ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN PADA Tn. MS DENGAN SYOK SEPTIK S EPTIK DI DI IGD RSUD WANGAYA TANGGAL 8 DESEMBER 2015
Identit! P!ien
Nama
: Tn.MS
Umur
: 80 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Aama
: !indu
Tana nall Mas Masuk uk "S
: 8 #e #esem sember ber $0% $0%& &
Alas Alasan an Masu Masuk k
: sesa sesak k na'a na'as( s( bada badan n )ana )anas( s( lema lemas( s( tida tidak k mau makan akan minum inum
#ian*sa n*sa Medis dis
: S+ S+*k se)t e)tik , Sus). us). Pneum eum*nia
Initi" S#$%e&
A alertness
:,
/ erbal
:-
P )ain
:-
U unres)*ns
:-
Pen'()in P$i*e$ + S#$%e& P$i*e$ dn Re!#!it!i A. AIRW AIRWA AY
%. Kead Keadaa aan n Jal Jalan an Na'a Na'ass Tinkat Kesadaran
: S*mn*len
Perna'asan
: #+s)neu
1enda asin di jalan Na'as
: Tidak ada
1un+i Na'as
: "*n2hi
!embusan Na'as
: Terasa
$. Masa Masala lah h Ke)e Ke)era ra3a 3ata tan n Ketidake'ekti'an bersihan jalan na'as berhubunan denan in'eksi 4. 5nter 5nteren ensi si 6 5m) 5m)lem lement entas asii a. Memberi Memberikan kan 7$ dena denan n menuna menunakan kan n*n rebre rebreathi athin n mask mask . 9aluasi a. "" $& $&6men 6meniit
B. BREATHING
%. ;unsi Perna'asan Jenis Perna'asan
: #+s)neu )*la na)as sesak
;rek3ensi Perna'asan
: $& 6menit
Saturasi 7ksien
: <0=
"etraksi 7t*t 1antu Na'as
: Ada
Kelainan #indin Th*raks
: Simetris( tidak ada )erlukaan atau)un jejas
1un+i Na'as
: "*n2hi
!embusan Na'as
: Terasa
$. Masalah Ke)era3atan Ketidake'ekti'an )*la na'as berhubunan denan keletihan ditandai denan )asien tam)ak d+s)neu( saturasi 7$ <0=. 4. 5nterensi 6 5m)lementasi a. Memberikan )*sisi semi '*3ler b. #eleati' dalam )emberian 7$ %0 liter denan menunakan n*nrebreathin mask. . 9aluasi a. Saturasi 7$ men2a)ai <&=. b. "": $&6menit ,. ,IR,ULATION
%. Keadaan sirkulasi Tinkat Kesadaran
: S*mn*len
Perdarahan internal6eksternal: Tidak ada Ka)ilari "e'ill
: > 4 detik
Nadi "adial62ar*tis
: Teraba( %00 6menit
Tekanan #arah
: <06?0 mm!
Akral Peri'er
: !anat
$. Masalah Ke)era3atan "isik* s+*k berhubunan denan 'akt*r risik* se)sis 4. 5nterensi 6 5m)lementasi a. #eleati' dalam )enambilan sam)le darah untuk )emeriksaan !1( !T( A@#( dan elektr*lit
b. Melakukan tindakan )erekaman jantun 9K@ . 9aluasi a. !asil 9K@ menunjukkan adan+a el*mban ST dan T +an abn*rmal( ta2i2ardi( su)raentri2ular )remature 2*ntra2ti*n. D. DISABILITY
%. Pemeriksaan Neur*l*is @S
: 9 4( / 4( M
"e'le ;isi*l*is
: P*siti'
"e'le Pat*l*is
: Neati' 444
444
Kekuatan 7t*t
: 444
444
Skala n+eri
: Tidak terkaji
$. Masalah Ke)era3atan 4. 5nterensi 6 5m)lementasi . 9aluasi E. E-POSURE dn EMOSI
Tidak terda)at luka6jejas )ada tubuh )asien dan keadaan em*si*nal )asien tidak terkaji( )asien denan kesadaran s*mn*len.
Pen'()in Se(#nde$ + S#$%e& Se(#nde$
%. "i3a+at Kesehatan a. Keluhan Keluara )asien menatakan badan )asien )anas dan lemas sejak tadi )ai dan )ada s*re harin+a )asien sesak na'as. b. "i3a+at Kesehatan Sekaran Pasien datan ke 5@# "SU# Bana+a tanal 8 #esember $0%& )ukul %<.00 B5TA denan keluhan sesak na'as( badan )anas( dan lemas denan kesadaran s*mn*len.
2. "i3a+at Kesehatan #ahulu Keluara )asien menatakan )asien memiliki ri3a+at #iabetes Melitus #M. d. "i3a+at Kesehatan Keluara Keluara )asien menatakan )asien memiliki keturunan )en+akit #iabetes Melitus #M. $. "i3a+at dan Mekanisme Trauma Sejak tadi )ai badan )asien )anas dan lemas disertai makan dan minum han+a sedikit. Pada s*re harin+a )asien dikeluhkan sesak na'as dan kesadarann+a sudah menurun. 4. Pemeriksaan ;isik !ead t* T*e . Ke": 1entuk ke)ala n*rma2he)ali2 dan simetris( tidak terda)at lesi
atau kelainan )ada tulan ke)ala( ubun-ubun menutu)( rambut ber3arna )utih. K#"it Ke": 1ersih Mt: Mata lenka) dan simetris antara kanan dan kiri( tidak terda)at
edema )ada )al)ebra( k*njuntia anemis( sklera tidak ikterik( )u)il is*k*r denan diameter $-4 mm dan mi*sis saat terkena 2aha+a. K*rnea jernih dan re'leks k*rnea baik. Te"in': 1entuk telina sama besar atau simetris kanan dan kiri( tidak
ada kelainan bentuk( ukuran sedan atau n*rmal( )ada luban telina tidak terda)at )erdarahan atau )eneluaran 2airan. Pada ketajaman )endenaran kuran baik. Hid#n': Pada hidun tidak ditemukan adan+a kelainan( tulan hidun
simetris kanan dan kiri( )*sisi se)tum nasi teak di tenah( muk*sa hidun lembab( tidak ditemukan adan+a sumbatan( tidak terda)at e)istaksis serta ada )erna'asan 2u)in hidun. M#"#t dn Gi'i: Pada )emeriksaan bibir( muk*sa bibir lembab( tidak
ada saria3an( mulut berbau. Keadaan usi dan ii kuran bersih( lidah k*t*r dan )ada *r*'arin tidak terda)at )eradanan dan )embesaran t*nsil.
W)/: Struktur 3ajah simetris dan lenka)( 3arna kulit )utih tidak
ikterik dan sian*sis. . Le/e$ Pada leher )*sisi trakhea berada di tenah( simetris dan tidak
ada )en+im)anan. Tir*id tidak ada )embesaran. /ena juularis tidak menalami )embesaran dan den+ut nadi kar*tis teraba %00 C6menit. Pasien menunakan *t*t bantu )erna'asan. . Dd+t/3$(! 14 Paru-)aru
a 5ns)eksi: Simetris kanan dan kiri( tidak ada kelainan bentuk( tidak terda)at jejas( terda)at )enunaan alat bantu )erna'asan +aitu *t*t stern*kleid*mast*id dan *t*t )ekt*ralis. 5rama )erna'asan denan 'rekuensi $& 6menit. b Pal)asi: @etaran suara atau *kal 'remitus sama kiri dan kanan 2 Perkusi: S*n*r d Auskultasi: Terda)at suara na'as r*n2hi $ Jantun a 5ns)eksi: 52tus 2*rdis tidak nam)ak b Pal)asi: 52tus 2*rdis teraba di 5S & linea media 2lai2ularis sinistra 2 Auskultasi : bun+i jantun S%6S$ teak( murmur -. 4 Abd*men a 5ns)eksi: 1entuk abd*men datar( tidak ada benj*lan( tidak tam)ak adan+a trauma( tidak terlihat adan+a bendunan )embuluh darah ena )ada abd*men b Pal)asi: N+eri tekan tidak ada( benj*lan atau massa tidak ada( tanda as2ites tidak ada 2 Perkusi: Suara abd*men t+m)ani d Auskultasi: Terdenar bisin usus 8 6menit Pelis a 5ns)eksi: Tidak terlihat benj*lan b Pal)asi: Tidak ada n+eri tekan & Perineum dan "ektum: Tidak dikaji
? @enetalia: Tidak ter)asan kateter D 9kstermitas a Status Sirkulasi: Nadi radialis teraba %0& 6menit( "T >4 detik( akral dinin b Keadaan 5njur+: terda)at edema )ada ekstremitas ba3ah kaki kanan dan kiri. 8 Neur*l*is a ;unsi Sens*rik: baik b ;unsi M*t*rik: 'leksi menarik
