BAB III LAPORAN KASUS SEMINAR KELOMPOK
A. Identitas
No. Rekam Medis
: 48.41.43
Diagnosa Medis
: Stroke Hemoragic
Nama
: Ny A
Umur
: 72 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan
: Kawin
Sumber Informasi
: Keluarga dan pasien
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Padang Sidempuan
B. TRIAGE √
Merah
Kuning
Hijau
Hitam
C. General Impression Keluhan Utama :
Pasien masuk IGD tanggal 26 Oktober 2017 pukul 07.00 WIB, diantar oleh keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran dan anggota gerak sebelah kiri lemah sejak satu minggu yang lalu.
Riwayat Penyakit 1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk IGD RSAM Bukittinggi diantar oleh keluarganya pada tanggal 26-Oktober-2017 pada pukul 07.00 WIB. Klien operan dari RSUD Padang Sidempuan. Klien diantar oleh keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran dan anggota tubuh pasien lemah sebelah pada bagian
kiri. Keluarga klien mengatakan pada tanggal 20 Oktober 2017 sekitar pukul 05.00 WIB pagi, klien ingin mengambil wudhu untuk sholat subuh, namun secara tiba-tiba klien terjatuh di kamar mandi tetapi masih bisa berpegangan pada dinding wc w c dengan posisi menahan dan tidak jatuh spontan. Kemudian keluarga membawa klien ke kamar dan pada saat itu mulai anggota gerak sebelah kiri klien mulai melemah dan tidak bisa di gerakkan, serta terjadinya penurunan kesadaran. Keluarga membawa klien ke RSUD Padang sidempuan untuk mendapatkan penanganan. Keluarga mengatakan setelah dilakukan pemeriksaan tekanan darah oleh petugas pada tanggal t anggal 20 Oktober 2017 pada pukul 06.00 WIB didapatkan TD 180/100 mmHg dan diberikan program terapi Forneuro 1 x 1 (kapsul ), Degrade 1 x 1 (490mg), Neulin 2 x 1 (250 mg/2 mL), Norvash 1 x 1 (5 mg). Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat pengkajian di dapatkan bahwa keadaan klien tampak lemah, Orientasi (tempat waktu dan orang) menurun dengan GCS 12 E 3 V4 M5, namun klien sempat mengeluh badan terasa lemah, kepala pusing, sesak nafas dan anggota gerak kiri tidak bisa di gerakkan meskipun dengan bicara yang kurang jelas (pelo). Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan TD: 140/80 mmHg, N : 75 x/menit, R : 29 kali permenit, S : 36,5 oC. Hasil pemeriksaan laboratorium di dapatkan bahwa nilai HGB : 13,7 13,7 g/dl, RBC : 4,67 4,67 10 6/ ul, WBC : 10,25 /ul, HCT : 37,7 %, PLT : 414 103/ul, PCT : . 39 %. Dari hasil pemeriksaan CT-Scan menunjukkan tampak gambaran stroke hemoragik di daerah ventrikel latralis bilateral III dan IV.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami keadaan yang sama sebelumnya, namun klien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa keluarga memiliki riwayat hipertensi
kiri. Keluarga klien mengatakan pada tanggal 20 Oktober 2017 sekitar pukul 05.00 WIB pagi, klien ingin mengambil wudhu untuk sholat subuh, namun secara tiba-tiba klien terjatuh di kamar mandi tetapi masih bisa berpegangan pada dinding wc w c dengan posisi menahan dan tidak jatuh spontan. Kemudian keluarga membawa klien ke kamar dan pada saat itu mulai anggota gerak sebelah kiri klien mulai melemah dan tidak bisa di gerakkan, serta terjadinya penurunan kesadaran. Keluarga membawa klien ke RSUD Padang sidempuan untuk mendapatkan penanganan. Keluarga mengatakan setelah dilakukan pemeriksaan tekanan darah oleh petugas pada tanggal t anggal 20 Oktober 2017 pada pukul 06.00 WIB didapatkan TD 180/100 mmHg dan diberikan program terapi Forneuro 1 x 1 (kapsul ), Degrade 1 x 1 (490mg), Neulin 2 x 1 (250 mg/2 mL), Norvash 1 x 1 (5 mg). Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat pengkajian di dapatkan bahwa keadaan klien tampak lemah, Orientasi (tempat waktu dan orang) menurun dengan GCS 12 E 3 V4 M5, namun klien sempat mengeluh badan terasa lemah, kepala pusing, sesak nafas dan anggota gerak kiri tidak bisa di gerakkan meskipun dengan bicara yang kurang jelas (pelo). Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan TD: 140/80 mmHg, N : 75 x/menit, R : 29 kali permenit, S : 36,5 oC. Hasil pemeriksaan laboratorium di dapatkan bahwa nilai HGB : 13,7 13,7 g/dl, RBC : 4,67 4,67 10 6/ ul, WBC : 10,25 /ul, HCT : 37,7 %, PLT : 414 103/ul, PCT : . 39 %. Dari hasil pemeriksaan CT-Scan menunjukkan tampak gambaran stroke hemoragik di daerah ventrikel latralis bilateral III dan IV.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami keadaan yang sama sebelumnya, namun klien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa keluarga memiliki riwayat hipertensi
Primary Survey 1. Airway
Inspeksi
: Klien bernafas dengan spontan, mulut dan hidung bersih, sekret (-) Jalan nafas paten, Obstruksi jalan nafas tidak ada, tidak tampak adanya penumpukan secret.
Palpasi
:-
Perkusi
: Sonor (+/+)
Auskultasi
: Bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 2. Breathing
Inspeksi
: Inspeksi klien bernafas dengan spontan, RR 25x/menit, Pola nafas cepat dan dangkal, gerakan dada simetris, otot bantu pernapasan (-)
Palpasi
:-
Perkusi
: Sonor (+/+)
Auskultasi
: Bunyi nafas vesikuler (+/+), Tidak ada suara nafas
tambahan 3. Circulation
Nadi
: Teraba
TD
: 140/80 mmHg
Akral dingin dan tubub teraba hangat, mukosa bibir pucat dan lembab, tanda sianosis perifer (-), edema ekstremitas (-) Sianosis
: Tidak ada
CRT
: 2 detik
4. Disability
Respon
: Pain
Kesadaran
: Composmentis
GCS
: 15 Eye
:5
Verbal
:6
Motorik
:4
Kekuatan Otot
:
5555
0000
5555
2222
Tingkat ketergantungan : 2 (partial>) Pupil
: Isokor
Reflek cahaya
: ada
Data lainnya
:
Tidak merespon anggota ekstremitas atas dan bawah sinistra walaupun diberi rangsangan
5. Exposure
Terpasang IVFD RL 12 jam/kolf Suhu : 37 C Pasien tampak lemah Deformitas
: Tidak ditemukan adanya deformitas
Contusio
: Tidak ditemukan adanya trauma tumpul
Abrasi
: Tidak ditemukan adanya kerusakan kulit
Penetrasi
: Tidak ada
Laserasi
: Tidak ditemukan adanya laserasi
Edema
: Tidak ditemukan adanya edema
D. Anamnesa
1. Riwayat Penyakit saat ini Pasien diantar oleh keluarganya dengan keluhan anggota tubuh pasien lemah sebelah pada bagian kiri. Keluarga pasien mengatakan pasien sempat jatuh di kamar mandi tetapi masih bisa berpegangan pada dinding wc, keadaan klien di dapatkan wajah tampak mencong ke kiri dengan bicara sedikit pelo. Keluhan tidak disertai dengan dan penurunan kesadaran. Klien mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur pada malam hari Dari Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan bahwa anggota gerak kiri tidak dapat digerakkan, namun klien mengatakan merasakan sentuhan dan rangsangan nyeri, TD : 140/80 mmHg, N : 75 kali/menit, S : 37oC, RR 25 x/menit.
2. Alergi Pasien tdak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan 3. Medikasi a. Oksigen 3 liter/ i b. IVFD RL : 12 jam/ kolf c. Forneuro 1 x 1 (kapsul ) d. Degrade 1 x 1 (490mg) e. Neulin 2 x 1 (250 mg/2 mL) f. Norvash 1 x 1 (5 mg) 4. Riwayat penyakit sebelumnya Pasien memiliki riwayat Hipertensi namun tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya 5. Makan dan minum terakhir Keluarga mengatakan siangnya Ny. A telah makan nasi dan minum air putih 6. Even/ peristiwa penyebab a. Keluarga mengatakan bahwa Ny.A memiliki riwayat hipertensi b. Pada saat klien beraktivitas ketika sedang mengambil wudhu di kamar mandi dimana tekanan darah klien tinggi mengakibatkan pecahnya pembuluh darah di otak sehingga menyebabkan kehilangan koordinasi keseimbangan tubuh menjadi lumpuh sebagian dan ekstremitas atas serta ekstremitas bawah sinistra tidak mampu digerakkan. 7. TTV BP
: 140/80 mmHg
N
: 75 x/i
RR
: 25x/i
S
: 37 0C
E. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi
: Warna rambut tampak putih (uban) dan sedikit kehitaman, tidak ada benjolan atau massa pada kepala pasien, rambut agak sedikit acak-acak, wajah tampak keriput, wajah tampak miring sebelah kiri, wajah sebelah kiri sedikit susah untuk di gerakkan.
Palpasi
: Tidak ada massa atau benjolan pada bagian kepala pasien, tidak terdapat nyeri tekan pada bagian kepala
2. Mata Inspeksi
: Alis mata normal, kelopak mata normal, konjungtiva tidak anemis, pupil tampak isokor, sklera unikterus, reflek cahaya positif, pandangan terkadang kabur, mata tampak cekung.
3. Hidung Inspeksi
: Hidung tampak simetris, tidak tampak adanya kelainan atau deformitas, tak tampak adanya pernapasan cuping hidung
Palpasi
: Tidak teraba adanya nyeri tekan dan kelainan
4. Telinga Inspeksi
: Kedua telinga tampak simetris, tidak tampak adanya kelainan, tak tampak adaya benda asing, tidak tampak adanya penumpukan sekret dan serumen
Palpasi
: Tidak terdapat adanya nyeri tekan, masa/benjolan (-)
5. Mulut Inspeksi
: Mulut tampak normal, mukosa bibir lembab, tidak ditemukan adanya kelainan, gigi tampak banyak yang hilang, tidak tampak adanya kelainan pada lidah.
6. Leher Inspeksi
: Tidak ada pembengkakan dan lesi pada leher, tidak tampak adanya kelainan, tidak tampak adanya kaku kuduk
Palpasi
: Tidak ada pembesaran kelenjer tyroid dan limfe
7. Dada a. Paru Inspeksi
: Tampak pengembangan dada simetris, tidak ada lesi atau jejas pada dada, tidak ada retraksi pada dinding dada
Palpasi
: Tidak ada teraba massa, traktil fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi
: Resonan/ sonor
Auskultasi
: Vesikuler, bronkovesikuler, tidak ada
suara
nafas
tambahan b. Jantung Inspeksi
: Ictus cordis terlihat di ICS5 mid clavikula sinistra
Palpasi
: Tidak ada pembesaran jantung, ictus cordis teraba di ICS 5 (lima) mid axilla kanan.
Perkusi
: Pekak (dullness)
Askultasi
: Bunyi J I-II S1 dan S2 tunggal
8. Abdomen Inspeksi
: Perut tampak datar, tidak ditemukan adanya pembengkakan atau benjolan, tidak ditemukan adanya jejas dan lesi.
Palpasi
:
Tidak teraba adanya massa/benjolan
Perkusi
: Batas hepar dalam keadaan normal, bunyi perkusi redup, batas lambung dalam keadaan normal bunyi tympani
Auskultasi
: Bising usus 12x/menit
9. Ekstremitas 1) Ekstremitas atas Inspeksi : Pada bagian tangan kiri pasien tampak lemah, Klien tampak tak mampu menggerakkan tangan kirinya Palpasi
: Klien tampak merasakan rangsangan, akral teraba hangat, tidak teraba adanya massa, nyeri tekan, dan deformitas
2) Ekstremitas bawah Inspeksi
: Kaki kiri tampak lemah, kaki kiri tak mampu bergerak
Palpasi
: Klien merasakan rangsangan sentuhan, kaki tak tampak adanya edema, pembengkakan dan nyeri tekan (-)
10. Neurologis 1) Tidak ada tanda-tanda rangsangan meningeal 2) GCS : 14
3) 12 pasang saraf kranial tidak mengalami gangguan.
F. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium : Hasil
Nilai Normal
HGB : 13,7 g/dl
(12.0 – 14.0)
RBC : 4,67 10 6/ mm3
(4.0 – 5.0)
WBC : 10.25 10 3/mm3
(3.5 - 10.0)
HCT : 37,7 %
(37.0 - 43.0)
PLT : 414 10 3/ mm3
(150 - 400)
PCT : 0,39 %
(. 100 - . 500)
LED : 55 mm/jam
<15
Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2017 Jam
: 08.00 WIB
Penatalaksanaan
Nama Obat Kamis, 26 Okt 2107 Forneuro (1x1)
Golongan Suplemen vitamin
Indikasi - Pengobatan defisiensi vitamin B1, B6, B12, asam folat, vitamin E. - Penurunan kadar homosistein darah. - Mengurangi risiko penyakit degeneratif yang bersumber pada aterosklerosis dan radikal bebas, seperti penyakit jantung,
Efek samping - Penggunaan sesuai anjuran dosis umumnya relatif aman dan non-toksik. - Penggunaan vitamin B6 dalam dosis besar dan jangka panjang dapat menyebabkan sindroma neuropati. - Penggunaan asam folat yang berlebihan dapat menimbulkan gangguan tidur, masalah lambung, reaksi kulit, dan kejang.
Kontra Indikasi Forneuro kontraindikasi terhadap pasien dengan hipersensitif atau alergi terhadap forneuro
Kamis,
26
Okt 2017 Degrade
Antiplatel et
stroke, Alzheimer, dan lain-lain.
-
Penggunaan vitamin E berlebihan dapat menimbulkan efek mirip antikoagulan.
Obat tradisional untuk membantu menunjang sirkulasi darah
-
Gangguan koagulasi darah
Panas, infeksi pda tempat penyuntikan, trombosis vena atau flebitis yang meluas dari tempat penyuntikan, ekstravasasi.
Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, laktat asidosis.
1x1(490mg) IVFD RL : 12 jam/ kolf
Komposisi Mengembalikan : Per 1000 keseimbangan mL Natriu elektrolit pada m laktat dehidrasi. 3,1 gram, NaCl 6 gram, KCl 0,3 gram, CaCl2 0,2 gram, air untuk injeksi ad 1,000 mL. Kamis, 26 Golongan Indikasi kepada citicolin - Kondisi tidak Okt 2017 (gol obat sadar sesudah trauma Neulin 2x1 Keras) serebral, (250 mg/ 2 kecelakaan ml) lalulintas, & op otak - Kronik: Gangguan psikiatrik atau saraf. - Memperbaiki aliran darah serebral termasuk stroke iskemik. Kamis, 26 Calcium- Untuk Okt 2017 channel pengobatan bloker hipertensi,
- Insomnia, sakit kepala, pusing, eksitasi dan konvulsi. Rasa baal pada ekstremitas, mual dan anoreksia. Sensasi pada kulit dan perubahan tekanan darah sementara atau tidak enak badan
- Efek samping Norvask Tablet (Amlodipine)
Kontraindikasi terhadap klien dengan hipersensitifitas terhadap komponen yang terdapat di dalam sediaan
- Jangan menggunakan obat ini pada
Norvash 1x1 (5 mg)
(antagonis kalsium)
baik terapi tunggal maupun kombinasi dengan diureti k tiazid, beta adrenoreseptor blocker, atau ACE inhibitor. - Digunakan juga untuk pengobatan iskema miokardia termasuk angina pektoris dan atau vasospasmus / vasokonstriksi vaskulator koroner. - Obat ini juga dipakai dalam terapi penyakit arteri koroner.
yang sering terjadi : sakit kepala, kelelahan, pusing, mengantuk, mual, nyeri perut, kulit memerah, palpitasi, somnolensi, termasuk edema perifer. - Efek samping seperti kelainan pada darah, impotensi, depresi, insomnia, takikardia, dan penyakit kuning terjadi sangat jarang namun akan berakibat fatal bila terjadi. Oleh karena itu pemakaian obat ini harus dengan pengawasan dokter.
pasien yang mempunyai riwayat hipersensitif terhadap Amlodipine, dihydropyridin e, atau obatobat yang termasuk golongan calcium channel blockers lainnya. - Pasien yang mengalami syok kardiogenis (sirkulasi darah yang tidak normal karena ventrikel jantung tidak berfungsi optimal), stenosis aorta (penyempitan pada saluran keluar ventrikel kiri jantung), atau menderita angina yang tidak stabil jangan menggunakan obat ini. - Obat ini juga dikontraindika sikan untuk penderita tekanan darah rendah (< 90/60 mmHg), ibu menyusui dan wanita
hamil.
Data Fokus
Data Subjectif
Data Objectif
1. Klien mengatakan bahwa tangan 1. Klien tampak lemah kiri dan kaki kirinya tidak bisa 2. Kesadaran : CM digerakkan 2. Klien
3. GCS
mengeluh
kepala
: 15 (E6 V5 M4 )
terasa 4. Bicara Klien tampak kurang jelas
pusing
(pelo)
3. Klien mengatakan bahwa tidak bisa 5. Pendengaran tidur pada malam hari
klien
tampak
berkurang
4. Klien mengatakan bahwa badan 6. Wajah kiri klien tampak kurang terasa mati sebelah 5. Klien
aktif ketika diberikan respon nyeri
mengatakan
ekstremitas
bahwa 7. Ekstremitas
kirinya
mampu
klien
tampak
lemah dan tak bisa digerakkan
merasakan sensasi namun tidak 8. Klien bisa digerakkan
kiri
tampak
sulit
untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
6. Klien mengatakan bahwa matanya 9. Klien tampak dibantu pada saat terasa kabur
melakukan aktivitas
7. Keluarga mengatakan bahwa ia 10. Punggung tampak basah tiba-tiba
jatuh
dikamar
mandi 11. Area sekitar klien tampak nyaman,
karena tangan dan kaki kirinya
tidak terdapat benda berbahaya di
tidak bisa digerakkan
sekitar klien
8. Keluarga mengatakan bahwa klien 12. Pendengaran klien kurang memiliki riwayat hipertensi 9. Keluarga menanyakan apakah lama penyembuhan terhadap klien
penyakit
13. Bicara dengan klien harus dengan kalimat yang jelas dan suara yang sedikit kuat 14. Bicara kurang jelas 15. Aktivitas perawatan diri klien di
bantu oleh keluarga 16. Keluarga
tampak
kurang
mengetahui tentang penyakit yang dialami klien 17. Gerakan dada simetris 18. Irama nafas normal 19. Pola nafas teratur teratur 20. Retraksi otot bantu pernapasan (-) 21. Pasien tidak tampak sesak 22. Terpasang nasal kanul O2 3 liter 23. TTV BP
: 140/80 mmHg
N
: 75 x/i
RR
: 25 x/i
S
: 370C
10. Pasien tampak tenang 11. Medikasi a. Oksigen 3 liter/ i b. IVFD RL : 12 jam/ kolf c. Forneuro 1 x 1 (kapsul ) d. Degrade 1 x 1 (490mg) e. Neulin 2 x 1 (250 mg/2 mL) f. Norvash 1 x 1 (5 mg) 12.Kaki dan tangan kiri klien tampak tidak merespon meski di beri rangsangan 13.Nilai Labor HGB : 13,7 g/dl RBC : 4,67 106/ ul WBC : 10,25 /ul HCT : 37,7 % PLT : 414 10 3/ul
PCT : . 39 %
Analisa Data
No 1
Data
Etiologi
DS :
1. Klien mengatakan bahwa tangan
kiri
kirinya
dan
kaki
tidak
Hipertensi,
Gangguan perfusi
Peningkatan
jaringan cerebral
tekanan sistemik, Manifestasi
bisa Peningkatan TIK
digerakkan
Problem
Klinis: - Nyeri kepala
2. Klien mengeluh kepala
-
terasa pusing
tekanan darah
3. Klien mengatakan bahwa badannya
terasa
bahwa
mengatakan
klien
memiliki
DO :
-
Klien tampak lemah
-
Kesadaran
-
GCS
-
TD : 140/80 mmHg
: CM
: 15 (E6 V5 M4 )
- N : 75 kali permenit Wajah kiri klien tampak kurang
aktif
ketika
diberikan respon nyeri -
Ekstremitas
kiri
klien
tampak lemah dan tak
Melambatnya nadi
-
riwayat hipertensi
-
-
mati
sebelah 4. Keluarga
Peningkatan
Kelemahan anggota badan
bisa digerakkan -
Terpasang kanul nasal dengan Oksigen 3liter
Hasil Pemeriksaan Labor :
2
-
HGB : 13,7 g/dl
-
RBC : 4,67 10 6/ ul
-
WBC : 10,25 /ul
-
HCT : 37,7 %
-
PLT : 414 10 3/ul
-
PCT : . 39 % hemiparise
DS :
-
Klien mengatakan bahwa ekstremitas mampu
Hambatan Mobilitas Fisik
kirinya merasakan
sensasi namun tidak bisa digerakkan DO :
-
Klien tampak sulit untuk melakukan
aktivitas
sehari-hari -
Klien
tampak
pada
saat
dibantu
melakukan
aktivitas
3
imobilisasi
DS:
Klien
mengatakan
bahwa
ia
tidak bisa tidur pada malam hari DO:
-
Klien tampak mengantuk
-
Klien tampak lemah
-
Mata klien tampak cekung
Gangguan Pola Tidur
4
DS:
Gangguan
Hambatan
-
neurologis
Komunikasi Verbal
DO:
-
Bicara
Klien
tampak
kurang jelas (pelo) -
Pendengaran
klien
tampak berkurang -
Pendengaran
klien
kurang -
Bicara harus yang
dengan dengan jelas
klien kalimat
dan
suara
yang sedikit kuat 5
Ketidaktahuan
DS:
-
Keluarga
menanyakan akan
apakah
prognosis
Kurang pengetahuan
lama penyakit
penyembuhan
terhadap
penyakit klien DO :
-
Keluarga
tampak
bingung
terhadap
penyakit
yang dialami
klien 6
DS:
-
Klien mengatakan bahwa aktivitas mandi dan di bantu oleh keluarga
DO:
-
Klien tidak mampu untuk melakukan mandi,
kegiatan
berpakaian
di
Gangguan
Resiko Defisit
neuromuskular
perawatan diri
bantu oleh anaknya -
Aktivitas klien di bantu oleh keluarga
7
Penurunan daya
DS :
-
Klien mengatakan bahwa
Resiko Cedera
penglihatan
pandangan mata kabur DO :
-
Terpasang
side
rail
tempat tidur -
Tidak
ada
benda
berbahaya di dekat klien 8
Imobilitas fisik
DS :
Resiko kerusakan integritas kulit
DO :
-
Klien
tampak
sulit
bergerak -
Punggung
tampak
lembab dan basah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan spasme pembuluh darah serebral 2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan imobilisasi, ketidaknyamanan fisik 4. Hambatan
Komunikasi
verbal
berhubungan
dengan
gangguan
neuromuskuler 5. Kurang
pengetahuan
keluarga
keluarga akan prognosis penyakit
berhubungan
dengan
ketidaktahuan
6. Resiko
Defisit
perawatan
diri
berhubungan
dengan
gangguan
neuromuskuler 7. Resiko cedera berhubungan dengan penurunan daya penglihatan 8. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik
INTERVENSI
No 1
Diagnosa Ketidakefektfan perfusi jaringan cerebral b.d b.d Peningkatan TIK, Suplai O2 kurang ke otak
NOC
NIC
Perfusi Cerebral Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x40 menit pasien menunjukan status sirkulasi dan tissue perfusion cerebral membaik dengan Kriteria Hasil : a. TD dalam rentang normal (120/80 mmHg) b. Tidak ada tanda peningkatan TIK c. Klien mampu bicara dengan jelas, menunjukkan konsentrasi, perhatian dan orientasi baik d. Fungsi sensori motorik cranial utuh : kesadaran membaik (GCS 15, tidak ada gerakan
Monitor Tekanan Intra Kranial
involunter)
2
Hambatan Mobilitas Fisik
Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: - Klien meningkat dalam aktivitas fisik - Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas - Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan
Monitoring Neurologis
Exercise therapy : ambulation
Aktifitas
1. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral : gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata. 2. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter 3. Lakukan tindakan bedrest total 4. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan, dengan kepala elevasi 30-40 O dengan leher dalam posisi netral 5. Minimalkan stimulasi dari luar. 6. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran 7. Monitor tanda-tanda TIK 8. Batasi gerakan leher dan kepala 9. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler sesuai perintah dokter. 10. Pasang restrain, jika perlu 11. Monitor suhu dan angka leukosit 12. Kaji adanya kaku kuduk 13. Kelola pemberian antibiotic 14. Minimalkan stimulus dari lingkungan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil Monitor tingkat kesadaran klien Monitor tanda-tanda vital Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah Monitor respon klien terhadap pengobatan Hindari aktivitas jika TIK meningkat Observasi kondisi fisik klien
1. Monitoring vital sign 2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 3. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 4. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. 5. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. 6. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan b erikan bantuan jika diperlukan 7. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
involunter)
2
Hambatan Mobilitas Fisik
Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: - Klien meningkat dalam aktivitas fisik - Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas - Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan
Monitoring Neurologis
Exercise therapy : ambulation
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil Monitor tingkat kesadaran klien Monitor tanda-tanda vital Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah Monitor respon klien terhadap pengobatan Hindari aktivitas jika TIK meningkat Observasi kondisi fisik klien
1. Monitoring vital sign 2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 3. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 4. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. 5. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. 6. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan b erikan bantuan jika diperlukan 7. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
kekuatan dan kemampuan berpindah 3
Gangguan Pola Tidur
Anxiety reduction Comfort level Pain level Rest : Extent and Pattern Sleep : Extent an Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan pola tidur teratasi dengan kriteria hasil : Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam/hari Pola tidur, kualitas dalam batas normal Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat Mampu mengidentifikasikan hal-hal yang meningkatkan tidur Anxiety self control Coping
1.
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
2.
Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
(membaca)
3.
Ciptakan lingkungan yang nyaman
4.
Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik
4
Gangguan
tidur pasien 5.
Instruksikan untuk memonitor tidur pasien
6.
Monitor waktu makan dan minum dengan waktu tidur
7.
Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam
8.
Kolaborasikan kepada tim medis dalam pemberian obat tidur
9.
Communication
Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
1. Gunakan penerjemah , jika diperlukan
kekuatan dan kemampuan berpindah 3
Gangguan Pola Tidur
Anxiety reduction Comfort level Pain level Rest : Extent and Pattern Sleep : Extent an Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan pola tidur teratasi dengan kriteria hasil : Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam/hari Pola tidur, kualitas dalam batas normal Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat Mampu mengidentifikasikan hal-hal yang meningkatkan tidur Anxiety self control Coping
1.
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
2.
Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
(membaca)
3.
Ciptakan lingkungan yang nyaman
4.
Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik
4
Gangguan
tidur pasien 5.
Instruksikan untuk memonitor tidur pasien
6.
Monitor waktu makan dan minum dengan waktu tidur
7.
Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam
8.
Kolaborasikan kepada tim medis dalam pemberian obat tidur
9.
Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
1. Gunakan penerjemah , jika diperlukan
Communication
Komunikasi Verbal
Sensory function: Enhancement hearing & vision Speech Fear sef control Deficit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan komunikasi efektif dengan Kriteria Hasil : 1. Komunikasi: penerimaan, intrepretasi dan ekspresi pesan lisan, tulisan, dan non verbal meningkat 2. Komunikasi ekspresif (kesulitan berbicara) : ekspresi pesan verbal dan atau non verbal yang bermakna reseptif 3. Komunikasi (kesutitan mendengar) : penerimaan komunikasi dan intrepretasi pesan verbal dan/atau non verbal 4. Gerakan Terkoordinasi mampu mengkoordinasi
:
2. Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan 3. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi permintaan 4. Dengarkan dengan penuh perhatian 5. Berdiri didepan pasien ketika berbicara 6. Gunakan kartu baca, kertas, pensil, bahasa tubuh, gambar, daftar kosakata bahasa asing, computer, dan lain-lain untuk memfasilitasi komunikasi dua arah yang optimal 7. Ajarkan bicara dari esophagus, jika diperlukan 8. Beri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang penggunaan alat bantu bicara (misalnya, prostesi trakeoesofagus dan laring buatan 9. Berikan pujian positive jika diperlukan 10. Anjurkan pada pertemuan kelompok 11. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi stimulus komunikasi 12. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan informasi (bahasa isyarat)
Komunikasi Verbal
Sensory function: Enhancement hearing & vision Speech Fear sef control Deficit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan komunikasi efektif dengan Kriteria Hasil : 1. Komunikasi: penerimaan, intrepretasi dan ekspresi pesan lisan, tulisan, dan non verbal meningkat 2. Komunikasi ekspresif (kesulitan berbicara) : ekspresi pesan verbal dan atau non verbal yang bermakna reseptif 3. Komunikasi (kesutitan mendengar) : penerimaan komunikasi dan intrepretasi pesan verbal dan/atau non verbal 4. Gerakan Terkoordinasi mampu mengkoordinasi
5
Kurang Pengetahuan
gerakan dalam menggunakan isyarat 5. Pengolahan informasi : klien mampu untuk memperoleh, mengatur, dan menggunakan informasi mengontrol 6. Mampu respon ketakutan dan kecemasan terhadap ketidakmampuan berbicara 7. Mampu memanajemen kemampuan fisik yang di miliki 8. Mampu mengkomunikasikan kebutuhan dengan lingkungan sosial NOC Knowledge : Disease Process Knowledge : Health Hehavior Setelahdilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan keluarga
Teaching : Proses penyakit
:
2. Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan 3. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi permintaan 4. Dengarkan dengan penuh perhatian 5. Berdiri didepan pasien ketika berbicara 6. Gunakan kartu baca, kertas, pensil, bahasa tubuh, gambar, daftar kosakata bahasa asing, computer, dan lain-lain untuk memfasilitasi komunikasi dua arah yang optimal 7. Ajarkan bicara dari esophagus, jika diperlukan 8. Beri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang penggunaan alat bantu bicara (misalnya, prostesi trakeoesofagus dan laring buatan 9. Berikan pujian positive jika diperlukan 10. Anjurkan pada pertemuan kelompok 11. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi stimulus komunikasi 12. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan informasi (bahasa isyarat)
1.
Berikan
penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologidari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, d engan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
5
Kurang Pengetahuan
gerakan dalam menggunakan isyarat 5. Pengolahan informasi : klien mampu untuk memperoleh, mengatur, dan menggunakan informasi mengontrol 6. Mampu respon ketakutan dan kecemasan terhadap ketidakmampuan berbicara 7. Mampu memanajemen kemampuan fisik yang di miliki 8. Mampu mengkomunikasikan kebutuhan dengan lingkungan sosial NOC Knowledge : Disease Process Knowledge : Health Hehavior Setelahdilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan keluarga
Teaching : Proses penyakit
mengerti tentang perjalanan penyakit Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya 6
Resiko Defisit perawatan diri
Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:
1.
Berikan
penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologidari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, d engan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
5. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 6. Hindari jaminan yang kosong 7. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 8. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang akan datang dan ata proses pengontrolan penyakit 9. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 10. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 11. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas local, dengan cara yang tepat 12. Intruksikan pasien mengenal tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
Self Care assistane : ADLs
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
mengerti tentang perjalanan penyakit Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya 6
Resiko Defisit perawatan diri
Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Setelah dilakukan tindakan
5. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 6. Hindari jaminan yang kosong 7. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 8. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang akan datang dan ata proses pengontrolan penyakit 9. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 10. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 11. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas local, dengan cara yang tepat 12. Intruksikan pasien mengenal tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
Self Care assistane : ADLs
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:
-
-
7
Resiko Cedera
Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
Risk Kontrol Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan resiko cedera dapat terkontrol Kriteria Hasil : Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang dimiliki 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. 6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya 7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. 8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. Manajemen Lingkungan
1. Sediakan Iingkungan yang aman untuk pasien 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 4. Memasang side rail tempat tidur 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 6. Membatasi pengunjung 7. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. 8. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 9. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan 10. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
-
-
7
Resiko Cedera
Risk Kontrol Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan resiko cedera dapat terkontrol Kriteria Hasil : Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari
-
-
8
Resiko Kerusakan Integritas Kulit
Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
5. 6.
7. 8.
normal sesuai kemampuan yang dimiliki Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Manajemen Lingkungan
1. Sediakan Iingkungan yang aman untuk pasien 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 4. Memasang side rail tempat tidur 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 6. Membatasi pengunjung 7. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. 8. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 9. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan 10. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Hindari kerutan pada tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 8. Monitor status nutrisi pasien 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 10. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan 11. Ajarkan pada keluarga tentang perubahan posisi nyaman klien
lingkungan/perilaku personal Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Wound Healing : primer dan sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang baik bisa d ipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
-
-
8
Resiko Kerusakan Integritas Kulit
lingkungan/perilaku personal Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Wound Healing : primer dan sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang baik bisa d ipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
-
-
-
pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Hindari kerutan pada tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 8. Monitor status nutrisi pasien 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 10. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan 11. Ajarkan pada keluarga tentang perubahan posisi nyaman klien
-
-
-
pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
IMPLEMENTASI
N o
Diagnosa
Tanggal/jam
1
Ketidakefektfa n perfusi jaringan cerebral b.d b.d Peningkatan TIK, Suplai O2 kurang ke otak
26 Oktober 2017 pukul 08.00-09.30 WIB
Implementasi
1. Mengkaji, observasi, evaluasi tanda- S : tanda penurunan perfusi serebral : gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, O : penglihatan kabur, nyeri kepala, g erakan bola mata. 2. Memberikan oksigen sesuai instruksi dokter sebanyak 3 liter 3. Melakukan tindakan bedrest total 4. Memposisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan, dengan kepala elevasi 3040 O dengan leher dalam posisi netral 5. Membatasi pengunjung 6. Mengukur Vital Sign serta tingkat kesadaran BP : 140/80 mmHg N : 75 x/i RR
: 25x/i
Evaluasi
Pasien mengatakan kepala pusing Klien tampak lemah Kesadaran GCS
: CM
: 15 (E6 V5 M4 )
TD : 140/80 mmHg N : 75 kali permenit Wajah kiri klien tampak kurang aktif ketika diberikan respon nyeri Ekstremitas kiri klien tampak lemah dan tak bisa digerakkan Terpasang kanul nasal dengan Oksigen 3liter
IMPLEMENTASI
N o
Diagnosa
Tanggal/jam
1
Ketidakefektfa n perfusi jaringan cerebral b.d b.d Peningkatan TIK, Suplai O2 kurang ke otak
26 Oktober 2017 pukul 08.00-09.30 WIB
2
Hambatan Mobilitas Fisik b.d Hemiparises, kelemahan otot ekstremitas
26 Oktober 2017 08.0009.30 WIB
Implementasi
Evaluasi
1. Mengkaji, observasi, evaluasi tanda- S : tanda penurunan perfusi serebral : gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, O : penglihatan kabur, nyeri kepala, g erakan bola mata. 2. Memberikan oksigen sesuai instruksi dokter sebanyak 3 liter 3. Melakukan tindakan bedrest total 4. Memposisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan, dengan kepala elevasi 3040 O dengan leher dalam posisi netral 5. Membatasi pengunjung 6. Mengukur Vital Sign serta tingkat kesadaran BP : 140/80 mmHg N : 75 x/i RR
: 25x/i
S
: 37 0C
GCS 14 kesadaran : CM 7. Memonitor tanda-tanda TIK seperti adanya muntah 8. Mengambil sampel darah vena 9. Memberikan antibiotic Oksigen 3 liter/ i, IVFD RL : 12 jam/ kolf, Forneuro 1 x 1 (kapsul ), Degrade 1 x 1 (490mg), Neulin 2 x 1 (250 mg/2 mL), Norvash 1 x 1 (5 mg), IVFD RL : 12 jam/ kolf, 10. Memonitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah 11. Memonitor respon klien terhadap pengobatan 1. Memonitoring vital sign 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 3. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 4. Mendampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. 5. Memberikan alat Bantu jika klien
Pasien mengatakan kepala pusing Klien tampak lemah Kesadaran GCS
: CM
: 15 (E6 V5 M4 )
TD : 140/80 mmHg N : 75 kali permenit Wajah kiri klien tampak kurang aktif ketika diberikan respon nyeri Ekstremitas kiri klien tampak lemah dan tak bisa digerakkan Terpasang kanul nasal dengan Oksigen 3liter
Hasil Pemeriksaan Labor : -
HGB : 13,7 g/dl
-
RBC : 4,67 106/ ul
-
WBC : 10,25 /ul
-
HCT : 37,7 %
-
PLT : 414 103/ul
- PCT : . 39 % A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan di ruang rawatan S:
-
Klien mengatakan bahwa ekstremitas kirinya
mampu
merasakan
sensasi
namun tidak bisa digerakkan O:
-
Klien tampak sulit untuk melakukan aktivitas sehari-hari
-
Klien
tampak
dibantu
pada
saat
S
2
Hambatan Mobilitas Fisik b.d Hemiparises, kelemahan otot ekstremitas
26 Oktober 2017 08.0009.30 WIB
: 37 0C
Hasil Pemeriksaan Labor :
GCS 14 kesadaran : CM 7. Memonitor tanda-tanda TIK seperti adanya muntah 8. Mengambil sampel darah vena 9. Memberikan antibiotic Oksigen 3 liter/ i, IVFD RL : 12 jam/ kolf, Forneuro 1 x 1 (kapsul ), Degrade 1 x 1 (490mg), Neulin 2 x 1 (250 mg/2 mL), Norvash 1 x 1 (5 mg), IVFD RL : 12 jam/ kolf, 10. Memonitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah 11. Memonitor respon klien terhadap pengobatan 1. Memonitoring vital sign 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 3. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 4. Mendampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. 5. Memberikan alat Bantu jika klien
memerlukan. 6. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 7. Mengkonsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan 3
Gangguan Pola Tidur
26 Oktober 2017 pukul 08.00-09.30 WIB
1. Menjelaskan
pentingnya
tidur
HGB : 13,7 g/dl
-
RBC : 4,67 106/ ul
-
WBC : 10,25 /ul
-
HCT : 37,7 %
-
PLT : 414 103/ul
- PCT : . 39 % A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan di ruang rawatan S:
-
-
-
Klien tampak sulit untuk melakukan
Klien
tampak
dibantu
pada
saat
melakukan aktivitas A: Masalah Hambatan Mobilitas Fisik teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan diruang rawatan
yang S :
-
3. Menciptakan lingkungan yang nyaman pasien
sensasi
aktivitas sehari-hari
mempertahankan
dengan
merasakan
O:
aktivitas sebelum tidur
4. Mendiskusikan
mampu
namun tidak bisa digerakkan
untuk
Klien mengatakan bahwa ekstremitas kirinya
adekuat 2. Memfasilitas
-
Klien mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur pada malam hari Klien mengatakan tidur sebentar-sebentar terbangun seperti tidur ayam
dan DO:
keluarga tentang teknik tidur pasien 5. Menginstruksikan untuk memonitor tidur pasien 6. Memonitor waktu makan dan minum
-
Klien tampak mengantuk
-
Klien tampak lemah
-
Kebutuhan tidur klien >8 jam
-
Klien berbaring dengan keadaan semiforwler
dengan waktu tidur 7. Memonitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam 8. Kolaborasikan kepada tim medis dalam
-
Mata klien tampak cekung
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
memerlukan. 6. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 7. Mengkonsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan 3
Gangguan Pola Tidur
26 Oktober 2017 pukul 08.00-09.30 WIB
1. Menjelaskan
pentingnya
tidur
melakukan aktivitas A: Masalah Hambatan Mobilitas Fisik teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan diruang rawatan
yang S :
adekuat 2. Memfasilitas
untuk
Klien mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur pada malam hari Klien mengatakan tidur sebentar-sebentar terbangun seperti tidur ayam
mempertahankan -
aktivitas sebelum tidur 3. Menciptakan lingkungan yang nyaman 4. Mendiskusikan
dengan
pasien
dan DO:
keluarga tentang teknik tidur pasien 5. Menginstruksikan untuk memonitor tidur pasien 6. Memonitor waktu makan dan minum
-
Klien tampak mengantuk
-
Klien tampak lemah
-
Kebutuhan tidur klien >8 jam
-
Klien berbaring dengan keadaan semiforwler
dengan waktu tidur 7. Memonitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam
-
Mata klien tampak cekung
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
8. Kolaborasikan kepada tim medis dalam
pemberian obat tidur
P : Intervensi dilanjutkan diruangan
9. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur 4
Hambatan Komunikasi Verbal
26 Oktober 2017 pukul 08.00-09.30 WIB
1. Memberi satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan 2. Mendorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi permintaan 3. Mengulangi pengucapan dan berbicara dekat dengan telinga klien agar klien mendengar dan mengerti apa yang di ucapkan 4. Mendengarkan dengan penuh perhatian 5. Berdiri didepan pasien ketika berbicara 6. Memberikan pujian positive jika diperlukan 7. Menganjurkan pada pertemuan kelompok 8. Menganjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi stimulus komunikasi 9. Menganjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan informasi (bahasa isyarat)
S: O:
-
Bicara Klien tampak kurang jelas (pelo)
-
Pendengaran klien tampak berkurang
-
Pendengaran klien kurang
-
Bicara dengan klien harus dengan kalimat yang jelas dan suara yang sedikit kuat
A: Masalah keperawatan hambatan komunikasi verbal teratasi sebagian P: Intervensi keperawatan dilanjutkan di ruang rawatan
pemberian obat tidur
P : Intervensi dilanjutkan diruangan
9. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur 4
5
Hambatan Komunikasi Verbal
Kurang Pengetahuan b.d ketidak tahuan keluarga terhadap prognosis penyakit
26 Oktober 2017 pukul 08.00-09.30 WIB
26 Oktober 2017 Pukul 08.0009.30 WIB
1. Memberi satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan 2. Mendorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi permintaan 3. Mengulangi pengucapan dan berbicara dekat dengan telinga klien agar klien mendengar dan mengerti apa yang di ucapkan 4. Mendengarkan dengan penuh perhatian 5. Berdiri didepan pasien ketika berbicara 6. Memberikan pujian positive jika diperlukan 7. Menganjurkan pada pertemuan kelompok 8. Menganjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi stimulus komunikasi 9. Menganjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan informasi (bahasa isyarat)
S: O:
1. Memberikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat terhadap stroke hemoragik 3. Menggambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada pen yakit, dengan cara yang tepat terhadap stroke hemoragik 4. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat 5. Menyediakan informasi pada keluarga tentang kondisi, dengan cara yang tepat 6. Menyediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 7. mendiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang akan datang dan ata proses pengontrolan penyakit strok hemoragik 8. Mendiskusikan pilihan terapi atau penanganan 9. Mengintruksikan pasien mengenal tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
S: - Keluarga klien menanyakan bagaimana cara perawatan dan penyembuhan klien
-
Bicara Klien tampak kurang jelas (pelo)
-
Pendengaran klien tampak berkurang
-
Pendengaran klien kurang
-
Bicara dengan klien harus dengan kalimat yang jelas dan suara yang sedikit kuat
A: Masalah keperawatan hambatan komunikasi verbal teratasi sebagian P: Intervensi keperawatan dilanjutkan di ruang rawatan
O:
-
Keluarga
tampak
bingung
sebelum
diberikan penkes -
Keluarga klien mendengarkan dengan antusias
-
Keluarga klien tampak mulai mengerti tentang perawatan klien dengan stroke hemoragik
-
Klien
tampak
memahami
instruksi
tentang pola makan dan gaya hidup pasien stroke dan cara perawatannya A: Masalah keperawatan Kurang pengetahuan teratasi P: Intervensi keperawatan dihentikan
5
Kurang Pengetahuan b.d ketidak tahuan keluarga terhadap prognosis penyakit
26 Oktober 2017 Pukul 08.0009.30 WIB
1. Memberikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat terhadap stroke hemoragik 3. Menggambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada pen yakit, dengan cara yang tepat terhadap stroke hemoragik 4. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat 5. Menyediakan informasi pada keluarga tentang kondisi, dengan cara yang tepat 6. Menyediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 7. mendiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang akan datang dan ata proses pengontrolan penyakit strok hemoragik 8. Mendiskusikan pilihan terapi atau penanganan 9. Mengintruksikan pasien mengenal tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
S: - Keluarga klien menanyakan bagaimana cara perawatan dan penyembuhan klien O:
-
Keluarga
tampak
bingung
sebelum
diberikan penkes -
Keluarga klien mendengarkan dengan antusias
-
Keluarga klien tampak mulai mengerti tentang perawatan klien dengan stroke hemoragik
-
Klien
tampak
memahami
instruksi
tentang pola makan dan gaya hidup pasien stroke dan cara perawatannya A: Masalah keperawatan Kurang pengetahuan teratasi P: Intervensi keperawatan dihentikan
cara yang tep 6
Resiko Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskular
26 Oktober 2017 Pukul 08.00-09.30 WIB
1. Memonitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. 2. Memonitor kebutuhan klien untuk alatalat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. 3. Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan selfcare 4. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 5. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki 6. Mendorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. 7. Mengajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya 8. Memberikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. 9. Mempertimbangkan usia klien jika
S:
-
-
Klien mengatakan bahwa kegiatan mandi dan berpakaian dibantu oleh anaknya Keluarga klien mengatakan semenjak sakit, kegiatan mandi dan berpakaian klien di bantu keluarga dan perawat yang ada di rumah sakit
O:
-
Klien tampak berbaring lemah Ekstremitas kiri klien tidak bisa di gerakkan Tampak keluarga klien membantu aktivitas mengganti pakaian Kondisi klien bersih, Badan tidak berbau rambut tidak acak-acakan Badan tampak bersih
A: Masalah keperawatan defisit perawatan diri teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan di ruang perawatan
cara yang tep 6
7
8
Resiko Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskular
Resiko cedera b.d Penurunan daya penglihatan
Resiko Kerusakan Integritas Kulit
26 Oktober 2017 Pukul 08.00-09.30 WIB
26 Oktober 2017 Pukul 08.0009.30 WIB
26 Oktober 2017
1. Memonitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. 2. Memonitor kebutuhan klien untuk alatalat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. 3. Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan selfcare 4. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 5. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki 6. Mendorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. 7. Mengajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya 8. Memberikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. 9. Mempertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas seharihari. 1. Menyediakan Iingkungan yang aman untuk pasien 2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 4. Memasang side rail tempat tidur 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 6. Membatasi pengunjung 7. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. 8. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 9. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan 10. Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
S:
-
-
Klien mengatakan bahwa kegiatan mandi dan berpakaian dibantu oleh anaknya Keluarga klien mengatakan semenjak sakit, kegiatan mandi dan berpakaian klien di bantu keluarga dan perawat yang ada di rumah sakit
O:
-
Klien tampak berbaring lemah Ekstremitas kiri klien tidak bisa di gerakkan Tampak keluarga klien membantu aktivitas mengganti pakaian Kondisi klien bersih, Badan tidak berbau rambut tidak acak-acakan Badan tampak bersih
A: Masalah keperawatan defisit perawatan diri teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan di ruang perawatan
S:
-
Klien mengatakan bahwa pandangan mata kabur
O:
-
Terpasang side rail tempat tidur
-
Tidak ada benda berbahaya di dekat klien Kondisi sekitar klien tampak aman Tidak ditemukan adanya benda-benda tajam yang membahayakan klien Kondisi klien tampak nyaman
-
A: Masalah resiko cedera teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan di ruang rawatan
1. Menganjurkan pasien untuk S: menggunakan pakaian yang longgar 2. Menghindari kerutan pada tempat tidur
7
8
Resiko cedera b.d Penurunan daya penglihatan
26 Oktober 2017 Pukul 08.0009.30 WIB
Resiko Kerusakan Integritas Kulit
26 Oktober 2017
b.d imobilitas fisik
Pukul 08.0009.30 WIB
mendorong pelaksanaan aktivitas seharihari. 1. Menyediakan Iingkungan yang aman untuk pasien 2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 4. Memasang side rail tempat tidur 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 6. Membatasi pengunjung 7. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. 8. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 9. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan 10. Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
S:
-
Klien mengatakan bahwa pandangan mata kabur
O:
-
Terpasang side rail tempat tidur
-
Tidak ada benda berbahaya di dekat klien Kondisi sekitar klien tampak aman Tidak ditemukan adanya benda-benda tajam yang membahayakan klien Kondisi klien tampak nyaman
-
A: Masalah resiko cedera teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan di ruang rawatan
1. Menganjurkan pasien untuk S: menggunakan pakaian yang longgar 2. Menghindari kerutan pada tempat tidur
3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4. Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Memonitor kulit akan adanya kemerahan 6. Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 7. Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien 8. Memonitor status nutrisi pasien 9. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan 10. Mengajarkan pada keluarga tentang perubahan posisi nyaman klien
O:
-
Bagian punggung klien teraba lembab Posisi klien dlam poisisi semi fowler Klien di rubah posisi miring ke kiri
A: Masalah keperawatan resiko integritas kulit teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan di ruang rawatan
Pukul 08.0009.30 WIB
b.d imobilitas fisik
3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4. Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Memonitor kulit akan adanya kemerahan 6. Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 7. Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien 8. Memonitor status nutrisi pasien 9. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan 10. Mengajarkan pada keluarga tentang perubahan posisi nyaman klien
O:
-
Bagian punggung klien teraba lembab Posisi klien dlam poisisi semi fowler Klien di rubah posisi miring ke kiri
A: Masalah keperawatan resiko integritas kulit teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan di ruang rawatan
ANALISA SINTESA PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI NASAL KANUL
No. Rekam Medis
: 48.41.43
Diagnosa Medis
: Stroke Hemoragik + Hemiparise
Nama
: Ny A
Umur
: 72 tahun
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan
Pemberian O2 3 liter melalui nasal kanul 2. Prinsip-prinsip tindakan
a. Bersih b. Tindakan dilakukan secara tepat dan benar c. Tindakan dilakukan sesuai dengan indikasi/advis dokter Prosedur pemberian O2 melalui Nasal kanul 3 liter a. Persiapan alat
ANALISA SINTESA PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI NASAL KANUL
No. Rekam Medis
: 48.41.43
Diagnosa Medis
: Stroke Hemoragik + Hemiparise
Nama
: Ny A
Umur
: 72 tahun
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan
Pemberian O2 3 liter melalui nasal kanul 2. Prinsip-prinsip tindakan
a. Bersih b. Tindakan dilakukan secara tepat dan benar c. Tindakan dilakukan sesuai dengan indikasi/advis dokter Prosedur pemberian O2 melalui Nasal kanul 3 liter a. Persiapan alat 1) Nasal Canul dan tabung O2 2) Humidifier dan air aquadest b. Prosedur tindakan 1) Fase Pre interaksi a) Cuci tangan b) Persiapkan peralatan dan diri perawat 2) Fase orientasi a) Komunikasi terapeutik b) Kontrak waktu, tempat dan tujuan c) Jelaskan tindakan d) Alat-alat didekatkan pasien e) Pasang manometer pada tabung oksigen f) Pasang flowmeter dan pastikan alirannya mati terlebih dahulu g) Pasang botol humidifier h) Sambung selang oksigenasi dengan humidifier i) Buka aliran flowmeter untuk mengecek aliran oksigen j) Atur aliran oksigen sesuai indikasi
k) Pasang alat terapi oksigen pada pasien l) Amati respon pasien m) Pasang plester untuk fiksasi n) Rapikan pasien dan alat-alat 3) Terminasi 4) Dokumentasikan prosedur dan respon pasien 3. Bahaya yang mungkin muncul dan pencegahanya
a. Bahaya yang dapat terjadi untuk pemberian O2 yang berlebihan adalah timbulnya kondisi Hipokapneu karena konsentrasi O2 dalam darah yang terlalu tinggi. b. Sedangkan untuk prosedur yang tidak sesuai dengan teori diantaranya adalah untuk tindakan tidak mencuci tangan dapat memperbesar penularan penyakit, penggunaan nasal kanul yang tidak steril juga memperbesar penularan penyakit melalui secret dari satu pasien ke pasien lain. c. Penggunaan
cairan
humidifier
yang
tidak
steril
meningkatkan
kemungkinan kuman-kuman yang terkandung dalam air akan terhirup oleh klien. d. Tabung oksigen bisa meledak Pencegahan Timbulnya bahaya a. Memberikan oksigen sesuai indikasi yang diberikan dokter b. Menjaga jarak antara tempat tidur pasien dengan tabung oksigen c. Memberikan cairan humidifier yang bersih seperti aquades d. Menggunakan nasal kanul untuk 1 orang e. Pasien yang diberikan oksigen tidak boleh merokok, membuka alat listrik dalam area oksigen 4. Hasil yang di dapat dan maknanya
S: -
Klien mengatakan bahwa kepala terasa pusing
-
Klien mengatakan bahwa anggota gerak sebelah kiri tidak bisa digerakkan
O: -
RR : 25 x/menit
- N : 75 x /menit
