Asuhan Kegawatdaruratan pada Persalinan Kala III & Kala IV
Disusun oleh : LELY AGUSTINA SINAGA MAY FRINSISKA SIAHAAN NOVITA ANDRIANI ANDRIANI BR MANJORANG MANJORANG SRI ENDANG SILABAN Dosen Pengampu : Arihta Sembiring, SST, M.Kes
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI JURUSAN KEBIDANAN MEDAN 2016/ 2017 1
KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan YME yang telah melimpahkan rahmat, anugrah, serta hidayahnya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah bahan ajar untuk mahasiswi Prodi D-IV Kebidanan Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Medan. Makalah ini dibuat sebagai pedoman dalam mempelajari teori mata kuliah ASUHAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL khususnya tentang materi “Asuhan Kegawatdaruratan pada Persalinan Kala III dan Kala IV”. IV”. Makalah ini diharapkan dapat membantu mahasiswi dapat memahami Asuhan Kegawatdaruratan pada Persalinan Kala III dan Kala IV. Penyusun menyakini bahwa dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penyusun mengharapkan kritik dan saran yang membangun guna penyempurnaan makalah ini dimasa yang akan datang. datang. Akhir kata, penyusun mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung.
Medan,
Februari 2017
DAFTAR ISI Kata Pengantar........................ Pengantar..................................... ......................... ......................... ......................... ......................... ........................ ........... .2 2
Daftar Isi...................... Isi................................... ......................... ......................... ......................... ........................ ........................... ......................... ..........3 3 BAB I PENDAHULUAN… PENDAHULUAN …........................ ................................... ......................... .......................... ........................ .................4 .....4 Latar Belakang.................... Belakang................................ ............................ ............................ ........................ ........................ .......................... ...............4 .4 Rumusan Masalah..................... Masalah................................. ........................ ......................... ......................... ........................ ........................5 ............5 Tujuan pembelajaran................... pembelajaran............................... ............................ ............................ .......................... ........................ .................5 .......5 BAB II PEMBAHASAN............... PEMBAHASAN........................... .......................... .......................... ......................... ......................... .................5 .....5 Pengkajian Kegawatdaruratan Kegawatdaruratan Persalinan Kala III dan Kala IV .......... .....................5 ...........5 Diagnosa Kegawatdaruratan Persalinan Kala III dan Kala Kala IV.................... IV.........................6 .....6 Penatalaksanaan Asuhan Kegawatdaruratan pada kasus: Sisa Plasenta..................... Plasenta................................. ........................ .......................... .......................... ........................ ........................ ...................7 .......7 Laserasi Jalan lahir.................... lahir................................ ............................ ............................ ........................ ........................ ....................8 ........8 Pendokumentasian Asuhan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal dengan metode SOAP: Pengkajian Masalah.................... Masalah................................. ........................... .......................... ........................ ......................... ...................9 ......9 Perencanaan Asuhan.................... Asuhan................................... ........................... ........................ ......................... ......................... ................10 ....10 Pelaksanaan Asuhan.................... Asuhan................................... ........................... ........................ ........................ ........................ .................11 .....11 Evaluasi.................... Evaluasi................................. ......................... .......................... .......................... ........................ ........................ ........................12 ............12 BAB III PENUTUP................... PENUTUP................................ ........................... .......................... ........................ ........................ ...................9 .......9 Kesimpulan.................... Kesimpulan................................ ........................ ........................ .......................... .......................... ......................... ....................9 .......9 Saran........................ Saran..................................... ......................... ......................... .......................... .......................... ........................ ....................... .............9 .9 Daftar Pustaka..................... Pustaka................................. ........................ ........................... ........................... ......................... .........................10 ............10
BAB I PENDAHULUAN
3
I. 1 Latar Belakang Kegawatdaruratan adalah kejadian yang tidak diduga atau terjadi secara ti ba-tiba, seringkali merupakan kejadian yang berrbahaya (Dorlan, 2011 dalam Ramayanti, 2013). Kegawatdaruratan dapat didefinisikan sebagai situasi s erius dan kadang kala berbahaya yang terjadi secara tiba-tiba dan tidak terduga dan membutuhkan tindakan segera guna menyelamtkan jiwa/ nyawa (Campbell S, Lee C, 2000 dalam Ramayanti, 2013). Kegawatdaruratan dalam obstetric adalah suatu keadaan ata u penyakit yang menimpa seorang wanita hamil/dalam persalinan atau akibat komplikasi dari kehamilan/persali nan yang mengancam jiwa ibu tersebut dan atau bayi dalam kandungannya apabila tidak secepatnya mendapat tindakan yang tepat (Krisanty, 2011). Mengenal kasus kegawatdaruratan obstetri secara dini sangat penting agar pertolongan yang cepat dan tepat dapat dilakukan. Mengingat manifestasi klinik kasus kegawatdaruratan obstetri yang berbeda-beda dalam rentang yang cukup luas, mengenal kasus tersebut tidak selalu mudah dilakukan, bergantung pada pengetahuan, (Rama yanti, 2013). Dalam menanagani kasus kegawatdaruratan, penentuan permasalahan utama (diagnosa) dan tindakan pertolongannya harus dilakukan dengan cepat, tepat, dan tenang tidak panik, walaupun suasana keluarga pasien ataupun pengantarnya mungkin dalam kepanikan. (Ramayanti, 2013). Perdarahan post partum didefinisikan sebagai hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah anak lahir. Kondisi dalam persalinan menyebabakan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang terjadi karena tercampur dengan air ketuban dan serapan pakaian atau kain alas tidur. Oleh sebab itu maka batasan operasional untuk periode pascapersalinan adalah setelah bayi lahir. Sedangkan tentang jumlah perdarahan, disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda vital (pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, sistolik <90 mmHg, nadi > 100x/mnt, kadar Hb<8 g%). Perdarahan pascapersalinan adalah sebab penting kematian ibu; ¼ kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan (perdarahan pascapersalinan, placenta previa, solutio plasenta, kehamilan ektopik.
I. 2 Rumusan Masalah 1. 2.
Pengkajian Kegawatdaruratan persalinan Kala III dan Kala IV Diagnosa Kegawatdaruratan Persalian kala III dan Kala IV 4
3. 4.
Penatalaksanaan asuhan Kegawatdaruratan Persalinan pada Kasus Sisa Plasenta dan Laserasi Jalan Lahir Pendokumentasian Asuhan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal dengan metode SOAP
I. 3 Tujuan Pembelajaran setelah mengikuti mata kuliah ini, mahasiswa diharapkan mampu : 1. Melakukan Pengkajian Kegawatdaruratan persalinan Kala III dan Kala IV 2. melakukan Diagnosa Kegawatdaruratan Persalian kala III dan Kala IV 3. melakukan Penatalaksanaan asuhan Kegawatdaruratan persalinan pada Kasus Si sa Plasenta dan Laserasi Jalan Lahir 4. melakukan Pendokumentasian Asuhan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal dengan metode SOAP
BAB II PEMBAHASAN
5
Perdarahan pervaginam yang melebihi 500 ml setelah bersalin didefinisikam sebagai perdarahan pascapersalinan. Terdapat beberapa masalah mengenai definisi ini:
Perkiraan kehilangan darah biasaanya tidak sebanyak yang sebebnarnya, kadangkadang hanya setengah dari sebenarnya. Darah tersebut bercampur dengan cairan amnion atau dengan urin. Darah juga tersebar pada spons, handuk, dan kain didalam ember dan dilantai. Volume darah yang hilang juga bervariasi akibatnya sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. Seorang ibu dengan kadar hemoglobin normal akan dapat men yesuaikan diri terhadap kehilangan darah yang akan berakibat fatal pada yang anemia. Perdarahan dapat terjadi dengan lambat untuk jangka waktu beberapa jam dan kondisis ini dapat tidak dikenali sampai terjadi syok. Penilaian resiko pada saat antenatal tidak dapat memperkirakan akan terjadinya perdarahan pascapersalinan. Penangan aktif kala tiga sebaiknya dilakukan pada semua wanita yang bersalin karena hal ini dapat menurunkan insedens perdarahan pascapersalinan akibat antonia uteri. Semua ibu pascapersalinan harus dipantau dengan ketat mendiagnosis perdarahan pascapersalinan
MASALAH
Perdarahan setelah bayi lahir dalam 24 jam pertama persalinan ( perdarahan pascapersalinan primeratau p3) Perdarahan setelah 24 jam pertama persalinan (perdarahan pascapersalinan sekunder atau P2S)
PENANGANAN UMUM
Mintalah bantuan . segera mobilisasi seluruh tenaga yang ada dan sipakan fasilitas tindakan gawat darurat Lakukan pemeriksaaan secara cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital ( nadi, tekanan darah, pernapasan, dan suhu tubuh) 6
Jika dicurigaiin adanya syok, segera lakukan tindakan. Jika tanda- tanda syok tidak terlihat, ingtla saat anda melakukan evaluasi lanjut karena status wanita tersebut dapat memburuk dengan cepat. Jika terjadi syok, segera mulai penangan syok. Pastikan bahwa kontrasi uterus baik : Lakukan pijatan uetru untuk mengeluarkan bekuan darah. Bekuan darah yang terperangkap diuterus akan mneghalangi kontraksi uterus yang efektif Berikan 10 unit oksitosin IM
Pasang infus cairan IV
Lakukan katerisasi, dan pantau cairan keluar- masuk
Periksa kelengkapan plasenta
Periksa kemungkinan robekan serviks, vagina, perinium
Jika perdarahaan terus berlangsung, lakukan uji beku darah
Setelah pedarahan teratasi ( 24 jam setelah perdarahan berhenti ) periksa kadar hemoglobin: Jika HB kurang dari 7g/dl atau hematokrit kuarang dari 20% ( anemia berat ) Jika Hb 7-11 g/dl : beri sulfa ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 60 mg selama 6 bulan Pada daerah enddemik cacing gelang ( prevalensi sama atau lebih dari 20 % ) berikan terapi Pada daerah endemik tinggi cacing gelang ( prevalensi sama atau l ebih dari 50%) berikan terapi dosis tersebut selama 12 minggu setel ah dosis pertama
DIAGNOSIS Gejala dan tanda yang selalu ada
Uterus tidak berkontrasi dan lembek
Gejala dan tanda yang kadang – kadang ada
Diagonosis kemungkinan
Syok
Antonia uteri
Pucat
Robekan jalan lahir
Lemah
Menggigil
Perdarahan segera setelah anak lahir ( p3 )(a) Perdarahan segera (p3 ) (a) Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir (p3) Uterus kontraksi baik 7
plasenta lengkap
Plasenta belum lahir lengkap setelah 30 menit Perdarahan segera (p3) (a) Uterus kontraksi baik Plasenta atau sebagian selaput ( mengandung pembuluh
Tali pusat putus akibat traksi berlebihan
Tertinggalnya sebagian plasenta
Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tiak berkurang
Tertinggalnya sebagian plasenta
Syok neurogenik
Inversio uteri
Pucat dan limbung
Anemia
Demam
Syok
darah )tiak lengkap perdarahan segera (p3) (b) Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi masa Tampak tali pusat ( jika plsenta belum lahir) Perdarahan segera (p3) (b) Nyeri sedikit atau berat Sub – involusi uterus Nyeri tekanan perut bawah Perdarahan lebih 24 jam setelah persalinan. perdarahan sekunder atau P2S. Perndarahan bervariasi ( ringan atau berat, uteru menerus atau tidak teratur ) dan berbau ( jika disertai infeksi ) Perdarahan segera (p3) (a) ( pendarahan intraabdominal dan/ atau vaginum
Nyeri tekanan perut
perdarahan terlambat endometritis atau sisa plasenta ( terinfeksi atau tidak )
robekan dinding uterus ( ruptur uteri )
Denyut nadi ibu cepat
8
Nyeri perut berat ( kurangi dengan ruptur )
(a) Perdarahan sedikit apabila bekuan darah pada serviks atau posisi terlentang menghambat aliran darah keluar (b) Inversi komplit mmungkin tidak menimbulkan perdarahan
PENENGANAN KHUSUS
Antonia Uteri Pada antonia uteri uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan
Teruskan pemijatan uterus
Oksitosin dapat diberikan bersamaan atau berurutan
Kenali dan tegakkan diagosis kerja antonia uteri
Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan lakukan transfusi sesuai kebutuhan Jika perdarahan terus berlangsung : Pastikan plasenta lahir lengkap Jika terdapat tanda- tanda sisa plsenta(tidak adanya bagian permukaaan maternal atau robeknya membran dengan pembuluh darahnya), keluarkan sisa plsenta tersebut Lakukan uji pembekuan darah sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati
Jika perdarahan terus berlangsung dan semua tindakan diatas telah dilakukan : Kompresi bimanual intrernalatau Kompresia aorta abdominalis Jika perdarahan berlangsung setelah dilakukan kompresi Lakukan ligasi arteri uterina dan ovarika Lakukan histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa setelah ligasi
Robekan Serviks, Vagina, dan Perenium 9
Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan pascapersalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pascapersalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina.
Periksalah dengan seksama dan perbaikin robekan pada servik atau vagina dan perenium Lakukan uji pembekuan darah sederhana jika perdarahan terus berlangsung. Kegagalan terbentuknya pembekuaan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukan adanya koagulopati
Retensio Plasenta Mungkin saja tidak ada perdarahan dengan retensio plsenta . Plasenta atau bagian-bagianya dapat tetap berada dalam uterus setelah bayi lahir.
Jika plsenta terlihat dalam vagina, mintalah ibu untuk mengedan. Jika anda dapat merasakan plsenta dalam vagina, keluarkan plasenta tersebut
Pastikan kandungan kemih sudah kosong. Jika diperlukan, lakukan katerisasi kandung kemih Jika plsenta belum keluar, berikan oksitosin 10 unit IM, jika belum dilakukan pada penangan aktif kala tiga
Jangan berikan ergometrin karena dapat menyebabkan kontraksi uterus yang tonik, yang bisa memperlambat pengeluaran plsenta
Jika plsenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian oksitosisn dan uterus terasa berkontraksi, lakukan penarikan tali pusat terkendali Catatan : hindari penarikan tali pusat dan penekanan fundus yang terlalu kuat karena dapat menyebabkan inversi uterus Jika traksi tali pusat terkendali belum berhasil, cobalah untuk melakukan pengeluaran plasenta secara manual Catatan : plasenta yang melekat dengan kuat mungkin merupakan plasenta akreta. Usaha untuk melepaskan plasenta yang melekat kuat dapat mengakibatkan perdarahan berat atau perforasi uteru, yang biasanya membutuhkan tindakan histerektomi. Jika perdarahan terus- berlangsung lakukan uji pembekuan darah sederhana. Kegagalan terbentunya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati Jika terdapat tanda- tanda infeksi ( demam, sekret vagina yang berbau) berikan antibiotika untuk metritis
10
Pengertian Masa Perdarahan Pascapersalinan Yang dinamakan perdarahan pascapersalinan secara tradisional ialah perdarahan yang melebihi 500cc pada kala III. Perdarahan pascapersalinan sekarang dapat dibagi menjadi: 1. Perdarahan pascapersalinan dini ialah perdarahan >500cc pada 24 jam per tama setelah persalinan. 2. Perdarahan pascapersalinan lambat ialah perdarahan <500cc setelah 24 jam persalinan. Perdarahan pascapersalinan merupakan penyebab penting ;kematian ibu ¼ dari kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan pascapersainan (perdarahan pascapersalinan , plasenta previo solusio plasenta kehamlan ektopik abortus , dan rupture uteri). Bila perdarahan pascapersalinan tidak menyebabkan kematian, kejadian ini sangat memengaruhi morbditas nifas karena anemi akan menurunkan daya tahan tubuh sehingga sangat penting untuk mencegah perdarahan yang banyak. Tahan tubuh sehingga sangat penting utuk mencegah perdarahan yang banyak. Factor predisposisi dan etiologi perdarahan pascapersalinan , yaitu: 1. Trauma traktus genitalis-episiotomi yang luas,laserasi jalan lahir, dan rupture uteri. 2. Perdarahan dari tempat implantasi plasenta; a. perdarahan atonis:
anestesi umum
overdistensi uterus , seperti kehamilan kembar , hidramnion , atau anak besar.
partus lama
partus presiptatus
induksi persalinan dengan oksitosin
paritas tingggi
infeksi korion
riwayat atonia uteri ,perdarahan atonis dapat tewrjadi padakala III maupun IV. b. Retensio plasenta
Kotiledon tertinggal, plasenta suksenturiata
Plasenta akreta, inkreta, dan perkreta c. Gangguan koagulopati
Gejala-Gejala 1. Pendarahan pervaginam 2. Konsistensi rahim lunak 3. Fundus uteri naik (jika pengaliran darah keluar terhalang oleh bekuan darah atau selaput janin). 4. Tanda- tanda syok 11
Untuk menentukan diagnosis dengan cepat, sebaiknya dilakukan pemeriksaan dengan spekulum setelah operasi- operasi yang sulit, seperti forseps tengah, versi dan ekstraksi pada bokong. Sebaiknya juga dilakukan eksplorasi kavum uteri karena ada kemungkinan robekan rahim pada tindakan yang sulit. Prognosis Wanita dengan perdarahan pascapersalinan seharusnya tidak mennggal perdarahannya, sekaipun untuk engatasnnya perlu dilakukan histerektom.
akibat
Komplikasi 1 . sindrom sheean-perdarahan banyak kadang-kadang diikuti dengan sindroom Sheehan, yaitu: kegagalan laktasi,amenore, atrofi payudara, rontok rambut pubis dan aksila , superinvolusi uterus , hipotiroidi, dan insufiensi konteks adrenal.
tabel 8.1 perbedaan perdarahan atonis dengan perdarahan karena robekan jalan lahir. Perdarahan atonis - kontraksi uterus lemah - Darah berwarna merah tua berasal dari
robekan jalan ahir - kontraksi uterus kuat - darah berwarna merah muda karena
- biasanya timbul setelah persalinan operatif Karena berasal dari vena 2.diabetes insipidus – perdarahan banyak pascapersalinan dapat mengakibatkan diabetes insipidus tanpa disertai defisiensi hipofisis anterior.
Terapi Sebaiknya , disuntikan 10 unit oksitosin segera setelah anak lahir sebagai profilaksis pada semua pasien dengan kemungkinan atonia uteri . 1. Perdrahan dalam kala III-jika ada perdarahan bayak daam kala III dan ontraksi rahim kurang baik dan segera disuntik 10 unit oksitosin intramuscular. Selanjutnya, kandung kencing dikosongkan dan dilakukan masase uterus dan setelah ada tanda-tanda pelepasan plasenta.plasenta segera di lahirkan dengan tekanan pada fundus. jika perdarahan tidak berhenti dan plasenta belum lepas juga , dan jika perdarahan mencapai 400cc atau perdarahan deras sekali , plasenta segera dilepaskan secara manual.menurut keadaan ,pasien diberi infuse atau transfuse darah. 2. Perdarahan dalam kala IV-jika ada perdarahandalam kala IV dan kontraksi rahim kurang baik, segera disuntikkan 0,2 mg ergonovin atau metil ergonovin intramuscular, uterus diletakan untukl mengeluarkan gumpalan darah masase. Seandainya perdarahan belum berhenti juga ditambah dengan suntikkan metil ergonovin lagi , tetapi sekarang 12
intravena dan dipasang oksitosin drip 10 unit dalam 500cc glukosa; selama tindakan ini masase diteruskan. Jka masih ada perdarahan , jangan terus terfiksasi pada atonia uteri tetapi pertimbangkan juga kemungknan lain , seperti robekan serviks, sisa plasenta atau plasenta suksenturiata , ruptura uteri , dan koagulopati. Oleh karena itu jika kemungkinan ini belum dikesampingkan , dilakukan pemeriksaaan in spekulo dan eksplorasi kavum uteri. Kita harus mencurigai adanya koagulopati dalam kala IV jika dengan usaha-usaha yang lazim dan setelah dikesampingkan robekan serviks dan robekan rahim perdarahan melampaui 100cc , walaupun darah yang keluar dari jalan lahir membeku. Dalam hal ini kita suntikkan trasilol 200.000 unit intravena (proteinase inhibitor).
Jika masih ada perdarahan ,dan dilaksanakan kompresi bimanual secara hamiton , yaitu; satu tangan mas kedalam vagina dan tangan ini ang dijadikan tinju dengan rotasi merangsang dingding depan rahim , sedangkan tangan luar menendang dinding perut di atas fundus hingga dapat merangsang dinding belakang rahim. jangan terus terfiksasi pada atonia uteri, tetapi pertimbangan juga kemungkinan lain, seperti robekan serviks, sisa plasenta tau plasenta sksenturiata,rupture uteri. Dengan demikian , uterus diletakkan dan di rangsang antara tangan dala dan tangan luar. Perasat ini sekurang-kurangnya dilakukan selama 15 menit. Selama perasat-perasat in di usahakan darah hingga jika kompresi bimaul tidak berhasil keadaan pasien masih cukup baik untuk melakukan histerektomi.
13
PERDARAHAN PASCAPERSALINAN KARENA SISA PLSENTA Jika pada pemeriksaaan plasenta ternyata jaringan plasenta tidak lengkap, harus dilakukan eksplorasi kavum uteri. Potongan- potonga plasenta yang ketinggalna tanpa diketahui, biasanya menimbulkan perdarahan pascapersalinan lambat. Jika perdarahan banyak, hendaknya sisa- sisa plasenta ini segera dikeluarkan walapun demam.
Mungkin saja tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta Sewaktu suatu bagian dari plasenta – satu atau lebih lobus- tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secera efektif
Raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa plasenta. Eksploorasi manual uterus mengunakan teknik yang serupa dengan teknik yang digunakan untuk mengeluarkan plasenta yang tidak keluar Keluarkan sisa plasenta dengan tanggan, cunam ovum atau kuret besar Catatan : jaringan yang melekat dengan kuat, mungkin merupakan plasenta kareta. Usaha untuk melepaskan plasentayang melekat kuat dapat mengakibatkan perdarahan berat atau perforasi uterus, yang biasanya membutuhkan tindakan histerektomi Jika perdarahan berkelanjutan, lakukan uji pembekuan darah dengan mengunkan uji pembekuan darah sederhana. Kegagalan terbentuknya bekuan darah setelah 7 menit atau terbentuknya bekuan darah yang lunak yang mudah hancur menunjukkan adanya kemungkinan koagulopati.
2.1.1 Definisi Rest Plasenta 1. Rest Plasenta adalah tertinggalnya sisa plasenta dan membranya dalam cavum uteri. (Saifuddin, A.B, 2002) 2. Rest plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum sekunder (Alhamsyah, 2008). 2.1.2 Penyebab Rest Plasenta 1. Pengeluaran plasenta tidak hati-hati 2. Salah pimpinan kala III : terlalu terburu - buru untuk mempercepat lahirnya plasenta. 2.1.3 Tinjauan Faktor Yang Berhubungan Dengan Rest Plasenta
1. Umur ibu
14
Usia ibu hamil terlalu muda (< 20 tahun) dan terlalu tua (> 35 tahun) mempunyai risiko yang lebih besar untuk melahirkan bayi kurang sehat. Hal ini dikarenakan pada umur dibawah 20 tahun, dari segi biologis fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna untuk menerima keadaan janin dan segi psikis belum matang dalam menghadapi tuntutan beban moril, mental dan emosional, sedangkan pada umur diatas 35 tahun dan sering melahirkan, fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami kemunduran atau degenerasi dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan lebih besar. Perdarahan post partum yang mengakibatkan kematian maternal pada wanita hamil yang melahirkan pada umur dibawah 20 tahun, 2-5 kali lebih tinggi daripada perdarahan post partum yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Perdarahan post partum meningkat kembali setelah usia 30-35 tahun (Wiknjosastro, 2006 : 23). 2. Paritas Ibu Perdarahan post partum semakin meningkat pada wanita yang telah melahirkan tiga anak atau lebih, dimana uterus yang telah melahirkan banyak anak cenderung bekerja tidak efesien pada semua kala persalinan. Uterus pada saat persalinan, setelah kelahiran plasenta sukar untuk berkontraksi dan beretraksi kembali sehingga pembuluh darah maternal pada dinding uterus akan tetap terbuka. Hal inilah yang dapat meningkatkan insidensi perdarahan postpartum (Wiknjosastro, 2006 : 23). Jika kehamilan “terlalu muda, terlalu tua, terlalu banyak dan terlalu dekat dapat meningkatkan risiko berbahaya pada proses reproduksi karena kehamilan yang terlalu sering dan terlalu dekat menyebabkan intake (masukan) makanan atau gizi menjadi rendah. Ketika tuntunan dan beban fisik terlalu tinggi mengakibatkan wanita tidak mempunyai waktu untuk mengembalikan kekuatan diri dari tuntutan gizi, juga anak yang telah dilahirkan perlu mendapat perhatian yang optimal dari kedua orangtuanya sehingga perlu sekali untuk mengatur kapan sebaiknya waktu yang tepat untuk hamil (Saifuddin, 2002 : 7). 3. Status Anemia dalam kehamilan Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 12 gr% (Wiknjosastro , 2002). Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester 1 dan 3 atau kadar haemoglobin kurang dari 10,5 gr% pada trimester 2. Nilai batas tersebut dan perbedaannya dengan wanita tidak hamil terjadi karena hemodilusi, terutama pada trimester 2 (Saifuddin, 2002). Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut hidremia atau hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut adalah sebagai berikut: plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19%.Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu (Wiknjosastro, 2006). Secara fisiologis, pengenceran darah ini untuk membantu meringankan kerja jantung yang semakin berat dengan adanya kehamilan. Penyebab anemia pada umumnya adalah sebagai berikut: 15
1. 2. 3. 4. 5.
Kurang gizi (malnutrisi) Kurang zat besi dalam diit Malabsorpsi Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain-lain Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria dan lain-lain
2.1.4 Gejala Klinik Akibat Rest Plasenta Gejala klinik yang sering di rasakan pada pasien dengan rest plas enta yaitu :
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Sewaktu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta. Keadaan umum lemah Peningkatan denyut nadi Tekanan darah menurun Pernafasan cepat Gangguan kesadaran (Syok) Pasien pusing dan gelisah Tampak sisa plasenta yang belum keluar
2.1.5 Diagnosa Rest Plasenta Ditegakkan Berdasarkan 1. Anamnese 2. Pemeriksaan umum : tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan 3. Palpasi untuk mengetahui kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri 4. Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak. 5. Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari a. Sisa plasenta atau selaput ketuban b. Robekan rahim c. Plasenta suksenturiata 6. Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah 7. Pemeriksaan laboratorium : Hb, Hematokrit 8. Pemeriksaan USG 2.1.6 Komplikasi Rest Plasenta 1. Sumber infeksi dan perdarahan potensial 2. Memudahkan terjadinya anemia yang berkelanjutan 3. Terjadi plasenta polip 4. Degenerasi korio karsinoma 5. Dapat menimbulkan gangguan pembekuan darah 2.1.7 Pencegahan Rest Plasenta Pencegahan terjadinya perdarahan post partum merupakan tindakan utama, sehingga dapat menghemat tenaga, biaya dan mengurangi komplikasi upaya preventif dapat dilakukan dengan : 16
1. 2. 3. 4.
Meningkatkan kesehatan ibu, sehingga tidak terjadi anemia dalam kehamilan. Melakukan persiapan pertolongan persalinan secara legeartis. Meningkatkan usaha penerimaan KB. Melakukan pertolongan persalinan di rumah sakit bagi ibu yang mengalami perdarahan post partum. 5. Memberikan uterotonika segera setelah persalinan bayi, kelahiran plasenta dipercepat.
2.1.8 Penanganan Rest Plasenta Apabila diagnosa sisa plasenta ditegakkan maka bidan boleh melakukan pengeluaran sisa plasenta secara manual atau digital, dg langkah-langkah sebagai berikut:
1. 2. 3. 4. 5.
Perbaikan keadaan umum ibu (pasang infus) Kosongkan kandung kemih Memakai sarung tangan steril Desinfeksi genetalia eksterna Tangan kiri melebarkan genetalia eksterna,tangan kanan dimasukkan secara obstetri sampai servik 6. lakukan eksplorasi di dalam cavum uteri untuk mengeluarkan sisa plasenta 7. lakukan pengeluaran plasenta secara digital 8. Setelah plasenta keluar semua diberikan injeksi uterus tonika 9. Berikan antibiotik utk mencegah infeksi 10. Antibiotika ampisilin dosis awal 19 IV dilanjutkan dengan 3x1 gram.oral dikombinasikan dngan metronidazol 1 gr suppositoria dilanjutkan dengan 3x500 mg oral. 11. Observasi tanda-tanda vital dan perdarahan 12. Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan. Sisa plasenta bisa diduga bila kala uri berlangsung tidak lancar atau setelah melakukan plasenta manual atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraksi rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. Untuk itu, harus dilakukan eksplorasi kedalam rahim dengan cara manual/digital atau kuret dan pemberian uterotonika. Anemia yang ditimbulkan setelah perdarahan dapat diberi transfuse darah sesuai dengan keperluannya (Sarwono Prawirohaardjo, 2008, hal: 527)
17
II.1.2 Pengertian Laserasi Jalan Lahir Adapun defenisi/pengertian Laserasi Jalan Lahir dari beberapa sumber buku adalah sebagi berikut : Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forseps atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstrasi. Robekan yang terjadi bisa ringan (lecet, laserasi), luka episiotomi,robekan perineum spontan derajat ringan sampai ruptur perineum totalis (sfingter ani terputus), robekan pada dinding vagina, forniks uteri, serviks, daerah sekitar klitoris dan uretra dan bahkan yang terberat ruptur uteri. Perdarahan yang terjadi saat kontraksi uterus baik, biasanya karena ada laserasi ataupun sisa plasenta. (Prawirohadjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. PT Bina Pustaka Sarwono Prawiirohardjo. Jakarta) Robekan jalan lahir adalah trauma yang diakibatkan oleh kelahiran bayi yang terjadi pada serviks, vagina, atau perineum. (Maryunani, Anik, Puspita, Eka. 2014. Asuhan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal. Trans Info Media. Jakarta) Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari laserasi jalan lahir. B. a. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
FAKTOR RESIKO LASERASI JALAN LAHIR Faktor maternal Partus presipitatus yang tidak dikendalikan dan tidak ditolong (sebab paling sering) Pasien tidak mampu berhenti mengejan Partus diselesaikan secara tergesa – gesa dengan dorongan fundus yang berlebihan Edema dan kerapuhan pada perineum Varikositas vulva yang melemahkan jaringan perineum Arcus pubis dengan pintu bawah panggul yang sempit pula sehingga menekan kepala bayi ke arah posterior 7. Perluasan episiotomi
b. Faktor janin 1. Bayi yang besar 2. Posisi kepala ynag abnormal – misalnya presentasi muka dan occipitoposterior 3. Kelahiran bokong 4. Ekstraksi forcep yang sukar 5. Distosia bahu 6. Anomali kongenital, seperti hidrocephalus (Oxorn, Harry, R.Forte, William. 2010. Ilmu Kebidanan Patologi & Fisiologi Persalinan. CV Andi Offset. Yogyakarta)
18
C. ETIOLOGI LASERASI JALAN LAHIR Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu di hindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap. (Maryunani, Anik, Puspita, Eka. 2014. Asuhan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal. Trans Info Media. Jakarta) Robekan/laserasi jalan lahir diakibatkan episiotomi, robekan perineum spontan, trauma forceps atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi. (Prawirohadjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. PT Bina Pustaka Sarwono Prawiirohardjo. Jakarta)
D. DIAGNOSIS LASERASI JALAN LAHIR Tanda atau gejala robekan vagina, perineum atau serviks antara lain, terjadi plasenta keluar, terdapat perdarahan namun uterus berkontraksi, pada inspeksi plasenta kotiledon plasenta lengkap. (Maryunani, Anik, Puspita, Eka. 2014. Asuhan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal. Trans Info Media. Jakarta) Laserasi dalam jalan lahir memiliki derajat tertentu : -
Laserasi derajat I :
Perlukaan terjadi pada mukosa vagina, komisura posterior dan kulit perineum. (Maryunani, Anik, Puspita, Eka. 2014. Asuhan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal. Trans Info Media. Jakarta) Robekan derajat pertama meliputi mukosa vagina, fourchette dan kulit perineum tepat dibawahnya. (Oxorn, Harry, R.Forte, William. 2010. Ilmu Kebidanan Patologi & Fisiologi Persalinan. CV Andi Offset. Yogyakarta) Perlukaannya hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit perineum. (Nugroho, Taufan. OBSGYN Obstetri dan Ginekologi untuk Kebidanan dan Keperawatan. 2012. Nuha Medika. Yogyakarta) -
Laserasi derajat II :
Perlukaanya terjadi pada mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum dan otot perineum. (Maryunani, Anik, Puspita, Eka. 2014. Asuhan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal. Trans Info Media. Jakarta) Laserasi derajat kedua merupakan luka robekan yang lebih dalam. Luka ini terutama mengenai garis tengah dan melebar sampai corpus perineum. (Oxorn, Harry, R.Forte, William. 2010. Ilmu Kebidanan Patologi & Fisiologi Persalinan. CV Andi Offset. Yogyakarta) Adanya perlukaan yang lebih dalam dan luas ke vagina dan perineum dengan melukai fasia serta otot – otot diafragma urogenital. (Nugroho, Taufan. OBSGYN Obstetri dan Ginekologi untuk Kebidanan dan Keperawatan. 2012. Nuha Medika. Yogyakarta) 19
-
Laserasi derajat III :
Perlukaan terjadi pada mukosa vagina, komisura porterior, kulit perineum, otot perineum dan otot sfinter ani. (Maryunani, Anik, Puspita, Eka. 2014. Asuhan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal. Trans Info Media. Jakarta) Robekan derajat ketiga meluas sampai corpus perineum, musculus tranversus perineus dan sphinceter recti. (Nugroho, Taufan. OBSGYN Obstetri dan Ginekologi untuk Kebidanan dan Keperawatan. 2012. Nuha Medika. Yogyakarta) Perlukaan yang meluas dan lebih dalam yang menyebabkan musculus sfinter ani eksternus terputus didepan robekan serviks. (Nugroho, Taufan. OBSGYN Obstetri dan Ginekologi untuk Kebidanan dan Keperawatan. 2012. Nuha Medika. Yogyakarta) -
Laserasi derajat IV :
Perlukaan terjadi pada mukosa vagina, komisura porterior, kulit perineum, otot perineum dan otot sfinter ani dan dinding depan rectum. (Maryunani, Anik, Puspita, Eka. 2014. Asuhan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal. Trans Info Media. Jakarta)
E. PENATALAKSANAAN LASERASI JALAN LAHIR Rupture Perineum dan Robekan Dinding Vagina 1. Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan 2. Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik 3. Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap 4. Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal dari operator 6. Khusus pada rupture perineum komplit (hingga anus dan sebagian rectum) dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rectum, sebagai berikut : 1. Setelah prosedur aseptik – antiseptik, pasang busi pada rectum hingga ujung robekan 2. Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul submukosa, menggunakan benang poliglikolik no.2/0(dexon/vicryl) hingga ke sfingter ani. Jepit kedua sfingter ani dengan klem dan jahit dengan benang no.2/0 3. Lanjutkan penjahitan kelapisan otot perineum dan submukosa dengan benang yang sama (atau kromik 2/0) secara jelujur o mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara submukosa dan subkutikuler 4. Berikan antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g dan metronidazole 1 g/oral). Terapi penuh antibiotika hanya diberikan apabila luka tampak kotor atau dibubuhi ramuan tradisional atau terdapat tanda – tanda infeksi yang jelas. Robekan Serviks 1. Robekkan serviks sering terjadi pada sisi lateral karena serviks yang terjulur akan mengalami robekkan pada posisi spina iscidiadika tertekan oleh kepala bayi 20
2. Bila kontrasi uterus baik plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari portio 3. Jepitkan klem ovarium pada kedua sisi portio yang robek sehingga perdarahan dapat segera dihentikan. Jika setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekkan lain , lakukan penjahitan. Jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemuduan ke arah luar sehingga semua robekkan dapat di jahit. 4. Setelah tindakan, periksa tanda vital pasien, kontrasi uteru, TFU, dan perdarahan pasca tindaka. 5. Beri antibiotika proflasis, kecuali bila jelas di temui tanda-tandai infeksi 6. Bila terdapat defisit cairan , lakukan restorasi dan bila kadar Hb kurang dari 8%, berikan transfusi darah. (Nugroho, Taufan. OBSGYN Obstetri dan Ginekologi untuk Kebidanan dan Keperawatan. 2012. Nuha Medika. Yogyakarta) Penatalaksanaan Laserasi Jalan Lahir Menurut (Maryunani, Anik, Puspita, Eka. 2014. Asuhan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal. Trans Info Media. Jakarta) 1. Lakukan pemeriksaan secara hati-hati 2. Jika terjadi laserasi derajat I atau II lakukan penjahitan dengan anestesi local, dan penerangan lampu yang cukup. 3. Jika terjadi laserasi derajat III atau IV tu robekkan serviks a. Pasang infus dengan menggunakan jarum besar (ukuran 16 atau 18) dengan menggunakan cairan RL atau NS b. Segera rujuk ibu kefasilitas dengan kemampuan gawat darurat obstetrik. c. Damping ibu ketempat rujuk
F. YANG TERMASUK LASERASI JALAN LAHIR a. Robekkan perenium. Robekkan perenium terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekkan perenium umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arccuspubis lebih kecil dari pada biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang dari pada ke biasa,kepala janin melewati PAP dengan ukuran yang lebih besar dari pada sirkum ferensia suboccipito-bregmatika, atau anak dilahirkan dengan pembedahan vagina. b. Perlukaan/robekkan vagina Perlukaan vagina yang tidak berrhubungan dengan luka perenium tidak seberapa sering terdapat. Mungkin ditemukan sesudah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, lebih-lebih apabila kepala janin harus diputar. Robekkan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan dengan speculum. Perdarahan biasanya banyak, tetapi mudah diatasi dengan jahitan. 1. Kolpaporeksis Ialah robekkan melintang atau miring pada bagian atas vagina, Kolpa poreksis juga bisa timbul apabila pada tindakan pervaginam dengan memasukkan tangan penolong
21
kedalam uterus dibuat kesalahan, dan fundus uteri tidak ditahan oleh tangan luar supaya uterus jangan naik keatas. 2. Fistula Akibat pembedahan vaginan makin lama makin jarang karena tindakan vaginal yang sulit untuk melahirkan anak banyak di ganti dengan Sc. Fistula dapat terjadi mendadak karena perlukaan pada vagina yang menembus kandung kemih atau rectum, mis ; karena robekan serviks menjalar ketempat-tempat tersebut. c. Robekkan serviks Robekkan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus berkontraksi baik. Dan keadaan ini serviks haris diperiksa dengan spekulum, apabila ada robekkan serviks perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam ovum, supaya batas antara robekkan dapat dilihat dengan baik. (Prawirohadjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga. PT Bina Pustaka Sarwono Prawiirohardjo. Jakarta)
22
BAB III STUDI KASUS
ASUHAN KEBIDANAN POSTPARTUM PADA NY.“F” DENGAN REST PLASENTA & ANEMIA SEDANG DI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO TANGGAL 9 DESEMBER 2008
No register Tanggal masuk RS Tanggal pengkajian Ruangan
: 370474 : 8 Desember 2008 pukul 12.50 WITA : 9 Desember 2008 pukul 08.30 WITA : IRD Obgin
Langkah I : Identifikasi data 1. Identitas klien Nama : Ny “F” / Tn “A” Umur : 26 tahun / 34 tahun Suku : Bugis / Bugis Agama : Islam / Islam Pendidikan : SMA / SMA Pekerjaan : IRT / Wiraswasta Status Pernikahan : Pernikahan I, sah, lamanya 7 tahun (2001) Alamat : Siloro Desa Manggilo Buggora Pangkep
2. Riwayat kesehatan sekarang a. GIII PII AI b. Ibu melahirkan tanggal 8 Desember 2008 pukul 08.00 Wita di RSU Pangkep c. Ibu mengalami ruptur perineum tk. II dan telah dijahit jelujur oleh bidan di RSU Pangkep d. Ibu dirujuk ke RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo didampingi oleh bidan tanggal 8 Desember 2008 pukul 12.50 WITA dengan indikasi perdarahan postpartum primer e. Diagnosa : perdarahan post partum primer karena robekan serviks dan rest plasenta f. Robekan serviks telah dijahit tanggal 8 Desember 2008 pukul 13.00 oleh Dr. “D” 3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu. Tahun Umur Persalinan Bayi Keadaan Nifas Kehamila Jenis Tempat Penolong L/P BB Disusui n
23
2003
Aterm
PBK
RSU Pangkep
Dokter
L
3600
Ya
Baik
Normal
2006 2008
Abortus Aterm
PBK
RSU Pangkep
Bidan
L
3950
Ya
Baik
Perdarahan ± 500 cc
4. Riwayat kesehatan yang lalu a. Ibu tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, jantung, malaria, dan hepatitis b. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit keluarga yang menurun c. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit menular seksual 5. a. 1) 2) 3) 4) b.
Riwayat reproduksi Riwayat haid Menarche umur 13 tahun Lama haid 4 - 5 hari Siklus haid 28 - 30 hari Perlangsungan dismenorhe Ginekologi Ibu tidak memiliki riwayat tumor, kanker, dan infeksi
6. a. 1) 2) 3) b. 1) 2)
Riwayat ANC Pemeriksaan ANC sebanyak 13 kali Trimester I : 2 kali di RSU Pangkep Trimester I : 4 kali di RSU Pangkep Trimester III : 7 kali di RSU Pangkep Imunisasi TT 2 kali (lengkap) TT I bulan Mei di RSU Pangkep TT II bulan Juni di RSU Pangkep
7. Riwayat sosial ekonomi a. Ibu dan keluarga merasa bahagia atas kelahiran bayi b. Keluarga mendukung kelahiran bayi c. Keluarga mampu memenuhi kebutuhan bayi d. Ibu ingin menyusui bayinya 8. Riwayat pengetahuan tentang nifas a. Ibu mengetahui tentang manfaat ASI b. Ibu kurang mengerti dengan ASI eksklusif c. Ibu kurang mengetahui tentang perawatan payudara 9. Riwayat pemenuhan kebutuhan (setelah melahirkan) 24
a. Nutrisi Pola makan 2 x sehari, nafsu makan kurang , jenis makanan yang dikomsumsi nasi, sayuran, lauk serta makanan tambahan yaitu susu b. Eliminasi 1) BAB Ibu belum BAB 2) BAK Ibu memakai kateter dengan jumlah urin ± 450 cc (07.00- 11.30) c. Istirahat Tidak teratur d. Personal hygiene Ibu belum pernah mandi setelah melahirkan , ganti pembalut sejak pukul 07.00 WITA Pemeriksaan fisik 1. KU tampak lemah 2. Kesadaran compos mentis 3. TTV a. Tekanan darah : 100/70 mmHg b. Nadi : 86 x/menit c. Suhu : 36,8 ⁰C d. Pernapasan : 22 x/menit 4. Kepala a. Rambut pendek lurus b. Tidak mudah rontok c. Kulit kepala bersih 5. Wajah a. Tidak ada oedema b. Ekspresi wajah meringis bila bergerak 6. Mata a. Kongjungtiva pucat b. Sklera putih 7. Mulut a. Bibir agak pucat b. Karies 1 buah 8. Leher Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, vena jugularis, dan kelenjar limfe 9. Payudara a. Payudara simetris kiri dan kanan b. Teraba lembek c. Puting terbentuk d. Tidak ada massa dan nyeri tekan e. ASI keluar bila dipencet 10. Abdomen a. TFU I jari di bawah pusat 25
b. c. d. 11. a. b. c. 12. a. b. 13. a.
Tampak striae livide dan linea nigra Kontraksi uterus baik Massa Tumor / Nyeri Tekan : - / Genitalia Fluksus (+), perdarahan 1 pembalut / ± 50 cc (sejak pukul 07.00 – 13.00) Lokia rubra Luka jahitan basah, tidak merah dan bernanah Ekstremitas Tidak ada oedema dan varises Terpasang IVFD RL 28 tetes/menit pada lengan kiri botol ke-IV Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan lab tanggal 8 Desember 2008 pukul 09.10 WITA Golongan darah : B b. Pemeriksaan lab tanggal 8 Desember 2008 pukul 18.41 WITA 1) WBC: ±15,3 x 10³/µL (normal : 4 - 10 x 10 ³/UL) 2) RBC : 2,84 x 10 6/µL (normal : 4 - 6 x 10 6 /UL) 3) HGB : 8,1 gr/dL (normal : 12 - 16 gr/dL) 4) HCT : - 24,8 % (normal : 37 – 48 %) 5) PLT : 196 x 10³/µL (normal : 150 - 400 x 10 ³/UL) 14. Hasil USG tanggal 8 Desember 2008 Tampak sisa jaringan plasenta
1.
a. b. a. b.
Langkah II : Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual Ibu postpartum hari ke-II dengan rest plasenta, anemia s edang, dan nyeri luka jahitan Post partum hari II Data dasar/pendukung Data subyektif : a. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 8 Desember 2008 pukul 08.00 Data obyektif : Tanggal pengkajian 9 Desember 2008 Lokia rubra Analisa dan interpretasi Dihitung dari tanggal partus sampai tanggal pengkajian maka didapatkan postpartum hari keII Adanya pengeluaran lokia rubra pada hari 1-3 post partum yang berasal dari cavum uteri dan vagina berupa sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks caseosa, lanugo, dan mekonium
2. Rest plasenta Data dasar/pendukung Data subyektif : a. Ibu merasa lemas sejak selesai melahirkan sampai sekarang b. Ibu merasakan pengeluaran darah dari jalan lahir, bertambah banyak bila bergerak sehingga mengganggu aktivitasnya. 26
a. b. a.
b.
Data obyektif : USG tanggal 8 Desember 2008 : Tampak sisa jaringan plasenta Perdarahan 1 pembalut (± 50 cc) Analisa dan interpretasi Bila plasenta tak sepenuhnya berhasil dilahirkan, artinya masih tertinggal sebagian plasenta di dalam rahim bisa memicu perdarahan karena membuat kontraksi rahim menjadi lemah dimana pembuluh darah akan terus terbuka dengan akibat darah terus mengalir. Hasil USG yang menunjukkan nampak sisa jaringan plasenta yang memperkuat diagnosa terjadinya rest plasenta
3. Anemia sedang Data dasar/pendukung Data subyektif : a. Ibu merasa lemas Data obyektif : a. KU tampak lemah b. Kongjungtiva pucat c. Pemeriksaan lab tanggal 8 Desember 2008 pukul 18.41 WITA HGB : 8,1 gr/dL RBC : 2,84 x 10 6/µL (normal : 4 - 6 x 10 6 /UL) Analisa dan interpretasi a. Anemia didefenisikan sebagai berkurangnya volume eritrosit dan kadar Hb dibawah batas normal. Eritosit normal : 4 - 6 x 10 6 /UL Berdasarkan data di atas Ny.”F” mengalami anemia karena RBC : 2,84 x 10 6/µL Klasifikasi anemia menurut berat ringannya diklasifikasikan sebagai berikut: 1) Berat bila kadar Hb < 8 gram / dl 2) Sedang bila kadar Hb 8-10 gram / dl 3) Ringan bila kadar Hb 10-11 gram / dl ( DepKes RI, 2000) Berdasarkan data di atas, Ny. “F” mengalami ane mia sedang b. Anemia merupakan kondisi terjadinya penurunan Haemoglobin (Hb), hematokrit dan eritrosit dalam darah yang dapat disebabkan berbagai macam faktor, dan dapat menyebabkan gangguan produksi darah. Dimana darah merupakan alat transportasi oksigen (O2) dan sarisari makanan keseluruh tubuh termasuk organ-organ penting tubuh seperti jantung, paru-paru, ginjal dan organ-organ lainnya. Jika hal ini dibiarkan secara berlarut-larut maka akan mengganggu fungsi dari organ-organ tadi, sehingga bisa menimbulkan berbagai macam penyakit misalnya yang sering terjadi adalah jantung, anemia, gagal ginjal dan gangguan pada otak seperti hipoksia. hipoksia terjadi karena kekurangan oksigen sehingga perasaan menjadi lemah, pucat, pusing dan mata kabur 4. Nyeri luka jahitan Data dasar/pendukung Data subyektif : 27
a. a. b. c. d.
Ibu mengeluh nyeri pada daerah perineum Data obyektif : Ekspresi wajah Nampak meringis bila bergerak Nampak luka masih basah Riwayat persalinan dengan ruptur perineum tk. II Riwayat robekan serviks Analisa dan interpretasi Nyeri perineum disebabkan karena adanya luka robekan perineum dan serviks akibat terputusnya kontinuitas jaringan dimana jaringan tersebut mengeluarkan zat bradikinin yang oleh saraf perifer mengirim sinyal ke hipotalamus sehingga dipersepsikan sebagai nyeri. Langkah III : Antisipasi Terjadinya Diagnosa/Masalah Potensial Potensial terjadinya anemia berat Langkah IV : Melaksanakan tindakan segera/kolaborasi Kolaborasi dengan dokter obgin
1. a. b. 2. a. 1) 2) 3) 4) b. c. 3. a.
b.
c.
Langkah V : Rencana Tindakan Tujuan : Anemia teratasi Leukosit dalam batas normal Kriteria : TTV dalam keadaan normal Tekanan darah : kenaikan systole tidak > 30 mmHg, kenaikan diastole tidak > 15 mmHg Nadi : 60-100 x/menit Suhu : 36⁰C-37,5 ⁰C Pernapasan : 18-24 x/menit Hb : > 12 gr/dL WBC : 5 – 10 x 10³/µL Rencana tindakan Sampaikan dan jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu. Rasional : Menyampaikan dan menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu sangat penting agar ibu dapat mengetahui keadaannya, ibu akan mengerti dan mengurangi kekhawatiran ibu serta ibu dapat bersikap kooperatif terhadap tindakan atau anjuran petugas kesehatan. Observasi perdarahan Rasional : Dengan mengobservasi perdarahan, maka akan diketahui jumlah perdarahan yang dialami sehingga membantu untuk pengambilan tindakan selanjutnya Rencana pemberian obat-obatan Metronidazol dan Dexamethasone secara IV WITA pukul 12.00 Rasional : 28
d.
e.
f.
g.
h.
a. b. c. d. 1) 2) e. f. g. h.
Obat-obatan yang adekuat seperti Metronidazol untuk mencegah dan menangani infeksi dan Dexamethasone untuk antiradang dan mengatasi anemia hemolitik yang semuanya untuk perbaikan kondisi ibu Rencana pemberian transfusi darah 475 cc pukul 13.00 WITA Rasional : Pemberian transfusi darah untuk memberi kebutuhan darah pada ibu agar anemia dapat teratasi sehingga tindakan kuretase segera dapat dilaksanakan Lanjutkan pemberian infus RL post transfusi botol ke – V dengan kecepatan 28 tetes/menit Rasional : Pemberian intake per intravena dapat membantu memenuhi kebutuhan nutrisi ibu Anjurkan ibu mengkomsumsi sayuran dan buah-buahan dan istirahat yang cukup Rasional : Istirahat yang cukup dapat membantu pemulihan tubuh ibu dan dengan mengkomsumsi buah buahan dan sayuran membantu memenuhi vitamin yang dibutuhkan oleh ibu dan memperlancar saluran cerna Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama daerah genitalia Rasional : Kebersihan diri menyangkut hal kenyamanan ibu yang berdampak terhadap psikologis ibu dan daerah perlu dijaga kebersihannya sehubungan dengan mencegah infeksi Rencana kuretase jika kadar Hb > 10 gr % Rasional : Sisa-sisa plasenta yang tertinggal dalam rahim sebagaia penyebab perdarahan dapat diatasi dengan tindakan kuretase yaitu untuk mengeluarkan sisa-sisa plasenta tersebut Langkah VI : Pelaksanaan Asuhan Kebidanan Tanggal 9 Desember 2008 pukul 09.00 – 13.45 WITA Menyampaikan dan jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu. Mengobservasi perdarahan, pukul 13.00 WITA perdarahan 1 pembalut (± 50 cc) Penatalaksanaan obat-obatan Metronidazol 1 amp dan Dexamethasone 1 amp secara IV pukul 12.00 WITA Penatalaksanan transfusi darah 475 cc pukul 13.00 WITA Bag I ± 230 cc : pukul 13.00 Wita Bag II ± 245 cc : pukul 13.20 Wita Melanjutkan pemberian infus RL post transfusi botol ke – V dengan kecepatan 28 tetes/menit Menganjurkan ibu mengkomsumsi sayuran dan buah-buahan dan istirahat yang cukup Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama daerah genitalia Kolaborasi pemeriksaan Hb post transfusi , Hb post transfusi 8,6 gr %
Langkah VII : Evaluasi Tanggal 9 Desember 2008 pukul 13.30 WITA 1. TTV dalam batas normal 2. Anemia belum teratasi ditandai dengan Hb post transfusi 8,6 gr/dL
29
3.
Tidak terjadi infeksi pada luka jahitan perineum, luka masih basah, tidak bernanah, tidak bengkak dan lokia tidak berbau busuk 4. Perdarahan ± 50 cc (07.00 – 13.00 Wita)
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Postpartum Pada Ny. “F” Dengan Rest Plasenta & Anemia Sedang Di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Tanggal 9 Desember 2008
a. b. c. d. e. f.
1. 2. a. b. c. d. 3. 4. 5. 6. 7.
No register Tanggal masuk RS Tanggal pengkajian Ruangan
: 370474 : 8 Desember 2008 pukul 12.50 WITA : 9 Desember 2008 pukul 08.30 WITA : IRD Obgin
Identitas klien Nama Umur Agama Alamat
: Ny “F” / Tn “A” : 26 tahun / 34 tahun : Islam / Islam : Siloro Desa Manggilo Buggora
Data subyektif (S) GIII PII AI Ibu melahirkan tanggal 8 Desember 2008 pukul 08.00 Wita di RSU Pangkep Ibu merasa lemas sejak selesai melahirkan sampai sekarang Ibu merasakan pengeluaran darah dari jalan lahir, bertambah banyak bila bila bergerak sehingga mengganggu aktivitasnya. Ibu merasakan nyeri luka jahitan pada jalan lahir Ibu dirujuk ke RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo didampingi oleh bidan tanggal 8 Desember 2008 pukul 12.50 WITA dengan indikasi perdarahan postpartum primer Data obyektif (O) KU baik TTV Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 86 x/menit Suhu : 36,8 ⁰C Pernapasan : 22 x/menit Kongjungtiva pucat Payudara lembek, ASI keluar, dan puting terbentuk TFU I jari di bawah pusat ,kontraksi baik Fluksus (+) jumlah perdarahan 1 pembalut, Lokia rubra, luka jahitan masih basah Tidak ada oedema dan varises pada tungkai Assessment Ibu postpartum hari ke-II dengan rest plasenta, anemia sedang, dan nyeri luka jahitan 30
a. b. c. d. 1) 2) e. f. g. h.
Planning Tanggal 9 Desember 2008 pukul 09.00 – 13.45 WITA Menyampaikan dan jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu. Mengobservasi perdarahan, pukul 13.00 WITA perdarahan 1 pembalut (± 50 cc) Penatalaksanaan obat-obatan Metronidazol 1 amp dan Dexamethasone 1 amp secara IV pukul 12.00 WITA Penatalaksanan transfusi darah 475 cc pukul 13.00 WITA Bag I ± 230 cc : pukul 13.00 Wita Bag II ± 245 cc : pukul 13.20 Wita Melanjutkan pemberian infus RL post transfusi botol ke – V dengan kecepatan 28 tetes/menit Menganjurkan ibu mengkomsumsi sayuran dan buah-buahan dan istirahat yang cukup Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama daerah genitalia Rencana kuretase jika kadar Hb > 10 gr %
Kasus : Seorang ibu berusia 25 tahun baru saja melahirkan anak pertamanya pukul 14.10 WIB secara normal berjenis kelamin laki-laki dengan BB : 3700 gr, TB 50 cm BUGAR. Lalu bidan melakukan suntik oksitosin setelah 2 menit bayi lahir.Plasenta lahir lengkap pada pukul 14.23 WIB, bidan langung melakukan masase selama 15 detik kontraksi baik, TFU 2 jari dibawah pusat ada perdarahan pervagina, bidan melakukan inspeksi pada perinium terdapat laserasi jalan lahir derajat II. Hasil pemeriksaan TTV : TD:130/80 mmHg RR:24 31
x/i Pols:78 x/i Temp:37,4 C. Ibu mengatakan merasa senang bayi dan plasenta sudah lahir, dan mengatakan perutnya masih merasa mules. Identitas/ biodata Nama : Ny.A Umur : 25 tahun Suku : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Alamat : Pancur Batu
S :
Nama Suami Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat
: Tn. R : 27 tahun : Minang : Islam : S1 : Pegawai : Pancur Batu
-Ibu mengatakan merasa bayi dan plasenta sudah lahir,
- perutnya masih merasa mules
O :
- Keadaan umum : baik
- vital sign : TD : 130/80 mmHg Pols : 78 kali/menit RR : 24 kali/menit Temp : 37,40C - inspeksi perinium : terdapat laserasi jalan lahir derajat II (dari kulit perinium otot perinium) - Perdarahan pervagina : ±150 cc
A :
1. Diagnosa
sampai
: ibu G1 P1A0 inpartu kala IV partus normal
dengan laserasi jalan lahir derajat II 2. Masalah : Perdarahan post partum 3. Kebutuhan : hecting perinium
P :
1. Informasikan kepada ibu dan keluarga bahwa saat ini ibu sudah
melahirkan dengan selamat tetapi terdapat robekan jalan lahir yang disebabkan karena ibu tidak mampu tidak bisa berhenti mengejan bayi besar. - ibu dan keluarga sudah mengetahui keadaannya. 2. Mengangkat bayi dari ibu, timbang berat badan bayi BB: 3700 gr, ukupanjang bayi TB : 50 cm, LD : 32 cm, LK : 33 cm, beri salep mata bayi oxytetracyclin, dan menyuntikkan vit K 0,5 cc dipaha kiri bayi, bedong bayi kembali. Berikan bayi kepada keluarga karna akan dilakukan penjahitan perineum pada ibu. - Bayi telah dibersihkan, ditimbang, diukur panjang, lingkar dada, lingkar kepala, dan telah diberikan salep mata, dan Vit K. Bayi telah diberikan kepada keluarga. 3. Memberitahu ibu akan disuntikkan anastesi untuk menetlalisir rasa sakit karena akan dilakukan penjahitan pada perineum ibu. 32
- ibu sudah disuntikkan anastesi ( Lidokain 10 IU) dan bersedia dilakukan penjahitan pada perineum. 4. Melakukan penjahitan perineum dengan jahitan jelujur. - perineum ibu sudah dijahit. 5. Memberikan ibu nutrisi dan cairan - ibu menghabiskan 1 gelas teh manis hangat. 6. membersihkan ibu agar ibu merasa nyaman. - ibu sudah dibersihkan, dan ibu sudah meras nyaman. 7. Mengobservasi keadaan umum, TFU, kontraksi, kandung kemih, perdarahan, dan TTV setiap 15 menit sekali dalam 1 jam pertama dan 30 menit sekali dalam 1 jam kedua. - Bidan akan melakukan observasi. 8. Memberikan ibu terapi obat amoxilin 500 mg (3x1), SF (1x1), di minum setelah makan sesuai aturan untuk menunjang proses penyembuhan ibu. - ibu telah mendapat terapi obat. 9. Memberitahukan ibu untuk selalu menjaga kebersihan vagina ibu dan menjaga agar selalu dalam keadaan ibu dalam keadaan kering. Segera ganti celana dalam jika terasa lembab atau basah agar tidak terjadi infeksi pada luka jahitan. - ibu telah mengerti dan akan melaksanakan anjuran bidan.
33
