PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTERMIA
A.
PENGKAJIAN
1. IDENTITAS -
-
Identitas Pasien Nama
: Tn D
Umur
: 35 th
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status
: Menikah
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Petani
Suku Bangsa
: Indonesia
Alamat
: Kutukulon,Jetis, Ponorogo
Tanggal Pengkajian
: 18/4/2016, pukul 16:00 WIB
Identitas Penanggung jawab Nama
: Ny S.
Umur
: 30 th
Hubungan dgn pasien : Istri Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Kutukulon,Jetis, Ponorogo
B. RIWAYAT KESEHATAN
-
Keluhan Utama Saat Pengkajian
-
Riwayat Kesehatan Sekarang
: Klien mengatakan badannya panas.
Saat pengkajian, klien mengeluh badannya panas, mual dan muntah, tidak nafsu makan, mual dan muntah terjadi setelah klien makan cukup banyak dan mual muntah berkurang saat makan sedikit dan hangat. -
Riwayat Kesehatan Dahulu
Imunisasi : Klien mengatakan terakhir imunisasi saat masih kecil. Alergi : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi. Penyakit yang pernah diderita : Klien mengatakan pernah terkena gastritis. Obat-obatan yang pernah di digunakan : Riwayat masuk RS : Klien mengatakan belum pernah masuk rumah sakit. Riwayat kecelakan : Riwayat tindakan operasi : -
Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan yang berat atau menular.
C. GENOGRAM
Tn.
Tn.
N
Tn.
N
Tn.
N
Tn.
N
N
N
Tn.
Tn. D
Tn.
N
Tn.
KETERANGAN : : Laki-Laki
: Garis Keturunan
: Perempuan
: Garis Pernikahan
: Meninggal
-------------
: Tinggal Serumah : Pasien
D. PENGKAJIAN SAAT INI
1. Apa yang dipikirkan dan diharapkan dari kesehatan saat ini : Pasien memikirkan kesembuhannya pasien berharap dapat segera sembuh 2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
Sebelum sakit
: Frekuensi makan 3-4 kali sehari dengan porsi 1 piring dengan nasi, sayur,lauk dan minum 6 gelas / hari air putih dan 1 gelas teh
Saat Pengkajian
: Frekuensi makan 3x sehari dengan porsi ½ porsi dengan bubur kasar, sayur, lauk dan buah dan minum 5 gelas hari air putih.
3. Pola Eliminasi
BAB
BAK -
-sebelum sakit : pasien BAB sehari 2x sehari, dengan feses berwarna kuning, padat dan tidak mengalami kesulitan -saat Pengkajian : pasien mengatakan baru 2x sehari tidak ada kesulitan sebelum sakit : pasien BAK dalam sehari sebanyak 6x dan frekuensinya normal, warna kuning jernih -saat Pengkajian : pasien mengatakan baru 4x BAK frekuensi normal, bau khas obat, warna kuning keruh
4. Pola Aktivitas dan Latihan Kemampuan perawatan 0 1 diri Makan / minum √ Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas ditempat tidur √
2
3
4
keterangan
√ √
ROM/ambulasi √ 0 : mandiri , 1 : alat bantu , 2 : dibantu orang lain , 3 : dibantu orang lain dan alat , 4 : tergantung total 5. Pola tidur dan istirahat Saat dirumah pasien ketika siang hari hanya bisa tidur selama ± ½ jam saja dan pada malam hari hanya bisa tidur selama 5 jam karena kebiasaan bangun pada tengah malam dan tidur kembali 6. Pola Perceptual Pasien tidak memiliki gangguan pola perceptual
7. Hubungan komunikasi dan social Pasien mengikuti kegiatan bermasyarakatan 8. Konsep Diri a. Gambaran diri b. c. d. e.
Ideal diri Peran diri Harga diri Identitas diri
: pasien mengatakan hanya sebagai manusia biasa dan menerima apa adanya : pasien ingin segera sembuh : pasien bisa melakukan oleh aktivitas yang ringan : pasien dapat menerima semua yang terjadi pada dirinya : pasien adalah seorang kepala rumah tangga dengan usia 35 tahun
9. Pola Management Koping Stress Pasien sedikit mengalami kecemasan terhadap sakit yang diderita sekarang 10. System nilai dan keyakinan -sebelum sakit : pasien mengatakan giat melakukan kegiatan di masjid -saat pengkajian : pasien mengatakan tidak dapat mengikuti kegiatan masjid seperti biasanya. E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum Kesadaran Umum Compos Mentis. b. Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah
: 90/70 mmHg
Nadi
: 80x Permenit
Suhu
: 40ºC
RR
: 24x Permenit
c. Antropometri Tinggi Badan : 164cm BB
: 44kg
Indeks Masa Tubuh
:
BB/ TB²
=
46/(1,64)²
= 17,1
d. Kepala Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala klien bersih, distribusi rambut merata, tidak rontok, tidak mudah dicabut, tidak ada benjolan, tidak ada keluhan.
e. Mata Letak bola mata simetris, gerakan bola mata simetris, kelopak mata tidak ada oedema, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, Tekanan Intra Okuler (TIO) sama, pupil dan refleks cahaya normal, ketajaman mata normal OD = 2/5 OS 3/5, mata tampak sayu, terdapat kantong mata. f.
Telinga Kebersihan telinga bersih, tidak ada oedema dan secret, letak telinga simetris, fungsi pendengaran baik
g. Hidung Kebersihan lubang hidung bersih, tidak ada oedema dan secret, letak hidung simetris, tidak ada peradangan membran mukosa hidung, tidak terdapat polip, funsi penciuman baik. h. Mulut dan Faring -
Mulut tampak kotor, ada bau mulut, terdapat mukosa pada mulut
-
Bibir
: Warna pucat, ada stomatitis, tidak ada kelainan bentuk
-
Gusi
: Warna merah muda pucat, tidak ada gingivitis
-
Gigi
: Jumlah gigi 33, ada caries gigi pada gigi molar, tidak ada perdarahan,
abses, dan benda asing (gigi palsu) -
Lidah : Warna putih pucat, kotor, dan pergerakan lidah normal
-
Faring : Warna merah muda, tidak ada peradangan, tidak ada eksudat, tonsil tidak ada pembesaran
i.
Leher Bentuk leher normal, tidak ada oedema dan jaringan parut, tidak ada tekanan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada kaku kuduk dan mobilitas leher normal.
j.
Thorax dan Dada a) i.
Paru-paru Inspeksi : -Bentuk dada -Tipe pernafasan -Pola nafas -Pernafasan cuping hidung -Sesak nafas
: Normochest : Hidung : Teratur : Tidak : Tidak
ii. iii. iv.
-Batuk : Tidak -Penggunaan alat bantu nafas : Tidak Palpasi : vocal premitus kanan dan kiri sama Perkusi : sonor Auskultasi : tidak ada suara tambahan
b) Jantung: i. Inspeksi sinestra ii. Palpasi iii. Perkusi iv. Auskultasi k. Abdomen
: Ictus cordis nampak pada ICS 5 mid clavicula : Ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavicula sinestra : Pekak : BJ 1 dan BJ 2 tunggal
Bentuk abdomen datar dan simetris, tidak ada jaringan parut dan lesi, tidak ada oedema, bising usus 9x permenit, terdapat nyeri tekan. l.
Integument a) Kebersihan b) Kehangatan c) Warna d) Kelembapan e) Kelainan pada kulit
: kulit bersih dan baik : terjadi dengan baik : sawo matang : kulit lembab : tidak ada kelainan
m. Genetalia dan sekitarnya : tidak ada lesi, pertumbuhan rambut pubis merata, tidak ada kelainan n. Status Neurologi 1. Tingkat kesadaran : tingkat kesadaran baik/normal 2. Tanda-tanda perangsangan otak : tidak kejang 3. Uji syaraf cranial : -syaraf 1 : klien dapat membeda-bedakan bau-bauan -syaraf 2 : klien mampu menggerakkan bola mata, reflex pupil isokor -syaraf 3 : klien mampu menggerakkan bola mata dengan baik -syaraf 4 : klien mampu merespon reflex pupil terhadap cahaya -syaraf 5 : klien dapat membedakan halus dan kasar -syaraf 6 : klien dapat menggerakkan bola mata dengan baik -syaraf 7 : klien dapat mengangkat alis dengan baik -syaraf 8 : klien mampu mendengarkan dengan baik
-syaraf 9 -syaraf 10 -syaraf 11 -syaraf 12
: klien dapat merasakan saat menelan : klien mampu berbicara dengan baik : klien mampu menggelengkan dan menengokkan kepala dengan baik : klien dapat menggerakkan lidah dengan baik
4. Fungsi motorik Semua gerakan terkoordinasi dengan baik dan disadari oleh klien 5. Fungsi sensorik Indra perasa baik, respon terhadap sentuhan, indra pendemgaran baik, indra penciuman baik dan mampu membedakan bau-bauan 6. Reflex fisiologis Reflex bisep (+/+), trisep (+/+), brancoradialis (+/+), patella (+/+) 7. Reflex patofisiologis Babinsky (-/-), chaddok (-/-), gordon (-/-), schaeffer (-/-), gonda (-/-), openheim (-/-), bing (-/-) o. Ekstremitas atas Bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5, tidak terdapat oedema, lesi dan jaringan parut, kuku jari bersih, refleks biceps dan trisep + p. Ekstremitas bawah Bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5, tidak terdapat oedema, lesi dan jaringan parut, kuku jari bersih, tidak ada varices, dan refleks babinski + F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
Tidak dikaji
G. THERAPHY
a. RL 20 tts/mnt mempunyai fungsi untuk mengatasi kehilangan cairan ektraseluler abnormal yang akut. b. PCT 3x350 mg mempunyai fungsi sebagai anagesik dan antipeuretik dengan sedikit efek anti inflamasi dan juga dapat menghilangkan rasa sakit dan suhu tubuh yang tinggi.