MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)
Disusun Oleh :
Kelompok 2 (Kelas Sakura) 1.
LA ODE MUH MESRAN
(2016.058)
2. NURHAFIDA
(2016.064)
3.
WA ODE NIRDAYAN
(2016.073)
4.
YUNENIS
(2016.079)
AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TAHUN AKADEMIK 2018/2019 KATA PENGANTAR
i
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya sehingga penyusunan makalah dengan judul Asuhan Keperawatan ISPA ini dapat terselesaikan. Dalam penyusunan makalah ini kami banyak mendapat bantuan dari berbagai pihak, baik secara langsung maupun tidak langsung. Oleh sebab itu, pada kesempatan ini kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang
sebesar-
besarnya kepada semua pihak piha k yang membantu dalam penyusunan pen yusunan makalah ini. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh sebab
itu,
saran
dan
kritik
yang
membangun
sangat
diharapkan
untuk
penyempurnaan pada tugas tuga s pembuatan berikutnya. Semoga makalah ini dapat diterapkan sehingga berguna bagi mahasiswa keperawatan secara umum, terutama mahasiswa AKPER Pemkab Buton pada khususnya.
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ........................... .............................. ............................... ..... KATA PENGANTAR .............................. .............................. .............................. . DAFTAR ISI .............................. ............................... .............................. ............... BAB I
i ii iii
PENDAHULUAN A. Latar Belakang .......................... ............................... ......................... B. Rumusan Masalah ............................ .............................. .................... C. Tujuan ............................. .............................. ............................... ..... 1. Tujuan Umum ............................ .............................. .................... 2. Tujuan Khusus ........................... .............................. .................... D. Metode Penulisan ............................ .............................. .................... E. Sistematika Penulisan ............................... .............................. ..........
1 2 2 2 3 3 3
TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Medis ISPA.............................. .............................. ............... 1. Definisi ............................ .............................. .............................. . 2. Etiologi ............................ .............................. .............................. . 3. Klasifilasi ............................. ............................... ......................... 4. Patofisiologi ............................... .............................. .................... 5. Manifestasi Klinis ........................... .............................. ............... 6. Komplikasi ........................... ............................... ......................... 7. Pemeriksaan Penunjang ........................... ............................... ..... 8. Penatalaksanaan Medis ............................ ............................... ..... B. Konsep Asuhan Keperawatan ISPA .............................. .................... 1. Pengkajian ............................ ............................... ......................... 2. Diagnosa Keperawatan ............................. ............................... ..... 3. Intervensi Keperawatan ............................ ............................... ..... 4. Implementasi Keperawatan ........................... .............................. . 5. Evaluasi Keperawatan .............................. ............................... .....
4 4 5 5 6 9 10 11 11 12 12 14 15 20 20
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan .......................... .............................. .............................. . B. Saran ............................... .............................. ............................... .....
22 22
DAFTAR PUSTAKA .......................... .............................. .............................. ......
23
BAB II
iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan adalah hak setiap orang. Masalah kesehatan sama pentingnya dengan masalah pendidikan, perekonomian dan lain sebagainya. Usia balita dan anak-anak merupakan usia yang rentan penyakit. Kegiatan pemberantasan Penyakit Menular (P2M) baik yang bersifat promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif disemua aspek lingkungan kegiatan pelayanan kesehatan.Hingga saat ini salah satu penyakit yang banyak diderita oleh masyarakat adalah ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut). Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) merupakan istilah yang digunakan untuk menguraikan peradangan yang terjadi pada hidung, paranasal sinus, hulu kerongkongan,
pangkal
tenggorokan,
batang
tenggorokan,
dan
saluran
pernapasan diagnosis umum yang termasuk didalamnya adalah rhinosinusitis virus(flu biasa), sinusitis akut, dan pharyngitis akut. Sistem saluran pernapasan atas lain, yang lebih serius termasuk epigglotis dan penyakit batuk yang disertai dengan sesak napas. Terjadinya ISPA karena masuknya virus, dan bakteri. Sebab utama ISPA adalah Virus dan kemudian diikuti oleh bakteri. Kebanyakan ISPA disebabkan oleh virus yang akan sembuh dengan sendirinya, tanpa pemberian obat-obat terapeutik, namun pemberian antibiotik dapat mempercepat proses penyembuhan. World Health Organization Organization (WHO) memperkirakan insidens Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) di negara berkembang dengan angka kematian balita di atas 40 per 1.000 kelahiran hidup adalah 15%-20% pertahun pada golongan usia balita. Menurut WHO sekitar 13 juta anak balita di dunia meninggal setiap tahun dan sebagian besar kematian tersebut terdapat di negara berkembang, dimana pneumonia merupakan me rupakan salah satu penyebab utama kematian dengan membunuh sekitar 4 juta anak balita setiap tahun. Penyakit ISPA masih merupakan penyakit yang mengakibatkan angka kematian yang cukup tinggi pada balita. Penyakit ini dapat berupa batuk pilek pada balita b alita dengan deng an angka an gka kesakitan k esakitan di Indonesia diperkirakan sebesar 3 sampai
1
6 kali pertahun. Sebanyak 40% - 60% kunjungan berobat di Puskesmas dan 15% - 30% kunjungan berobat di bagian rawat jalan dan rawat inap Rumah Sakit yang disebabkan oleh ISPA. ISPA. Dalam satu tahun angka kejadian ISPA ISPA yaitu tiga kali populasi balita yang terbagi atas 70% ISPA ringan, 10% ISPA yang tergolong penyakit infeksi telinga dan tenggorokan, 14% ISPA sedang dan 6% ISPA berat bera t (Depkes RI, 2012). Dari uraian diatas, menunjukkan bahwa keteraturan ibu dalam melakukan pencegahan penyakit ISPA masih sangat perlu mendapatkan perhatian serius karena hal tersebut merupakan faktor yang terkait dengan tingginya angka kematian dan angka kesakitan akibat penyakit ini. Untuk mengendalikan angka kematian dan angka kesakitan dapat dilakukan dengan memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan pemberian pendidikan kesehatan mencangkuppencegahan mencangkupp encegahan penyakit ISPA. Perawat sebagai tenaga kesehatan harus mampu memberikan asuhan keperawatan yang efektif dan mampu ikut serta dalam upaya penurunan angka kematian dan angka kesakitan melalui upaya preventif, promotor, kuratif dan rehabilitatif. Berdasarkan pemaparan diatas, kelompok tertarik membahasnya lebihi lanjut dalam bentuk penyusunan makalah dengan judul Asuhan Keperawatan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA). B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian pada latar belakang di atas, maka rumusan masalah dalam penyusunan makalah ini adalah : 1. Bagaimanakah konsep medis ISPA, yang meliputi : definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi, pemeriksaan diagnostik, dan penatalaksanaan ? 2. Bagaimanakah konsep asuhan keperawatan ISPA, yang meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi ? C. Tujuan 1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui dan memperoleh informasi tentangkonsep asuhan keperawatan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA).
2
2. Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus dari penulisan makalah ini adalah : a. Mengetahui konsep medis ISPA, yang meliputi : definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi, ko mplikasi, pemeriksaan peme riksaan diagnostik, dia gnostik, dan penatalaksanaan. b. Mengetahui pengkajian,
konsep
asuhan
diagnosa
keperawatan
keperawatan,
ISPA,
intervensi,
yang
meliputi
implementasi,
:
dan
evaluasi. D. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode yang berupa :studi kepustakaan yaitu penggunaan sumber kepustakaan dengan cara membaca buku dan sumber dari internet yang ada hubungannya dengan konsep asuhan keperawatan ISPA. E. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan yang digunakan dalam penyusunan makalah ini terdiri atas : BAB I
: PENDAHULUAN
Dalam bab ini akan diuraikan tentang latar belakang masalah, rumusan masalah, tujuan, metode penulisan, dan sistematika penulisan. BAB II
: TINJAUAN PUSTAKA
Bab ini membahas tentang konsep medisISPA yang meliputi : definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi, pemeriksaan diagnostik, penatalaksanaan, dan konsep asuhan keperawatan
ISPA
yang
meliputi
:
pengkajian,
keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi. BAB III : PENUTUP
Bab ini berisikan tentang : kesimpulan dan saran. DAFTAR PUSTAKA
3
diagnosa
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Medis ISPA 1. Definisi
ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai
struktur
saluran
pernafasan
di
atas
laring,tetapi
kebanyakan,penyakit ini mengenai bagian saluran atas dan bawah secara simultan atau berurutan (Nelson,edisi 15). Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran pernafasan (hidung,
pharing
dan laring) mengalami
inflamasi
yang
menyebabkan terjadinya obstruksi jalan nafasdan akan menyebabkan retraksi dinding dada pada saat melakukan pernafasan (Pincus Catzel& Ian Roberts; 1990; 450). ISPA adalah penyakit yang menyerang salah satu bagian dan atau lebih dari saluran nafas mulai dari hidung (saluran atas) hingga alveoli (saluran bawah) termasuk jaringan adneksanya, seperti sinus, rongga telinga tengah dan pleura. ISPA umumnya berlangsung selama 14 hari. Yang termasuk dalam infeksi saluran nafas bagian atas adalah batuk pilek biasa, sakit telinga, radang tenggorokan, influenza, bronchitis, dan juga sinusitis. Sedangkan infeksi yang menyerang bagian bawah saluran nafas seperti paru itu salah satunya adalah Pneumonia (WHO). Sebagian besar dari infeksi saluran pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk pilek dan tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotik. Infeksi pernapasan jarang memilki ciri area anatomik tersendiri. Infesi sering menyebar dari satu struktur ke struktur lainya karena sifat menular dari membran mukosa yang melapisi seluruh saluran. Akibatnya,infeksi saluran pernapasan akan melibatkan beberapa area tidak hanya satu struktur, meskipun efek pada satu individu dapat mendominasi penyakit lain.
4
2. Etiologi
Etiologi ISPA terdiri dari lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan richetsia. Bakteri penyebab ISPA antara lain adalah dari genus Streptococcus, Streptococcus, Staphylococcus,
Pneumococcus,
Haemophylus,
Bordetella Bordetella
dan
Corinebacterium. Corinebacterium. Virus penyebab ISPA antara lain adalah golongan Miksovirus,
Adenovirus,
Coronavirus,
Picornavirus,
Micoplasma,
Herpesvirus dan Herpesvirus dan lain-lain. Etiologi Pneumonia pada Balita sukar untuk ditetapkan karena dahak biasanya sukar diperoleh. Penetapan etiologi Pneumonia di Indonesia masih didasarkan pada hasil penelitian di luar Indonesia. Menurut publikasi WHO, penelitian diberbagai negara menunjukkan bahwa di negara berkembang streptococcus pneumonia dan pneumonia dan haemophylus influenza merupakan influenza merupakan bakteri yang selalu ditemukan pada dua per tiga dari hasil isolasi, yakni 73,9% aspirat paru dan 69,1% hasil isolasi dari spesimen darah. Sedangkan di negara maju, dewasa ini Pneumonia pada anak umumnya disebabkan oleh virus. Usia bayi atau neonatus, pada anak yang mendapatkan air susu ibu angka kejadian pada usia dibawah 3 bulan rendah karena mendapatkan imunitas dari air susu ibu. Ukuran dari lebar penampang dari saluran pernafasan turut berpengaruh didalam derajat de rajat keparahan pen yakit. Karena dengan lobang lob ang yang semakin sempit maka dengan adanya edematosa maka akan tertutup secara keseluruhan dari jalan nafas. 3. Klasifikasi
Program Pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA sebagai berikut: a. Pneumonia berat : ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada kedalam (chest (chest indrawing ). ). b. Pneumonia : ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat. c. Bukan pneumonia : ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disertai demam, tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas cepat. Rinofaringitis, faringitis dan tonsilitis tergolong bukan pneumonia.
5
Berdasarkan hasil pemeriksaan dapat dibuat suatu klasifikasi penyakit ISPA. Klasifikasi ini dibedakan untuk golongan umur dibawah 2 bulan dan untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun. Untuk golongan umur kurang 2 bulan ada 2 klasifikasi penyakit pen yakit yaitu : Pneumonia berat : diisolasi dari cacing tanah oleh Ruiz dan kuat dinding pada bagian bawah atau napas cepat. Batas napas cepat untuk golongan umur kurang 2 bulan yaitu 60 kali per menit atau lebih dan Bukan pneumonia : batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tanda tarikan kuat dinding dada bagian bawah atau napas cepat. Untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun ada 3 klasifikasi penyakit yaitu : a. Pneumonia berat: bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan dinding dada bagian bawah kedalam pada waktu anak menarik napas (pada saat diperiksa anak harus dalam keadaan tenang tldak menangis atau meronta). b. Pneumonia: bila disertai napas cepat. Batas napas cepat ialah untuk usia 2 -12 bulan adalah 50 kali per menit atau lebih dan untuk usia 1 -4 tahun adalah 40 kali per menit atau lebih. c. Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tarikan dinding dada bagian bawah dan tidak ada napas cepat (Rasmaliah, 2004). 4. Patofisiologi
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) disebabkan oleh virus atau kuman golongan A streptococus, stapilococus, haemophylus influenzae, clamydia trachomatis, mycoplasma, dan pneumokokus yang menyerang dan menginflamasi saluran pernafasan (hidung, pharing, laring) dan memiliki manifestasi klinis seperti demam, meningismus, anorexia, vomiting, diare, abdominal pain, sumbatan pada jalan nafas, batuk, dan suara nafas wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya suara pernafasan. Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh.Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring.Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983).
6
Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering (Jeliffe, 1974).Kerusakan stuktur lapisan dinding saluran pernafasan menyebabkan kenaikan aktifitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran nafas, sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi noramal.Rangsangan cairan yang berlebihan tersebut menimbulkan gejala batuk (Kending and Chernick, 1983).Sehingga pada tahap awal gejala ISPA yang paling menonjol adalah batuk. Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus bertambah banyak dan dapat menyumbat saluran nafas sehingga timbul sesak nafas dan juga menyebabkan batuk yang produktif.Invasi bakteri ini dipermudah dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi.Suatu laporan penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada saluran nafas dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan anak (Tyrell, 1980). Virus yang menyerang saluran nafas atas dapat menyebar ke tempattempat yang lain dalam tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang, demam, dan juga bisa menyebar ke saluran nafas bawah (Tyrell, 1980). Dampak infeksi sekunder bakteripun bisa menyerang saluran nafas bawah, sehingga bakteri-bakteri yang biasanya hanya ditemukan dalam saluran pernafasan atas, sesudah terjadinya infeksi virus, dapat menginfeksi paru-paru sehingga menyebabkan pneumonia bakteri (Shann, 1985). Penanganan penyakit saluran pernafasan pada anak harus diperhatikan aspek imunologis saluran nafas terutama dalam hal bahwa sistem imun di saluran nafas yang sebagian besar terdiri dari mukosa, tidak sama dengan sistem imun sistemik pada umumnya. Sistem imun saluran nafas yang terdiri dari folikel dan jaringan limfoid yang tersebar, merupakan ciri khas system imun mukosa. Ciri khas berikutnya adalah bahwa IgA memegang peranan pada saluran nafas atas sedangkan IgG pada saluran nafas bawah.Diketahui pula bahwa sekretori IgA (sIgA) sangat berperan dalam mempertahankan integritas mukosa saluran nafas (Siregar, 1994).
7
Pathway Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA);
Multi faktor (Bakteri, Virus, mikroplasma, dll)
Respon pada dinding bronkus
Peradangan pada saluran pernapasan (faring/laring dan tonsil)
Inflamasi saluran bronkus
Bronkus menyempit
Kuman melepaskan endotoksin
Peningkatan produksi sekret
Bronkospasme
Merangsang tubuh mengeluarkan zat pirogen oleh leukosit leukosit
Obstruksi jalan nafas
Ketidakefektifan pola nafas
Perkembangan penyakit
Perubahan status kesehatan
Koping inefektif
Ansietas
Suhu tubuh meningkat
Hipertermi
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Kesulitan/sakit Kesulitan/sakit mengunyah dan menelan
Merangsang pengeluaran zat mediator, bradisinin, serotinin, histamin, prostaglandin
Nyeri dipersepsikan dipersepsikan
Nyeri akut
8
Malas makan/ anoreksia Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Manifestasi klinis
Penyakit ISPA adalah penyakit yang sangat menular, hal ini timbul karena menurunnya sistem kekebalan atau daya tahan tubuh, misalnya karena kelelahan atau stres. Pada stadium awal, gejalanya berupa rasa panas, kering dan gatal dalam hidung, yang kemudian diikuti bersin terus menerus, hidung tersumbat dengan ingus encer serta demam dan nyeri kepala. Permukaan mukosa hidung tampak merah dan membengkak. Infeksi lebih lanjut membuat sekret menjadi kental dan sumbatan di hidung bertambah. Bila tidak terdapat komplikasi, gejalanya akan berkurang sesudah 3-5 hari. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah sinusitis, faringitis, infeksi telinga tengah, infeksi saluran tuba eustachii, hingga bronkhitis dan pneumonia (radang paru). Adapun tanda dan gejala ISPA yang seering ditemui adalah : a. Demam, pada neonatus mungkin jarang terjadi tetapi gejala demam muncul jika anak sudah mencaapai usia 6 bulan sampai dengan 3 tahun. Seringkali demam muncul sebagai tanda pertama terjadinya infeksi. Suhu tubuh bisa mencapai 39,50C-40,50C. b. Meningismus, adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada meningens, biasanya terjadi selama periodik bayi mengalami panas, gejalanya adalah nyeri kepala, kaku dan nyeri pada punggung serta kuduk, terdapatnya tanda kernig dan brudzinski. c. Anorexia, biasa terjadi pada semua bayi yang mengalami sakit. Bayi akan menjadi susah minum dan bhkan tidak mau minum. d. Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa selama bayi tersebut mengalami sakit. e. Diare (mild transient diare), seringkali terjadi mengiringi infeksi saluran pernafasan akibat infeksi virus. f.
Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena adanya lymphadenitis mesenteric.
g. Sumbatan pada jalan nafas/ Nasal, pada saluran nafas yang sempit akan lebih mudah tersumbat oleh karena banyaknya sekret.
9
h. Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi saluran pernafasan, mungkin tanda ini merupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran pernafasan. i.
Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya suara pernafasan (Whaley and Wong; 1991; 1419).
6. Komplikasi
Penyakit ini sebenarnya merupakan self limited disease, disease, yang sembuh sendiri 5-6 hari jika tidak terjadi invasi kuman lainnya. a. Sinusitis paranasal Komplikasi ini hanya terjadi pada anak besar karena pada bayi dan anak kecil sinus paranasal belum tumbuh.Gejala umum tampak lebih besar, nyeri kepala bertambah, rasa nyeri dan nyeri tekan biasanya didaerah sinus frontalis dan maksilaris.Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan foto rontgen dan transiluminasi pada anak besar. Proses sinusitis sering menjadi kronik dengan gejala malaise, cepat lelah dan sukar berkonsentrasi (pada anak besar). Kadang-kadang disertai sumbatan hidung, nyeri kepala hilang timbul, bersin yang terus menerus disertai secret
purulen
dapat
unilateral
ataupun
bilateral.Bila
didapatkan
pernafasan mulut yang menetap dan rangsang faring yang menetap m enetap tanpa sebab
yang
jelas
perlu
yang
dipikirkan
terjadinya
komplikasi
sinusitis.Sinusitis paranasal ini dapat diobati dengan memberikan antibiotik. b. Penutupan tuba eusthachii Tuba eusthachii yang buntu memberi gejala tuli dan infeksi dapat menembus langsung kedaerah telinga tengah dan menyebabkan otitis media akut (OMA).Gejala OMA pada anak kecil dan bayi dapat disertai suhu badan yang tinggi (hiperpireksia) kadang menyebabkan kejang demam. Anak sangat gelisah, terlihat nyeri bila kepala digoyangkan atau memegang telinganya yang nyeri (pada bayi juga dapat diketahui dengan menekan telinganya dan biasanya bayi akan menangis keras). Karena bayi yang menderita batuk pilek sering menderita infeksi pada telinga tengah sehingga menyebabkan terjadinya OMA dan sering menyebabkan kejang
10
demam, maka bayi perlu dikonsul kebagian THT.Biasanya bayi dilakukan parsentesis jika setelah 48-72 jam diberikan antibiotika keadaan tidak membaik.Parasentesis
(penusukan
selaput
telinga)
dimaksudkan
mencegah membran timpani pecah sendiri dan terjadi otitis media perforata (OMP). c. Penyebaran infeksi Penjalaran infeksi sekunder dari nasofaring kearah bawah seperti laryngitis, trakeitis, bronkiis dan bronkopneumonia.Selain itu dapat pula terjadi komplikasi jauh, misalnya terjadi meningitis purulenta. 7. Pemeriksaan Penunjang
Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan berupa : a. Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman. ku man. b. Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia. c. Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Benny, 2010). 8. Penatalaksanaan a. Pencegahan
Pencegahan dapat dilakukan dengan: 1) Menjaga keadaan gizi agar tetap baik. 2) Immunisasi. 3) Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan. 4) Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA. Prinsip perawatan ISPA antara lain: 1) Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari 2) Meningkatkan makanan bergizi 3) Bila demam beri kompres dan banyak minum 4) Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan yang bersih 5) Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu ketat.
11
6) Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih menetek b. Pengobatan antara lain:
Mengatasi panas (demam) dengan memberikan parasetamol atau dengan kompres, bayi dibawah 2 bulan dengan demam harus segera dirujuk. Parasetamol diberikan 4 kali tiap 6 jam untuk waktu 2 hari. Cara pemberiannya, tablet dibagi sesuai dengan dosisnya, kemudian digerus dan diminumkan. Memberikan kompres, dengan menggunakan kain bersih, celupkan celupka n pada p ada air (tidak perlu air es). Mengatasi batuk b atuk dianjurkan dian jurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan tradisional yaitu jeruk nipis ½ sendok teh dicampur dengan kecap atau madu ½ sendok teh , diberikan tiga kali sehari. B. Konsep Asuhan Keperawatan ISPA 1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian dilakukan dengan cara berurutan, perawat harus mengetahui data aktual apa yang diperoleh, faktor resiko yang penting, keadaan yang potensial mengancam pasien dan lain-lain (Nursalam, 2001). Tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar pasien. Pengkajian dilakukan saat pasien masuk instansi pelayanan kesehatan. Data yang diperoleh sangat berguna untuk menentukan tahap selanjutnya dalam proses keperawatan. Pengumpulan data pasien dapat dilakukan dengan cara : a.
Anamnesis/wawancara.
b.
Observasi.
c.
Pemeriksaan fisik.
d.
Pemeriksaan penunjang/diagnostik.
12
Klasifikasi dan Analisa Data a. Klasifikasi data adalah aktivitas pengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahanya. Klasifikasi ini dikelompokan dalam data subyektif dan data obyektif. b. Analisa Data adalah mengaitkan data dan menghubungkan dengan konsep teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam mentukan masalah kesehatan dan keperawatan. c. Analisa data dibuat dalam bentuk tabel yang terdiri dari kolom : Data, Penyebab, dan Masalah. Kolom data berisi ; data subyektif, data obyektif dan faktor resiko.Kolom penyebab berisi : 1 (satu) kata/kalimat yang menjadi penyebab utama dari masalah. Kolom masalah berisi : pernyataan masalah keperawatan. Data yang perlu dikaji pada pasien ISPA dapat berupa : a. Identifikasi klien yang meliputi: nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, suku bangsa, alamat, tanggal MRS dan diagnose medis. b. Riwayat penyakit meliputi : keluhan utama, biasanya klien datang dengan keluhan batuk pilek serta panas, kesehatan sekarang, kesehatan yagn lalu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat nutrisi, eliminasi, personal hygiene. c. Pemeriksaan fisik berfokus pada system pencarnaan meliputi : keadaan umum (penampilan, kesadaran, tinggi badan, BB dan TTV), kulit, kepala dan leher, mulut, abdomen. d. Aktivitas dan isrirahat Gejala : kelemahan, kelelahan, cape atau lelah, insomnia, tidak bisa tidur pada malam hari, karena badan bad an demam. e. Eliminasi Gejala : Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak, bau, atau berair Tanda : kadang – kadang kadang terjadi peningkatan bising usus. f. Makanan atau cairan Gejala : klien mengalami anoreksia dan muntah, terjadi penurunan BB. Tanda : kelemahan, turgor kulit klien bisa buruk, membrane mukosa pucat.
13
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat (NANDA International, 2012). Berdasarkan NANDA International (2012), diagnosa keperawatan terbagi atas : a.
Diagnosa keperawatan aktual, Suatu diagnosis aktual menggambarkan respon manusia terhadap kondisi kesehatan/proses kehidupan yang benar nyata pada individu, kelompok, atau komunitas.
b.
Diagnosa Keperawatan Promosi Kesehatan : Penilaian klinis tentang motivasi dan keinginan individu, keluarga, kelompok atau komunitas untuk meningkatkan kesehjateraan dan mewujudkan potensi kesehatan manusia.
c.
Diagnosa Keperawatan Risiko : Kerentanan, terutama sebagai akibat dari paparan terhadap faktor-faktor yang meningkatkan peluang kecelakaan atau kehilangan.
d.
Diagnosa Keperawatan Syndrom : penilaian klinis memjelaskan kelompok khusus diagnosa keperawatan yang terjadi bersama dan paling tepat dihadapi secara bersama-sama dan melalui intervensi yang serupa.
Langkah-langkah menentukan diagnosa keperawatan : a. Interpretasi data, perawat bertugas membuat interpretasi atas data yang sudah dikelompokkan dalam bentuk masalah keperawatan atau masalah kolaboratif.
Untuk
menuliskan
diagnosa
keperawatan
menguraikan komponen yang harus ada sebagai berikut : 1) Diagnosa aktual : komponen terdiri dari tiga bagian, yaitu : a) Problem/masalah = P b) Etiologi/penyebab = E c) Sign and symptom/tanda dan gejala = S 2) Diagnosa resiko, potensial/possible : P+E
14
Gordon
b. Perumusan diagnosa keperawatan, setelah perawat mengelompokan, mengidentifikasi dan memvalidasi data-data yang signifikan maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosa keperawatan (Nursalam, 2001). MenurutNurarif, Amin Huda dan Kusuma Hardhi (2015)masalah keperawatan yang lazim timbul pada pasien ispa: 1) Ketidakefektifanbersihan
jalan
nafas,
berhubungan
dengan
peningkatan jumlah sekret. 2) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh (proses penyakit). 3) Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil. 4) Ketidakefektifan
pola
napas
berhubungan
dengan
obstruksi
bronkospasme, respon pada dinding bronkus. bron kus. 5) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake inadekuat, penurunan nafsu makan, nyeri menelan. 6) Ansietas berhubungan dengan perkembangan penyakit dan perubahan status kesehatan. 3. Intervensi Keperawatan
Perencanaan adalah proses kegiatan mental yang memberi pedoman atau pengarahan secara tertulis kepada kep ada perawat atau anggota tim kesehatan lainnya tentang intervensi/tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien. Rencana keperawatan merupakan rencana tindakan keperawatan tertulis yang menggambarkan masalah kesehatan pasien, hasil yang akan diharapkan, tindakan-tindakan keperawatan dan kemajuan pasien secara spesifik. Intervensi keperawatan merupakan bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha membantu, meringankan, memecahkan masalah atau untuk memenuhi kebutuhan klien (Nursalam, 2001).
15
Rencana keperawatan merupakan serangkai kegiatan atau intervensi untuk
mencapai
tujuan
pelaksanaan
asuhan
keperawatan.
Intervensi
keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan oleh pasien dan atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. (Wong,D,L, 2004 ). Tujuan yang direncanakan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda, tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku klien, dapat diukur, didengar, diraba, dirasakan, dicium. Tujuan keperawatan harus dapat dicapai serta dipertanggung jawabkan secara ilmiah dan harus mempunyai waktu yang jelas. Pedoman penulisan criteria hasil berdasarkan “SMART”
S
: Spesifik , tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda
M : Measureble, Measureble, tujuan keperawatan harus dapat diukur, khusunya tentang prilaku klien, dapat dilihat, didengar, diraba, dan dirasakan A
: Achievable, Achievable, tujuan harus dapat dicapai
R
: Reasonable, Reasonable, tujuan harus dapat dipertanggung jawabkan
T
: Time, Time, harus memiliki batas waktu yang sesuai
a. Kegiatan dalam tahap perencanaan, meliputi : 1)
Menentukan prioritas masalah keperawatan.
2)
Menetapkan tujuan dan kriteria hasil.
3)
Merumuskan rencana tindakan keperawatan.
4)
Menetapkan rasional rencana tindakan keperawatan.
b. Tipe rencana tindakan keperawatan, meliputi : 1)
Observasi keperawatan, diawali kata kerja: kaji, monitor, pantau, observasi, periksa, ukur, catat, amati.
2)
Terapi keperawatan, diawali kata kerja: lakukan, berikan, atur, bantu, ubah, pertahankn, latih.
3)
Pendidikan kesehatan, diawali kata kerja: ajarkan, anjurkan, jelaskan, sarankan, informasikan.
4)
Kolaborasi/pemberian obat/pengaturan nutrisi, diawali kata kerja: rujuk, instrusikan, laporkan, delegasikan, berikan, lanjutkan, pasang.
16
Adapun intervensi keperawatan pada pasien ispa, berupa : Tabel 2.1 Intervensi KeperawatanPasien ispa Diagnosa
Tujuan dan
Keperawatan
Kriteria Hasil
Rencana Asuhan Keperawatan
No
1.
Ketidakefektifan
Tujuan :
bersihan jalan nafas,
Setelah
berhubungan dengan
tindakan
peningkatan jumlah
selama 3x24 jam jalan
sekret.
napas menjadi efektif.
dilakukan
Intervensi
Rasional
1. Kaji tanda-tanda vital dan auskultasi bunyi napas.
1. Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan napas.
keperawatan
2. Berikan pasien untuk posisi yang nyaman dengan posisi semi fowler. fowler.
Kriteria hasil : 1. Menyatakan/ menunjukkan hilangnya dispnea. 2. Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih. 3. Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan. 4. Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki/ mempertahankan bersihan jalan nafas nafas
3. Pertahankan lingkungan nyaman.
yang
2. Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernapasan. 3. Pencetus tipe reaksi alergi pernapasan yang dapat mentriger episode akut. 4. Membantu mempermudah pengeluaran sekret.
4. Tingkatkan masukan cairan, dengan memberi air hangat. 5. Dorong atau bantu latihan napas dalam atau batuk efektif.
5. Memberikan cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea, mengeluarkan sekret. 6. Menurunkan kekentalan sekret dan mengeluarkan sekret.
2.
Hipertermi
Tujuan :
berhubungan dengan
Setelah
peningkatan
tindakan
tubuh
suhu (proses
6. Kolaborasi dalam pemberian obat dan humidifikasi, seperti nebulizer. 1. Kaji/pantau TTV. dilakukan keperawatan
1. Perubahan TTV dalam rentang abnormal mengindikasikan adanya respon tubuh.
selama 3x24 jam suhu 2. Terjadinya vasodilatasisehingg vasodilatasisehingg
17
penyakit).
tubuh kembali normal.
2. Berikan hangat.
Kriteria hasil : Tanda-tanda (TTV)
a suhu tubuh cepat kembali normal. kompres
vital
dalam
batas
4. Pemberian terapi mempercepat proses penyembuhan.
normal; 1. 2. 3. 4.
3.
Nyeri
akut
TD : 120/80 mmHg. N : 80 x/ment. RR : 20 x/menit. S : 37,0 0C
Tujuan :
berhubungan dengan
Setelah
inflamasi
pada
tindakan
membran
mukosa
faring dan tonsil.
dilakukan
3. Anjurkan klien untuk memperbanyak minum air putih. 4. Kolaborasi dalam pemberian terapi obat. 1. Tanyakan pasien tentang nyeri, Tentukan karaktersitik nyeri.
keperawatan
hilang atau berkurang. 2. Kaji pernyataan verbal dan non verbal nyeri pasien.
1. Tampak rileks dan tidur/istrahat dengan baik. 2. Melaporkan nyeri hilang/terkontrol. 3. Berpatisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.
Ketidakefektifan
Tujuan :
pola
Setelah
dilakukan
18
2. Ketidaksesuaian antara verbal dan non verbal menunjukan.derajat nyeri.
3. Memberikan obat berdasarkan aturan.
3. Evaluasi keefektifan pemberian obat.
4. Berikan tindakan kenyamanan, ubah posisi, pijatan punggung dll. 5. Berikan lingkungan tenang.
napas
1. Membantu dalam evaluasi gejala nyeri kanker yang dapat melibatkan visera, saraf atau jaringan tulang.
selama 3x24 jam nyeri
Kriteria hasil :
4.
3. Mencegah terjadinya kekurangan cairan karena dehidrasi.
6. Kolaborasi: Berikan analgesik rutin s/d indikasi. 1. Kaji frekuensi kedalaman pernapasan dan ekspansi dada.
4. Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian. 5. Penurunan stress, menghemat energi.
6. Mempertahankan kadar obat, menghindari puncak periode nyeri.
1. Kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernapasan
berhubungan dengan
tindakan
keperawatan
obstruksi
selama 3x24 jam pola
bronkospasme,
napas kembali efektif.
bervariasi tergantung derajat gagal napas. 2. Ronchi dan mengi menyertai obstruksi jalan napas.
respon pada dinding bronkus.
2. Auskultasi napas.
Kriteria hasil : 1. Pola napas efektif. 2. Bunyi napas normal kembali. 3. Batuk berkurang.
5.
Ketidakseimbangan
Tujuan :
nutrisi kurang dari
Setelah
kebutuhan
tindakan
tubuh
dilakukan
selama 3x24 jampasien
penurunan
akan
inadekuat,
3. Memudahkan dalam ekspansi paru dan pernapasan.
3. Tinggikan kepala dan bentuk mengubah posisi.
4. Kolaborasi pemberian oksigen. 1. Kaji kebiasaan diet. Evaluasi berat badan dan ukuran tubuh.
keperawatan
berhubungan dengan intake
bunyi
4. Memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas.
1. Pasien distress pernapasan akut sering anoreksia karena dispnea, produksi sputum, dan obat-obatan.
menunjukan
perbaikan nutrisi.
penurunan
nafsu
makan,
nyeri
menelan. 2. Aukultasi usus.
Kriteria hasil:
bising
1. Tidak tampak mual muntah, 2. Peningkatan pengecapan dan menelan. 3. Nafsu makan meningkat. 3. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dan teratur.
2. Membantu dalam menentukan respon untuk makan atau berkembangnya komplikasi.
3. Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan.
4. Rasa tak enak, bau, dan penampilan adalah pencegah utama terhadap nafsu makan dan dapat membuat
19
mual dan muntah dengan peningkatan kesulitan napas.
6.
Ansietas
Tujuan :
berhubungan dengan
Setelah
perkembangan
tindakan
keperawatan
selama
3x24
jam
ansietas
hilang
atau
penyakit
dan
perubahan
status
kesehatan.
dilakukan
4. Anjurkan perawatan oral, dan cara mengeluarkan sekret. 1. Evaluasi tingkat pemahaman pasien/orang terdekat tentang diagnosa.
berkurang 2. Akui rasa takut, masalah pasien, dan dorong mengekspresikan perasaan.
Kriteria hasil : 1. Tampak rileks 2. Klien dapat beristrahat. 3. Dapat bekerja sama dalam program terapi.
1. Pemahaman persepsi melibatkan melibatkan susunan tekanan perawatan individu dan memberikan informasi.
2. Memberi waktu untuk mengidentifikasi perasaan.
3. Dapat memperbaiki perasaan kontrol. 3. Libatkan pasien/orang terdekat dalam perencanaan keperawatan.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap ketika perawat mengaplikasikan atau melaksanakan rencana asuhan keperawatan kedalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Nursalam, 2001). Pada tahap pelaksanaan ini kita benar-benar siap untuk melaksanakan intervensi keperawatan dan aktivitas-aktivitas keperawatan yang telah dituliskan dalam rencana keperawatan pasien. Dalam kata lain dapat disebut bahwa pelaksanaan adalah peletakan suatu rencana menjadi tindakan yang mencakup : a. Penulisan dan pengumpulan data lanjutan b. Pelaksanaan intervensi keperawatan c. Pendokumentasian tindakan keperawatan
20
d. Pemberian laporan/mengkomunikasikan status kesehatan pasien dan respon pasien terhadap intervensi keperawatan Pada kegiatan implementasi diperlukan kemampuan perawat terhadap penguasaan teknis keperawatan, kemampuan hubungan interpersonal, dan kemampuan intelektual untuk menerapkan teori-teori keperawatan kedalam praktek. 5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana keperawatan (Nursalam, 2001). Dalam evaluasi pencapaian tujuan ini terdapat 3 (tiga) alternatif yang dapat digunakan perawat untuk memutuskan/menilai sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan dalam rencana keperawatan tercapai, yaitu : a. Tujuan tercapai. b. Tujuan sebagian tercapai. c. Tujuan tidak tercapai.
Evaluasi dibagi menjadi 2 (dua) tipe, yaitu : a.
Evaluasi Proses (Formatif) Evaluasi ini menggambarkan
hasil observasi dan analisis perawat
terhadap respon klien segera stelah tindakan. Evaluasi formatif dilakukan secara terus menerus sampai tujuan yang telah ditentukan tercapai. b.
Evaluasi Hasil (sumatif) Evaluasi yang yang dilakukan
setelah semua aktivitas proses keperawatan
selesai dilakukan. Menggambarkan rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisis status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu
yang
ditetapkan.
Evaluasi
sumatif
bertujuan
menjelaskan
perkembangan kondisi klien dengan menilai dan memonitor apakah tujuan telah tercapai.
21
Evaluasi pencapaian tujuan memberikan umpan balik yang penting bagi perawat untuk mendokumentasikan kemajuan pencapaian tujuan atau evaluasi dapat menggunakan kartu/format bagan SOAP (Subyektif, Obyektif, Analisis dan Perencanaan). Evaluasi keperawatan yang diharapkan pada pasien ispa harus sesuai dengan rencana tujuan yang telah ditetapkan yaitu : a. Jalan napas menjadi efektif. b. Suhu tubuh dalam batas normal. c. Nyeri berkurang/hilang. d. Pola napas kembali efektif. e. Kebutuhan nutrisi terpenuhi. f.
Ansietas hilang / berkurang.
22
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan uraian yang telah dibahas pada bab sebelumnya, maka kesimpulan dalam penulisan makalah ini adalah : 1. Penyakit ISPA mempunyai variasi klinis yang bermacam-macam, maka timbul persoalan pada pengenalan (diagnostik) dan pengelolaannya. Sampai saat ini belum ada obat yang khusus antivirus. Idealnya pengobatan bagi ISPA bakterial adalah pengobatan secara rasional. Pengobatan yang rasional adalah apabila pasien mendapatkan antimikroba yang tepat sesuai dengan kuman penyebab. Untuk dapat melakukan hal ini , kuman penyebab ISPA dideteksi terlebih dahulu dengan mengambil material pemeriksaan yang tepat, kemudian dilakukan pemeriksaan mikrobiologik , baru setelah itu diberikan antimikroba yang sesuai. 2. Asuhan keperawatan klien ISPA berpusat pada peningkatan ventilasi khususnya pada saluran pernapasan dengan mempertahankan jalan nafas yang bersih, mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal, meningkatkan rasa nyaman dengan peredaran nyeri, pola nafas efektif, meningkatkan masukan nutrisi,
dan
peningkatan
pengetahuan
tentang
proses
penyakit
dan
pencegahannya. B. Saran
Adapun yang menjadi saran dalam penulisan makalah ini adalah : 1. Diharapkan pada semua calon perawat maupun perawat dapat memahami tentang Asuhan
Keperawatan
Bronkiektasis,dimana
nantinya
perawat
akan
mengaplikasikan apa yang dipelajari ini dalam praktek keperawatannya. Oleh karena itu sangat perlu untuk kita semua calon-calon perawat masa depan memahami hal tersebut. 2. Semoga makalah sederhana ini dapat menjadi ilmu yang bermanfaat bagi pembaca makalah ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi pembaca terutama perawat dalam membuat asuhan keperawatan. kepe rawatan.
23
DAFTAR PUSTAKA
Barbara Engram., 1999, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 1, Penerbit EGC, Jakarta. Corwin E., 2001, Patofisiologi 2001, Patofisiologi,, Cetakan I, EGC, Jakarta Dongoes, E. Marlyn, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman Untuk Perawatan dan Pendokumentasian Pendoku mentasian Perawatan Pasien. Pasien. Jakarta : EGC Hadi Nur. 2013. Penyakit 2013. Penyakit Ispa. http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/124/jtptunimusgdl- nurhadig2a-6164-2-babii.pdf NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan. Keperawatan. Alih Bahasa: Made Sumarwati dan Nike Budhi Subekti . Jakarta: EGC Nurarif, Huda Amin dan Kusuma Hardhi. 2015. Asuhan 2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC . Jogjakarta : Mediaction Nursalam. 2001. Proses 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC Nuzulul,2013. Asuhan Keperawatan Ispa .http://nuzululfkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail35511-Kep%20RespirasiAskep%20ISPA.html
24
