ASUHAN KEPERAWATAN LOW BACK PAIN 00.38 Yuda Hari Fajar Sukmono 2 comments
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Asuransi kesehatan nasional Swedia dari data analisis statistik melaporkan 53% pada populasi dengan aktivitas biasa sehari-hari mengalami nyeri punggung bawah dan 64% pada populasi yang melakukan aktivitas sebagai pekerja berat. Diperkirakan 60% sampai 80% populasi dewasa pernah mengalami LBP, kira-kira 2% sampai 5% terkena setiap tahunnya. Orang yang waktu bekerja melakukan gerakan membungkuk yang berulang-ulang atau berjongkok dan duduk lama mempunyai frekuensi LBP lebih tinggi, masalah psikososial juga penting sebagai faktor pencetus terjadinya nyeri punggung bawah. Sedangkan khususnya untuk Rumah Sakit Umum Islam Banjarmasin ditemukan jumlah penderita low back pain pada bulan Januari sampai dengan Desember 2003 sebanyak 17 orang (Data Rekam Medik Rumah Sakit Islam Banjarmasin). Dalam hal perawatan secara umum pada penyakit LBP dengan penyakit syaraf lainnya mempunyai kesamaan dalam pemberian asuhan keperawatan menitik beratkan pada pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Adapun kekhususan dari perawataan klien dengan LBP adalah karena masalah yang muncul biasanya bersifat komplek dan mempengaruhi sistem tubuh sehingga asuhan keperawatan yang diberikan mencegah terjadinya defisit neurologis, memberikan dan
mengembalikan fungsi dengan cara meningkatkan aktivitas secara bertahap dengan melakukan range of mation (ROM) aktif maupun pasif. Ada beberapa kendala yang ditemukan sehingga standar keperawatan yang telah ditetapkan rumah sakit tidak dapat dicapai secara maksimal, dari pihak klien misalnya alasan faktor ekonomi dimana klien dengan LBP membutuhkan waktu yang lama untuk menyembuhkan sehingga membutuhkan dana yang cukup besar jika harus dirawat di rumah sakit, sedangkan dari pihak rumah sakit misalnya masih minimnya tenaga kesehatan dibandingkan jumlah dengan jumlah klien yang memerlukan perawatan sehingga tidak setiap klien dapat dilayani secara maksimal menurut standar keperawatan yang ada di rumah sakit. Berdasarkan fenomena diatas penulis tertarik mengangkat masalah kesehatan khususnya LBP dan mencoba memberikan asuhan keperawatan secara menyeluruh baik dari segi biopsikososial dan spiritual kepada klien dengan LBP di ruang Ibnu Sina Rumah Sakit Islam Banjarmasin. B. Tujuan Umum Memberikan gambaran penerapan asuhan keperawatan klien dengan low back pain di ruang Ibnu Sina Rumah Sakit Islam Banjarmasin. C. Tujuan Khusus Tujuan khusus dari makalah ini adalah melakukan langkah-langkah proses keperawatan secara bertahap yaitu : 1. mengkaji status kesehatan klien dengan low back pain yang meliputi aspek biopsikososial spritual pada Tn. H.T di ruang Ibnu Sina RSU Islam Banjarmasin. 2. Mengkaji dan merumuskan masalah-masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan low back pain di ruang Ibnu Sina RSU Islam Banjarmasin. 3. Menentukan rencana tindakan pada klien dengan low back pain pada Tn. H.T di ruang Ibnu Sina RSU Islam Banjarmasin. 4. Melakukan tindakan/implementasi keperawatan terhadap klien low back pain akibat gangguan biopsikososial spritual pada klien Tn. H.T diruang Ibnu Sina RSU Islam Banjarmasin. 5. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah diberikan terhadap klien dengan low back pain pada klien Tn. H.T diruang Ibnu Sina RSU Islam Banjarmasin. D. Metode Asuhan Metode penulisan yang digunakan dalam mengasuh klien yang dilaporkan ini berupa studi kasus yang melaporkan hasil asuhan keperawatan yang langsung dilaksanakan pada klien dengan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, menetapkan perencanaan, memberikan implementasi dan mengevaluasi seluruh hasil asuhan keperawatan.
BAB II TINJAUAN TEORITIS LOW BACK PAIN DAN ASUHAN KEPERAWATANNYA
A. Tinjauan Teoritis Low Back Pain 1. Pengertian Nyeri punggung bawah adalah perasaan nyeri di daerah lumbasakral dan sakroiliakal, nyeri pinggang bawah ini sering disertai penjalaran ketungkai sampai kaki. (Harsono, 2000:265). Herniasi diskus (carram) intervertebralis (HNP) merupakan penyebab utama nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang (kambuh), mungkin sebagai dampak trauma atau perubahan degeneratif yang berhubungan dengan proses penuaan. (Doenges, Marylinn, 1999:320). Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan didaerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri local maupun radikuler atau keduanya, nyeri ini terasa diantara sudut rusuk terbawah (torakal XII) dan lipat bokong bawah yaitu didaerah lumbal dan lumbasakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki. Low back pain nyeri punggung bawah adalah salah satu nyeri yang paling sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, juga merupakan persoalan mayarakat karena sering mengakibatkan penderita tidak dapat bekerja dalam kesehariannya. Low back pain dapat berupa rasa kemeng atau sedikit pegal sampai nyeri sekali, sakit ini dapat timbul secara mendadak ataupun secara perlahan-lahan dalam waktu beberapa jam sampai beberapa hari. Rasa sakit dapat dirasakan pada tubuh bagian belakang, dari tulang iga terakhir sampai bagian bawah bokong dan juga dapat menjalar ketungkai. Sering kali penderita cemas kalau LBPnya berasal dari penyakit ginjal atau kencing batu anggapan itu tidaklah selalu benar. Jika diperhatikan secara seksama keluhan LBP sangat bervariasi, kualitas nyeri, intensitas serta penyebarannya sangat bervariasi, berbagai sikap badan seperti berdiri, duduk atau berbaring sangat berpengaruh terhadap timbulnya rasa nyeri. 2. Etiologi Pembagian etiologi berdasarkan sistem anatomi : a. LBP Viserogenik (organ abdomen) Kelainan berasal dari ginjal, viscera pelvis, omentum minor, tumor retroperitoneal, fibroid retrouteri b. LBP Verkulogenik (pembuluh darah) Aneurisme diabdomen, penyakit vaskuler perifes, insufiensi dari arteri glutea superior c. LBP Neuvogenik Tumor-tumor letaknya ekstradural maupun intradural ekstra medullar sering menyebabkan LBP oleh karena juga menekan radik. d. LBP Spondilogenik Berasal dari : 1) Tulang koluma spinalis (trauma, radang, tumor, metabolic dan spondilolistesis) 2) Sendi-sendir sakroiliakan 3) Jaringan lunak (degenerasi diskus, aptur diskus, penjepitan akar saraf akibat stenosis spinalis. e. LBP Psikogenik Dapat disebabkan oleh keadaan depresi, kecemasan maupun neurosis
Pembagian lain adalah berdasarkan etiologi : a. LBP Traumatik 1) LBP pada unsur miofasial 2) LBP akibat trauma pada komponen keras susunan neuromuskuloskeletal b. LBP akibat proses degeneratif yang mencakup 1) Spondilosis 2) HNP 3) Stenosis spinalis 4) Oesteoartritis c. LBP akibat penyakit inflamasi yaitu 1) Artritis rematoid 2) Spondilitis angkilopoetika 3) Spondylitis d. LBP akibat gangguan metabolisme, misalnya osteoporosis tulang e. LBP akibat neoplasma 1) Tumor myelum 2) Retikulosis f. LBP akibat kelainan congenital g. LBP sebagai refered pain h. LBP akibat gangguan sirkulatorik i. LBP oleh karena psikoneurotik
3. Patofisiologi Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastic yang tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksible (discus intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh komplek sendi faset, berbagai ligament dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan torak sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus merupakan penyebab nyeri punggung yang biasa diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus (herniasi nucleus pulposus) atau kerusakan sendi faset dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut. Sekitar 12% orang dengan nyeri punggung bawah menderita hernia nucleus pulposus ( Brunner & Suddarth, 2002 : 2321 ). 4. Manifestasi Klinis
Secara praktis manifestasi klinis diambil dari pembagian berdasarkan sistem anatomi : a. LBP Viscerogenik Tipe ini sering nyerinya tidak bertambah berat dengan adanya aktivitas maupun istirahat. Umumnya disertai gejala spesifik dari organ viseralnya. Lebih sering disebabkan oleh faktor ginekologik, kadang-kadang didapatkan spasme otot paravertebralis dan perubahan sudut ferguson pada pemeriksaan radiologik, nyeri ini disebut juga nyeri pinggang akibat referred pain. b. LBP vaskulogenik Tahap dini nyerinya hanya sakit pinggang saja yang dirasakan, nyeri bersifat nyeri punggung dalam, nyeri sering menjalar kebokong, belakang paha, dan kedua tungkai, nyeri sering menjalar kebokong, belakang paha, dan kedua tungkai. Nyeri tidak timbul karena adanya stress spesifik pada kolumna vertebralis (membungkuk, batuk dan lain-lain). Diagnosa ditegakkan apabila ditemukan benjolan yang berpulpasi. c. LBP Neurogenik Nyeri sangat hebat, bersifat menetap, sedikit berkurang pada saat bediri tenang, terutama dirasakan pada saat malam hari. Nyeri dapat dibangkitkan dengan aktivitas, dan rasa nyeri berkurang saat penderita berbaring, sering didapat kompresi akar saraf, ditemukan juga spasme otot paravertebralis. d. LBP Spondilogenik Yang sering ditemukan adalah : 1) HNP : Nyeri disertai iskialgia, dirasakan sebagai nyeri pinggang, menjalar kebokong, paha belakang tumit sampai telapan kaki. 2) Miofasial : Nyeri akibat trauma pada otot fasia atau ligamen, keluhan berupa nyeri daerah pinggang, kurang dapat dilokasikan dengan tepat, timbul mendadak waktu melakukan gerakan yang melampau batas kemampuan ototnya. 3) Keganasan : Tumor ganas pada daerah vertebrae dapat bersifat primer atau sekunder. Pada foto rontgen terlihat adanya destruksi, pemeriksaan laboratorium terlihat adanya peningkatan alkalifostase. 4) Osteoporotik : Terjadi pada lansia terutama wanita, nyeri bersifat pegal atau nyeri radikuler karena adanya fraktur kompresi sebagai komplikasi osterporosis tulang belakang. e. LBP Psikogenik Keluhan nyeri hebat tidak seimbang dengan kelainan organik yang ditemukan, penderita memilih suatu mekanisme pembelaan terhadap ancaman rasa amannya dengan menghindarkan diri bila tidak melakukan hal tertentu. Keadaan ini akan menyebabkan otot-otot dalam keadaan tegang sehingga meningkatkan spasme otot dan timbul rasa nyeri. 5. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan fisik : a. Observasi : amati cara berjalan penderita pada waktu masuk ruang periksa, juga cara duduk yang disukainya. Bila pincang, diseret, kaku (merupakan indikasi untuk pemeriksaan neurologis). Amati juga apakah perilaku penderita konsisten dengan keluhan nyerinya (kemungkinan kelebihan psikiatrik).
b. Inspeksi : untuk kolumna vertebralis (thoroko-lumbal dan lumbopsakral) berikut deformitasnya, serta gerakan tulang belakang, seperti fleksi kedepan, ekstensi kebelakang, fleksi kelateral kanan dan kiri. c. Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah lumbal sehingga penderita berjalan sangat hati-hati (kemungkinan infeksi, inflamasi, tumor dan fraktur) d. Palpasi : apakah terdapat nyeri tekan pada tulang belakang atau pada otot-otot disamping tulang belakang? Apakah tekanan dari diantara dua prosessus spinosus menimbulkan rasa nyeri (spurling sign) e. Perkusi : perhatikan apakah timbul nyeri jika processus spinosus diketok Pemeriksaan neurology pada tungkai a. Sensibilitas (dermatome), motorik (kekuatan), tonus otot, reflek, tropik. b. Test provokasi (sensorik) 1) Laseque 2) Kering 3) Bragard dan sicard 4) Patrick (lesi coxae) 5) Kontra Patrik (Lesi Sakroiliakal) c. Adakah gangguan miksi dan defekasi d. Adakah tanda-tanda lesi upper motor neuron (UMN) dan lower motor neuron (LMN) Pemeriksaan Diagnostik a. Fungsi lumbal : Mengetahui warna cairan serebrospinal (jernih air, kekuningan/xantokram, keruh), adanya kesan sumbatan/hambatan aliran cairan serebrospinal secara total atau parsial, jumlah sel, kadar protein, NaCl dan glukosa. b. Foto rontgen : Mengidentifikasi adanya fraktur korpus vertebra, arkus atau prosesus spinosus, juga adanya dislokasi vertebra, spionfilolistesis, bamboo spine destruksi vertebra, HNP c. Electroneuromiografi : Melihat adanya fibrilasi, serta dapat pula dihitung kecepatan hantar saraf dan letensi distal. d. Sken tomografi : Dapat melihat gambar vetebra dan jaringan disekitarnya termasuk diskus intervertebralis (Harsono, 2000:281) 6. Penatalaksanaan medis a. Tirah baring : Tempat tidur dengan alat yang keras dan rata untuk mengendorkan otot yang spasme, sehingga terjadi relaksasi otot maksimal. Dibawah lutut diganjal batal untuk mengurangi hiperlordosis lumbal, lama tirah baring tidak lebih dari 1 minggu. b. Medika mentosa : Menggunakan obat tunggal atau kombinasi dengan dosis semiminimal mungkin, dapat diberikan analgetik non-steroid, muscle relaxant, tranguilizer, anti depresan atau kadang-kadang obat blokade neuratik. c. Fisioterapi : Dalam bentuk terapi panas, stimulasi listrik perifer, traksi pinggul, terapi latihan dan ortesa (kovset) d. Psikoterapi : Diberikan pada penderita yang pada pemeriksaan didapat peranan psikopatologi dalam timbulnya persepsi nyeri, pemberian psikoterapi dapat digabungkan dengan relaksasi, hyprosis maupun biofeedback training.
e. Akupuntur : Kemungkinan bekerja dengan cara pembentukan zat neurohumoral sebagai neurotras mitter dan bekerja sebagai activator serat intibitor desenden yang kemudian menutup gerbang nyeri. f. Terapi operatic : Dikerjakan apabila tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, atau kasus fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologik, ataupun adanya gangguan spinger g. Latihan : Latihan perlu dilakukan dengan hati-hati dan terarah agar tidak memperburuk keadaan, dapat dimulai pada hari ke 2 dan ke 3 kecuali jika penyebabnya adalah herniasi diskus. B. Tinjauan Teoritis Asuhan Keperawatan Low Back Pain 1. Pengkajian a. Aktivitas dan istirahat 1) Gejala : riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama, membutuhkan papan/matras waktu tidur, penurunan rentang gerak dari ekstrimiter pada salah satu bagian tubuh, tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan. 2) Tanda : Atropi otot pada bagian tubuh yang terkena, gangguan dalam berjalan. b. Eliminasi Gejala : Konstribusi, mengalami kesulitan dalam defekasi, adanya inkontenensia/retensi urine c. Integritas Ego 1) Gejala : Ketakutan akan timbulnya paralysis, ansietas masalah pekerjaan, finansial keluarga. 2) Tanda : Tampak cemas, defresi, menghindar dari keluarga/orang terdekat d. Neurosensori 1) Gejala : Kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki 2) Tanda : Penurunan refleks tendon dalam, kelemahan otot, hipotania, nyeri tekan/spasme pavavertebralis, penurunan persesi nyeri (sensori) e. Nyeri/kenyamanan 1) Gejala : Nyeri seperti tertusuk pisau yang akan semakin memburuk dengan adanya batuk, bersin, membengkokan badan, mengangkat defekasi, mengangkat kaki, atau fleksi pada leher, nyeri yang tidak ada hentinya atau adanya episode nyeri yang lebih berat secara interminten; nyeri menjalar ke kaki, bokong (lumbal) atau bahu/lengan; kaku pada leher (servikal). Terdengar adanya suara “krek” saat nyeri baru timbul/saat trauma atau merasa “punggung patah”, keterbatasan untuk mobilisasi/membungkuk kedepan 2) Tanda : Sikap: dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang terkena, perubahan cara berjalan: berjalan dengan terpincang-pincang, pinggang terangkat pada bagian tubuh yang terkena, nyeri pada palpasi. f. Keamanan Gejala : Adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi g. Penyuluhan dan pembelajaran 1) Gejala : Gaya hidup ; monoton atau hiperaktif 2) Pertimbangan : DRG menunjukan rata-rata perawatan:10,8 hari 3) Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan batuan transportasi, perawatan diri dan penyelesaian tugas-tugas. 2. Diagnosa keperawatan a. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan :
1) Trauma jaringan dan reflek spasme otot 2) Inflamasi 3) Kompresi saraf b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan 1) Nyeri dan ketidaknyamanan 2) Spasme otot 3) Terapi testriktif 4) Kerusanan neuromuskular c. Ansietas/koping individu tak efektif berhubungan dengan 1) Krisis situasi 2) Atasi/ubah status kesehatan, status sosioekonomik, peran fungsi 3) Gangguan berulang dengan nyeri terus menerus 4) Ketidakadekuatan metode koping d. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, pragnosis, dan tindakan berhubungan dengan : 1) Kesalahan informasi/kurang pengetahuan 2) Kesalahan interpretasi informasi kurang mengungat 3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi Prioritas keperawatan 1. Menurunkan stress pada spinal, spasme otot, dan nyeri 2. Meningkatkan berfungsi dengan optimal 3. Memberi dukungan pada pasien/keluarga/orang terdekat dalam proses rehabilitasi 4. Memberikan informasi yang berhubungan dengan penyakit/prignosis dan kebutuhan pengobatannya. 3. Intervensi Keperawatan Diagnosis I a. Kaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus yang memperberat, minta pasien untuk menetapkan pada skala 0–10 b. Pertahankan tirah baring selama fase akut, peletakan pasien pada posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi, posisi telentang dengan atau tanpa meninggikan kepala 10-30 derajat atau pada posisi lateral c. Gunakan logirdi (papan) selama melakukan perubahan posisi d. Bantu pemasangan Brace/korset e. Batas aktivitas selama sesuai kebutuhan f. Letakkan semua kebutuhan, termasuk bel panggil dalam batas yang mudah dijangkau/diraih oleh pasien. Diagnosis II a. Berikan tindakan pengamanan sesuai indikasi dengan situasi spesifik b. Catat respon-respon emosi/perilaku pada imobilisasi berikan aktivitas yang disesuaikan dengan klien c. Ikuti aktivitas/prosedur dengan periode istirahat, anjurkan pasien untuk tetap berperan serta dalam aktivitas sehari-hari d. Berikan/bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif e. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas ambulasi progresif
f. Demonstrasikan penggunaan alat penolong seperti alat bantu jalan, tongkat Diagnosis III a. Kaji tingkat ansietas klien, tentukan bagaimana pasien menangani masalahnya di masa yang lalu dan bagaimana pasien melakukan koping dengan masalah sekarang. b. Berikan informasi yang akurat dan jawab dengan jujur c. Berikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan masalahnya d. Kaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi keinginan untuk sembuh dan mungkin menghalangi proses penyembuhan e. Catat perilaku dari orang terdekat/keluarga yang meningkat “peran sakit” pasien. Diagnosis IV a. Jelaskan kembali proses penyakit dan prognisis serta pembatasan kegiatan b. Berikan infomasi tentang berbagai hal dan instruksikan pasien untuk melakukan perubahan “mekanika tubuh” tanpa bantuan dan juga melakukan latihan c. Diskusikan mengenai pengobatan dan juga efek sampingnya, seperti halnya beberapa obat yang menyebabkan kantuk yang sangat berat (analgetik, relaksasi otot) d. Diskusikan mengenai kebutuhan diet e. Hindari pemakaian pemanas dalam waktu yang lama f. Lihat kembali pemakaian kakolar leher yang lunak 4. Evaluasi Diagnosa I a. Menghilangkan nyeri hilang/terkontrol b. Mengungkapkan metode yang memberikan penghilangan c. Mendemontrasikan penggunaaan intervensi (misalnya keterampilan relaksasi) untuk menghilangkan nyeri. Diagnosa II a. Mengungkapkan pemahaman tentang situasi/faktor resiko dan aturan pengobatan individual b. Mendemontrasikan teknik/perilaku yang mungkin c. Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit dan/atau kompensasi Diagnosa III a. Tampak rileks dan melaporkan anisetas berkurang pada tingkat dapat diatasi b. Mengidentifikasi ketidakefektifan perilaku koping dan konsekuensinya c. Mengkaji situasi terbaru dengan akurat d. Mendemonstrasikan keterampilan pemecahan masalah e. Mengembangkan rencana untuk perubahan gaya hidup yang perlu Diagnosis IV a. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, prognosis dan tindakan b. Melakukan kembali perubahan gaya hidup c. Berpartisipasi dalam aturan tindakan
BAB III HASIL ASUHAN
A. Gambaran Kasus Tuan H.T umur 60 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan terakhir SMP, pekerjaan swasta, alamat Jl. Pangeran Gang Rahman, status perkawinan sudah kawin, agama Islam, suku Banjar, masuk rumah sakit Islam Banjarmasin pada tanggal 4 Juni 2004 dengan diagnosa medis low back pain (nyeri punggung bawah). Selama di rumah sakit yang menjadi penanggung jawab klien adalah Tuan R. umur 34 tahun, alamat kompleks Purna Sakti Banjarmasin. Keluhan utama waktu masuk rumah sakit tanggal 4 Juni 2004 : Nyeri pinggang belakang bagian kiri dari setengah bulan yang lalu dan nyeri pada belikat kanan (skapula). Waktu pengkajian (tanggal 9 Juni 2004) Klien masih mengeluh nyeri pinggang belakang bagian kiri manjalar kekanan. Riwayat penyakit sekarang± 1 bulan yang lalu klien terjatuh dari kendaraan tapi klien tidak sampai dibawa ke rumah sakit hanya dibawa ketukang pijat dan minum obat yang dibeli di toko untuk mengurangi rasa nyeri. Setengah bulan kemudian klien mengeluh nyeri pinggang belakang bagian kiri. Pada tanggal 03-06-2004 klien dibawa keluarganya kepraktek dr. Djohan S, kemudian karena sakit klien semakin parah pada tanggal 05-06-2004 klien dibawa keluarganya ke Rumah Sakit Islam Banjarmasin dan dirawat dikamar 35B di ruang Ibnu Sina. Riwayat penyakit dahulu± 5 tahun yang lalu klien pernah mengalami hipertensi, DM dan kolesterol tinggi, namun tidak sampai masuk rumah sakit hanya berobat jalan. Riwayat penyakit keluarga menurut keluarga klien tidak ada keluarga klien yang mengalami penyakit seperti klien atau menderita penyakit DM, hipertensi dan penyakit TBC. Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 09 Juni 2004 diperoleh hasil keadaan umum klien adalah kesadaran compos mentis. GCS 4-5-6, hasil pengukuran tanda-tanda vital : TD : 140/80 mmHg, T :37,2oC, N : 100 x/menit, R : 24 m/menit, BB : 70 kg. Keadaan klien tampak lemah dan lesu. Hasil pemeriksaan pada kulit, didapatkan keberhasilan kulit bersih (tidak ada kotoran yang menempel), warna kulit sawo matang, tekstur kulit halus, tidak ada odema.
Kepala leher, struktur kepala tampak simetris, tidak ada nyeri atau trauma kepala, tidak ada lesi, warna rambut hitam beruban, distribusi rambut merata, pada leher tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid atau vena lugularis. Penglihatan dan mata, mata klien tampak simetris, tidak ada kotoran atau secret, klien dapat melihat dengan baik bola mata dapat digerakkan kesegala arah. Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, sklera mata tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, mata klien tampak lesu, warna kehitam-hitaman disekitar mata. Penciuman dan hidung, struktur hidung simetris, tampak bersih tidak ada secret, atau kotoran, tidak ada pendarahan atau epistaksis, tidak ada peradangan atau nyeri hidung, fungsi penciuman baik dapat membedakan bau alkohol dan minyak kayu putih, tidak terdapat massa (polip). Pendengaran dan telinga, struktur telinga simetris, tampak bersih tidak ada secret atau cairan, tidak ada perdarahan atau peradangan, fungsi pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Mulut dan gigi, warna mokusa bibir merah muda, mulut dan lidah besih, tidak ada perdarahan dan lesi, gigi ada yang tunggal, fungsi menguyah baik, tidak menggunakan gigi palsu. Dada, pernafasan dan sirkulasi, pergerakan rongga dada simetris, bentuk rongga dada simetris antara kiri dan kanan, frekuensi nafas 24 x/menit, irama teratur dan dalam, kadang-kadang batuk, tidak ada sesak nafas, tidak ada nyeri, pernapasan melalui hidung, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, tidak terdengar bunyi nafas tambahan, perkusi sonor pada dada. Abdomen, bentuk abdomen simetris antara kiri dan kanan, distensi abdomen tidak ada, terdengar bising usus 6 x/menit, klien mengalami nyeri punggung belakang dari kiri menjalar kebagian kanan, skala nyeri 4 (berat sekali) 0 1 2 3 4 5 Frekuensi nyeri terus menerus dan tambah parah bila melakukan gerakan, kuantitas nyeri seperti ditusuk-tusuk, ada nyeri tekan pada pinggang bagian kiri. Genitalia dan reproduksi, tidak ada peradangan pada genetalia bagian luar dan dalam, tidak ada kesulitan saat ereksi dan ejakuasi, tidak terdapat nyeri saat BAK, kebersihan genetalian bersih tidak terdapat lesi, kutu, kemerahan dan ekskoriasi. Ekstremitas atas dan bawah, struktur ekstrimitas dan kiri dan kanan simetris, struktur ekstrimitas bawah kiri dan kanan simetris, pada ekstrimitas kanan bawah terpasang infus RL 20 tts/menit drif toradol 1 ampul, nyeri pinggang tambah parah bila ekstrimitas bawah digerakkan, skala kekuatan otot. Keterangan : 4 = Dapat digerakan melawan gravitasi dengan sedikit tahanan dari pemeriksa 3 = Dapat digerakkan melawan gravitasi tapi tidak dapat menahan tahanan dari pemeriksa Aktivitas dan istirahat, dirumah klien sehari-harinya hanya istirahat dan tidak bekerja lagi, tidur siang 1-2 jam/hari dan tidur malam 6-8 jam/hari. Di rumah sakit, klien hanya berbaring ditempat
tidur, skala aktivitas 2 (mobilitas fisik dibantu sepenuhnya oleh orang lain). Klien mengeluh tidak bisa tidur karena nyeri pinggang tidur makan hanya ± 2 jam, klien sering terbangun saat tidur. Personal hygiene di rumah klien mandi 2 x 3 x sehari, gosok gigi 2 x sehari, keramas 1 –2 x seminggu, potong kuku bila panjang, ganti pakaian bila kotor. Di rumah sakit, klien diseka 1 x sehari oleh keluarganya, gosok gigi kadang-kadang, kuku pendek, ganti pakaian bila kotor. Nutrisi,di rumah klien makan 3 x sehari , diet nasi biasa dan lain-lain sesuai selera klien, nafsu makan baik, minum 6 - 8 gelas air putih sehari. Di rumah sakit, klien makan 3 x sehari kadangkadang habis satu porsi kadang tidak, nafsu makan ada tapi hilang bila nyeri tambah parah, minum air putih 3-4 gelas sehari, diet BB TKTP. Eliminasi di rumah klien mengatakan BAB lancar 1-2 x sehari, konsistensi lembek, warna kekuningan, bau busuk. BAB lancar 3-4 x sehari, warna jernih kekuningan bau pesing. Di rumah sakit, BAB 1 x sehari, konsistensi lembek, bau busuk, BAK 2 - 3 x sehari, warna jernih kekuningan, bau pesing. Seksualitas klien sudah menikah mempunyai 1 orang istri dan 4 orang anak, hubungan klien dengan istri dan anak baik Psikososial, hubungan klien dengan perawat baik. Klien mau berkomunikasi dengan perawat, hubungan klien dengan keluarga baik, ini terlihat dari isteri dan anak-anak klien selalu menemani dan membantu aktivitas klien, klien tampak tabah menghadapi penyakitnya Spritual, klien beragama Islam, dirumah klien selalu rutin sholat 5 waktu, sedangkan di rumah sakit klien juga sholat meski hanya ditempat tidur dan klien selalu berdoa untuk kesembuhannya. Data Penunjang Terapi / pengobatan (4 Juni 2004) - Injeksi Acran 2 x 1 amp - Myonal 3 x 1 tab - Lytadex 3 x 1 tab - Trolip 300 2 x 1 - Dulcolaxtol 3 x CI - Pronalges 100 1-0-1 - Esilgan 2 mg 0-0-1 Therapi tambahan (9 Juni 2004) - Inj stesolid/diazepam ½ amp malam - MST 10 mg 1-0-1 - Fundamine 3 x 1 Hasil pemeriksaan radiologi tanggal 5 Juni 2004 Shoulder joint AP Ext ( 24 x 30)
Hasil : suspect fibro sarcoma Laboratorium klinik tanggal 4 Juni 2004 a. Kimia darah - Gula darah puasa : 114,5 mg/dl Normal : 75-115 mg/dl - Gula darah 2 jam pp : 149 mg/dl Normal : 125 mg/dl b. Test faal hati - SGPT : 18,2 U/L Normal : up to 12 mg/dl c. Test faal ginjal - Creatinin : 0,8 mm/dl Normal : 0,6-1,1 mg/dl - Uric acid : 4,9 mg/dl Normal : 3,4 – 7,0 mg/dl d. Lemak darah - Choksterol : 178,6 mg/dl Normal : up to 200 mg/dl - Triglyserid : 256m5 mg/dl Normal : 60 – 15 mg/dl Data Fokus 1) Data inspeksi : a. Klien tampak meringis kesakitan dengan skala 4 (berat sekali) 0 1 2 3 4 5 b. Klien kadang-kadang batuk c. Tampak garis kehitaman disekitar mata d. Klien tampak gelisah e. Frekuensi nafas 24x/menit 2) Palpasi : a. Terdapat nyeri tekan pada pinggang kiri b. Denyut nadi 100 x/menit
3) Perkusi : 4) Auskultasi : -
B. Analisa dan Diagnosa Keperawatan No Data Masalah Etiologi 1234 1 DO : - Diagnosa medis dari status low back pain - Klien tampak meringis kesakitan - Klien tampak gelisah - Tanda-tanda vital : TD : 140/80 mmHg T : 37,2oC N : 100 x/menit R : 24 x/menit DS :
- Klien mengeluh nyeri pada pinggan kiri menjalar kebagian kanan dengan skala nyeri 4 (berat sekali) 0 1 2 3 4 5 - Kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk - Frekuensi nyeri terus menerus dan tambah parah bila melakukan gerakan Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) Refleksi spasme otot sekunder akibat tekanan susunan saraf tepi daerah pinggang
1 234 2 DO : - Klien tampak lemah dan lesu - Tampak warna kehitam-hitaman di sekitar mata. - Tanda-tanda vital : TD : 140/80 mmHg T : 37,2oC N : 100 x/menit R : 24 x/menit DS : - Klien mengeluh tidak bisa tidur karena nyeri pinggang bagian kiri menjalar ke kanan dengan skala nyeri 4 (berat sekali) 0 1 2 3 4 5 - Kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk - Frekuensi nyeri terus menerus dan tambah parah bila melakukan gerakan - Klien mengatakan tidur malam paling lama ± 2 jam klien sering terbangun saat tidur Gangguan pola istirahat dan tidur Nyeri pada pinggang kiri
1 234 3 DO : - Klien tampak hanya berbaring ditempat tidur - Klien tampak meringis kesakitan bila melakukan gerakan klien hanya bisa beraktivitas ditempat tidur dengan di Bantu keluarga dengan skala aktivitas 2 (dibantu sepenuhnya oleh orang lain) DS : - Klien mengatakan merasa sangat nyeri bila melakukan gerakan dengan skala nyeri 4(berat sekali) - Kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk - Frekuensi nyeri terus menerus dan tambah parah bila melakukan gerakan - Kerusakan mobilitas fisik Nyeri sekunder terhadap spasme otot Prioritas masalah :
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan refleks spasme otot sekunder akibat tekanan susunan syaraftapi daerah pinggang. 2. Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan nyeri pada pinggang kiri 3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri sekunder terhadap spasme otot Posted in: Asuhan Keperawatan Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda 2 komentar:
ifa_cliev habib says: 9 Mei 2011 00.46 Reply hasil pekerjaannya bagus bnget,tq krna udah memperingan tugas ifa. jadi agak mengurangi beban, tapi untuk nursing care plannya kok tidak langsung di lampirkan ea?
Yuda Hari Fajar Sukmono says: 22 November 2011 04.05 Reply iya sama2 yaa.. ntar dilengkapi lagi.. makasih udah mau mampir di blog ini..hehe Poskan Komentar
Search
Subscribe to our RSS Feed Follow Us on Twitter Be Our Fan on Facebook
Videos Tags Blog Archives
Akper Intan Martapura
Mengenai Saya
Yuda Hari Fajar Sukmono saya orangnya baik hati, tidak sombong, rajin menabung, ramah, ceria, humoris,.hihhi memiliki cita2 menyelesaikan jenjang kuliah hingga S2,, Lihat profil lengkapku
Your browser does not support iframes.
Categories
Artikel Kesehatan (6) Asuhan Keperawatan (10) DOWNLOADS (3) KTI (1) Umum (2)
