ASKEP - ASUHAN KEPERAWATAN ASKEP DALAM - ANAK - BEDAH - SYARAF - MATERNITAS Info Lowongan Kerja Perawat Askep • Askep AMI • Askep Appendicitis • Askep DM • Askep DHF • Askep Schi…Full description
ASKEP Post Op Peritonitis ICUDeskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
WSD
haakkk eeeDeskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
nnFull description
Deskripsi lengkap
Asuhan kepDeskripsi lengkap
asuhan keperawatan
Full description
Full description
ASUHAN KEPERAWATAN SEPSISDeskripsi lengkap
Full description
asuhan keperawatan pada pasien dengan dx ruptur uretraDeskripsi lengkap
askep trombositopenicDeskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
Keperawatan
muhamat fahrian stikesDeskripsi lengkap
ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN : HEMOTHO H EMOTHORAKS RAKS
ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN HEMOTHORAKS HEM OTHORAKS 1. KONSEP DASAR A. DEFINISI Hemothoraks Hemothoraks adalah kumpulan darah di dalam ruang antara dinding dada dan paru-paru paru-paru (rongga pleura). Penyea paling umum dari hemothora! adalah trauma dada. "rauma misalnya # Ø $uka temus paru-paru% &antung% pemuluh darah esar% atau dinding dada. Ø "rauma tumpul dada kadang-kadang dapat mengakiatkan le'et hemothora! oleh pemuluh internal. Diathesis perdarahan seperti penyakit hemoragik ayi aru lahir atau purpura Heno'hS'hnlein dapat menyeakan spontan hemotoraks. Adenomatoid malormasi kongenital kistik# malormasi ini kadang-kadang mengalami komplikasi% seperti hemothora!. *. E"I+$+,I Penyea Penyea dari dari hemotor hemotoraks aks adalah adalah laseras laserasii paru paru atau atau lasera laserasi si dari dari pemul pemuluh uh darah darah inter'ostal atau arteri mammaria internal yang diseakan oleh 'edera ta&am atau 'edera tumpul. Dislok Dislokasi asi raktu rakturr dari dari erte erterat rataa torakal torakal &uga &uga dapat dapat menyea menyeakan kan hemotor hemotoraks aks.. *iasany *iasanyaa perdarahan erhenti spontan dan tidak memerlukan interensi operasi. Penyea paling umum dari hemothora! adalah trauma dada. Dapat &uga ter&adi pada pasien yang memiliki# Ø Seuah 'a'at pemekuan darah Ø "rauma tumpul dada Ø ematian åan paru-paru (paru-paru inark ) Ø anker paru-paru atau pleura Ø /enusuk dada ( ketika sen&ata seperti pisau atau memotong peluru paru-paru ) Ø Penempatan dari kateter ena sentral Ø +perasi &antung Ø "uerkulosis Hematoraks masi adalah terkumpulnya darah dengan 'epat leih dari 0122 '' dalam rongga pleura. Penyeanya adalah luka temus yang merusak pemuluh darah sistemik atau pemuluh darah pada hilus paru. Selain itu &uga dapat diseakan 'edera enda tumpul. ehilangan darah dapat menyeakan hipoksia. 2.
KASUS Pasien *p. I 3% 12 thn% pasien koran ke'elakaan sepeda motor% dengan keluhan nyeri tangan kiri dan nyeri dada seelah kiri% pada pemeriksaan isik didapatkan terlihat adanya ketinggalan gerak dan pada palpasi terdapat tanda krepitasi pada 'lai'ula dan 'osta% dan &uga didapatkan redup pada perkusi agian asal paru kiri. Pada pemeriksaan penun&ang dengan oto rontgen didapatkan gamaran raktur 'lai'ula sinistra% raktur s'apula sinintra% raktur 'osta 4%5%6%1%7 sinistra% dan hematothora! sinistra 51 8. 3. PENGKAJIAN Ø IDEN"I"AS PASIEN #
Nama
*p. I 3
9mur
12 th
Agama
Islam
Suku:*angsa
Sasak : Indonesia
Alamat
/ataram
Ø ANA/NESIS (pada tanggal 0 +ktoer 4202) 0) eluhan 9tama # Nyeri dada setelah ke'elakaan 4) ;iantung # Disangkal • D/ # Disangkal 6) ;iantung # Disangkal • D/ # Disangkal Ø PEMERIKSAAN FISIK • eadaan 9mum # "ampak "ampak lemah • esadaran ran # ?omp ompos /entis • @ital Sign # "D # 022:2 mmhg S # 52 ? N # =2 B : mnt P # 46 B : mnt • ulit # Dn (Dalam atas normal) • Kepala # mesosephal /ata #?on&un'tia anemis ( - )% s'lera tidak ikterik "elinga "elinga # Se'ret ( - ) Hidung # Se'ret ( - ) • Thora Pulmo # Inspeksi # ;etraksi ( - )% ketinggalan gerak ( C ) Palpasi # repitasi ( C )% ketinggalan gerak ( C ) Perkusi # ;edup pada agian asal paru kiri Auskultasi # @esikuler% ronkhi ( C )% 3heeing (-:-) >antung # Inspeksi # I'tus ?ordis tak tampak Palpasi # I'tus ?ordis teraa di SI? I@ Perkusi # ;edup Auskultasi # ;egular% ising ( - ) A!"o#e$ # Inspeksi # Perut se&a&ar dada. •
9mur
12 th
Agama
Islam
Suku:*angsa
Sasak : Indonesia
Alamat
/ataram
Ø ANA/NESIS (pada tanggal 0 +ktoer 4202) 0) eluhan 9tama # Nyeri dada setelah ke'elakaan 4) ;iantung # Disangkal • D/ # Disangkal 6) ;iantung # Disangkal • D/ # Disangkal Ø PEMERIKSAAN FISIK • eadaan 9mum # "ampak "ampak lemah • esadaran ran # ?omp ompos /entis • @ital Sign # "D # 022:2 mmhg S # 52 ? N # =2 B : mnt P # 46 B : mnt • ulit # Dn (Dalam atas normal) • Kepala # mesosephal /ata #?on&un'tia anemis ( - )% s'lera tidak ikterik "elinga "elinga # Se'ret ( - ) Hidung # Se'ret ( - ) • Thora Pulmo # Inspeksi # ;etraksi ( - )% ketinggalan gerak ( C ) Palpasi # repitasi ( C )% ketinggalan gerak ( C ) Perkusi # ;edup pada agian asal paru kiri Auskultasi # @esikuler% ronkhi ( C )% 3heeing (-:-) >antung # Inspeksi # I'tus ?ordis tak tampak Palpasi # I'tus ?ordis teraa di SI? I@ Perkusi # ;edup Auskultasi # ;egular% ising ( - ) A!"o#e$ # Inspeksi # Perut se&a&ar dada. •
DIAGNOSA KEPERAWATAN etidakeektian pola pernapasan erhuungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara:'airan. Nyeri akut erhuungan dengan trauma åan dan pemasangan selang dada. (;esiko tinggi) "rauma atau penghentian napas :d penyakit saat ini atau proses 'edera% sistem drainase dada% kurang pendidikan keamanan atau pen'egahan. ,angguan ,angguan moilitas moilitas isik erhuungan dengan ketidak'ukupan ketidak'ukupan kekuatan dan ketahanan ketahanan untuk amulasi dengan alat eksternal. erusakan integritas kulit erhuungan dengan trauma mekanik terpasang selang dada. ;esiko ineksi erhuungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma. (;esiko tinggi) ,angguan pertukaran gas :d kemungkinan ter&adi tension pneumothorak sekunder terhadap sumatan pada selang dada. Syndrome trauma pas'a ke'elakaan
Identiikasi etiologi :a'tor pen'etus% 'ontoh kolaps spontan%Pemahaman penyea kolaps paru perlu untu trauma% ineksi% komplikasi entilasi mekanik. selang dada yang tepat dan memilih tindakan Ealuasi ungsi pernapasan% 'atat ke'epatan:pernapasanyang tepat. serak% dispnea% ter&adinya sianosis% peruahan tanda ital. Distres pernapasan dan peruahan pada tanda ter&adi seagai akiat stress isiologis dan nye A
?atat karakteristik:¨ah drainase selang dada.
dan ekspirasi. Pasang surut 4-7 selama inspira sedikit meningkat saat atuk. Ealuasi keutuhan untuk memi&at selang (milking). Fluktuasi erleihan menun&ukan astruksi &al adanya pneumothorak esar. *erguna untuk mengealuasi kondisi:ter&adin Pi&at selang hati-hati sesuai proto'ol% yang meminimalkanatau perdarahan yang memerlukan upaya inte tekanan negati erleihan. Pemi&atan mungkin perlu untuk meyakinkan:mempertahankan drainase pada a perdarahan segar:ekuan darah esar atau eks (Empiema). *ila kateter torak putus: lepas.+serasi tanda distressPemi&atan iasanya tidak nyaman agi pasien pernapasan peruahan tekanan intratorakal% dimana dapat atuk:ketidaknyamanan dada. Setelah kateter torak dilepas. "utup sisi luang masuk Pemi&atan yang keras dapat timulkan tekana dengan kasa steril. intratorakal yang tinggi dapat men'ederai. Pneumothorak dapat terulang dan memerluka 'epat untuk 'egah pulmonal atal dan ganggu I$'er4e$&( Kola!ora&( a&i seri oto thorak. Deteksi dini ter&adinya komplikasi penting% 'o pneumothorak% adanya ineksi.
A
ka&i kapasitas/enga
RASIONA)
>elaskan dan antu klien dengan tindakan pereda nyeri nonarmakologi dan non inasi. An&urkan pasien untuk tindakan distraksi saat nyeri(mema'a pengalihan) dan relaksasi seperti (napas dalam) olaorasi untuk pemerian analgesik
Pendekatan dengan menggunakan r nonarmakologi lainnya telah menun&ukk dalam mengurangi nyeri. Pengalihan perhatian untuk mengurangi kon terhadap penyakit Analgesik memlokir neuron erpa shngga n Istirahat akan merelaksasi semua åan meningkatkan kenyamanan
*erikan kesempatan
3- 6Re&(%o '($00(- Tra/#a a'a/ pe$0he$'(a$ $apa& !" pe$a%(' &aa' ($( a'a/ pro&e& e"era7 &(&'e# "ra($a&e "a"a7 %/ra$0 pe$"("(%a$ %ea#a$a$ a'a/ pe$e0aha$. INTER,ENSI RASIONA) a&i dengan pasien tu&uan : ungsi drainase dada. Inormasi tentang agaimana system eker&a% Pasangkan kateter torak kedinding dada dan erikan pan&angkeyakinan untuk menurunkan ke'emasan pasi selang ekstra seelum memindahkan:menguah posisi pasien/en'egah terlepasnya kateter dada atau selan # menurunkan nyeri:ketidaknyamanan :d - Amankan sisi samungan selang. penarikan:penggerakan selang. - *eri antalan pada sisi dengan kasa:plester. /en'egah terlepasnya selang. Amankan unit drainase pada tempat tidur pasien. *erikan alat transportasi aman ila pasien dikirim keluar unit/elindungi kulit dari iritasi : tekanan. untuk tu&uan diagnostik. /empertahankan posisi duduk tinggi dan me ke'elakaan &atuh:unit pe'ah. A
+- Ker/&a%a$ ($'e0r('a& %/l(' !erh/!/$0a$ "e$0a$ 'ra/#a #e%a$(% 'erpa&a$0 &ela$0 "a"a. 8- Re&(%o ($e%&( !erh/!/$0a$ "e$0a$ 'e#pa' #a&/%$a or0a$(e &e%/$"er 'erha"ap 'ra/#a. 9- 6Re&(%o '($00(- Ga$00/a$ per'/%ara$ 0a& !" %e#/$0%($a$ 'er5a"( 'e$&(o$ p$e/#o'hora% &e%/$"er 'erha"ap &/#!a'a$ pa"a &ela$0 "a"a. - S$"ro#e 'ra/#a pa&a %eela%aa$ INTER,ENSI
RASIONA)
*erikan keutuhan AD$ *erikan support psikologis A&ak pasien ersosialisasi dengan org lain Dekati pasien sesering mgkin
Hemothorak adalah adanya darah yang masuk kearea pleural (antara pleura viseralis dan pleura parietalis). Hemothorak adalah kumpulan darah di dalam ruang antara dinding dada dan paru-paru (rongga pleura).
Pembagian Hemothorak 1;
Hemothorak Kecil yang tampak se!agian !ayangan kurang dari 1" # pada $oto rontgen% perkusi pekak sampai iga &'.
perkusi pekak sampai iga +&.. Hemothorak ,esar le!ih *" # pada $oto rontgen% perkusi pekak sampai cranial% iga &+.
Gambar 1. ampak gam!aran hemothorak pada sisi kiri $oto thoraks
. /tiologi rauma dada ke!anyakan dise!a!kan oleh kecelakaan lalu lintas yang akan menye!a!kan ruda paksa tumpul pada rongga thorak (Hemothorak) dan rongga 0!domen. rauma taam dapat dise!a!kan oleh tikaman dan tem!akan. 2enye!a! lain dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pem!uluh darah intercostal atau arteri mammaria internal yang dise!a!kan oleh cedera taam atau cedera tumpul. Dislokasi $raktur dari verte!rata torakal uga dapat menye!a!kan hemotoraks.
,iasanya perdarahan !erhenti spontan
dan
intervensi operasi. Dapat uga teradi pada pasien yang memiliki a.
e!uah cacat pem!ekuan darah
!. rauma tumpul dada 1;
Kematian aringan paru-paru (paru-paru in$ark )
tidak
memerlukan
2; Kanker paru-paru atau pleura 3; 3perasi antung 4; u!erkulosis
*. 2atofsiologi 2ada trauma tumpul dada% tulang rusuk dapat menyayat aringan paru-paru atau arteri% menye!a!kan darah !erkumpul di ruang pleura. ,enda taam seperti pisau atau peluru menem!us paru-paru. mengaki!atkan pecahnya mem!ran serosa yang melapisi atau menutupi thorak dan paru-paru. 2ecahnya mem!ran ini memungkinkan masuknya darah ke dalam rongga pleura. etiap sisi thorak dapat menahan *4-54# dari volume darah seseorang.
5. 6ani$estasi Klinis idak menim!ulkan nyeri selain dari luka yang !erdarah didinding dada. 7uka di pleura viseralis umumnya uga tidak menim!ulkan nyeri. Kadang-kadang anemia dan syok hipovalemik merupakan keluhan dan geala yang pertama muncul. ecara klinis pasien menunukan distress pernapasan !erat% agitasi% sianosis% takhipnea !erat% takhikardi dan peningkatan a8al tekanan darah% di ikuti dengan hipotensi sesuai dengan penurunan curah antung.
". 2emeriksaan Diagnostik a.
inar ' dada menyatakan akumulasi udara 9 cairan pada area:pleura% dapat
menunukan penyimpangan struktur mediastinal (antung). !. ;D0 +aria!el tergantung dari deraat $ungsi paru yang dipengeruhi% gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. 2a<3 kadang-kadang meningkat. 2a3 mungkin normal atau menurun% saturasi oksigen !iasanya c. d.
menurun. orasentesis menyatakan darah9cairan serosanguinosa (hemothorak). H! mungkin menurun% menunukan kehilangan darah.
=. 2enatalaksanaan 6edik a.
Hemothorak kecil cukup dio!servasi% gerakan akti$ (fsioterapi) dan
tidak
memerlukan tindakan khusus. !. Hemothorak sedang di pungsi dan penderita di!eri trans$usi. Dipungsi sedapat mungkin dikeluarkan semua cairan. >ika ternyata kam!uh dipasang penyalir sekat air. c. Hemothorak !esar di!erikan penyalir sekat air di rongga antar iga dan trans$usi. uuan pengo!atan adalah untuk mensta!ilkan pasien% menghentikan pendarahan% dan menghilangkan darah dan udara dalam rongga pleura. 2enanganan pada hemotoraks adalah.
1.
?esusitasi cairan. erapi a8al hemotoraks adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan !ersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan in$us cairan kristaloid secara cepat dengan arum !esar dan kemudian pem!erian darah dengan golongan spesifk secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotran$usi.!ersamaan dengan pem!erian in$us dipasang pula chest tu!e ( selang dada ).
.
2emasangan chest tu!e ( @D ).
@D Akuran !esar digunakan agar darah pada toraks terse!ut dapat cepat keluar sehingga tidak mem!eku didalam pleura.
@D akti$ continous suction% gelem!ung !erasal dari udara sistem.
!.
@D pasi$ gelem!ung udara !erasal dari cavum toraks pasien.
2emasangan @D elang dada dapat !ekera se!agai drain untuk udara ataupun cairan. Antuk mengatasi masalah-masalah gangguan pulmonal terse!ut% selang dimasukan kedalam rongga pleura (antara pleura parietalis dan viseralis) agar tekanan negati$ intra pleural kem!ali normal. 2ada !edah antung selang ditempatkan kedalam pericardium atau mediastinum di!a8ah insisi sternotomi% selang dada diletakan se!elum dilakukan se!elum penutupan sayatan pada pem!edahan paru dan antung atau dilakukan ditempat tidur se!agai tindakan kedaruratan untuk mengatasi pneumothorak atau hemothorak uuan 2em!erian elang Dada a.
Antuk mengeluarkan udara% cairan atau keduanya dari rongga thorak.
*.horacotomy orakotomi dilakukan !ila dalam keadaan
1. >ika pada a8al hematotoraks sudah keluar 1"44ml% kemungkinan !esar penderita terse!ut mem!utuhkan torakotomi segera. . 2ada !e!erapa penderita pada a8alnya darah yang keluar C 1"44ml% tetapi perdarahan tetap !erlangsung terus. *. ,ila didapatkan kehilangan darah terus menerus se!anyak 44cc 9 am dalam 8aktu 5 am. 5. 7uka tem!us toraks di daerah anterior% medial dari garis puting susu atau luka di daerah posterior% medial dari scapula
harus
dipertim!angkan kemungkinan
diperlukannya torakotomi% oleh karena kemungkinan melukai pem!uluh darah !esar% struktur hilus atau antung yang potensial menadi tamponade antung.
ran$usi darah diperlukan selam ada indikasi untuk torakotomi. elama penderita dilakukan resusitasi% volume darah a8al yang dikeluarkan dengan chest tu!e dan kehilangan darah selanutnya harus ditam!ahkan ke dalam cairan pengganti yang akan di!erikan. @arna darah ( artery 9 vena ) !ukan merupakan indikator yang !aik untuk di pakai se!agai dasar dilakukannya torakotomi.
Asuhan Keperawatan 2engkaian 0. 0namnesa a. 0ktiftas 9 istirahat. ;eala Dispnea dengan aktiftas ataupun istirahat (1) irkulasi. () &ntegritas /go ( ketakutan% gelisah ). (*) 6akanan 9
(") 2ernapasan anda a. 2ernapasan E peningkatan $rek8ensi9takipnea !. ,unyi napas menurun atau tidak ada (sisi yang terli!at) c. Bremitus menurun (sisi yang terli!at). d. 2erkusi dada Hiperresonan diatas area terisi udara (pneumothorak)%
e. 3!servasi dan palpasi dada ;erakan dada tidak sama (paradoksik) !ila trauma. ;eala a. 0danya trauma dada !. ?adiasi 9 kemoterapi untuk keganasan.
Diagnosa Keperawatan 1. Ketidake$ekti$an pola pernapasan !9d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara9cairan% gangguan muskuloskeletal% yeri ansietas% proses inFamasi). . ?esiko tinggi trauma 9 penghentian napas !9d penyakit saat ini9proses cidera% system drainase dada% kurang pendidikan keamanan9pencegahan. *. Kurang pengetahuan 9 ke!utuhan !elaar (tentang kondisi dan aturan pengo!atan !9d kurang terpaan dengan in$ormasi. 5. (?esiko tinggi) ;angguan pertukaran gas !9d kemungkinan teradi tension pneumothorak sekunder terhadap sum!atan pada selang dada. ". 2eru!ahan Kenyamanan (nyeri)
menggunakan ventilasi mekanik dan catat ventilator atau peningkatan tekanan peru!ahan tekanan udara.
alan
napas
diduga
kondisi9teradi spontan
mem!uruknya
komplikasi
dari
(ruptur
!le!%
teradi
pneumotorak). 5. 0uskultasi !unyi napas
5. ,unyi napas dapat menurun atau tidak
ada
pada
lo!us%
segmen
paru9seluruh area paru (unilateral). 0rea napas
0telektasis dan
tidak
se!agian
ada area
!unyi kolaps
menurun !unyinya. ". Kai $remitus. ". uara dan taktil $remitus (vi!rasi) menurun pada aringan yang terisi cairan 9 konsolidasi.
K/D0?A?00 &/6 2/?0B00 (?0A60 H3?0')
A.
Defnisi rauma thoraG adalah semua ruda paksa pada thoraG dan dinding thoraG% !aik trauma atau ruda paksa taam atau tumpul. (7ap. A2B !edah% 15). HematotoraG adalah tedapatnya darah dalam rongga pleura% sehingga paru terdesak dan teradinya perdarahan. 2neumotoraG adalah terdapatnya udara dalam rongga pleura% sehingga paru-paru dapat teradi kolaps.
1.
Anatomi 0natomi ?ongga horaks Kerangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang ra8an% di!atasi oleh
Isi : a. Dinding dada merupakan !ungkus untuk organ didalamnya% yang ter!esar adalah antung dan paru-paru. ulang iga dengan tulang sternum mem!entuk rangka dada. 3tot otot intercostal serta dia$ragma pada !agian kaudal menutup rongga dada sehingga ter!entuk rongga toraks. !. 2leura dan paru 2leura parietalis melapisi satu sisi dari rongga toraks dengan melekat erat pada dinding dada dan dia$ragma. 2leura viseralis melapisi seluruh paru. 0ntara 2leura parietalis dan 2leura viseralis ada tekanan negati$ sehingga keduanya saling !ersinggungan. ?uangan antara kedua pleura terse!ut dinamakan rongga pleura. c. 6ediatinum
ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-paru. &sinya meliputi antung dan pem!uluh-pem!uluh darah !esar% oesophagus% aorta desendens% duktus torasika dan vena kava superior% sara$ vagus dan $renikus serta seumlah !esar kelenar lim$e (2earce% /.<.% 1").
2. a.
Fisiologi 2erna$asan 2erna$asan terdiri dari inspirasi (menarik naa$as) dan ekspirasi (mengeluarkan na$as). aat inspirasi udara masuk secara pasi$ karena per!edaan tekanan% sedangkan saat ekspirasi udara keluar secara akti$ karena didorong. 0pa!ila perna$asan !uatan di!uat le!ih dari 5G9mnt maka dikenal dengan istilah Hiperventilasi. !. Hipoksia dan hiperkapnia ;angguan perna$asan akan mengaki!atkan gangguan oksigenasi (kadar 3 rendah) yang dikenal se!agai hipoksia. 0pa!ila perna$asan disertai dengan penim!unan <3 dalam darah% maka akan tim!ul keadaan hiperkapnia. Hiperkapnia ringan tidak mungkin dikenal secara klinis% hanya dapat memakai alat yang dise!ut Capnograph.
Gambar Rongga Thoraks :
>antung ternum I perikardium $renikus
ara$
+ena Kava uperior
rakea ?ight
7e$t
3esophagus 7ung
lung
ara$ vagus
0orta +erte!ra al. orasika
. 1.
!tiologi amponade antung dise!a!kan luka tusuk dada yang tem!us ke mediastinum9daerah antung . Hematotoraks dise!a!kan luka tem!us toraks oleh !enda taam% traumatik atau spontan *. 2neumothoraks spontan (!ula yang pecah) E trauma (penyedotan luka rongga dada) E iatrogenik (Jpleural tap% !iopsi paaru-paru% insersi <+2% ventilasi dengan tekanan positi$) (BKA&% 1"). Patofsiologi ".
rauma horaG
6engenai rongga toraks sampai
eradi ro!ekan 2em!. Darah intercostal%
rongga pleura% udara !isa
pem!.darah aringan paru-paru.
masuk (pneumothoraG) eradi perdarahan Karena tekanan negative intrapleura intraalveolar
(perdarahan aringan intersititium% perarahan
6aka udara luar akan terhisap masuk ke rongga pleura (sucking 8ound)
diikuti kolaps kapiler kecil-kecil dan atelektasi) tahanan peri$er pem!uluh paru naik (aliran darah turun)
- 3pen penumothoraG -
L ringan kurang *44 cc di punksi
- ension pneumotoraks
L sedang *44 - M44 cc di pasang drain L !erat le!ih M44 cc torakotomi
ek. 2leura meningkat terus ek. 2leura meningkat terus mendesak paru-paru (kompresi dan dekompresi)
pertukaran gas !erkurang - sesak napas yang progresi$
L sesak napas yang progresi$
(sukar !ernapas9!ernapas !erat) trauma
L nyeri !ernapas9perna$san asimetris9 eas9
- nyeri !ernapas
L pekak dengan !atas elas9tak elas.
- !ising napas !erkurang9hilang
L !ising napas tak terdengar
- !unyi napas sonor9hipersonor
L nadi cepat9lemah anemis 9 pucat
- poto toraks gam!aran udara le!ih N dari rongga torak
L poto toraks 1" - *" # tertutup !ayangan
#$D % ullow Drainage
-
terdapat luka pada @D
- Kerusakan integritas kulit
-
nyeri pada luka !ila untuk
- ?esiko terhadap in$eksi
!ergerak.
- 2eru!ahan kenyamanan yeri
pera8atan @D harus di
- Ketidak e$ekti$an pola pernapasan
perhatikan.
- 2otensial Kola!orati$ 0telektasis dan
&ne$ekti$ !ersihan alan napas
2ergeseran mediatinum
&enis trauma thora' 0da !e!erapa enis trauma horaG yang harus dikenali pada primery survei% karena apa!ila tidak dikenali akan menye!a!kan kemitian dengan cepat. a. 0ir8ay 2enekanan pada trakea di daerah thoraG dapat teradi karena misalnya $raktur sternum. 2ada pemeriksaan klinis penderita akan ada geala penekanan air8ay seperti stidor inspirasi dan suara serak. ,iasanya penderita perlu alan na$as defniti$. !. ,reathing 0da 5 gangguan !reathing 1) 2neumothoraG ter!uka 9 open pneumothoraG 7uka yang !esar pada dinding dada akan menye!a!kan pneumothoraG ter!uka. ekanan di dalam rongga pleura akan segera menadi sama dengan tekanan atmos$er. rauma ini dapat tim!ul karena !enda taam. edemikian rupa sehingga ada hu!ungan udara luar dengan rongga pleura% sehingga paru menadi kuncup. 0pa!ila lu!ang ini le!ih !esar dari pada 9* diameter trakea% maka pada inspirasi udara le!ih mudah mele8ati lu!ang pada dinding dada di!andingkan mele8ati mulut% sehingga teradi sesak yang !egitu he!at. 0ki!atnya ventilasi menadi terganggu sehingga menye!a!kan hipoksia dan hiperkapnia. Dengan demikian maka langkah a8al pada open pneumothoraG adalah menutup luka dengan kassa oklusi$ steril yang di plester * sisi saa. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan teradi e$ek katup dimana saat inspirasi kassa penutup
akan menutup luka% mencegah ke!ocoran udara dari dalam. aat ekspirasi kassa penutup ter!uka untuk menyingkirkan udara keluar. ) ension pneumothoraG 0pa!ila ada mekanisme ventil% ke!ocoran udara yang !erasal dari paru paru atau dari luar melalui dinding dada% masuk kedalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (one 8ay valve)% maka udara akan semakin !anyak pada satu sisi rongga pleura. 0ki!atnya adalah paru se!elahnya akan tertekan% dengan aki!at sesak yang !erat L mediastinum akan terdorong% dengan aki!at tim!ul syok. 2enye!a! tersering dari tension pneumothoraG ini adalah komplikasi penggunaan ventilasi mekanik (ventilator). Dengan ventilasi tekanan positi$ pada penderita yang ada kerusakan pada pleura visera. ension pneumothoraG uga dapat tim!ul aki!at cidera thoraG% misalnya cidera tulang !elakang thoraG yang mengalami pergeseran. 2ada penyakit ini ditandai dengan geala nyeri dada% sesak yang !erat% distres perna$asan% takikardia% hipotensi% deviasi trakea% hilangnya suara na$as pada satu sisi% dan distensi vena leher. Diagnosa yang ditegakkan secara klinis% pada perkusi yang hipersonor dan hilangnya suara na$as pada hemothoraG yang terkena pada pada tension akan mem!edakan dengan hasil klinis temponade antung. ehingga apa!ila keadaan !erat% maka petugas harus mengam!il tindakan dengan melakukan dekompresi memakai arum !esar (needle thoracocentesis)% menusuk dengan arum !esar ini dilakukan diruang intercostal (&< ) pada garismid-klavikula. *) HematothoraG masi$ 2ada keadaan ini teradi perdarahan he!at dalam rongga dada. 2ada keadaan ini akan teradi sesak karena darah dalam rongga pleura% dan syok karena kehilangan darah. idak !anyak yang dapat dilakukan pra-? pada keadaan ini. atu-satunya cara adalah dengan mengganti darah yang hilang dengan pemasangan in$us dan mem!a8a penderita secepat mungkin ke ? dengan harapan masih dapat menyelamatkan dengan tindakan yang cepat di A;D yaitu tindakan Jthoracotomy. 5) Blail chest eradinya fail chest dikarenakan $raktur iga multiple pada dua atau le!ih tulang dengan dua atau le!ih garis $raktur. 0danya segmen fail chest (segmen mengam!ang) menye!a!kan gangguan pada pergerakan dinding dada. 2ada ekspirasi segmen akan menonol keluar% pada inspirasi ustru akan masuk kedalam. &ni dikenal se!agai perna$asan paradoksal. Kelainan ini akan mengganggu ventilasi% namun yang le!ih di8aspadai adalah adanya kontusio paru yang teradi. esak !erat yang mungkin teradi harus di!antu dengan oksigenasi dan mungkin diperlukan ventilasi tam!ahan. Di ? penderita akan dipasang pada respirator% apa!ila analisis gas darah menunukkan p3 yang rendah atau yang tinggi. fail chest mungkin tidak terlihat pada a8alnya% karena spilnting pada a8alanya (ter!elat) dengan dinding. ;erakan perna$asan menadi !uruk dan thoraG !ergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. 2alpasi gerakan perna$asan yang a!normal dan krepitasi iga atau $raktur tulang ra8an mem!antu diagnosis. c.
uga dapat teradi pada temponade antung% 8alaupun penderita datang tidak dalam keadaan sesak namun dalam keadaan syok (syok non hemoragik). eradi paling sering karena luka taam antung% 8alaupun trauma tumpul uga dapat menye!a!kannya. Karena darah terkumpul dalam rongga perikardium% maka kontraksi antung terganggu sehingga tim!ul syok yang !erat (syok kardiogenik). ,iasanya ada pele!aran pem!uluh darah vena leher% disertai !unyi antung yang auh dan nadi yang kecil. 2ada in$us yang diguyur tidak !anyak menim!ulkan respon. eharusnya pada penderita ini dilakukan perikardio-sintesis% yaitu penusukan rongga perikardium dengan arum !esar untuk mengeluarkan darah terse!ut. ,e!erapa keadaan yang dapat dikenali pada survei sekunder 1) Braktur iga econdary survey mem!utuhkan pemeriksaan yang le!ih teliti% sehingga pada $raktur iga multiple atau $raktur iga pertama dan atau iga kedua harus dicurigai !ah8a cidera yang teradi pada thoraG dan aringan lunak di!a8ahnya sangat !erat. ;ealanya adalah nyeri pada perna$asan. Ketakutan akan nyeri pada perna$asan ini menye!a!kan perna$asan menadi dangkal% serta takut !atuk. 2atah tulang iga sendiri tidak terlalu !er!ahaya% dan pra-? tidak memerlukan tindakan apa-apa. Oang harus le!ih di8aspadai adalah tim!ulnya pneumo/hematothorax. ) Kontusio paru 2ada kontusio paru yang sering ditemukan adalah kegagalan dalam !erna$as yang dapat tim!ul perlahan atau !erkem!ang sesuai 8aktu% tidak 8aktu% tidak langsung teradi setelah keadian. 6onitoring harus ketat dan !erhati-hati% uga diperlukan evaluasi penderita !erulang-ulang. ,e!erapa cidera thoraG yang mungkin mematikan seperti pneumothoraG sederhana% ruptur aorta% ruptur dia$ragma% per$orasi eso$agus% ds!. idak mungkin dapat dikenali pada $ase pra-?. Antuk di ? dapat dikenali melalui pemeriksaan radiologi (A;% '-?ay% <-<0% dll)
D.
(A)IF!$*A$I K+I)I$
1. amponade antung rauma taam didaerah perikardium atau yang diperkirakan menem!us antung. • ;elisah. • 2ucat% keringat dingin. • 2eninggian +> (tekanan vena ugularis). • 2ekak antung mele!ar. • ,unyi antung melemah. • erdapat tanda-tanda paradoGical pulse pressure. • /<; terdapat lo8 voltage seluruh lead. • 2erikardiosentesis keluar darah (BKA&% 1"). • . Hematotoraks
2ada @D darah yang keluar cukup !anyak dari @D. ;angguan pernapasan (BKA&% 1"). • *. 2neumothoraks yeri dada mendadak dan sesak napas. • ;agal pernapasan dengan sianosis. • Kolaps sirkulasi. • Dada atau sisi yang terkena le!ih resonan pada perkusi dan suara napas yang • terdengar auh atau tidak terdengar sama sekali. pada auskultasi terdengar !unyi klik (3vedoP% 44). • >arang terdapat luka rongga dada% 8alaupun terdapat luka internal he!at seperti • aorta yang ruptur. 7uka tikaman dapat penetrasi mele8ati dia$ragma dan menim!ulkan luka intra-a!dominal (6o8schenson% 14). •
!.
Pengka,ian primer kasus
Point yang penting dalam riwayat keperawatan : 0.
9mur # Sering ter&adi usia 0= - 52 tahun.
4.
Alergi terhadap oat% makanan tertentu.
5.
Pengoatan terakhir.
6.
Pengalaman pemedahan.
1.
;i
7.
;i
.
eluhan.
Pemeriksaan Fisik : 1.
G G G G G G G G G G
S(&'e# Per$apa&a$ :
Sesak napas Nyeri% atuk-atuk. "erdapat retraksi klaikula:dada. Pengamangan paru tidak simetris. Fremitus menurun diandingkan dengan sisi yang lain. Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor:hipersonor:timpani% hematotraks (redup) Pada asukultasi suara naas menurun% ising napas yang erkurang:menghilang. Pekak dengan atas seperti garis miring:tidak &elas. Dispnea dengan aktiitas ataupun istirahat. ,erakan dada tidak sama
2.
G G G G
S(&'e# Kar"(o4a&%/ler :
Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan atuk. "akhikardia% lemah Pu'at% H turun :normal. Hipotensi.
3.
G
S(&'e# Per&araa$ :
"idak ada kelainan.
6. G
S(&'e# Per%e#(ha$.
"idak ada kelainan.
5; S(&'e# Pe$er$aa$ :
G
"idak ada kelainan.
6; S(&'e# M/&%/lo&%ele'al = I$'e0/#e$.
G G G G
emampuan sendi teratas. Ada luka ekas tusukan enda ta&am. "erdapat kelemahan. ulit pu'at% sianosis% erkeringat% atau adanya kripitasi su kutan.
7; S(&'e# E$"o%r($e :
G G
"er&adi peningkatan metaolisme. elemahan.
8; S(&'e# So&(al I$'era%&(.
G
"idak ada hamatan.
9; Sp(r('/al :
G
Ansietas% gelisah% ingung% pingsan.
1<.
Pe#er(%&aa$ D(a0$o&'(% :
G G G G G G
Sinar B dada # menyatakan akumulasi udara:'airan pada area pleural. Pa ?o4 kadang-kadang menurun. Pa +4 normal : menurun. Saturasi +4 menurun (iasanya). H mungkin menurun (kehilangan darah). "oraksentesis # menyatakan darah:'airan%
F.
Re$a$a '($"a%a$
1. *ullo< Drainage : 3SD
Pada trauma toraks% 3SD dapat erarti # a.
Diagnostik # /enentukan perdarahan dari pemuluh darah esar atau ke'il% sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak% seelum penderita &atuh dalam sho'k.
.
"erapi # /engeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. /engemalikan tekanan rongga pleura sehingga me'hanis o reathing dapat kemali seperti yang seharusnya.
'.
Preentie # /engeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga me'hanis o reathing tetap aik.
Pera
/en'egah ineksi di agian masuknya slang. /endeteksi di agian dimana masuknya slang% dan pengganti erand 4 hari sekali% dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup agian masuknya slang dan tue tidak oleh dikotori
. '. G
/engurangi rasa sakit diagian masuknya slang. 9ntuk rasa sakit yang heat akan dieri analgetik oleh dokter. Dalam pera
G
Pergantian posisi adan. 9sahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang antal ke'il dielakang% atau memeri tahanan pada slang% melakukan pernapasan perut% meruah posisi tuuh samil mengangkat adan% atau menaruh antal di a
2.
/endorong erkemangnya paru-paru.
a. . '. d.
Dengan 3SD:*ullo< drainage diharapkan paru mengemang. $atihan napas dalam. $atihan atuk yang eisien # atuk dengan posisi duduk% &angan atuk
3.
Perhatikan keadaan dan anyaknya 'airan su'tion. Perdarahan dalam 46 &am setelah operasi umumnya 122 - =22 ''. >ika perdarahan dalam 0 &am meleihi 5 '':kg:&am% harus dilakukan torakotomi. >ika anyaknya hisapan ertamah:erkurang% perhatikan &uga se'ara ersamaan keadaan pernapasan.
*.
Su'tion harus er&alan eekti # Perhatikan setiap 01 - 42 menit selama 0 - 4 &am setelah operasi dan setiap 0 - 4 &am selama 46 &am setelah operasi. Perhatikan anyaknya 'airan% keadaan 'airan% keluhan pasien%
+.
Pera
a. ?airan dalam otol 3SD diganti setiap hari % diukur erapa 'airan yang keluar kalau ada di'atat. . Setiap hendak mengganti otol di'atat pertamahan 'airan dan adanya gelemung udara yang keluar dari ullo< drainage. '. Penggantian otol harus tertutup untuk men'egah udara masuk yaitu mengklem slang pada dua tempat dengan ko'her. d. Setiap penggantian otol:slang harus memperhatikan sterilitas otol dan slang harus tetap steril. e. Penggantian harus &uga memperhatikan keselamatan ker&a diri-sendiri% dengan memakai sarung tangan. . ?egah ahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada% misal # slang terlepas% otol ter&atuh karena kesalahan dll.
8.
Dinyatakan erhasil% ila #
a. Paru sudah mengemang penuh pada pemeriksaan isik dan radiologi. . Darah 'airan tidak keluar dari 3SD : *ullo< drainage. '. "idak ada pus dari selang 3SD.
9.
Pemeriksaan penun&ang a. B-oto thoraks 4 arah (PA:AP dan lateral) . Diagnosis isik #
0) *ila pneumotoraks 528 atau hematothora! ringan (522'') terap simtomatik% oserasi. 4) *ila pneumotoraks J 528 atau hematothora! sedang (522'') drainase 'aum pleura dengan 3SD% dain&urkan untuk melakukan drainase dengan 'ontinues su'tion unit. 5) Pada keadaan pneumothoraks yang residi leih dari dua kali harus dipertimangkan thorakotomi 6) Pada hematotoraks yang massi (terdapat perdarahan melalui drain leih dari =22 '' segera thorakotomi.
G.
SOP pera>a'a$ WSD
NO
ASPEK ?ANG DINI)AI
NI)AI ?A
TAHAP PRE INTERAKSI
TIDAK
KET
1
?hek 'atatan medis dan pera
2
?u'i tangan
3
/enyiapkan alat-alat yang diperlukan # Sarung tangan% otol 3SD aru erisi 'airan AKuades ditamahkan dengan desinektan% klem% engkok% set pera
*
/emeri salam% panggil klien serta mengenalkan diri
+
/enerangkan prosedur dan tu&uan tindakan pera
8
/emerikan kesempatan pada klien untuk ertanya
9
/en&aga priasi
/emantu klien untuk mengatur posisi yang nyaman dalam posisi o
@
"empatkan otol 3SD tegak lurus untuk men'egah ter&adinya ke'elakaan
1<
>ika alutan pada pada luka insisi asah lakukan pera
11
*eri lael pada otol otol drainase. +serasi dan 'atat ¨ah dan pengeluaran%
12
>ika otol drainagen penuh ganti dengan otol ateril yang aru% selang otol 3SD diklem dahulu
13
,anti otol 3SD dan lepas kemali klem
1*
Amati undulasi dalam selang 3SD
1+
;apikan alat-alat TAHAP TERMINASI
18
/engealuasi klien
19
/emerikan reinor'ement
1
ontrak untuk kegiatan selan&utnya
1@
?u'i tangan
2<
pendokumentasian NI)AI TOTA)
ara pe#a&a$0a$ WSD
0. 4. 5. 6. 1. 7. . =.
"entukan tempat pemasangan% iasanya pada sela iga ke I@ dan @% di linea aksilaris anterior dan media $akukan analgesia : anestesia pada tempat yang telah ditentukan *uat insisi kulit dan su 'utis searah dengan pinggir iga% perdalam sampai muskulus inter'ostalis. /asukkan kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilearkan. /asukkan &ari melalui luang terseut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura : menyentuh paru. /asukkan selang ('hest tue) melalui luang yang telah diuat dengan menggunakan kelly or'eps. Selang ('hest tue) yang telah terpasang. Diiksasi dengan &ahitan ke dinding dada Selang ('hest tue) disamung ke 3SD yang telah disiapkan. Foto B-;ay dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.
a&i adanya kelainan ekstermitas% kelainan tualang elakang dan raktur
G
eadaan kulit# ikteri% siaonis% kemerahan atau hiperglikemi
G
eadaan turgor kulit http#::er
2.1 PENGERTIAN
Hematothora! adalah adanya darah dalam rongga pleura . Sumer mungkin darah dinding dada % parenkim paru M paru % &antung atau pemuluh darah esar . kondisi diasanya merupakan konsekuensi dari trauma tumpul atau ta&am . Ini &uga mungkin merupakan komplikasi dari eerapa penyakit .( Puponegoro % 01 ) . . 2.2 ETIO)OGI
4.4.0 "raumatis ;
"rauma tumpul .
;
Penetrasi trauma .
4.4.4 Non traumati' atau spontan ;
Neoplasia ( primer atau metastasis ) .
;
Diskrasia darah % termasuk komplikasi antikoagulasi .
;
Emoli paru dengan inark .
;
;oek pleura adhesi erkaitan dengan pneumotora! spontan .
;
Emisema .
;
"uerkulosis .
;
Paru arterioenosa istula .
2.3 PATOFISIO)OGI
Perdarahan ke dalam rongga pleura dapat ter&adi dengan hampir semua gangguan dari åan dinding dada dan pleura atau struktur intratora'i' yang isiologis terhadap pengemangan hematothora! di
Perdarahan pada rongga pleura . hingga tahanan perier darah paru meningkat ?edera åan
lunak:hilangnya kontinuitas stru'tur tulang ;easorsi darah oleh pleura tidak memadai : tidak optimal Nyeri % adanya luka pas'a trauma % pergeseran ragmen paru Nyeri kerusakan intregitas åan % resiko tinggi ineksi Akumulasi darah dikantong pleura ,5 entilasi % pengemangan paru tidak optimal % g5 diusi . distriusi dan transportasi oksigen Edema trakea:aringeal peningkatan produksi se'ret dan penurunan kemampuan atuk eekti etidak eektian "erpasang 3SD &alan napas
etidak eektian &alan napas
;
nyeri o
peruahan pemenuhan nutrisi dr keutuhan
o
g5 moilitas isik
o
g5 pemenuhan AD$
o
'emas
o
ketidaktahuan:penurunan
eluhan sistemik%mual%intake nutrisi tidak adekuat%malaise%kelemahan dan keletihan isik%ke'emasan%serta ketidaktahuan akan
prognosis
2.* MANIFESTASI K)INIS
4.6.0 *lunt trauma M hematothora! dengan dinding dada 'edera tumpul . 4.6.0.0 >arang hematothora! sendirian menemukan dalam trauma tumpul . Asso'iated dinding dada atau 'edera paru hampir selalu hadir . 4.6.0.4 ?edera tulang sederhana terdiri dari satu atau eerapa patah tulang rusak adalah yang paling umum dada 'edera tumpul . Hematothora! ke'il dapat erhuungan dengan ahk an satu patah tulang rusuk tetapi sering tetap diperhatikan selama pemeriksaan isik dan ahkan setelah dada radiography . oleksi ke'il seperti &arang memutuhkan pengoatan . 4.6.0.5 ompleks dinding dada 'edera adalah mereka yang aik 6 : leih se'ara erurutan satu patah tulang rusuk hadir atau memukul dada ada . >enis 'edera ini terkait dengan tingkat signiikan kerusakan dinding dada dan sering menghasilkan koleksi esar darah dalam rongga pleura dan gangguan pernapasan sustansial . Paru memar dan pneumotora! yang umumnya terkait 'edera . /engakiatkan luka M luka le'et dari internal interkostal : arteri mamae dapa t menghasilkan ukuran hematothora! signiikan dan he modinamik signiikan kompromi . apal ini adalah yang paling umum perdarahan terus menerus sumer dari dada setelah trauma . 4.6.0.6 Delayed hematothora! 'an a''ur at some interal ater lunt 'hest trauma . Dalam kasus terseut ealuasi a
4.6.5.0 Hematothora! dari 'edera penetrasi paling sering diseakan oleh le'et langsung dari pemuluh darah . Sementara arteri dinding dada paling sering % sumer menemus hematothora! 'edera % intrathora'i' struktur % termasuk &antung % &uga harus dipertimangkan . 4.6.5.4 Parenkim paru 'edera sangat umum dalam kasus M kasus 'edera menemus dan iasanya menghasilkan kominasi hematothora! dan pneumothora! . 2.+ PEMERIKSAAN PENUNJANG
4.1.0 $aoratorium studi ;
Hematokrit dari 'airan pleura o
o
Pengukuran hematokrit hampir tidak pernah diperlakukan pada pasien dengan hematothora! traumatis . Studi ini mungkin diperlakukan untuk analisis erdarah nontraumatik eusi dari penyeanya . Dalam khusus terseut % seuah eusi pleura dengan hematokrit leih dari 12 8 dari yang hematokrit eredar deanggap seagai hematothora! .
4.1.4 Imaging studi ;
?hest radiography
;
Dada yang tegak sinar rongent adalah ideal studi diagnostik utama dalam ealuasi hematothora! .
;
Dalam uns'arred normal rongga pleura yang hemothtora! di'atat seagai meniskus 'airan menumpulkan 'ostophiremi' diaragmatik sudut atau permukaan dan pela'akan atas margin pleura dinding dada ketika dilihat pada dada tegak ilm sinar M ! . Hal ini pada dasarnya sama penampilan radiography dada yang ditemukan dengan eusi pleura .
;
Dalam kasus M kasus dimana åan atau sisisis pleura hadir % koleksi tidak dapat eas untuk menempati posisi yang paling tergantung didalam dada tapi menempati posisi yang paling tergantung didalam dada % tapi akan mengisi ruang pleura eas apapun tersedia . Situasi ini mungkin memuat penampilan klasik lapisan pluida pada dada ! M ray ilm .
;
Seanyak 622 M 122 ml darah diperlukan untuk melenyapkan 'ostaphereni' sudut seperti terlihat pada dada tegak sinar rongent .
;
Dalam pengaturan trauma akut % telentang portael dada sinar rongent mungkin men&adi yang pertama dan satu M satunya pandangan tersedia dari yang untuk memuat keputusan mengenai terapi deiniti % kehadiran dn ukuran hematothora! &auh leih sulit untuk mengealuasi pada ilm terlentang . seanyak 0222 ml darah mungkin akan ter&a
;