ASUHAN KEPERAWATAN DIABETIC FOOT Posted by ARie Kurniawan on 07.56 Nama: Ari Kurniawan NIM : PO7120010007 POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN JURUSAN KEPERAWATAN BANJARBARU
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DIABETIC FOOT DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI) DI RUANGAN BEDAH (NURI) RSUD BANJARBARU ‘
I. PENGKAJIAN 1.1 DATA SUBYEJTIF A. IDENTITAS KLIEN Nama : Ny. T Umur : 45 Tahun Agama : Islam Pendidikan : SD Status Perkawinan : Belum Kawin Suku/Bangsa : Jawa/WNI Diagnosa Medis : Diabetic Foot Tanggal MRS : 1 Juli 2011 Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2011 No. Registrasi : 14 80 35 Alamat : Jl. Putri Junjung Buih No.22 RT.02 RW.02 Banjarbaru
Penanggung Jawab : Tn. I B. KELUHAN UTAMA Klien mengeluh nyeri pada luka gangren yang lama penyembuhannya. C. RIWAYAT PENYAKIT Klien mengatakan bahwa sejak 1 bulan yang lalu pada ibu jari mengalami bengkak akibat memakai sandal refleksi dan sebulan terakhir ini jadilah borok pada telapak kaki kanan pada awalnya dan kemudian muncul luka-luka baru dibagian kaki kanan yang dirasa tidak sembuhsembuh dan amat nyeri. Kemudian klien memeriksakan diri ke mantra terdekat dan disarankan untuk mencek gula darahnya. Kemudian klien mendapat rujukan untuk menjalani pengobatan di RSUD Banjarbaru dan hingga saat ini dirawat di Ruang Nuri Kelas 1 sejak tanggal 1 Juli 2011 Jam 09.45. D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU Sebelumnya klien belum pernah menderita penyakit yang dialaminya sekarang. Klien mengatakan penyakit pada masa lalu hanyalah batuk dan pilek. E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Menurut penuturan klien, diantara anggota keluarga lainnya Bapak klien juga menderita penyakit yang sama dengan klien yaitu Diabetes Mellitus. F. DATA PSIKOSOSIAL Klien sedikit cemas dengan keadaan penyakitnya yang tak kunjung sembuh, namun klien dapat berorientasi dengan baik terhadap perawat dan dokter, klien juga berupaya cepat sembuh dan selama dirumah sakit klien hanya ditunggui kakak klien. G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI Pola Kebiasaan 1. NUTRISI
-Makan Pagi Siang Sore -Minum
Sebelum Masuk RS Sewaktu di RS Nasi, Ikan, Sayur (1/2 piring nasi) Nasi, Ikan, ½ porsi tidak habis Nasi, Ikan, Sayur (1/2 piring nasi) Nasi, Ikan, Sayur, ½ porsi tdk habis Kue Nasi, Ikan, Sayur, ½ porsi tdk habis Teh Manis, Air Putih Air Putih Air Putih Air Putih Teh Manis, Air Putih Air Putih 1,5 L 1,5 L
Pagi Siang Sore Intake Air Putih 2. ELIMINASI -BAK Frekuensi Warna -BAB Frekuensi 3. ISTIRAHAT DAN TIDUR -Tidur Siang -Tidur Malam 4. PERSONAL HYGIENE -Mandi 5. AKTIVITAS DAN LATIHAN -Mandi -Berpakaian -Toileting -Mobilitas -Ambulasi 6. SPIRITUAL -Sholat
4-5 kali/hari Kuning Kecoklatan/Keruh 1 kali/hari
4-5 kali/hari Kuning bening 1 kali/hari
1 jam/hari 8 jam/hari
1 jam/hari 6-7 jam/hari
2 kali/hari
2 kali/hari
Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri
Mandiri Dibantu orang lain Mandiri Mandiri Mandiri
Bisa Mandiri
Hanya bisa berdoa di tempat tidur
1.2 DATA OBJEKTIF A. Keadaan Umum : Compos Mentis B. Kesadaran : GCS 4-5-6 C. Tanda-tanda Vital : Blood Presure : 110/70 mmHg Respirasi : 20 kali/menit Heart Rate : 58 kali/menit Temperature : 36,5ºC D. Tinggi Badan : 152 cm Berat Badan : Turun kurang lebih 7 kg (dari 64 kg menjadi 57 kg)
E. Skala Nyeri : 3 dari 0-5/sedang. F. Head to Toe :
Kepala Keadaan kepala bersih, bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, rambut hitam keputih-putihan (uban), tidak ada lesi atau massa.
Mata Pupil sama besarnya antara kiri dan kanan, kornea bening, sclera tidak ikterik, kemampuan penglihatan baik, lensa mata tidak keruh.
Hidung Tidak terdapat peradangan, bentuk simetris, fungsi penciuman baik, serta dapat membedakan bau harum dan tidak harum.
Mulut Bentuk simetris, mukosa bibir lembab, mulut bersih, bibir tidak sianosis, lidah bersih, namun terdapat caries gigi, indera pengecapan baik, dan dapat berkomunikasi dengan baik.
Telinga Telinga simetris, fungsi pendengaran baik, serumen minimal, dan tidak terdapat nyeri.
Leher Leher terlihat simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak terdapat distensi vena jugularis.
Thoraks Thoraks terlihat simetris, pola pernafasan eupnea (normal), bunyi jantung S1-S2 tunggal regular.
Abdomen Keadaan abdomen simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.
Kulit
Warna sawo matang, turgor kulit baik (dicubit 1-2 detik kembali), tidak terdapat edema, terdapat lesi di daerah pedis dekstra, tidak terdapat memar, terdapat jaringan nekrosis pada luka gangrene daerah pedis dekstra, terdapat 2 mata luka gangrene besar yaitu telapak kaki dan kaki kanan sebelah dalam yang kurang lebih diameternya 2-3 cm.
Ekstremitas Atas-Bawah Tampak simetris, akral dingin, tidak terdapat massa, ekstremitas atas dan bawah berfungsi dengan baik kecuali ekstremitas bawah sebelah kanan. Skala Otot : Keterangan : 5 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh. 4 ; Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan. 3 : Gerakan normal menentang gravitasi. 2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan. 1 : Tidak ada gerakan, teraba kontraksi otot. 0 : Paralisis total.
G. DATA PENUNJANG DAN TERAPI 1. Hasil Pemeriksaan Laboraturium Tanggal 1 Juli 2011 a. Urine Lengkap Makroskopis Warna Kejernihan PH BJ Glucose Protein Urobinitrogen Keton Nitrit Blood Leukosit
Hasil Kuning Tua Agak Keruh 5 1,025 ++++ + + 10-25 / lbp
Nilai Normal Tdk Berwarna, Kuning Muda Jernih 5-7 D03-1,00 0-2 / lbp
Eritrosit
0-1 / lbp
0-2 / lbp
b. Darah Lengkap Darah Lengkap
Hb Leukos Leukosit it Trombo Trombosit sit LED Blood Glucose (Sewaktu)
Hasil 12,1 gr/dl 17.100/ 17.100/mm mm 260.000/ 260.000/mm mm 92 mm/jam 374 mg/100 ml
Nilai Normal 12-18 gr/dl 4000-10 4000-10000 000/mm /mm 100.000100.000-400. 400.000/ 000/mm mm 0-20 mm/jam <115 mg/ 100 ml
2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 20 Juli 2011 a. Blood Glucose (sewaktu) : 116 mg / 100 ml 3. Terapi (Pengobatan) a. Obat Oral : 1. Clindamycin 3x300 mg 2. Nutriflam 2. Nutriflam 3x1 kap b. Obat Suntik : 1. Ceftriaxone 1 gr/IV 2. Antrain 3x1 amp/IV 3. Acran 2x1 amp/IV 4. Inf. Metronidazole 3x1 fls/IV 5. Novomix 5. Novomix 2x8 IU/SC c. Tindakan : 1. Nekrotomi 1. Nekrotomi (Pengangkatan jaringan-jaringan yang nekrosis) pada pagi hari.
II. ANALISA DATA No.
Data Subyektif/Data Obyektif
Etiologi
Masalah Keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.
DS: Klien mengatakan sakit pada Trauma Jaringan luka di kaki sebelah kanan. DO: -Klien tampak meringis ketika dipegang. -Skala nyeri 3 dari 0-5/sedang. -Terdapat luka gangren pada telapak kaki kanan dan kaki kanan sebelah dalam. DS: Klien mengatakan tidak ada Perubahan selera makan. Metabolisme DO: Glukosa, -Makanan yang disediakan ½ porsi Penurunan Intake tidak dihabiskan. Oral -Berat badan turun kurang lebih 7kg (dari 64kg menjadi 57kg) DS: Klien mengatakan luka-luka Interupsi Mekanis pada kaki masih keluar nanah pada Kulit/Jaringan DO: Luka gangren pada kaki kanan terdapat pus/nanah dan agak kehitaman. DS: Klien mengatakan hanya bisa Penurunan berdoa di tempat tidur dan tidak Kemampuan bisa melaksanakan sholat. Sekunder terhadap DO: Klien tidak bisa melaksanakan Penyakit sholat. DS: Klien mengatakan sudah bosan Stress Psikologis dan takut dengan lamanya terhadap Penyakit penyembuhan. yang di Derita DO: Klien terlihat cemas dan gelisah karena lamanya penyembuhan (sudah 20 hari).
Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri)
Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kerusakan Integritas Kulit
Gangguan Pemenuhan Spiritual (Sholat)
Gangguan Psikologis
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri) berhubungan dengan trauma jaringan yang ditandai dengan klien tampak meringis, skala nyeri 3 dari 0-5/sedang, terdapat luka gangren pada kaki daerah telapak kaki kanan dan kaki kanan sebelah dalam serta mengeluh sakit pada luka. 2. Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan perubahan metabolisme glukosa dan d an penurunan intake oral yang ditandai dengan makanan yang disediakan ½ porsi tidak dihabiskan, klien mengatakan tidak selera makan, dan berat badan menurun kurang lebih 7kg dari 64kg menjadi 57kg.
3. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan interupsi mekanis pada kulit/jaringan yang ditandai dengan pada luka gangren masih terdapat pus dan jaringan nekrotik. 4. Gangguan Pemenuhan Spiritual (Sholat) berhubungan dengan penurunan kemampuan sekunder terhadap penyakit yang ditandai dengan klien mengatakan hanya bisa berdoa ditempat tidur dan tidak bisa melaksanakan sholat. 5. Gangguan Psikologis berhubungan dengan stress psikologis terhada penyakit yang diderita yang ditandai dengan klien mengatakan sudah bosan dan takut dengan lamanya penyembuhan dan ingin pulang serta klien terlihat cemas dan gelisah karena lamanya penyembuhan.
0
ASUHAN KEPERAWATAN DIABETIC FOOT Posted by ARie Kurniawan on 07.56 Nama: Ari Kurniawan NIM : PO7120010007 POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN JURUSAN KEPERAWATAN BANJARBARU
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DIABETIC FOOT DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI) DI RUANGAN BEDAH (NURI) RSUD BANJARBARU ‘
I. PENGKAJIAN 1.1 DATA SUBYEJTIF A. IDENTITAS KLIEN Nama : Ny. T Umur : 45 Tahun Agama : Islam Pendidikan : SD Status Perkawinan : Belum Kawin Suku/Bangsa : Jawa/WNI Diagnosa Medis : Diabetic Foot Tanggal MRS : 1 Juli 2011 Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2011
No. Registrasi : 14 80 35 Alamat : Jl. Putri Junjung Buih No.22 RT.02 RW.02 Banjarbaru Penanggung Jawab : Tn. I B. KELUHAN UTAMA Klien mengeluh nyeri pada luka gangren yang lama penyembuhannya. C. RIWAYAT PENYAKIT Klien mengatakan bahwa sejak 1 bulan yang lalu pada ibu jari mengalami bengkak akibat memakai sandal refleksi dan sebulan terakhir ini jadilah borok pada telapak kaki kanan pada awalnya dan kemudian muncul luka-luka baru dibagian kaki kanan yang dirasa tidak sembuhsembuh dan amat nyeri. Kemudian klien memeriksakan diri ke mantra terdekat dan disarankan untuk mencek gula darahnya. Kemudian klien mendapat rujukan untuk menjalani pengobatan di RSUD Banjarbaru dan hingga saat ini dirawat di Ruang Nuri Kelas 1 sejak tanggal 1 Juli 2011 Jam 09.45. D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU Sebelumnya klien belum pernah menderita penyakit yang dialaminya sekarang. Klien mengatakan penyakit pada masa lalu hanyalah batuk dan pilek. E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Menurut penuturan klien, diantara anggota keluarga lainnya Bapak klien juga menderita penyakit yang sama dengan klien yaitu Diabetes Mellitus. F. DATA PSIKOSOSIAL Klien sedikit cemas dengan keadaan penyakitnya yang tak kunjung sembuh, namun klien dapat berorientasi dengan baik terhadap perawat dan dokter, klien juga berupaya cepat sembuh dan selama dirumah sakit klien hanya ditunggui kakak klien. G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI Pola Kebiasaan 1. NUTRISI -Makan Pagi
Sebelum Masuk RS Sewaktu di RS Nasi, Ikan, Sayur (1/2 piring nasi) Nasi, Ikan, ½ porsi tidak habis Nasi, Ikan, Sayur (1/2 piring nasi) Nasi, Ikan, Sayur, ½ porsi tdk habis Kue Nasi, Ikan, Sayur, ½ porsi tdk habis Teh Manis, Air Putih Air Putih Air Putih Air Putih Teh Manis, Air Putih Air Putih 1,5 L 1,5 L
Siang Sore -Minum Pagi Siang Sore Intake Air Putih
2. ELIMINASI -BAK Frekuensi Warna -BAB Frekuensi 3. ISTIRAHAT DAN TIDUR -Tidur Siang -Tidur Malam 4. PERSONAL HYGIENE -Mandi 5. AKTIVITAS DAN LATIHAN -Mandi -Berpakaian -Toileting -Mobilitas -Ambulasi 6. SPIRITUAL -Sholat
4-5 kali/hari Kuning Kecoklatan/Keruh 1 kali/hari
4-5 kali/hari Kuning bening 1 kali/hari
1 jam/hari 8 jam/hari
1 jam/hari 6-7 jam/hari
2 kali/hari
2 kali/hari
Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri
Mandiri Dibantu orang lain Mandiri Mandiri Mandiri
Bisa Mandiri
Hanya bisa berdoa di tempat tidur
1.2 DATA OBJEKTIF A. Keadaan Umum : Compos Mentis B. Kesadaran : GCS 4-5-6 C. Tanda-tanda Vital : Blood Presure : 110/70 mmHg Respirasi : 20 kali/menit Heart Rate : 58 kali/menit
Temperature : 36,5ºC D. Tinggi Badan : 152 cm Berat Badan : Turun kurang lebih 7 kg (dari 64 kg menjadi 57 kg) E. Skala Nyeri : 3 dari 0-5/sedang. F. Head to Toe :
Kepala Keadaan kepala bersih, bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, rambut hitam keputih-putihan (uban), tidak ada lesi atau massa.
Mata Pupil sama besarnya antara kiri dan kanan, kornea bening, sclera tidak ikterik, kemampuan penglihatan baik, lensa mata tidak keruh.
Hidung Tidak terdapat peradangan, bentuk simetris, fungsi penciuman baik, serta dapat membedakan bau harum dan tidak harum.
Mulut Bentuk simetris, mukosa bibir lembab, mulut bersih, bibir tidak sianosis, lidah bersih, namun terdapat caries gigi, indera pengecapan baik, dan dapat berkomunikasi dengan baik.
Telinga Telinga simetris, fungsi pendengaran baik, serumen minimal, dan tidak terdapat nyeri.
Leher Leher terlihat simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak terdapat distensi vena jugularis.
Thoraks Thoraks terlihat simetris, pola pernafasan eupnea (normal), bunyi jantung S1-S2 tunggal regular.
Abdomen Keadaan abdomen simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.
Kulit Warna sawo matang, turgor kulit baik (dicubit 1-2 detik kembali), tidak terdapat edema, terdapat lesi di daerah pedis dekstra, tidak terdapat memar, terdapat jaringan nekrosis pada luka gangrene daerah pedis dekstra, terdapat 2 mata luka gangrene besar yaitu telapak kaki dan kaki kanan sebelah dalam yang kurang lebih diameternya 2-3 cm.
Ekstremitas Atas-Bawah Tampak simetris, akral dingin, tidak terdapat massa, ekstremitas atas dan bawah berfungsi dengan baik kecuali ekstremitas bawah sebelah kanan. Skala Otot : Keterangan : 5 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh. 4 ; Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan. 3 : Gerakan normal menentang gravitasi. 2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan. 1 : Tidak ada gerakan, teraba kontraksi otot. 0 : Paralisis total.
G. DATA PENUNJANG DAN TERAPI 1. Hasil Pemeriksaan Laboraturium Tanggal 1 Juli 2011 a. Urine Lengkap Makroskopis Warna Kejernihan PH BJ Glucose
Hasil Kuning Tua Agak Keruh 5 1,025 ++++
Nilai Normal Tdk Berwarna, Kuning Muda Jernih 5-7 D03-1,00 -
Protein Urobinitrogen Keton Nitrit Blood Leukosit Eritrosit
+ + 10-25 / lbp 0-1 / lbp
0-2 / lbp 0-2 / lbp
b. Darah Lengkap Darah Lengkap
Hb Leukos Leukosit it Trombo Trombosit sit LED Blood Glucose (Sewaktu)
Hasil 12,1 gr/dl 17.100/ 17.100/mm mm 260.000/ 260.000/mm mm 92 mm/jam 374 mg/100 ml
Nilai Normal 12-18 gr/dl 4000-10 4000-10000 000/mm /mm 100.000100.000-400. 400.000/ 000/mm mm 0-20 mm/jam <115 mg/ 100 ml
2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 20 Juli 2011 a. Blood Glucose (sewaktu) : 116 mg / 100 ml 3. Terapi (Pengobatan) a. Obat Oral : 1. Clindamycin 3x300 mg 2. Nutriflam 2. Nutriflam 3x1 kap b. Obat Suntik : 1. Ceftriaxone 1 gr/IV 2. Antrain 3x1 amp/IV 3. Acran 2x1 amp/IV 4. Inf. Metronidazole 3x1 fls/IV 5. Novomix 5. Novomix 2x8 IU/SC c. Tindakan : 1. Nekrotomi 1. Nekrotomi (Pengangkatan jaringan-jaringan yang nekrosis) pada pagi hari.
II. ANALISA DATA No.
1.
2.
3.
4.
5.
Data Subyektif/Data Obyektif
Etiologi
DS: Klien mengatakan sakit pada Trauma Jaringan luka di kaki sebelah kanan. DO: -Klien tampak meringis ketika dipegang. -Skala nyeri 3 dari 0-5/sedang. -Terdapat luka gangren pada telapak kaki kanan dan kaki kanan sebelah dalam. DS: Klien mengatakan tidak ada Perubahan selera makan. Metabolisme DO: Glukosa, -Makanan yang disediakan ½ porsi Penurunan Intake tidak dihabiskan. Oral -Berat badan turun kurang lebih 7kg (dari 64kg menjadi 57kg) DS: Klien mengatakan luka-luka Interupsi Mekanis pada kaki masih keluar nanah pada Kulit/Jaringan DO: Luka gangren pada kaki kanan terdapat pus/nanah dan agak kehitaman. DS: Klien mengatakan hanya bisa Penurunan berdoa di tempat tidur dan tidak Kemampuan bisa melaksanakan sholat. Sekunder terhadap DO: Klien tidak bisa melaksanakan Penyakit sholat. DS: Klien mengatakan sudah bosan Stress Psikologis dan takut dengan lamanya terhadap Penyakit penyembuhan. yang di Derita DO: Klien terlihat cemas dan gelisah karena lamanya penyembuhan (sudah 20 hari).
Masalah Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri)
Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kerusakan Integritas Kulit
Gangguan Pemenuhan Spiritual (Sholat)
Gangguan Psikologis
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri) berhubungan dengan trauma jaringan yang ditandai dengan klien tampak meringis, skala nyeri 3 dari 0-5/sedang, terdapat luka gangren pada kaki daerah telapak kaki kanan dan kaki kanan sebelah dalam serta mengeluh sakit pada luka.
2. Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan perubahan metabolisme glukosa dan d an penurunan intake oral yang ditandai d itandai dengan makanan yang disediakan ½ porsi tidak dihabiskan, klien mengatakan tidak selera makan, dan berat badan menurun kurang lebih 7kg dari 64kg menjadi 57kg. 3. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan interupsi mekanis pada kulit/jaringan yang ditandai dengan pada luka gangren masih terdapat pus dan jaringan nekrotik. 4. Gangguan Pemenuhan Spiritual (Sholat) berhubungan dengan penurunan kemampuan sekunder terhadap penyakit yang ditandai dengan klien mengatakan hanya bisa berdoa ditempat tidur dan tidak bisa melaksanakan sholat. 5. Gangguan Psikologis berhubungan dengan stress psikologis terhada penyakit yang diderita yang ditandai dengan klien mengatakan sudah bosan dan takut dengan lamanya penyembuhan dan ingin pulang serta klien terlihat cemas dan gelisah karena lamanya penyembuhan.
Ncp
DX IV Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme otot perut Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi Intervensi : 1. Kaji tingkat nyeri yang dirasakan klien Rasional : Dengan mengkaji tingkat nyeri, kapan nyeri dirasakan oleh klien dapat disajikan sebagai dasar dan pedoman dalam merencanakan tindakan keperawatan selanjutnya. 2. Jelaskan pada klien penyebab nyeri Rasional : Dengan memberikan penjelasan pada klien diharapkan klien dapat beradaptasi dan mampu mengatasi rasa nyeri yang dirasakan klien. 3. Atur posisi nyaman menurut klien tidak menimbulkan peregangan luka. Rasional : Peregangan luka dapat meningkatkan rasa nyeri. 4. Alihkan perhatian klien dari dari rasa nyeri dengan mengajak klien berbicara. Rasional: Dengan mengalihkan perhatian klien, diharapkan klien tidak terpusatkan pada rasa nyeri 5. Anjurkan dan latih klien teknik relaksasi (nafas dalam) Rasional : Dengan teknik nafas dalam diharapkan pemasukan oksigen ke jaringan lancar dengan harapan rasa nyeri dapat berkurang. 6. Kontrol vital sign klien Rasional :Dengan mengontrol/menukur vital sign klien dapat diketahui kemunduran atau kemajuan keadaan klien untuk mengambil tindakan selanjutnya. 7. Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan analgetik Rasional : Analgetik dapat menekan pusat nyeri sehingga nyeridapat berkurang.
Diagnosa Keperawatan : - Perubahan nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh b.d kelemahan otot menelan dan penurunan kesadaran - Risiko tinggi pemenuhan nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh b.d. peningkatan m etabolisme dan anoreksia - Perubahan nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh b.d gangguan absorpsi nutrient dan hipermetabolik - Perubahan nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh b.d anoreksia, gangguan digesti dan absorpsi nutrient Tindakan Keperawatan : - Kaji factor yang menyebabkan anorexia, mual/ m untah - Kaji dan dokumentasikan derajat kesulitan menelan - Timbang BB tiap hari - Lakukan oral hygiene - Berikan makanan selagi hangat - Berikan makan porsi kecil tapi sering - Hindari prosedur invasive sebelum makan - Bantu makan sesuai kebutuhan kalori harian - Monitor hasil laboratorium khususnya albumin, Hb, glukosa - Jelaskan pada klien dan keluarga jenis nutrisi yang sesuai dan pentingnya nutrisi bagi tubuh klien. Kolaborasi : - Pasang NGT sesuai program medis - Berikan makanan per sonde sesuai program - Berikan terapi medikamentosa sesuai program - Berikan nutrisi parenteral atau albumin per Iv sesuai program
