ASMA ASM A dan PPOK
chroni nicc pulm pulmon onar aryy obst obstru ructi ctive ve disea disease se (COP Asma dan chro (COPD), D), atau atau umum umumny nyaa di
Indone Indonesia sia disebu disebutt penya penyakit kit paru paru obstr obstrukt uktif if kronik kronik (PPOK) (PPOK),, merupa merupakan kan dua penya penyakit kit pernapasan yang yang berbeda. Kelompok kerja internasional internasional Global Initiative for Asthma (I!A) menekankan definisi asma sebagai bentuk reaksi radang kronik (suda" terjadi berta"un# ta"un) ta"un) pada pada salur saluran an napas napas akibat akibat "iperr "iperresp espon onsi$ si$ita itass jalan jalan napas napas yang yang bersif bersifat at reversible (dapat kembali atau mendekati keadaan seperti semula) dengan atau tanpa pengobatan dan gejala yang timbul bersifat episodik ("ilang timbul).%&' Kelompok kerja internasional Global Initiative for COPD (OD) (OD) menekank menekankan an definisi definisi PPOK sebagai reaksi radang radang kronik kronik
salura salurann napas napas akibat akibat terpa terpajan jan at kimia, kimia, biasan biasanya ya berupa berupa gas, gas, "ingga "ingga terjad terjadii gangg gangguan uan pernapasan yang yang bersifat tidak sepenu"nya sepenu"nya reversible.%*' atar atar belak belakang ang demog demograf rafis is asma asma teruta terutama ma dideri diderita ta usia usia muda muda sement sementara ara PPOK PPOK terutama diderita usia tua.%&,*' Diagnosis asma tidak tertutup kemungkinan bisa terjadi pada kelompok usia tua.%+' Kedua penyakit pernapasan ini menyebabkan kelu"an yang "ampir sama yaitu sesak dan kadang disertai dengan suara mengi ("eeing) pada saat bernapas atau aamnya disebut bengek. -ifat sesak ini, serta gejala#gejala lain, bila ditelusuri dengan teliti pada penyakit asma berbeda dengan PPOK. -eseorang usia tua dengan kelu"an sesak dapat didiagnosis sebagai asma atau PPOK dan untuk menentukan kepastian antara kedua diagnosis ini merupakan tantangan tersendiri. ulisan kali ini berusa"a untuk membuka aasan dan keaspadaan keaspadaan mengenai bagaimana membedakan diagnosis asma atau PPOK pada pasien usia tua. Perbedaan antara Asma dan PPOK
Asma merupakan penyakit pernapasan yang ditandai dengan radang kronik saluran napas napas akibat akibat "iperr "iperresp espons onsi$i i$itas tas jalan jalan napas napas yang yang bersif bersifat at reversible denga dengann atau atau tanpa tanpa pengobatan dan dan gejala yang timbul timbul bersifat episodik. Penderita Penderita asma biasanya biasanya disertai dengan riayat alergi seperti gatal "idung, bersin, "idung mampet, gatal bila terkena debu atau udara dingin serta gatal atau kemera"an setela" makan makanan tertentu. Asma biasanya terjadi pada usia muda seperti anak#anak se"ingga masala" ini dapat mengganggu akti$itas bersekola" anak#anak anak#anak yang menderita menderita asma.%&'
Penyakit paru obstruktif kronik merupakan reaksi radang kronik saluran napas akibat terpajan at kimia, biasanya berupa gas, "ingga terjadi gangguan pernapasan yang bersifat tidak sepenu"nya reversible. /eaksi radang kronik ini berlangsung progresif (semakin lama semakin berat) terutama bila penyebab radang tidak disingkirkan. /adang saluran napas ini biasanya disebabkan ole" kebiasaan merokok dan meng"irup gas buang industri atau kendaraan. Penyakit ini juga bisa disebabkan ole" kelainan produksi enim 0#&antitripsin dan biasanya terjadi pada penderita PPOK sebelum usia tua.%*' Penyakit asma dan PPOK adala" dua penyakit pernapasan yang berbeda tetapi keduanya merupakan penyakit paru obstruktif. Penyakit paru obstruktif yaitu penyakit paru dengan gangguan aliran udara keluar masuk paru. Kedua penyakit ini memiliki gejala serangan (eksaserbasi) yang "ampir sama yaitu sesak dan kadang disertai dengan suara mengi ("eeing) pada saat bernapas atau aamnya disebut bengek. Kelu"an ini perlu ditelusuri lebi" lanjut untuk membedakan sesak disebabkan ole" asma atau ole" PPOK. abel & merangkum perbedaan kelu"an yang timbul pada asma dan PPOK. abel &. Perbedaan antara Asma dengan PPOK%*,+'
Asma
PPOK
Batuk
1sia muda, di baa" +2 ta"un 1sia tua, di atas 34 ta"un 5alam "ari, kering, terutama Pagi "ari, banyak da"ak "ampir
Sesak
saat eksaserbasi setiap "ari ebi" berat pada malam "ari idak ber"ubungan
Usia mulai timbul gejala
dengan
dan "ilang timbul terutama saat aktu, semakin lama semakin eksaserbasi Faktor risiko Riwayat
keluarga
keadaan serupa
Alergi dengan 1mum ditemukan
berat,
ber"ubungan
akti$itas /okok idak k"as
dengan
Patofisiologi asma
Pen6etus serangan asma dapat disebabkan ole" sejumla" faktor, antara lain alegen, $irus, dan iritan yang dapat menginduksi respon inflamasi akut. Asma dapat terjadi melalui * jalur, yaitu jalur imunologis dan syaraf otonom. 7alur imunologis didominasi ole" antibodi Ig8, merupakan reaksi "ipersensiti$itas tipe I (tipe alergi), terdiri dari fase 6epat dan fase lambat. /eaksi alergi timbul pada orang dengan ke6enderungan untuk membentuk sejumla" antibodi Ig8 abnormal dalam jumla" besar, golongan ini disebut atopi. Pada asma alergi, antibodi Ig8 terutama melekat pada permukaan sel mast pada interstisial paru, yang ber"ubungan erat dengan bronkiolus dan bronkus ke6il. 9ila sesorang meng"irup alergen, terjadi fase sensitisasi, antibodi Ig8 orang tersebut meningkat. Alergen kemudian berikatan dengan antibodi Ig8 yang melekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini berdegranulasi mengeluarkan berbagai ma6am mediator. 9eberapa mediator yang dikeluarkan adala" "istamin, leukotrien, faktor kemotaktik, eosinofil dan bradikinin. :al itu akan menimbulkan efek edema lokal pada dinding bronkiolus ke6il, sekresi mukus yang kental dalam lumen bronkiolus, dan spasme otot polos bronkiolus, se"ingga menyebabkan inflamasi saluran nafas.; Pada reaksi alergi fase 6epat, obstruksi saluran nafas terjadi segera yaitu &2#&4 menit setela" pajanan alergen. -pasme bronkus yang terjadi merupakan respons ter"adap mediator sel mast terutama "istamin yang bekerja langsung pada otot polos bronkus. Pada fase lambat, reaksi terjadi setela" ;#< jam, ba"kan kadang#kadang sampai beberapa minggu. -el#sel inflamasi seperti eosinofil, sel , sel mast dan antigen pre6enting 6ell (APC) merupakan sel# sel kun6i fdalam patogenesis asma. ; Pada jalur syaraf otonom, in"alasi alergen akan mengaktifkan sel mast intralumen, makrofag al$eolar, ner$us $agus, dan mungkin juga epitel saluran napas. Peregangan $agal menyebabkan reflek bronkus, sedangkan mediator inflamasi yang dilepaskan ole" sel mast dan makrofag akan menbuat epitel saluran napas lebi" permeabel dan memuda"kan alergen masuk ke dalam submukosa, se"ingga meningkatkan reaksi yang terjadi. Kerusakan epitel bronkus ole" mediator yang dilepaskan pada beberapa keadaan reaksi asma dapat terjadi tanpa melibatkan sel mast, misalnya pada "iper$entilasi, in"alasi udara dingin, asap, kabut, dan -O*. Pada keadaan tersebut, reaksi asma terjadi melalui reflek syaraf. 1jung syaraf eferen $agal mukosa yang terangsang menyebabkan dilepasnya neuropeptid sensorik senyaa P, neurokinin A, dan Calcitonin Gen-Related Peptid (C/P). !europeptida itula" yang
menyebabkan terjadinya bronkokonstriksi, edema bronkus, eksudasi plasma, "ipersekresi lendir, dan aktifasi sel#sel inflamasi.; :ipereakti$itas bronkus merupakan 6iri k"as asma, besarnya "ipereakti$itas bronkus tersebut dapat diukur se6ara tidak langsung, yang merupakan parameter objektif beratnya "ipereakti$itas bronkus. 9erbagai 6ara digunakan untuk mengukur "ipereakti$itas bronkus tersebut antara lain dengan uji pro$okasi beban kerja, in"alasi udara dingin, in"alasi antigen, dan in"alasi at nonspesifik.; Patofisiologi PPOK
Peradangan merupakan elemen kun6i ter"adap patogenesis PPOK. In"alasi asap rokok atau gas berba"aya lainnya mengaktifasi makrofag dan sel epitel untuk melepaskan faktor kemotaktik yang merekrut lebi" banyak makrofag dan neutrofil. Kemudian, makrofag dan neutrofil ini melepaskan protease yang merusak elemen struktur pada paru#paru. Protease sebenarnya dapat diatasi dengan antiprotease endogen namun tidak berimbangnya antiprotease ter"adap dominasi akti$itas protease yang pada ak"irnya akan menjadi predisposisi ter"adap perkembangan PPOK. Pembentukan spesies oksigen yang sangat reaktif seperti supero=ide, radikal bebas "ydro=yl dan "ydrogen pero=ide tela" diidentifikasi sebagai faktor yang berkontribusi ter"adap patogenesis karena substansi ini dapat meningkatkan peng"an6uran antiprotease. Inflamasi kronis mengakibatkan metaplasia pada dinding epitel bron6"ial, "ipersekresi mukosa, peningkatan massa otot "alus, dan fibrosis. erdapat pula disfungsi silier pada epitel, menyebabkan terganggunya klirens produksi mu6us yang berlebi"an. -e6ara klinis, proses inila" yang bermanifestasi sebagai bron6"itis kronis, ditandai ole" batuk produktif kronis. Pada parenkim paru, peng"an6uran elemen stru6tural yang dimediasi protease menyebabkan emfisema. Kerusakan sekat al$eolar menyebabkan berkurangnya elastisitas re6oil pada paru dan kegagalan dinamika saluran udara akibat rusaknya sokongan pada saluran udara ke6il non#kartilago. Keseluru"an proses ini mengakibatkan obstruksi paten pada saluran napas dan timbulnya gejala patofisiologis lainnya yang karakteristik untuk PPOK. Obstruksi saluran udara meng"asilkan al$eoli yang tidak ter$entilasi atau kurang ter$entilasi> perfusi berkelanjutan pada al$eoli ini akan menyebabkan "ypo=emia (PaO* renda") ole" ketidak6o6okan antara $entilasi dan aliran dara" (?@ tidak sesuai). ?entilasi
dari al$eoli yang tidak berperfusi atau kurang berperfusi meningkatkan ruang buntu (?d), menyebabkan pembuangan CO* yang tidak efisien. :iper$entilasi biasanya akan terjadi untuk mengkompensasi keadaan ini, yang kemudian akan meningkatkan kerja yang dibutu"kan untuk mengatasi resistensi saluran napas yang tela" meningkat, pada ak"irnya proses ini gagal, dan terjadila" retensi CO* ("iperkapnia) pada beberapa pasien dengan PPOK berat.
iagnosis
Asma terutama diderita ole" anak#anak dan usia muda dan tidak tertutup kemungkinan juga diderita usia tua. Diagnosis asma pada usia tua merupakan tantangan tersendiri karena terdapat berbagai penyakit dengan gejala yang menyerupai asma. :al ini terjadi karena usia tua rentan ter"adap berbagai penyakit lain seperti PPOK, gagal jantung dan kelainan metabolisme yang dapat menimbulkan gejala seperti sesak napas. Asma diperkirakan diderita ole" 3#&+B usia tua dan persentase ini bersifat tidak menyeluru" karena masi" ada usia tua dengan asma yang tidak terdiagnosis. Asma dapat meningkatkan kejadian kematian pada usia tua "ingga + kali lipat dibandingkan anak#anak dan usia muda.%+' Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membedakan asma dan PPOK pada usia tua. Penelitian#penelitian terda"ulu tela" men6oba membedakan kedua penyakit tersebut berdasarkan pemeriksaan spirometri, pemeriksaan kapasitas difusi (D CO), analisis gas dara" dan pemeriksaan lain seperti uji reakti$itas@alergi.%+' Pemeriksaan spirometri digunakan untuk menilai fungsi paru dalam proses pernapasan. Parameter penilaian spirometri yang digunakan untuk menilai derajat berat asma dan@atau PPOK adala" arus pun6ak ekspirasi@AP8 (peak flo rate, P/), $olume ekspirasi paksa detik pertama@?8P & (for6ed e=piratory $olume of first se6ond, 8? &), kapasitas $ital paksa@K?P (for6ed $ital 6apa6ity, ?C) dan arus ekspirasi paksa@A8P (for6ed e=piratory flo, 8*4#4B). Peningkatan ?8P & sebesar &*B atau *22 m setela" diberikan in"alasi bronkodilator menunjukkan suatu re$ersibilitas yang merupakan karakteristik asma dan tidak k"as ditemukan pada PPOK. emuan ini belum tentu ditemukan pada usia tua karena asma pada usia tua biasanya tela" terjadi proses penuaan saluran napas seperti terjadi fibrosis paru dan bronkiektasis se"ingga re$ersibilitas belum tentu ter6apai.%+#4' Karakteristik parameter lain yang k"as adala" penurunan 8*4#4B lebi" tinggi pada PPOK dibandingkan asma. Analisis gas dara"
terutama ditemukan peningkatan tekanan parsial karbondioksida (pCO *) dan penurunan tekanan parsial oksigen (pCO *) serta saturasi oksigen akibat "ipoksia mena"un pada PPOK. %3' Diagnosis pasti asma di segala usia adala" dengan menggunakan uji pro$okasi bronkus dengan metakolin (met"a6"oline 6"allenge test).%&' 1ji pro$okasi bronkus aman dilakukan pada usia tua ke6uali bila terdapat "ipertensi tidak terkontrol, riayat serangan jantung dan@atau stroke. 1paya lain yang dapat dilakukan untuk membedakan asma dengan PPOK pada usia tua adala" pemeriksaan kapasitas difusi@DCO. Penderita asma usia tua biasanya memiliki kapasitas difusi normal atau meningkat sementara kapasitas difusi pada PPOK biasanya menurun. Cara lain yang tidak ber"ubungan langsung dengan kondisi paru yaitu uji kepekaan@alergi dengan uji tusuk alergen (skin pri6k test) yang sering ditemukan positif pada penderita asma (+B) dibandingkan pada penderita PPOK (<,+B).%+' !atalaksana Asma dan PPOK
atalaksana asma dan PPOK pada usia tua tidak jau" berbeda. Prinsip utama penanganan penyakit paru obstruktif adala" meng"indari faktor risiko, men6ega" eksaserbasi, pemberian bronkodilator dan pemberian kortikosteroid.%+' Penderita PPOK mengalami penyakit yang berlangsung mena"un dan semakin lama semakin memberat se"ingga perlu ditamba"kan fisioterapi paru dan bila perlu suplementasi oksigen.%*' /espons bronkodilator dan kortikosteroid dilaporkan tidak serupa antara penderita asma dan PPOK pada usia tua dan disajikan dalam tabel *.
abel *. Perbedaan /espons Pengobatan antara Asma dan PPOK %&#+,4'
Asma
PPOK
EE
#@E
Agonis"# •
Kerja
pendek
$salbutamol% terbutaline&
EE, bila tidak responsif dengan EE •
Kerja
panjang
kortikosteroid in"alasi
$salmeterol% formoterol& Antikolinergik Kortikosteroid in'alasi
EE EEE
EEE terutama tiotropium #@E, "arus sebagai kombinasi
Penderita asma usia tua dapat menggunakan bronkodilator agonis#F kerja pendek sebagai pelega dan kortikosteroid in"alasi sebagai pengontrol tergantung pada derajat berat dan tingkat pengendalian asma.%&' Pemberian agonis#F kerja panjang pada penderita asma usia tua "anya diberikan bila pemberian kortikosteroid in"alasi tidak membua"kan "asil dan tidak memiliki kelainan jantung. Pemberian agonis#F "arus diaspadai terjadi berbagai efek sistemik
yang
mungkin
terjadi
seperti
gangguan
elektrolit
("ipokalemia
dan
"ipomagnesemia) dan aritmia.%4' Pemberian antikolinergik terutama ditujukan pada penderita PPOK karena pemberian antikolinergik (ipratropium) pada penderita asma usia tua ber"ubungan dengan peningkatan mortalitas.%4' Pemantauan efek antikolinergik sistemik seperti de"idrasi, an"idrosis, konstipasi dan glaukoma "arus dilakukan pada penderita usia tua yang diberikan antikolinergik.%4' Kortikosteroid in"alasi terutama diberikan rutin sebagai pengontrol pada penderita asma usia tua dan diberikan pada saat eksaserbasi atau derajat tertentu PPOK usia tua.%&,*' Pemberian kortikosteroid perlu dipantau ketat karena ber"ubungan dengan kejadian katarak, osteoporosis dan infeksi sekunder.%&,*,4' olongan metil=antin tidak dianjurkan karena memiliki dosis terapeutik yang sangat sempit dan ber"ubungan dengan efek samping seperti takikardia, aritmia, "ipokalemia, mual, munta", agitasi dan kejang serta banyak berinteraksi dengan obat#obat yang sering dikonsumsi ole" kelompok usia tua seperti 6imetidine, allopurinol, penyekat kalsium dan beberapa antibiotik.
%4' Kelompok usia tua juga biasanya memiliki faktor lain yang ber"ubungan dengan eksaserbasi asma, seperti pengguna obat penyekat#F (6onto"nya timolol pada penderita katarak senilis dan propanolol pada penderita penyakit jantung koroner,) se"ingga perlu penelusuran mendalam dan edukasi yang menyeluru" dalam tatalaksana asma pada usia tua. %4'
AF!AR PUS!AKA
&. I!A. lobal -trategy for Ast"ma 5anagement and Pre$ention. lobal Initiati$e for Ast"ma>
*2&&
%updated
*2&&
De6>
6ited
*2&*
eb
&3'>
A$ailable
fromG
"ttpG@@.ginast"ma.org@. *. OD. lobal -trategy for t"e Diagnosis, 5anagement and Pre$ention of COPD. lobal Initiati$e for COPD> *2&& %updated *2&& De6> 6ited *2&* eb &3'> A$ailable fromG "ttpG@@.gold6opd.org@. +. ortaki 8, Proklou A, -iafakas !5. Ast"ma in t"e elderlyG 6an e distinguis" it from COPDH 7ournal of Allergy. *2&&>*2&&G<3+43+ J. 3. -in 9A, Akko6a , -aryal -, ner , 5LsLrlLgil M. Differen6es beteen ast"ma and COPD in t"e elderly. 7 In$estig Allergol Clin Immunol. *22;>&;(&)G33#42. 4. 9usse P7. Ast"ma in t"e 8lderly. !e 8ngland -o6iety of Allergy %serial on t"e Internet'. *2&&
%6ited
*2&*
eb'G
A$ailable
fromG
"ttpG@@.neenglandso6ietyofallergy.org@*2&&B*2allB*2Do6s@Ast"maB*2inB*2t"e B*28lderlyB*2"andout.do6. ;. /engganis, I. *22<. Diagnosis Dan atala!sana Asma "ron!hiale. Departemen Ilmu Penyakit Dalam K 1IG 7akarta, 5ajala" Kedokteran Indonesia, ?olumeG 4<> !o.&&>!opember *22<.
