Asuhan Keperawatan Menurut Gordon Asuhan Keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan berdasarkan pola kesehatan fungsional menurut Gordon : a.
Pola persepsi persepsi sehat - Penatalaksa Penatalaksanaan naan sehat Orang Orang tua biasany biasanyaa mengangg menganggap ap sebagai sebagai penyaki penyakitt serius serius karena karena muncul muncul sesak sesak nafas nafas yang yang mengganggu aktifitas.
b. Pola Metabolik Nutrisi Dapat muncul mual dan anoreksia sebagai dampak penurunan oksigen jaringan gastrointestinal. Anak biasanya mengeluh badannya lemah karena penurunan asupan nutrisi, terjadi penurunan berat badan. bad an. c.
Pola Pola Elim Elimin inas asii Anak dengan asma jarang terjadi gangguan eliminasi BAK maupun BAB.
d. Pola Pola tidu tidurr – Isti Istirah rahat at Data yang sering muncul adalah anak mengalami kesulitan tidur jarena sesak nafas. Penampilan anak terlihat lemah, sering menguap, mata merah, anak juga sering menangis pada malam hari karena ketidaknyamanan tersebut. e.
Pola Pola aktivi aktivitas tas – Latiha Latihan n Anak tampak turun aktifitas aktifitas dan latihannya latihannya sebagai dampak kelemahan kelemahan fisik. Anak tampak lebih banyak minta digendong orangtuanya atau bedrest.
f.
Pola Pola kognit kognitif if – Persep Persepsi si Penurun Penurunan an kogniti kognitiff untuk untuk mengin mengingat gat apa yang yang pernah pernah disamp disampaik aikan an biasan biasanya ya sesaat sesaat akibat akibat penurunan asupan nutrisi dan oksigen pada otak. Pada saat dirawat anak tampak bingung kalau ditanya tenteng hal-hal baru disampaikan.
g. Pola persepsidi persepsidiri ri – Konsep Konsep diri Tamp Tampak ak gamb gambar aran an orang orang tua tua terh terhada adap p anak anak diam diam kura kurang ng bersa bersahab habat at,, tida tidak k suka suka berma bermain in,, ketakutan terhadap orang lain meningkat. h. Pola Pola peran peran – Hubunga Hubungan n Anak tampak malas kalau diajak bicara baik dengan teman sebaya maupun yang lebih besar, anak lebih banyak diam dan selalu bersama dengan orang terdekat (orang tua). i.
Pola Pola seksua seksualit litas as – Reprod Reprodukt uktif if Pada kondisi sakit daan anak kecil masih sulit terkaji.
j.
Pola toleransi stress – Koping Aktifitas yang sering tampak saat menghadapi stress adalah anak sering menangis.
k. Pola nilai – Keyakinan Nilai keyakinan mungkin meningkat seiring dengan kebutuhan untuk mendapat sumber kesembuhan dari Allah SWT.
Pemeriksaan Fisik 1. Status penampilan kesehatan : Lemah 2. Tingkat kesadaran kesehatan : komposmentis atau apatis 3. Tanda – tanda vital a.
Frekuensi nadi dan tekanan darah : Takikardi, hipertensi
b. Frekuensi pernafasan : Takipnea, dispnea progresif, pernafasan dangkal, penggunaan otot bantu pernafasan. c.
Suhu tubuh 0
Suhu tubuh pasien dengan asma biasanya masih dalam batas normal 36-37 C. 4. Berat badan dan tinggi badan Kecendrungan berat badan anak mengalami penurunan. 5. Integument Kulit : 1. Warna : pucat sampai sianosis 2. Suhu : pada hipertermi kulit teraba panas akan tetapi setelah hipertermi teratasi kulit anak akan teraba dingin. 6. Kepala dan mata Data yang paling menonjol pada pemeriksaan fisik adalah pada : torax dan paru–paru. a.
Inspeksi : frekuensi irama, kedalaman dan upaya bernafas antara lain : takipnea, dispnea progresif, pernafasan dangkal.
b. Palpasi : adanya nyeri tekan, massa, peningkatan vocal fremitus pada daerah yeng terkena. c.
Perkusi : Pekak terjadi bila terisi cairan pada paru, normalnya timpani (terisi udara) resonansi.
d. Auskultasi : Suara pernafasan yang meningkat intensitasnya : -
Suara mengi (whezing)
-
Suara pernafasan tambahan ronkhi
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologis member ambaran bervariasi : -
Bercak konsolidasi pada bronkus. Analisa Data DO / DS
Diagnosa Keperawatan
DO : Pernafasan cepat dan dangkal (RR >35 kali permenit) Bunyi nafas wheezing, ronki basah, terdapat retraksi dada dan penggunaan otot bantu pernafasan. Batuk biasanya produktif dengan produksi
Bersihan jalan nafas tidak efektif Berhubungan dengan Peningkatan produksi sputum
sputum yang cukup banyak. DS : Pasien mengeluh sesak nafas DO : Penurunan CO2 Takikardi Kelelahan Warna kulit abnormal (pucat) Nafas cuping hidung
Gangguan pertukaran gas Berhubungan dengan ventilasi pasien yang abnormal
DS : Anak mengeluh sesak nafas DO : Dispnea, sianosis Takipnea dan takikardi Gelisah atau perubahan mental Kelemahan fisik Dapat juga terjadi penurunan kesadaran Nilai AGD menunjukan peningkatan PCO2 (N : 35-45 MmHg, sedangkan pada kondisi
Gangguan perfusi jaringan Berhubungan dengan Penurunan oksigen darah
asidosis dapat menjadi 70 MmHg) dan penurunan PH (N : 7,35-7,45 kalau asidosis 7,25 MmHg) DS : DO : pertanyaan berulang-ulang
Cemas
pasien tidak bisa tidur, istirahat
Berhubungan dengan
DS :
Tindakan inpasif
keluarga mengatakan takut keluarga merasa cemas DO : Laporan verbal kelemahan, keletihan Pasien tampak lemah, sat dicoba untuk
Intoleransi aktivitas
bangun pasien mengeluh tidak kuat.
Berhubungan dengan
Nadi teraba lemah dan cepat dengan
Ketidakseimbangan antara suplai dan
frekuensi >100 kali permenit
kebutuhan oksigen
DS : Pasien mengatakan lelah dan letih
Diagnosa keperawatan
Tujuan
KH
Bersihan jalan nafas tidak
Mempertahankan jalan nafas
efektif b.d Peningkatan
paten dengan bunyi napas
produksi sputum
bersih Menumjukan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas. Mis : batuk efektif dan mengeluarkan secret.
Intervensi
Rasional
Kaji fekuensi atau kedalaman pernafasan dan
Takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan
gerakan dada.
dada tak simetris terjadi karena peningkatan tekanan dalam paru dan penyempitan bronkus. Semakin sempit dan tinggi tekanan semakin meningkat frekuwensi pernafasan. Suara mengi mengindikasikan terdapatnya
Auskultasi area paru, catat area penurunan
penyempitan bronkus atau sputum.
atau tak ada aliran udara.
Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan.
Nafas dalam memudahkan ekspansi Bantu pasien latihan nafas dan batuk secara
maksimum paru-paru atau jalan nafas lebih
efektif.
kecil. Batuk secara efektif mempermudah pengeluaran dahak dan mengurangi tingkat kelelahan akibat batuk. Mengeluarkan sputum secara mekanik dan mencegah obstruksi jalan nafas.
Saction sesuai indikasi
Merangsang gerakan mekanik lewat vibrasi dinding dada supaya sputum mudah bergerak
Lakukan fisioterapi dada.
Diagnosa Keperawatan Gangguan pertukaran gas
keluar.
Tujuan
KH
Setelah dilakukan perawatan
anak tidak mengeluh sesak
b.d ventilasi pasien yang
selama …x24 jam
napas
abnormal
mempertahankan pertukaran
nafas 60 x/mnt
gas yang normal selama
tidak sianosis.
dalam perawatan.
Menumjukan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan AGD dalam batas normal.
Intervensi
Rasional
Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan. Catat penggunaan otot aksesori, napas bibir,
Berguna dalam evaluasi derajat distress pernafasan dan kronisnya proses penyakit.
ketidakmampuan bicara.
Keabu-abuan dan diagnosis sentral
Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna
mengindikasikan beratnya hipoksia.
membrane mukosa.
Kental, tebal dan banyaknya sekresi adalah
Dorong mengeluarkan sputum, penghisapan
sumbur utama gangguan pertukaran gas pada
bila diindikasikan
jalan nafas kecil. Penghisapan dilakukan bila batuk tidak efektif. Bunyi nafas mungkin redup karena penurunan aliran udara atau area konsolidasi.
Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan
Adanya mengi mengindikasikan spasme
aliran udara dan bunyi tambahan.
bronkus/tertahannya secret.
Diagnosa Keperawatan Gangguan perfusi jaringan b.d Penurunan oksigen darah
Tujuan
KH Mempertahankan perfusi jaringan yang adekuat sesuai dengan kebiasaan individu seperti kebiasaan makan, tanda-tanda vital yang pasti, kehangatan, tekanan nadi perifer, keseimbangan intake dan output.
Intervensi
Rasional
Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan
Distres pernafasan yang dibuktikan dengan
bernafas.
dispnea dan takipnea sebagai indikasi penurunan kemampuan menyediakan oksigen bagi jaringan.
Observasi warna kulit, catat adanya sianosis pada kulit, kuku dan jarinan sentral.
Sianosis kuku menunjukan vasokonstriksi. Sedangkan sianosis daun telinga, membrane mukosa dan kulit disekitar mulut (membrane hangat) menunjykan hipoksemia sistemik.
Kaji status mental dan penurunan kesadaran.
Gelisah, mudah tersinggung, bingung dan somnolen sebagai petunjuk hipoksemia atau penurunan oksigenasi serebral.
Dianosa Keperawatan Cemas b.d Tindakan inpasif
Tujuan
KH
Setelah dilakukan tindakan
Mau menerima tindakan
perawatan selama ... x 24
perawatan, klien tampak
jam, klien mampu
tenang dan tidak rewel
beradaptasi
Intervensi
Rasional
Libatkan keluarga dalam melakukan tindakan perawatan Hindari persepsi yang salah pada perawat dan RS Berikan pujian jika klien mau diberikan tindakan perawatan dan pengobatan Lakukan kontak sesering mungkin dan lakukan komunikasi baik verbal maupun non verbal (sentuhan, belaian dll) Berikan mainan sebagai rangsang sensori anak
Pendekatan awal pada anak melalui ibu atau keluarga mengurangi rasa takut anak terhadap perawat dan lingkungan RS menambah rasa percaya diri anak akan keberanian dan kemampuannya Kasih sayang serta pengenalan diri perawat akan menumbuhkan rasa aman pada klien.
