Asuhan keperawatan HIV dengan diare
Pengertian diare Diare adalah gejala kelainan pencernaan, absorbsi dan fungsi sekresi (Wong, 2001 : 883). Diare adalah pasase feses dan konsistensi lunak atau cair, sering dengan atau tanppa ketidaknyamanan yang disebabkan oleh efek-efek kemoterapi pada apitelium (Tusker, 1998 : 816). Diare adalah kehilangan banyak cairan dan elektrolit melalui tinja (Behiman, 1999 : 1273). Diare adalah keadanan frekuensi air besar lebih dari empat kali pada bayi dan lebih dari 3 kali pada anak, konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau adapat pula bercampur lendir dan darah atau lendir saja (Ngastiyah, 1997 : 143). Diare mengacu pada kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi dengan bagian feces tidak terbentuk (Nettina, 2001 : 123). Jadi diare adalah gejala kelainan pencernaan berupa buang air besar dengan tinja berbentuk cairan atau setengah cair dengan frekuensi lebih dari 3 x sehari pada anak sehingga mengacu kehilangan cairan dan elektrolit. Proses pencernaan mengambil makanan yang kita makan, menguraikan sesuai dengan unsurnya, dan menyaring gizi yang dibutuhkan tubuh kita. Sistem pencernaan ini terjadi dalam saluran perut-usus (gastrointestinal/GI) yang termasuk perut, usus kecil dan besar. Pencernaan sesungguhnya dimulai saat makanan dikunyah dan ditelan, makanan dihaluskan lebih lanjut dalam lambung oleh tambahan enzim pencernaan.Hasilnya – adonan gizi yang kental – kemudian disalurkan ke usus. Sebagian besar gizi yang diperlukan tubuh diserap dalam usus halus, sisanya diteruskan ke usus besar, dan dikeluarkan dari tubuh.
Proses pencernaan yang normal membuang hampir 11 liter cairan ke dalam usus besar setiap hari. Usus besar yang sehat akan menyerap kembali sebagian besar air ini, mencegah dehidrasi dan menghasilkan bentuk tinja yang baik sebagaimana yang diharapkan. Luka atau radang usus akan membuang air begitu saja, mengakibatkan diare. Asidofilus Yang juga dikenal bakteri ‘bersahabat’ yang biasanya ditemukan dalam usus mungkin hilang karena penggunaan antibiotik yang lama: ‘probiotic’ – suplemen makanan yang mengandung bakteri atau ragi yang mungkin bermanfaat – termasuk suplemen bakteri laktobasilus asidofilus, dapat membantu mengganti persediaan bakteri usus yang sehat. Tetapi, pastikan mencari produk yang bermutu; sebagai organisme yang hidup, sering tidak bertahan selama proses dan penyimpanan. Apabila mencoba dengan suplemen, beli dari penjual yang terpercaya yang dapat menyarankan merek yang dapat diandalkan. B.
Klasifikasi
Diare dibagi menjadi 2 yaitu : 1.
Diare akut
Diare akut dikarakteristikkan oleh perubahan tiba-tiba dengan frekuensi dan kualitas defekasi. 2.
Diare kronis
Diare kronis yaitu diare yang lebih dari 2 minggu. C. Etiologi Penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor :
1.
Faktor infeksi
a. Faktor internal : infeksi saluran pencernaan makananan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Meliputi infeksi internal sebagai berikut: Infeksi bakteri : vibrio, e.coli, salmonella, campylobacler, tersinia, aeromonas, dsb. Ifeksi virus : enterovirus (virus ECHO, cakseaclere, poliomyelitis), adenovirus, rotavirus, astrovirus dan lain-lain Infeksi parasit : cacing (asoanis, trichuris, Oxyuris, Strong Ylokles, protzoa (Entamoeba histolytica, Giarella lemblia, tracomonas homonis), jamur (candida albicans). b. Infeksi parenteral ialah infeksi diluar alat pencernaan makanan, seperti : otitis media akut (OMA), tonsilitist tonsilofasingitis, bronkopneumonia, ensefalitis dsb. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur di bawah 2 tahun. 2.
Faktor malabsorbsi
Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa), mosiosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa, dan galatosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan terseirng intoleransi laktasi. -
Malabsorbsi lemak
-
Malabsorbsi protein
3.
Faktor makanan
Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.
4.
Faktor psikologis
Rasa takut dan cemas (jarang, tetapi dapat terjadi pada anak yang lebih besar).
D. Patofisiologi Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah : 1.
Gangguan Osmotik
Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. 2.
Gangguan sekresi
Akibat gangguan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare tidak karena peningkatan isi rongga usus. 3.
Gangguan motilitas usus
Hiper akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare, sebaliknya jika peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula. Patogenesis diare akut : Masuknya jada renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung. -
Jasad renik tersebut berkembangbiak (multiplikasi) di dalam usus halus.
-
Oleh jasad renik dikeluarkan toksin (toksin diaregenik)
-
Akibat toksin hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.
Dipengaruhi dua hal pokok yaitu konsistensi feses dan motilitas usus gangguan proses mekanik dan enzimatik disertai gangguan mukosa akan mempengaruhi pertukaran air dan elektrolit sehingga mempengaruhi konsistensi feses yang terbentuk.
Diare terkait HIV berasal dari pilihan untuk HIV berada pada saluran pencernaan – perut dan usus. Bahkan, seluruh sel sistem kekebalan tubuh hidup di dinding usus, bukan dalam aliran darah sebagaimana yang dikira orang selama ini. Dengan ketertarikkan virus terhadap sel ini, jaringan usus menjadi sasaran utama terhadap infeksi. Penelitian menentukan bahwa usus terinfeksi HIV secara luas segera setelah infeksi awal dan terus menjadi pusat infeksi yang cukup besar walau dengan viral load ‘tidak terdeteksi’ dalam darah. Sebagaimana yang dijelaskan oleh Dr. Peter Anton – direktur Center for HIV Prevention Research, UCLA AIDS Institute, “apabila virus mempunyai pilihan antara sel CD4 dalam darah dan sel CD4 di usus, ia akan memilih usus, tempat tipe sel kekebalan aktif yang lebih disukainya.” Infeksi yang terus berlangsung ini kemudian dapat memicu masalah lain secara bersamaan. Pada orang lain yang sehat, orang HIV-negatif, diare sering disebabkan oleh penyebab tunggal. Tidak demikian dengan HIV, yaitu berbagai faktor yang luas dan sering berlangsung secara bersamaan. Hal ini membuat diagnosis secara hati-hati dan menyeluruh adalah penting. (Kemampunan untuk berbicara langsung dengan dokter kita mengenai tinja kita – jumlah, konsistensi bahkan baunya – merupakan aset yang sangat bernilai di sini.) Antara lima dan tujuh penyebab yang mungkin pada Odha, Dr. Anton mencatat, menjadikannya penting untuk dokter dan pasien untuk memahami bahwa berbagai intervensi mungkin diperlukan sebelum melihat hasil yang dramatis. Dia mengatakan, “apabila ada lima penyebabnya dan kita mengobati salah satunya dengan keberhasilan 100%, kita mungkin masih belum melihat penurunan masalah secara langsung, walaupun sesungguhnya kita sudah berhasil melaju selangkah menuju pengobatannya.”
Komplikasi Akibat diare karena kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak dapat terjadi berbagai komplikasi sebagai berikut : a) Dehidrasi b) Renjatan hipofolomi c) Hipokalemi d) Hipoglikemi e) Kejang, terjadi pada dehidrasi hipertonik f) Malnutrisi energi protein (akibat muntah dan diare jika lama atau kronik)
Pengobatan Prinsip pengobatan diare adalah menggantikan cairan yang hilang melalui tinja dengan atau tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain (gula,air tajin, tepung beras dan sebagainya). 1) Obat anti sekres a) Asetosal, dosis 25 mg/th,dengan dosis minimum 30 mg b) Klorpromazin, dosis 0,5-1 mg/kg BB/hr
2) Obat spasmolitik Seperti papaverin, ekstrak beladona, opinum loperamid, tidak untuk mengatasi diare akut lagi. 3) Antibiotik Tidak diberikan bila tidak ada penyebab yang jelas, bula penyebab kolera, diberikan tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hr. Juga diberikan bila terdapat penyakipenyerta seperti : OMA, faringitis, bronkitis, atau bronkopneumonia ( Ngastiyah, 1997 : 149)
Setelah mengetahui atau menangani infeksi awal sebagai penyebab, pengobatan biasanya adalah langkah berikut. Diare mungkin adalah efek samping terhadap serangkaian jenis antiretroviral (ARV). Dengan adanya terapi ARV (ART), apabila berhasil menekan viral load, adalah pertahanan yang utama terhadap dampak penyakit HIV, ART juga mungkin memberi tantangan. Dokter dan pasien mungkin enggan untuk mengganggu kombinasi obat yang sudah berhasil. Walau demikian, perubahan pengobatan sering dimungkinkan. Dr. Anita Rachlis, dari Division of Infectious Diseases, Rumah Sakit Sunnybrook dan Universitas Toronto, Kanada mengatakan bahwa “pertanyaannya adalah, seberapa jauh obat tersebut mengganggu kehidupan kita? Apabila masalahnya dapat ditahan, kita mungkin ingin bertahan dengan pengobatan saat ini dan menatalaksanakan gejalanya atau menerimanya, apabila mungkin.” Dan apabila tidak? “Maka kita harus mencari apakah mungkin untuk beralih ke pengobatan lain. Sebagai contoh, apabila kita [masih] memakai kapsul lopinavir, kita dapat mencoba menggantinya dengan yang tablet.” Walaupun ARV tertentu, misalnya lopinavir dan nelfinavir adalah yang selalu dicurigai, reaksinya mungkin cukup individu. “Saya mempunyai pasien yang diare akibat efavirenz yang tidak akan pernah kita duga,” Dr. Rachlis mencatat, “sehingga kita mencari alasan lain, dan apabila pengobatannya bermasalah, maka ganti apabila kita mampu. Apabila kita memiliki pilihan lain yang tepat secara medis, yaitu yang kita tidak resistan terhadap obat tersebut atau tidak akan menimbulkan masalah misalnya interaksi obat, kita dapat mencobanya. Apabila pilihan kita terbatas, kita mungkin harus bertahan dengan yang sedang dipakai dan mencoba menatalaksanakan gejalanya.”
Pemeriksaan Diagnostik a.
Riwayat alergi pada obat-obat atau makanan
b.
Kultur tinja
c.
Pemeriksaan elektrolit, BUN, creatinin dan glukosa
d.
Pemeriksaan tinja; PH, leukosit, glukosa dan adanya darah
Penatalaksanaan
Dasar pengobatan diare adalah pemberian cairan, dietetik (cara pemberian makanan) dan obat-obatan. Pemberian cairan Pemberian cairan pada pasien diare dengan mempertahankan derajat dehidrasi dan keadaan umum. 1) Cairan per oral Pada pasien dengan dehidrasi ringan dan sedang cairan diberikan per oral beberapa cairan yang berisikan NaCL,NaHCO3,KCL dan Glukosa. Untuk diare akut dan kolera pada anak diatas umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan/sedang, kadar Natrium 50-60 mEg/1 formula lengkap sering disebut oralit. Sebagai pengobatan sementara yang dibuat sendiri (formula tidak lengkap) hanya air gula dan garam (NaCL dan sukrosa) atau air tajin yang diberi garam dan gula. 2) Cairan parental Pada umumnya digunakan cairan Ringel laktat (RL) yang pemberiannya bergantung pada berat ringannya dehidrasi, yang diperhitungkan dengan kehilangan cairan sesuai umur dan berat badannya (Ngastiyah, 1997 : 146)
Proses Keperawatan 1.
Pengkajian
a.
Pengkajian riwayat diare
b.
Pengkajian status hidrasi: ubun-ubun, furgor kulit, mata, membran
mukosa c.
mulut.
Kaji tinja: jumlah., warna, bau, konsistensi dan waktu buang air besar.
d.
Kaji intake dan output
e.
Kaji berat badan
f.
Kaji tingkat aktivitas anak
g.
Kaji tanda-tanda vital
2.
Diagnosa Keperawatan
a. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan diare. b. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap diare. c. Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi sekunder terhadap diare. d. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan frekwensi diare. INTERVENSI - Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit. - Penurunan sirkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan - pemekatan urine. - Deteksi dini memungkinkan terapi penggantian cairan segera untuk memperbaiki defisiensi - pantau intake dan output.
INTERVENSI LAIN Masalah pencernaan mungkin tetap ada walaupun setelah faktor diatas dikendalikan, kebanyakan karena organ pencernaan tidak berfungsi secara paling efisien. (Hal ini mungkin dicirikan sebagai ‘penyakit fungsi pencernaan’ atau ‘sindrom iritasi usus besar’.) Berbagai pereda sudah ditunjukkan untuk membantu fungsi pencernaan terkait HIV, termasuk suplemen larutan serat makanan, kalsium dan asam amino yang disebut L-glutamine. Sebagian besar ahli menyarankan memasukkan serat ispagula sebagai bagian dari strategi mengobati diare. Sejenis kulit ari biji-bijian, ispagula juga disebut psilium. Ispagula adalah unsur penting dari produk yang bebas dijual tanpa resep dokter, tetapi juga tersedia (dengan harga yang lebih murah) di toko makanan kesehatan dan toko grosir makanan lain. Tetapi, adalah penting untuk memperhatikan takarannya. Pada takaran yang lebih rendah, ia menyerap air seperti busa, memadatkan tinja dan membantu membersihkan saluran pencernaan. (Ispagula dicampur dengan jus atau air dan kemudian segera diminum – apabila dibiarkan di gelas hanya satu atau dua menit, kita akan melihat dampak ‘agar instan’ yang sedang terjadi.) Tetapi, pada takaran yang lebih tinggi, ispagula menjadi pencahar, sehingga para ahli menyarankan memulai dengan satu atau dua sendok teh per hari dan meningkatkannya secara perlahan untuk melihat takaran yang terbaik. Anton mengatakan, “beberapa orang mencoba terlalu banyak pada awal, mengakibatkan kembung dan kram/kejang serta kemudian menyerah. Saya berpendapat 80 hingga 90 persen orang menanggapinya pada serat saja dengan cukup baik, asal dengan takaran yang tepat.”
Mencoba suplemen kalsium juga bermanfaat. Anita Rachlis mengatakan, “Namun, bukanlah hal yang buruk untuk menambahkan kalsium dalam pola makan kita, karena keropos tulang lebih sering kita lihat dengan penggunaan ART.” Di klinik Hal Huff yang memakai metode berlangkah-langkah yang bijaksana untuk memperkenalkan pendekatan yang berbeda, “biasanya kami memulai dengan 1.000mg kalsium karbonat dua kali sehari, dan dapat ditingkatkan hingga 5g per hari.” Beberapa penelitian kecil menemukan bahwa suplemen kalsium bermanfaat, terutama dengan diare yang terkait dengan nelfinavir.2 L-glutamine, pada dosis yang cukup tinggi (mulai 5g hingga 30g per hari) mungkin lebih bermanfaat. Penelitian3,4 memberi kesan keberhasilan dalam mengurangi diare dan memperbaiki penyerapan ARV tidak tersedia. Lglutamine tersedia dalam bentuk bubuk di toko makanan kesehatan, khususnya toko langganan binaragawan.
Terakhir, tentunya, obat serupa dengan loperamid (Imodium) yang bebas dibeli tanpa resep dokter dan Lomotil (diphenoxylate hydrochloride dan atropin sulfat) yang hanya dapat dibeli dengan resep dokter dapat mengurangi gejala. Lomotil, obat berbasis candu/opiat, hanya cocok untuk dipakai dalam jangka pendek, tetapi loperamid dapat dipakai untuk jangka panjang karena tubuh tidak menjadi kecanduan. Sedangkan pada pengobatan lain, strategi ini adalah dengan menyesuaikan takarannya secara perlahan sampai kita menemukan tingkat yang paling efektif. Dalam kasus yang sungguh dapat dilacak, mungkin perlu untuk mengganti dengan morfin (sebagai morfin sulfat yang dikeluarkan secara perlahan, atau MST). Sebagai jenis madat, morfin
mempunyai unsur konstipasi yang kuat – tetapi tentu saja sangat membuat kecanduan dan membahayakan. Tentu saja, sebuah gambaran yang rumit, tetapi “orang harus memahami bahwa ini mungkin proses yang lamban,” Dr. Anton mengatakan. “Masalahnya berkembang secara bertahap, dan harus ditangani secara bertahap, tetapi apabila kita sabar dan menyeluruh biasanya kita dapat KIAT KIAT POLA MAKAN Apabila tiba-tiba diare (awal), jangan makan, dan tetap berbaring. Minum air sedikit saja (idealnya oralit dilarutkan dalam air, minuman seperti kola yang sudah hilang sodanya juga dapat dipakai) selama 24 jam dan kemudian makan makanan yang lembek (mis: biskuit kering yang direndam air). Apabila diare berlanjut lebih dari 24-48 jam, berobat ke dokter.Untuk diare kronis, terus minum. Mengurangi minum untuk mengurangi apa yang akan dikeluarkan tidak akan berhasil. Apabila kita menderita diare, pastikan mengganti cairan dan garam yang sudah terbuang. Bagaimana kita makanan mungkin sama pentingnya dengan apa yang dimakan. Usahakan tidak banyak minum menjelang waktu makan – air akan melarutkan enzim pencernaan dan menyebabkan makanan lebih sulit dicerna. Minum yang banyak di antara makanan. Mengunyah makanan secara menyeluruh membuat proses pencernaan lebih dini dan mengurangi beban di usus.
Makanan yang perlu dicoba: pisang, nasi putih, roti putih, pasta putih, apel (lebih baik bila dikupas dan dimasak), gandum, kentang yang dihaluskan atau yoghurt. Makanan yang harus dihindari: berminyak, berlemak, atau gorengan, makanan berempah, kafein, dan sayuran mentah – dimasak lebih mudah untuk dicerna. Walaupun susu dan produk susu lain sering dilihat sebagai makanan yang harus dihindari, penelitian baru5 pada Odha menemukan bahwa sejumlah kecil laktose sesungguhnya tidak memperburuk diare. kita boleh mencoba-cobanya sendiri untuk melihat sejauh mana kita dapat menerima susu dan produk susu lain. Serat ada dua jenis: yang dapat larut dan tidak. Jenis yang dapat larut – ditemukan pada ispagula dan banyak makanan yang disarankan di atas – membantu BAB. secara menyeluruh. Serat yang tidak larut – ditemukan dalam biji gandum, jagung dan sebagian besar sayuran dan kulit buah serta biji-bijian – cenderung mengganggu pencernaan dan sebaiknya dihindari.
