Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Tn

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TN.”M”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMOTHORAX DI RUANG BEDAH TRIAGE RUMAH SAKIT SANGLAH DENPASAR

I. Pengkajian 

Tanggal masuk

: 16 September 2013



Jam masuk

: 23.11 WITA



Rumah sakit

: RSUP Sanglah Denpasar

 No. RM

: 13016997

Tanggal pengkajian

: 17 September 2013







 Nama Klien

: Tn.”M”



Umur

: 54 thn



Jenis Kelamin

: laki-laki



Keluhan Utama

:

Klien mengeluh nyeri pada dada kiri setelah terjatuh dari ketinggian ± 8 meter 3 hari yang lalu. 

Keluhan saat dikaji: Klien mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri dan merasa sesak.



Riwayat perjalanan penyakit: Klien datang dalam keadaan sadar dan mengeluh nyeri pada dada kiri setelah terjatuh dari pohon kelapa dengan ketinggian ± 8 meter 3 hari yang lalu.



Riwayat Penyakit Dahulu

:

Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami penyakit berat, seperti DM, Hipertensi, dan sebagainya. 

Riwayat Alergi:

Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat apapun.

A. Primary Survey 1. Airway: Setelah dilakukan pemeriksaan jalan napas pasien bebas tanpa sumbatan ataupun gangguan. 2. Breathing: Dada klien tampak simetris, klien tampak agak sesak, suara nafas pada paru kiri menurun. 3. Circulation: 

 Nadi

: nadi klien kuat 85x/menit



CRT

: kembali normal dalam waktu <2 detik



Warna kulit

: kulit klien normal tidak pucat ataupun kuning



Perdarahan

: tidak terdapat perdarahan pada klien



Turgor kulit

: turgor pasien baik

4. Disability/Neurological 

Respon

: klien sadar (alert)



Pupil

: pupil isokor (sama besar)



Reflek

: reflek klien normal



GCS

: E- 4, V- 5, M-6

B. Secondary Survey 1) Pemeriksaan Status Generalis 

Kesadaran

: Composmentis



BB

: 70 kg



TB/PB

: 175 cm



Tanda-Tanda Vital

:

TD

: 110/70 mmHg

 N

: 85x/menit



RR

: 26x/menit



T

: 37 C





0

2) Pengkajian nyeri P

: klien mengatakan nyeri akibat jatuh dari pohon kelapa dengan ketinggian ± 8 meter. Nyeri akan bertambah jika klien mencoba untuk duduk. Nyeri akan terasa berkurang jika klien beristirahat.

Q

: klien mengatakan nyeri terasa seperti tertekan.

R

: klien mengatakan nyeri terasa pada dada sebelah kiri.

S

: klien mengatakan nyeri berada pada angka 4 dengan skala 0-10.

T

: klien mengatakan nyeri terasa terus menerus.

3) Diagnosa Medis: Trauma Dada dan Pneumothorax.

II.

Diagnosa keperawatan a. Analisa data  No 1.

Data DS:

Etiologi

Problem

Trauma dada

Gangguan rasa

Klien mengeluh nyeri pada dada kiri.

nyaman nyeri Pneumotoraks

DO: 

 Nyeri dirasakan pada dada kiri klien akibat trauma tumpul pada dada. Nyeri  bertambah

jika

klien

mencoba

untuk

duduk

atau

menggerakkan

 Nyeri dada

 badannya.

Nyeri

terasa

 berkurang

saat

klien

istirahat. 

 Nyeri

terasa

seperti

tertekan yang dirasakan secara

terus

menerus.

 Nyeri berada pada angka 4 dengan skala 0-10. 2.

DS:

Trauma tumpul

Klien mengeluh sesak.

 pola nafas

DO: 

Ketidakefektifan

Pneumotoraks

Suara napas pada dada kiri klien menurun.

Akumulasi udara



Klien tampak sesak

di rongga pleura



Respiration menit

rate

26x/ Ekspansi paru tidak maksimal

Pola nafas tidak efektif

 b. Rumusan diagnosa 1) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma dada yang mengakibatkan pneumotoraks sehingga menyebabkan nyeri dada yang ditandai dengan klien meneluh nyeri pada dada sebelah kiri akibat trauma tumpul di dada. Nyeri bertambah jika klien mencoba untuk duduk atau menggerakkan badannya. Nyeri terasa berkurang saat klien istirahat. Nyeri

terasa seperti tertekan yang dirasakan secara terus menerus. Nyeri berada  pada angka 4 dengan skala 0-10.. 2) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan trauma tumpul pada dada yang mengakibatkan pneumothoraks sehingga terakumulasi udara pada rongga pleura yang menyebabkan ekspansi dada tidak dapat maksimal sehigga pola apas menjadi tidak efektif ditandai dengan klien mengeluh sesak, klien tampak sesak, suara napas pada dada kiri klien menurun, dan RR= 26x/ menit.

III.

Rencana Keperawatan 1. Prioritas keperawatan a. Ketidakefektifan pola napas  b. Gangguan rasa nyaman nyeri 2. Rencana keperawatan Hari/tanggal

Dx

Selasa,

I

Tujuan

Setelah

Intervensi

Rasional

dilakukan a. Kaji rasa nyeri a. Untuk

17/09/13

tindakan selama 15

 pada

10.32 WITA

menit, diharapkan :

sekitar fraktur.

-

di

Rasa nyeri  berkurang.

-

area

mengetahui PQRST nyeri  pasien.

 b. Atur

posisi  b. Dapat

Pasien

klien

sesuai

mengetahui

indikasi, untuk

menurunkan

 beberapa

fraktur

rasa nyeri, serta

cara untuk

ekstremitas

mencegah

mengurangi

 bawah

kerusakan lebih

rasa

sebaiknya

lanjut.

nyerinya.

 posisi

kaki

membantu

lebih tinggi dari  badan. c. Relaksasi napas

c. Ajarkan

dalam

relaksasi untuk

membantu

mengurangi

menurunkan

nyeri.

rasa nyeri. d. Menghilangkan

d. Lakukan

nyeri dan

imobilisasi  bagian sakit

yang dengan

tirah baring.

mencegah kesalahan posisi tulang/tegangan  jaringan yang cedera.

e. Kaji

tanda- e. Untuk

tanda vital tiap

mengetahui

2 jam.

 perkembangan keadaan pasien.

f.

Berikan

terapi f.

Analgetik dapat

analgetik untuk

membantu

mengurangi

mengurangi rasa

nyeri.

nyeri

 No

Hari/tgl/jam

Dx

Implementasi

Respon hasil

1.

Selasa,

I

a. Mengkaji rasa nyeri

17/09/13

 pada area di sekitar

10.32ITA

fraktur.  b. Mengatur

posisi

klien

sesuai

indikasi,

untuk

fraktur

ekstremitas

 bawah

sebaiknya

 posisi

kaki

lebih

tinggi dari badan. c. Mengajarkan relaksasi

untuk

mengurangi nyeri. d. Melakukan imobilisasi

bagian

yang sakit dengan tirah baring, gips,  pembebat, traksi. e. Mengkaji

tanda-

tanda vital tiap 2  jam. f. Memberikan

terapi

analgetik

untuk

mengurangi nyeri.

Paraf