ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN DENGAN TINDAKAN NEBULIZER PADA PASIEN TN “NS” DENGAN EFUSI PLEURA DEXTRA DI RUANG TRIAGE MEDIK RSUP SANGLAH TANGGAL 27 APRIL 2017
Nama Mahasiswa
: I Gusti Ayu Cintya Adianti
Tempat Praktik
: Ruang Triage Medik RSUP Sanglah
Tanggal Pengkajian
: 27 April 2017
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur
: 59 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Hindu
Status
: Kawin
Alamat
: BD. Pelapuan Busungbiu Buleleng
Tanggal MRS
: 26 April 2017
Jam datang
: 14.10 Wita
Jam pengkajian
:
Alasan Masuk
: Pasien datang dengan keluhan bengkak di
Tn. “NS”
Pukul Pukul 09.00 Wita
seluruh tubuh sejak 3 minggu yang lalu disertai sesak napas dan batuk tidak berdahak. Serta nyeri pada dada tengah. Mual (-), muntah (-), secret (-) Diagnosa Medis
: Tumor paru kanan ec. Susp. Malignancy + efusi pleura dextra
II.
INITIAL SURVEY
A (Alertness)
: + (Pasien mampu memberikan respon dengan tepat
seperti
menoleh
ketika
ditepuk,
menjawab ketika dipanggil, dan mematuhi perintah dengan baik ) V (Vocalises)
:
P (Responds to pain
:
only) U (Unresponsive to
:
pain)
III.
PRIMARY SURVEY A. Airway dan Kontrol Servikal
1. Keadaan jalan napas Tingkat kesadaran
: compos mentis (CM)
Pernapasan
: Pernafasan cuping hidup (+)
Upaya bernapas
: Ada
Benda asing di jalan
: Tidak ada, Secret (-)
napas Bunyi napas
: Ronchi
Hembusan napas
: Kuat
2. Masalah Keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan adanya obstruksi jalan napas akibat eksudat dalam alveoli, penyakit paru obstruksi kronis 3. Intervensi
-
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
-
Kolaborasi pemberian terapi nebulizer
-
Menganjurkan klien untuk batuk efektif
-
Pemberian posisi head till up 30 derajat
-
Pertahankan jalan napas yang paten
4. Evaluasi S : pasien mengatakan lega, sesak berkurang, batuk berkurang O : pasien tampak lebih tenang dan nyaman, tidak ada suara napas tambahan A : ketidakefektifan bersihan jalan napas
P : lanjutkan intervensi (pertahankan posisi pasien, pertahankan jalan napas yang paten, kolaborasi pemberian nebulizer @ 8 jam dengan combivent UDV selama 15 menit)
B. Breathing
1. Fungsi Pernapasan Jenis Pernafasan
: Stridor
Frekwensi
: Respirasi 24 x/menit
Pernafasan Retraksi Otot Bantu
: +
Nafas Kelainan Dinding
: simetris, perlukaan (-), jejas (-), trauma (-)
Thoraks Bunyi Nafas
: Ronchi (terdengar lebih jelas saat ekspirasi)
Hembusan Nafas
: Kuat
2. Masalah Keperawatan Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan berlebih di rongga pleura 3. Intervensi -
Pertahankan jalan napas yang paten
-
Pertahankan posisi pasien
4. Evaluasi -
S : pasien mengatakan lega, sesak berkurang, batuk berkurang
-
O : pasien tampak lebih tenang dan nyaman, tidak ada retraksi otot bantu, suara napas tambahan (ronchi dan stridor) (-), RR : 24 x/menit
-
A : ketidakefektifan pola napas
-
P : lanjutkan intervensi (pertahankan posisi pasien, pertahankan jalan napas yang paten
C. Circulation
1. Keadaan Sirkulasi Tingkat Kesadaran
: Compos Mentis (CM)
Perdarahan
: Tidak ada
(internal/eksternal) Nadi Radial/carotis
: Teraba
Akral Perifer
: Hangat
Kapilari Refill
: > 2 detik
Pulse
: 88 x/menit
Blood Preasure
: 140/70 mmHg
Nyeri
: Pasien mengatakan nyeri pada dada dengan skala 4 (dari 0-10), dirasakan seperti ditusuktusuk, timbul saat menarik napas (inspirasi)
2. Masalah keperawatan - Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera biologis -
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi organ pernapasan mengakibatkan peningkatan akumulasi cairan dalam pleura
3. Intervensi Diagnosa 1 -
Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi. -
Observasi reaksi verbal dan non verbal dari ketidaknyamanan
-
Kurangi faktor presipitasi nyeri
-
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
-
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Diagnosa 2 -
Monitor tanda-tanda yang sesuai dengan kelebihan cairan
-
Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah dan nadi)
-
Kolaborasikan terapi cairan lewat infus
-
Kolaborasi pemberian diuretik
4. Evaluasi -
S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri, badan masih bengkak seluruh tubuh
-
O: P nyeri akibat sesak napas
Q nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk R nyeri dirasakan di daerah dada S skala 4 dari 0-10 skala yang diberikan T nyeri dirasakan terutama saat inspirasi Oedema tampak di hampir seluruh bagian tubuh pasien (palpaebra, wajah, leher, dada, abdomen, ekstremitas atas dan bawah) Blood Preasure : 140/60mmHg Pulse : 80 x/menit -
A: 1. Nyeri Akut 2. Kelebihan volume cairan
-
P:
-
Lanjutkan intervensi (kaji reaksi verbal dan non verbal dari ketidaknyamanan, kurangi faktor presipitasi nyeri, latih teknik relaksasi nafas dalam, lakukan kolaborasi analgetik, monitor tanda-tanda vital (tekanan darah dan nadi), kolaborasikan terapi cairan lewat infus, kolaborasi pemberian diuretik)
D. Disability
1. Pemeriksaan neurologis GCS
: E4 V5 M6
Reflex Fisiologis
: +
Reflex Patologis
: -
Kekuatan Otot
:
5555 5555 5555 5555
2. Masalah keperawatan Tidak ada 3. Intervensi Tidak ada 4. Implementasi Tidak ada 5. Evaluasi
Tidak ada
IV.
SECONDARY SURVEY
A. Mekanisme Cidera (SAMPLE) S (Sign and Symptoms)
: Pasien datang dengan keluhan bengkak di seluruh tubuh disertai sesak napas dan batuk serta nyeri di daerah dada. Terdapat suara nafas tambahan yaitu ronchi, jenis pernafasan stridor dan frekuensi pernapasan 24x/menit.
A (Allergies)
: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki
alergi
terhadap
obat
ataupun
makanan serta minuman. M (Medications)
:
Keluarga mengatakan pasien mengalami sesak nafas disertai batuk yang mengeluarkan darah sejak 3 bulan yang lalu. Pasien pernah menjalani rawat inap di rumah sakit daerah Buleleng selama 10 hari dan rawat jalan. Selama pasien di rawat inap dan rawat jalan pasien mendapatkan beberapa obat yang harus dikonsumsinya, namun pasien dan keluarga lupa dengan nama obat atau jenis obatnya. Namun dengan obat-obatan tersebut batuk berdarah pasien hilang.
P (Past Illness)
: Keluarga mengatakan 3 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit daerah Buleleng karena mengalami batuk berdarah. Pasien diopname selama 10 hari. Lalu keadannya membaik, batuk berdarahnya sudah hilang. Keluarga
menambahkan,
pasien
tidak
memiliki riwayat hipertensi, kencing manis (diabetes melitus).
L (Last Meal)
:
Pasien mengatakan terakhir makan tanggal 27 April pukul 07.00 Wita yaitu nasi bungkus dan minum air putih.
E (Event)
: Keluarga pasien mengatakan seluruh tubuh pasien tiba-tiba membengkak semenjak 3 minggu SMRS dan bengkaknya menetap lalu kemarin
pasien
mengalami
sesak
napas
disertai batuk tidak berdahak yang tidak tertahankan. Pasien juga mengeluh nyeri dada ketika menarik napas rasanya seperti ditusuktusuk sehingga pasien segera dibawa ke IGD RSUP Sanglah pada siang hari pukul 14.10 wita
B. Riwayat Kesehatan 1. RKD
Keluarga mengatakan 3 bulan yang lalu pasien pernah dira wat di rumah sakit daerah Buleleng karena mengalami batuk berdarah. Pasien diopname selama 10 hari. Lalu keadannya membaik, batuk berdarahnya sudah hilang.
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, kencing manis (diabetes melitus).
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan
2. RKS
Keluarga
pasien
mengatakan
seluruh
tubuh
pasien
tiba-tiba
membengkak semenjak 3 minggu SMRS dan bengkaknya menetap lalu kemarin pasien mengalami sesak napas disertai batuk tidak berdahak yang tidak tertahankan. Pasien juga mengeluh nyeri dada ketika menarik napas, rasanya seperti ditusuk-tusuk, skala nyari 4 dari 10.
Pasien mengatakan tidak nafsu makan karena kondisi tubuhnya yang membengkak dan batuk yang terkadang masih muncul.
3. RKK Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki pen yakit yang sama sepertinya.
C. Riwayat dan Mekanisme Trauma -
D. Pemeriksaan Fisik Head to Toe 1. Kepala Kulit Kepala
: Bentuk kepala normocephalic, penyebaran rambut merata, kulit kepala cukup bersih
Mata
: Simetris, palpebrae oedema, sclera non ikterik, Konjungtiva non anemis, pupil isokor, tidak ada nyeri tekan, refleks pupil terhadap cahaya baik
Telinga
: Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen, tidak ada pengeluaran darah atau cairan, canalis cukup bersih, pendengaran baik, tidak memakai alat bantu pendengaran.
Hidung
: Hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, Tidak ada polip, secret (-), radang (-), benjolan (-), mukosa hidung lembab, fungsi penciuman baik.
Mulut dan Gigi
: Gigi bersih, karies gigi (-), peradangan (-), membran mukosa bibir kering, Keadaan gusi dan gigi kurang bersih, lidah kotor.
Wajah
: Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit agak kecoklatan, tidak ikterik dan sianosis. Oedema (+)
Leher
: Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak ada penyimpangan. Tiroid tidak ada pembesaran. Pasien dapat berbicara, vena jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 88 x/menit. Pasien menggunakan otot bantu pernapasan. Terdapat pembengkakan di derah tenggorokan sehingga membuat suaranya menjadi tidak terlalu jelas.
2. Dada/Thorax Paru-paru Inspeksi
: Simetris
kanan
pembengkakan
pada
dan
kiri,
daerah
terdapat
dada,
tidak
terdapat jejas, terdapat penggunaan alat bantu pernafasan yaitu otot sternokleidomastoid dan otot pektoralis. Irama pernafasan lebih dari normal dengan frekuensi 24 x/menit. Auskultasi
: Terdengar bunyi nafas ronchi
Perkusi
: Sonor
Palpasi
: Simetris, Tidak ada nyeri tekan, retraksi dingding dada (+)
Jantung Inspeksi
: Gerak jantung normal
Auskultasi
: S1 Lup, S2 Dup, tidak ada suara tambahan
Perkusi
: Redup
Palpasi
: Ictus cordis teraba
3. Abdomen Inspeksi
: Terlihat terdapat pembengkakan pada abdomen (ascites) di empat kuadran
Auskultasi
: Bising usus 8 x/menit
Perkusi
: Terdengar pekak karena terdapat cairan
Palpasi
: Abdomen teraba keras di empat kuadran, nyeri tekan di bagian abdomen kanan (kuadran 1)
4. Pelvis Inspeksi
: Simetris
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
5. Perinium dan rektum Pasien mengatakan tidak ada keluhan 6. Genetalia Pasien mengatakan tidak ada keluhan 7. Ekstremitas Status Sirkulasi
: Teraba nadi brakialis, tidak ada perubahan warna kulit. Oedema di ekstermitas atas dan bawah (+)
Keadaan Injury
:
Tidak ada trauma
8. Neurologis Fungsi Sensorik
: Normal
Fungsi Motorik
: Normal
E. Hasil Laboratorium 1. Hematologi (26 April 2017) Parameter
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
8,47
103/µL
4.1-11.0
- NE%
77,50
%
47-80
-
LY%
15,72
%
13-40
-
MO%
4,96
%
2.0-11.0
-
EO%
0,87
%
0.0-5.0
-
BA%
0,95
%
0.0-2.0
- NE#
6,57
10 3/µL
2.50-7.50
-
LY#
1,33
10 3/µL
1.00-4.00
-
MO#
0,42
10 3/µL
0.10-1.20
-
EO#
0,07
10 3/µL
0.00-0.50
-
BA#
0,08
10 3/µL
0.0-0.1
RBC
4,56
106/µL
4.0-5.2
HGB
11,74
g/dL
12.0-16.0
Rendah
HCT
39,09
%
36.0-46.0
Rendah
MCV
85,79
fL
80.0-100.0
MCH
25,75
pg
26.0-34.0
Rendah
MCHC
30,02
g/dL
31-36
Rendah
RDW
15,23
%
11.6-14.8
Tinggi
PLT
326,70
10 3/µL
140-440
APT
16,9
detik
10,8-14,4
Tinggi
INR
1,45
0,9-1,1
Tinggi
APTT
41,4
24-36
Tinggi
Keterangan
WBC
detik
Keterangan
2. Kimia Klinik (26 April 2017) Parameter
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
SGOT
30,2
U/L
11.00 – 33.00
SGPT
26,10
U/L
11.00 – 50.00
3.4
g/dL
3.40 – 4.80
Albumin
Rendah
BUN
15,0
mg/dL
8.00 – 23.00
Kreatinin
0.99
mg/dL
0.70 – 1.20
GDS
159
mg/dL
70 – 140
Tinggi
Satuan
Nilai Rujukan
Keterangan
3. Analisa Gas Darah (8 April 2017) Parameter
Hasil
pH
7.43
pCO2
45,6
mmHg
35.00 – 45.00
Tinggi
pO2
51,10
mmHg
80.00 – 100.00
Rendah
5,3
mmol/L
-2 – 2
HCO3-
29,60
mmol/L
22.00 – 26.00
Tinggi
SO2c
86,9
%
95% - 100%
Rendah
TCO2
31,00
mmol/L
24.00 – 30.00
Tinggi
Natrium (Na)
131
mmol/L
136 – 145
Rendah
Kalium (K)
3,01
mmol/L
3.50 – 5.10
Rendah
Clorida (Cl)
104
mmol/L
96 – 108
Beecf
F. Hasil Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan Thorax tanggal 26 April 2017 pukul 22.19 Wita Hasil :
Cor : sulit dinilai, batas jantung kanan tertutup perselubungan Pulmo : tampak opasitas di paru kanan atas Sinus pleura kanan kiri tumpul Diaphragma kanan kiri tertutup perselubungan Tulang-tulang : tidak tampak lesi osteolitik maupun osteoblastik Kesan :
Kor sulit dinilai Effusi pleura bilateral (kanan lebih banyak) Curiga massa paru kanan atas
G. Terapi Dokter Terapi
No
Obat
1
Aseing flash
2
Metilpredniso lon
Dosis
Cara Penggunaan Obat
Waktu Penggunaan Obat
IV 2x1
IV
@12 jam
62,5 mg 3
Combivent UDV
3x1
Nebulizer
@8 jam
6
Furosemid 20 mg
1x1
IV
@24 jam
7
Omeprazole
1x1
IV
@24 jam sebelum makan
8
Dexamethasone 5
1x1
IV
@24 jam
mg
V.
ANALISA DATA Data Fokus
Data Subjektif : -
Pasien mengatakan sesak sejak tadi pagi SMRS
-
Sesaknya timbul ketika batuk (tidak berdahak) dan berbaring.
Analisis
Masalah
Faktor pencetus asma
Ketidakefektifan bersihan
↓
IgE menyerang sel mast ↓
Pelepasan histamin ↓
Permeabilitas kapiler meningkat
Data Objektif : -
Adanya suara nafas
Mempengaruhi otot polos
tambahan (ronchi)
dan kelenjar napas
-
Respirasi 24 x/menit
-
Adanya pernafasan cuping hidung
-
↓
Tampak batuk tidak efektif
↓
Bronkospasme ↓
Peningkatan sekresi produktif di bronkioli ↓
kontraksi otot polos meningkat ↓
Obstruksi proximal dari bronkus pada inspirasi dan ekspirasi ↓
Peningkatan produksi mukus, sputum kental ↓
Ketidakefektivan Bersihan Jalan Napas
jalan napas
Data Subjektif : -
Pasien mengatakan sesak sejak tadi pagi SMRS
-
Sesaknya timbul ketika batuk (tidak berdahak) dan berbaring.
Ketidakefektifan pola
IgE menyerang sel mast ↓
Pelepasan histamin ↓
Permeabilitas kapiler meningkat ↓
Data Objektif :
Mempengaruhi otot polos
Pasien tampak sesak dan
dan kelenjar napas
gelisah dengan ekspirasi
↓
memanjang, RR : 24 x/menit, penggunaan otot pernapasan (+), terdapat suara napas tambahan ronchi. Pasien tidak bisa berbaring.
Bronkospasme ↓
Peningkatan sekresi produktif di bronkioli ↓
kontraksi otot polos meningkat ↓
Obstruksi proximal dari bronkus pada inspirasi dan ekspirasi ↓
tekanan partial O2 di alveoli menurun ↓
penyempitan jalan napas ↓
Peningkatan kerja otot pernapasan ↓
Ketidakefektifan Pola Napas
napas
Data Subyektif : P: Pasien mengatakan nyeri ketika sesak napas. Q: Pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk. R: Pasien mengatakan nyerinya terjadi pada seluruh daerah dada S: Pasien mengatakan skala nyerinya 4 dari 0-10 T: Pasien mengatakan nyeri timbul saat menarik napas dan hilang ketika mengeluarkan napas.
Faktor pencetus asma ↓
IgE menyerang sel mast ↓
Pelepasan histamin ↓
Permeabilitas kapiler meningkat ↓
Mempengaruhi otot polos dan kelenjar napas ↓
Bronkospasme ↓
Peningkatan sekresi produktif di bronkioli ↓
kontraksi otot polos meningkat ↓
Data Obyektif : Pasien tampak memegang bagian tubuh yang nyeri, pasien nampak gelisah dan meringis, Blood Preasure : 140/60mmHg Pulse : 80 x/menit, Respiration : 24 x/menit Temperature : 36,5 0C
Obstruksi proximal dari bronkus pada inspirasi dan ekspirasi ↓
tekanan partial O2 di alveoli menurun ↓
konsentrasi O2 dalam darah menurun ↓
metabolisme anaerob meningkat ↓
Nyeri akut.
peningkatan produksi asam laktat ↓
penumpukkan asam laktat berlebih pada otot dada ↓
Nyeri Akut
Data Subyektif : -
Keluarga pasien mengatakan seluruh tubuh pasien tiba-tiba membengkak semenjak
-
↓
Proses peradangan ↓
Pembentukan cairan berlebih
3 minggu SMRS dan
↓
bengkaknya menetap.
Efusi pleura
Pasien mengatakan sesak sejak tadi pagi SMRS
-
Infeksi
Sesaknya timbul ketika batuk (tidak berdahak) dan berbaring.
↓
Peningkatan akumulasi cairan berlebih ↓
Oedema seluruh tubuh ↓
Kelebihan volume cairan
Data Obyektif : -
Terdapat oedema hampir di seluruh bagian tubuh pasien (palpaebra, wajah, leher, dada, perut, ekstremitas atas dan bawah)
-
Pasien tampak gelisah
-
Pasien tidak bisa berbaring, pasien lebih nyaman dalam posisi
Kelebihan volume cairan
duduk karena jika berbaring ia akan batuk dan sesak napas akan muncul -
Blood Preasure : 140/60mmHg
-
Pulse : 80 x/menit
VI.
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
A. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya obstruksi jalan napas akibat eksudat dalam alveoli, penyakit paru obstruksi kronis ditandai dengan pasien mengatakan sesak sejak tadi pagi SMRS. Sesaknya timbul ketika batuk (tidak berdahak) dan berbaring. Tampak adanya suara nafas tambahan (ronchi), respirasi 24 x/menit, adanya pernafasan cuping hidung, tampak batuk tidak efektif B. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan berlebih di rongga pleura ditandai dengan pasien mengatakan sesak sejak tadi pagi SMRS. Sesaknya timbul ketika batuk (tidak berdahak) dan berbaring. Pasien tampak sesak dan gelisah dengan ekspirasi memanjang, RR : 24 x/menit, penggunaan otot pernapasan (+), terdapat suara napas tambahan ronchi. Pasien tidak bisa berbaring. C. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan pasien mengatakan nyeri ketika sesak napas, nyerinya seperti ditusuk-tusuk, terjadi pada daerah dada, skala nyerinya 4 dari 0-10, nyeri saat menarik napas, pasien memegang bagian tubuh yang nyeri, pasien nampak gelisah, Pasien nampak meringis, Blood Preasure : 140/60mmHg, Pulse : 80 x/menit, Respiration : 24 x/menit, Temperature: 36,5 0C D. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi organ pernapasan mengakibatkan peningkatan akumulasi cairan dalam pleura ditandai dengan keluarga pasien mengatakan seluruh tubuh pasien tiba-tiba membengkak semenjak 3 minggu SMRS dan bengkaknya menetap. Pasien mengatakan sesak sejak tadi pagi SMRS. Sesaknya timbul ketika batuk (tidak berdahak) dan berbaring. Tampak oedema hampir di seluruh bagian tubuh pasien (palpaebra, wajah, leher, dada, perut, ekstremitas atas dan bawah), pasien tampak gelisah, pasien tidak bisa berbaring, pasien lebih nyaman dalam posisi duduk karena jika berbaring ia akan batuk dan sesak napas akan muncul. Blood Preasure : 140/60mmHg, Pulse : 80 x/menit
VII.
INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Tujuan
Dx
1,2
Respiratory
Intervensi status:
Airway Management
1. Posisikan
Airway patency
memaksimalkan
Ventilation
(semifowler) diberikan
asuhan
keperawatan
selama
1x30
diharapkan
menit masalah
ketidakefektifan
dapat
teratasi
dengan kriteria hasil : 1. Mampu
secret
2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
inspirasi
suara
adanya
nafas, suara
4. Mengajarkan klien untuk batuk efektif 5. Monitor
6. Kolaborasi
batas normal 3. Irama pernapasan frekuensi
pernapasan dalam batas normal (1220 kali/menit) 4. Dispneu berkurang memakai
otot bantu napas 6. Batuk berkurang
15 menit
dalam tubuh.
sekret. 3. Untuk menentukan tindakan selanjutnya dan memantau adanya kelainan
respirasi
dan
dalam sistem pernapasan pasien
pemberian
dengan combivent selama dalam
mengefektifkan
2. Untuk mengeluarkan
3. Auskultasi catat
1. Untuk
aliran oksigen ke
terapi nebulizer @ 8 jam
2. Kedalaman
5. Tidak
ventilasi
status O2
mengeluarkan
dan
untuk
tambahan
bersihan jalan napas klien
Airway Management
pasien
Respiratory status:
Setelah
Rasional
4. Agar sekret keluar dengan lebih cepat. 5. Agar tidak timbul resiko yang lebih tinggi 6. Untuk melonggarkan jalan napas
7. Saturasi
oksigen
dalam
batas
normal (95-100%).
3
Pain Level
Pain Management
Pain Management
Pain Control
1.
1. Agar
Lakukan pengkajian nyeri
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
termasuk
lokasi,
selama
1x30
karakteristik,
durasi,
diharapkan
secara
menit masalah
frekuensi,
nyeri akut klien dapat teratasi dengan kriteria
komprehensif
kualitas,
faktor presipitasi. 2.
Observasi
reaksi
hasil :
dan
1. Melaporkan nyeri
ketidaknyamanan
2. Klien tidak tampak memegang
dan
3.
area
non
verbal
Gunakan
yang nyeri
untuk
3. Tidak
karakteristik nyeri 2. Agar
mengetahui
kondisi klien 3. Memudahkan interasi
verbal dari
4. Agar nyeri berkurang 5. Agar
nyeri
bisa
teratasi teknik
komunikasi
mengetahui
terapeutik mengetahui
6. Untuk
mengetahui
perkembangan kesembuhan pasien
pengalaman nyeri pasien
mengekpresikan
4.
wajah meringis
nyeri
4. Tidak gelisah
5.
5. Melaporkan nyeri
dalam
batas normal
Berikan analgetik untuk mengurangi
dapat terkontrol 6. Respirasi
Kurangi faktor presipitasi
nyeri
(dexamethasone) 6.
Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
7. Nadi dalam batas normal 8. Tekanan
darah
dalam batas normal 4.
diberikan N I C :
Setelah asuhan
1. Mengetahui
keperawatan Fluid Management
selama diharapkan
1x6
jam
masalah
mengobservasi
1. Monitor tanda-tanda yang sesuai
dengan
dan
kelebihan
adanya
akumulasi
kelebihan
volume
cairan (rales, peningkatan
cairan
cairan dapat teratasi
CVP, edema, distensi vena
dalam tubuh pasien
dengan kriteria hasil :
jugularis, ascites) 2. Monitor tanda-tanda vital
NOC :
(tekanan darah dan nadi)
Fluid Balance
-
Tekanan
darah
dalam
batas
lewat infus 4. Kolaborasi
normal
-
3. Kolaborasikan terapi cairan
MAP dalam batas
Denyut dalam
status umum pasien 3. Pemenuhan kebutuhan
pemberian
nadi
cairan
diuretik
mengatasi kelebihan cairan 4. Pemberian
Fluid Monitoring
batas Monitor input dan output cairan
diuretik
dapat memperlambat reakumulasi eksudat.
normal
-
Edema berkurang
-
Tidak ascites
2. Mengobservasi
yang sesuai mampu
normal
-
berlebih
terjadi
5. Mengetahui memantau
dan berapa
jumlah cairan yang masuk dan keluar sesuai dengan berat badan dan tingkat aktivitas pasien
VIII. HARI/TGL/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DX
IMPLEMENTASI
RESPON
PARAF
JAM
Kamis,
1,2,3
-
Mengkaji
tanda-tanda S :
27April 2017
vital pasien dan keadaan
Pasien mengatakan sesak sejak
Pukul 09.00
umum pasien
tadi pagi SMRS. Sesaknya timbul
Wita
ketika batuk (tidak berdahak) dan berbaring. O: Pasien tampak sesak dan gelisah dengan ekspirasi memanjang, RR : 24 x/menit, penggunaan otot pernapasan (+), terdapat suara napas tambahan ronchi. Pasien tidak bisa berbaring. Batuk tampak tidak efektif. TD : 140/60 mmHg N : 80 x/menit RR : 24x/menit S : 36,5 0C
09.10
1,2
Memberikan posisi fowler
S: Pasien meminta posisi seperti yang disarankan karena tidak bisa berbaring
telentang,
pasien
mengatakan lebih nyaman dengan posisi yang diberikan O: Sesak pasien tampak berkurang, pasien tampak nyaman dengan posisi sekarang
09.15
1,2
Memberikan
nebulizer
S:
combivent UDV @ 8 jam
Pasien mengatakan bersedia untuk
selama 15 menit
diberikan nebul, pasien mengerti
a. Persiapan Pasien
dengan tujuan diberikannya nebul,
1)
Memberi
salam
dan dan paham dengan prosedur yang
memperkenalkan diri
akan dilakukan perawat
2)
Menjelaskan tujuan
O:
3)
Menjelaskan
Obat nebulizer combivent sudah
langkah/prosedur yang
diberikan dalam waktu 15 menit.
akan dilakukan
10 menit kemudian tampak pasien
Menanyakan
lebih lega, sesak berkurang, batuk
4)
persetujuan
pasien berkurang.
untuk
diberikan
tindakan 5)
Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan ruangan
b. Persiapan Lingkungan 1)
Menutup
pintu
dan
memasang sampiran c. Persiapan Alat 1)
Set nebulizer
2)
Obat bronkodilator
3)
Bengkok 1 buah
4)
Tissue
5)
Spuit 5 cc
6)
Aquades
7)
Tissue
2. Tahap Pelaksanaan
a. Mencuci
tangan
dan
memakai handscoon
b. Mengatur pasien dalam posisi
duduk
atau
semifowler c. Mendekatkan peralatan yang
berisi
set
nebulizer ke bed pasien d. Mengisi
nebulizer
dengan aquades sesuai takaran e. Memasukkan
obat
sesuai dosis f.
Memasang masker pada pasien
g. Menghidupkan nebulizer dan meminta pasien
nafas
dalam
sampai obat habis h. Matikan nebulizer i.
Bersihkan mulut dan hidung dengan tissue
j.
Bereskan alat
k. Buka handscoon dan mencuci tangan 3. Tahap Terminasi
a. Evaluasi
perasaan
pasien b. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya c. Dokumentasi prosedur dan hasil observasi
09. 45
1,3
Mengajarkan batuk efektif dan relaksasi napas dalam untuk
S:
mengurangi
nyeri
yang
dirasakan pasien
Pasien
mengatakan
dapat
melakukan batuk efektif seperti yang dicontohkan perawat, pasien mengatakan
dapat
melakukan
relaksasi napas dalam ketika nyeri muncul
O: Pasien tampak kooperatif saat diberikan arahan mengenai teknik batuk efektif dan relaksasi napas dalam 12.00
1,2
Berkolaborasi dengan dokter
S:
dalam pemberian :
Pasien mengatakan bersedia untuk
a. Omeprazole per iv
di injeksi obat
b. dexamethasone per iv
O: Setelah 15 menit tidak ada tandatanda alergi pada pasien. Injeksi sudah masuk.
14.00
1,2,3
Mempersiapkan pasien untuk
S:
pindah ke ruang rawat inap
Pasien mengatakan bersedia untuk dirawat inap O: Pasien dalam keadaan tenang. Keluarga
pasien
sudah
menyiapkan barang-barang dan tinggal memunggu perintah untuk pindah ruangan.
IX. No
1.
EVALUASI KEPERAWATAN Hari/tgl/jam
Kamis,
27
Diagnosa
Catatan Perkembangan
Keperawatan
1
S:
April 2017
Pasien mengatakan setelah diberikan uap
Pukul
(nebulizer)
14.00
Wita
sesaknya
berkurang,batuknya
juga berkurang O: Pasien tampak lega, tenang, dan merasa nyaman. Batuk sudah muali efektif TD : 140/60 mmHg N : 80 x/menit RR : 22x/menit S : 36,5 0C A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas, tujuan tercapai P: Pertahankan kondisi pasien
2
Kamis,
27
April 2017 Pukul Wita
14.00
2
S: Pasien mengatakan sesak berkurang, batuknya juga berkurang setelah diberi uap (nebulizer) O: Masih tampak retraksi otot dada, frekuensi respirasi 22x/menit, tidak ada suara nafas tambahan A: Ketidakefektifan Pola Napas, tujuan tercapai
Paraf
P: Lanjutkan intervensi di ruang rawat inap 3
Kamis,
27
3
S:
April 2017
Pasien
Pukul
berkurang menjadi skala 2. Pasien juga
Wita
14.00
mengatakan
mengatakan
mampu
nyerinya
mengontrol
sudah
nyeri
dengan relaksasi napas dalam O: Pasien tampak lebih tenang tidak meringis ataupun
gelisah,
sudah
memegang area nyeri A: Nyeri akut, tujuan tercapai P: Pertahankan kondisi pasien.
tidak
tampak
