMPH MONO EO Baso RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW- CV PLT MPV PDW Glukosa sewaktu SGOT/ AST SGPT Albumin Ureum Kreatin
Hasil 8,69 /ul 5,25 % 2,17 % 7,38 % 4,49 % 0,88 % 3,51 M/ul 9,05 g/dl 51,3 % 89,1 fl 25,8 Pg 28,9 g/dl 17,7 % 372/ ul 11,6 fl 20,1 fl 140 mg 30 mg/ dl 34 mg/dl 4,4 g/dl 56 mg/dl 4,1 mg%
(6) Terapi /penatalaksanaan : Tgl 28-06-2011
Aminoflasmal 20 tts/mnt D5% 20 tts/mnt Piracetam 3gr/8 jam Levofloxacim 1fls Paracetamol 3 x 500 mg Sonde 300 cc/jam
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN I. Analisa data 28
Normal 4,0 – 11,0 50 – 70 25 – 33 3 – 8 0 – 1 0 – 1 P : 4,0 – 5,0 ; L : 4,5 – 5,5 P : 11,5 – 16,5 ; L : 13.0 – 16,5 P : 37,0 – 45,0 ; L : 40,0 – 50,0 82,0 – 92,0 27,0 – 31,0 32,0 – 37,0 35 – 47 150 – 400 7,2 – 11,1 9,0 – 13,0 < 160 < 40 < 41 3,5 – 5,0 6 – 26 P : 0,6 – 1,1 ; L : 0,9 – 1,3
NO 1.
SYMTOM
ETYOLOGY
DS : o
PROBLEM
Mikroorganisme Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas
Masuk ke paru
DO : -
Tampak ada tindakan suction Klien tampak sulit bernapas Tampak terpasang Ventilator dan tersambung dengan kanul tracheal - Pemeriksaan Fisik : Dada (thorak) Insfeksi : bentuk simetris, terdapat tarikan dinding dada
Inflamasi
terjadi penumpukan eksudasi
Reflek batuk in efektif Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Palpasi : Terdapat nyeri tekan Auskultasi : Bunyi ronchi dan wheezing Perkusi resonal -
2.
:
Terdengar
suara
Tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret Tanda- tanda vital : - TD :130 / 90 mmHg - N : 107 x/ menit o - S : 38 C - RR : 17 x/ menit
DS: Tindakan Pembedahan ( SC, tracheostomy ) DO : - Tampak ada luka bekas operasi Adanya luka ( SC, SC tracheostomy ) - Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomy - Luka tracheostomy tampak Post de entry kuman terbuka dengan kanul trachea O - Suhu : 38 C, tampak demam - Tampak pada luka basah dengan Resiko infeksi sekret yang keluar - Tampak ada luka dekubitus
Resiko tinggi infeksi
II. Rumusan diagnosa 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produkdi sekretditandai 29
dengan Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas, Tampak ada tindakan suction, Klien tampak sulit bernapas, Tampak terpasang Ventilator dan tersambung dengan kanul tracheal, Pemeriksaan Fisik :Dada (thorak), Insfeksi : bentuk simetris, terdapat tarikan dinding dada, Palpasi : Terdapat nyeri tekan, Auskultasi : Bunyi ronchi dan wheezing Perkusi : Terdengar suara resonal, Tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret, Tandao tanda vital :TD :130 / 90 mmHg, N : 107 x/ menit, S : 38 C, RR : 17 x/ menit. 2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur infasip ditandai dengan Tampak ada luka bekas operasi SC, Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomy, Luka tracheostomy O tampak terbuka dengan kanul trachea, Suhu : 38 C, tampak demam, Tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar, Tampak ada luka dekubitus
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Ny “S” Ruang : ICU 30
Hari/Tanggal/ No. Jam
Implementasi/ Tindakan
DX
Respon Hasil
Paraf
keperawatan
Rabu, 29-07
2011
Mengkaji fungsi pernapasan:auskultasi bunyi napas,serta kondisinya,juga tanda vital Memberikan posisi yang nyaman bagi klien (semi fowler)
Memberikan pakaian longgar, serta menyerap keringat
Membantu melakukan tindakan suction bila ada sekresi tertahan
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan infus aminoplasma dan ventilator
Suara napas rochi dan wheezing, RR : 26 x/menit
Klien tampak nyaman dengan posisi yang diberikan
Klien tampak nyaman dengan pakaian yang diberikan Sudah dilakukan tindakan suction setiap ada sekresi tertahan Klien mendapatkan cairan infus berupa aminoplasma 1 fls dan ventilator
Rabu, 29-062011
II
Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat luka
10:00
Melakukan penggantian posisi sesering mungkin Menggunakan tehnik steril pada waktu penggantian balutan/ penghisapan
Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik
Sudah dilakukan baik cuci tangan sebelum dan sesudah Tindakan Klien tampak merasa nyaman dengan posisi yang diberikan Tehnik sterilisasi telah dilakukan pada waktu penggunaan balutan/ penghisapan Klien mendapatkan obat berupa cairan infus yaitu levofloxacim 1 fls
E. EVALUASI Hari/Tgl/
No.
Catatan Perkembangan/ Evaluasi 31
Paraf
