LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. N DENGAN ABDOMINAL PAIN DI RUANG ANGGREK RSUD AMBARAWA
I.
PENGKAJIAN
a. DATA DEMOGRAFI 1. Klien / Pasien Tanggal Pengkajian
: Senin, 24 September 2018
Tanggal Masuk
: Senin, 24 September 2018
Ruangan
: Anggrek
Identitas
:
Nama
: An. N
Tanggal Lahir / Umur : 12 Februari 2011/ 7 tahun 7 bulan
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Diagnosa Medis
: Abdominal pain
Penanggung Jawab : Ny. S
2. Orang Tua / Penanggungjawab a. Ibu
No Telepon
b.
:-
RIWAYAT KLIEN
1. Keluhan Utama
: ibu klien mengatakan anaknya mengeluh nyeri pada perut
2. Riwayat Penyakit Klien Sekarang : Klien datang dari IGD pada tanggal 25 September 2018 pukul 18.00 WIB dengan keluhan nyeri perut, muntah-muntah setiap makan dan minum, muntah sejak 4 hari yang lalu dengan frekuansi 5 kali/hari, nafsu makan menurun BAK 4-5 kali perhari, BAB 2 hari yang lalu lembek, warna kuning. Saat ini klien mengatakan masih nyeri perut bagian atas umbilikus, sudah tidak muntah, ibu klien mengatakan An.N makannya masih sedikit. 3. Riwayat Penyakit Klien Sebelumnya : Ibu klien mengatakan bahwa An.N sebelumnya belum pernah dirawat di Rumah sakit, bila sakit hanya demam dan kembung dibawa kepuskesmas mendapatkan obat setelah 2-3 hari sembuh. 4. Riwayat Kehamilan (ANC, Masalah kesehatan selama kehamilan, dll)
7. Riwayat Pemakaian Obat – Obat – Obatan Obatan : Ibu klien mengatakan sebelum masuk RS klien telah di bawa ke puskesmas mendapatlan obat tetapi An.N masih nyeri perut dan muntah-muntah 8. Riwayat Tumbuh Kembang : i.
Motorik Halus : klien sudah bisa berbicara , dapat mengenal orang sekitar dan mampu menulis dan menggambar
ii.
Motorik Kasar : klien bisa berjalan dan berlari
iii.
Bahasa : klien berbicara dengan bahasa jawa dan indonesia
iv.
Personal Sosial : klien sudah sekolah kelas 1 SD, Klien biasanya bermain dengan temannya di sekolah dan dirumah.
c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : Ibu klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti yang diderita An.N sekarang.
d. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Penampilan Umum a. Keadaan Umum : Pasien tampak aktif,batuk pilek, terdengar bunyi nafas ronkhi b. Pemeriksaan Tanda – Tanda – Tanda Tanda Vital Pernafasan
: 24 x / menit
Suhu
: 36,9 oC
Nadi
: 88 x / menit
Saturasi Oksigen
: 97%
2. Nutrisi dan Cairan Nutrisi : a. Lingkar Lengan Atas
: 16 cm
b. Panjang Badan / Tinggi Badan
: 121 cm
c. Berat Badan
: 19 kg
d. Lingkar kepala
: 54 cm
e. Lingkar dada
: 62 cm
f.
: 65 cm
Lingkar perut
j.
Kesulitan saat Makan
:-
Kebiasaan Khusus saat Makan
: Tidak Ada
k. Keluhan
Cairan a. Kebutuhan Cairan 24 jam
: tidak nafsu makan, makan sedikit (3 sendok)
: : 1,1 – 1,1 – 1,4 1,4 liter (5 – (5 – 7 7 gelas)/ hari
b. Balance Cairan Intake
: air putih = 700 cc Infus = 500 cc
Menurut Iwasa M, Kogosi S dalam Fluid Terapy Bunko do dari PT Otsuka Indonesia : 8 cc/kgBB/hari Balance Cairan klien
: 152 cc/hari
IWL
: 30 – 30 – usia usia anak (th) X cc/kgBB/hari : 30 – 30 – 7 7 th x 8 cc/kgBB/hr : 264 cc
Urine
: 700 cc/hr
S=4 T = Tidak menetap 5. Pemeriksaan Fisik (Head to toe) : a. Kepala : Kepala Bentuk kepala agak mesochepal,distribusi rambut meyebar dan merata agak tipis,warna hitam,kulit kepala bersih,lingkar kepala 54 cm, fontanel anterior dan fontanel posterior menutup,tidak terdapat lesi atau pun nyeri tekan. b. Mata Bentuk dan letak mata simetris,skelera tidak ikterik,konjuntiva berwarna merah muda (tidak anemis), reflek corneal positif ( terbukti klien bisa mengedip saat diberi cahaya tiba-tiba),replek pupil pupil positif ( terbukti terbukti ada reaksi saat diberi diberi cahaya pada area pupil ),reflek glabellar negatif ( terbukti saat diketuk dahinya mata berkedip ), pergerakan bola mata baik bisa melirik ke kanan dan kekiri ke atas dan ke bawah. c. Hidung Bentuk hidung simetris, keadaan bersih, ,tidak ada polip,keadaan lubang
h. Abdomen
i.
I : cembung
P : supel
A : bising usus 18x/menit
P : ada nyeri tekan pada epigastrium
Genitalia dan Anus Genetalia klien berjenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan,terdapat lubang anus,BAB dan BAK lancar dan bersih.
j.
Ekstremitas
Atas Bentuk ke dua tangan dan kiri simetris, clubbing finger tidak ada,lesi tidak ada, oedema tidak ada,lingkar lengan atas 16 cm. kekuatan otot (5/5) , kuku tampak bersih, terpasang infus KaEn 3B di lengan kiri. kiri.
Bawah Bentuk kedua kaki kanan dan kiri simetris,tidak ada lesi dan tidak terjadi oedema.Kekuatan otot 5/5.
k. Kulit
f. Konsep diri : An. N terlihat senang saat bermain dan melihat video / film kartun di Hp, An.N juga suka bermain di ruang bermain bermain Anggrek. g. Spiritual (kebiasaan ibadah, keyakinan, nilai, budaya) : Keluarga An.N selalu berdoa untuk kesembuhan pasien, dengan menjalankan sholat 5 waktu dan membaca me mbaca do’a saat pasien tertidur. An.N tertidur. An.N saat dirumah diajari sholat dan mengaji. h.
Adakah terapi lain selain medis yang dilakukan : Tidak ada
1.
Pemeriksaan penunjang (laboratorium): Hasil Laboratorium Tanggal Pemeriksaan : 25 September 2018/ 08.55 HEMATOLOGI Darah Lengkap Pemeriksaan Hasil Hemoglobin 14 Leukosit 8,90 Eritrosit 5,26 Hematokrit 38,8
Nilai Rujukan 10,8 – 10,8 – 12,8 12,8 6 – 17 – 17 3,6 – 3,6 – 5,2 5,2 35 – 35 – 47 47
Satuan g/dL Ribu Juta %
Metode Sulfe Hb E.Impedance E.Impedance Integration
Ket
II.
ANALISA DATA
No
1.
Data DS : klien mengatakan nyeri pada perut P = setelah makan roti Q = Diremas-remas R = Di abdomen (Epigatrium) S=4 T = Tidak menetap DO : -
-
2.
Etiologi
Problem
Nyeri setelah makan
Agens cedera biologis
Nyeri abdomen dan
Ketidakmampuan mencerna
Diagnosa keperawatan Nyeri akut
Klien tampak menahan nyeri saat perutnya ditekan Klien tampak meringkih sakit TTV : TD= 100/60 mmhg, N= 88 x/menit, S= 36,9ºC, RR= 24 x/menit
DS : Ibu klien mengatakan bahwa An.N nafsu makannya makannya
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
III.
PROBLEM LIST No
1. 2.
Diagnosa Keperawatan Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
Tgl / Jam Ditemukan
24 September 2018 / 19.00 WIB 24 September 2018 / 19.00 WIB
Ttd
IV. RENCANA KEPERAWATAN No
1.
Tanggal / Jam
Diagnosa Keperawatan
24 Nyeri akut September berhubungan dengan 2018 agens cedera biologis 19.00
2.
24 Ketidakseimbangan September nutrisi : kurang dari 2018 kebutuhan tubuh berhubungan dengan 19.00 ketidakmampuan mencerna makanan
Intervensi Tujuan dan Kriteria Hasil
Tindakan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil : NOC : 1. Nyeri pasien dapat berkurang. 2. kala intensitas nyeri berkurang (0-3) 3. Pasien tampak tenang 4. TTV dalam batas normal
NIC : 1. Kaji karakteristik nyeri secara komperhensif (P,Q,R,S,T) R/: Mengetahui skala nyeri untuk menentukan intervensi selanjutnya. 2. Manajemen lingkungan : beri lingkungan yang tenang, batasi pengunjung dan istirahatkan klien R/: Lingkungan yang tenang akan menurunkan nyeri ekternal 3. Manajemen nyeri : Ajarkan teknik relaksasi napas dalam dan distraksi dengan audio R/: Teknik relaksasi dan distraksi dapat menurunkan nyeri 4. Kolaborasi pemberian Analgetik R/: Analgetik dapat memblok lintasan nyeri sehingga nyeri dapat berkurang
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan kebutuhan nutrisi adekuat dengan kriteria hasil : NOC : 1. Klien mendapat asupan nutrisi sesuai kebutuhan tubuhnya (100401) 2. Mual muntah hilang
NIC : Nutritional monitoring (1160) 1. Monitor adanya penurunan berat badan R/: Mengetahui adanya penurunan berat badan 2. Monitor makanan kesukaan R/: Pemberian makanan kesukaan akan meningkatkan nafsu makan
TTD
(100402) 3. Berat badan dalam rentang normal (100405)
klein 3. Monitor mual muntah R:/ Mengetahui resiko kurang nutrisi akibat mual dan muntah 4. Monitor kalori dan intake nutrisi R/: memenuhi kebutuhan nutrisi klien Nutrition management (1100) 1. Motivasi pasien untuk menghabiskan porsi makannya 2. Edukasi pasien dan keluarga tentang manfaat nutrisi 3. Kolaborasi pemberian anti emetik
V. IMPLEMENTASI No
1.
No. Dx I
Tgl / Jam
24 September 2018
Implementasi
1. Mengkaji karakteristik nyeri secara komperhensif (P,Q,R,S,T)
19.00
Respon
DS : P = setelah makan roti Q = Diremas-remas R = Di abdomen (Epigatrium) S=4 T = Tidak menetap DO : -
2.
II
19.30
2. Monitor adanya penurunan berat badan dan melakukan timabg BB
Klien tampak meringkih sakit TTV : TD= 100/60 mmhg, N= 88 x/menit, S= 36,9ºC, RR= 24 x/menit
DS : Ibu klien mengatakan anaknya tidak tahu ada atau tidaknya penurunan berat
Ttd
BB An.N DO : BB = 19 kg, LILA = 16 cm, TB = 121 cm 3.
II
19.30
3. Memonitor mual muntah
4.
II
19.30
4. Memonitor makanan kesukaan
5.
I
19.45
5. Memeriksa Tanda-tanda Vital
6.
I
20.00
6. Manajemen lingkungan : Memberikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung dan istirahatkan klien
25 September 2018 07.00
1. Kaji karakteristik nyeri secara komperhensif (P,Q,R,S,T)
7.
DS : Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak muntah-muntah lagi DO : turgor kulit sedang DS : Klien mengatakan sukanya makan ayam goreng dan jajan DO : DS : DO : TD= 100/60 mmHg, RR =24 x / menit S= 36,9 oC, N= 88 x / menit, SpO2 = 97% DS = Klien mengatakan ingin istirahat DO = klien tampak tenang dan istirahat dengan nyaman DS : P = setelah makan Q = Diremas-remas R = Di abdomen (Epigatrium) S=4 T = Tidak menetap DO : TTV : TD= 100/60 mmhg, N= 84 x/menit, S= 36,7ºC, RR= 22 x/menit
8.
07.30
2. Manajemen nyeri : Ajarkan teknik relaksasi napas dalam dan distraksi dengan audio
DS : Klien mengatakan suka menonton film my little pony DO : - Klien tampak senang dan
-
tersenyum menonton kartun yang dipilihnya Klien tampak fokus meninton kartun Teknik nafas dalam telah diajarkan klien kooperatif Evaluasi skor nyeri : 3
DS: DO : Ondancentron 2mg, Ranitidin 20mg masuk melalui IV, tidak ada alergi dan klien kooperatif mau diberikan injeksi
9.
I
08.15
3. Kolaborasi pemberian Analgetik dan antiemetik
10.
I
10.00
4. Manajemen lingkungan : Memberikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung dan istirahatkan klien
DS : DO : klien tampak nyaman dan tenang Klien dapat beristitahat
11.
II
11.30
5. Motivasi An.N dan keluarga untuk menghabiskan porsi makannya
12
II
12.15
6. Monitor kalori dan intake nutrisi
13
I
12.30
7. Melakukan pemeriksaan TTV
DS : ibu klien mengatakan makanan yag diberika tidak habis, klien hanya makan 5 sendok DO : - makanan tidak habis DS : ibu klien mengatakan anaknya hanya makan 5 sendok dan makan bubur ayam 6 sendok, klien mau minum ±600 cc DO : Kalori yang harus masuk 1330 kkal DS : DO : TTV : TD= 100/60 mmhg, N= 86x/menit, S= 36,6ºC, RR= 22 x/menit
14.
II
13.00
8. Memonitor mual muntah
DS : Ibu klien mengatakan anaknya udah tidak mual dan muntah
15.
I
26 September 2018 14.00
16.
II
15.00
17.
I, II
16.00
18.
16.40
19.
I
17.30
20.
I
18.00
21
18.30
DO : BU = 15 x/menit 9. Mengkaji keluhan klien DS : ibu klien mengatakan klien puasa dari jam 10.00 untuk dilakukan UGS DO : klien di UGS pada jam 17.10 10. Memberi edukasi pasien dan keluarga DS : ibu klien mengatakan akan tentang manfaat nutrisi memperhatikan dan memberikan nutrisi yang baik dan sehat untuk An.N DO : orang tua klien tampah paham dan mengerti tentang penjelasan nutrisi yang diberikan 11. Kolaborasi : memberikan terapi Analgetik DS: dan antiemetik DO : Ondancentron 2mg, Ranitidin 20mg masuk melalui IV, tidak ada alergi dan klien kooperatif mau diberikan injeksi 12. Menyiapkan An.N untuk dilakukan UGG DS : DO : klien puasa, klien di USG pada pukul 17.10 13. Mengkaji karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T) DS : P = setelah makan roti Q = Diremas-remas R = Di abdomen (Epigatrium) S=2 T = Tidak menetap DO : Klien tampak tenang, tidak menahan nyeri 14. Melakukan pemeriksaan TTV DS : DO : TD = 110/60 mmHg, N= 84 x/menit, RR= 22x/menit, S= 36,7ºC 15. Mempersiapkan pasien pulang DS : Klien mengatakan senang karena bisa pulang dan bisa sekolah bertemu dengan teman-temannya
DO : Klien tampak senang Klien pulang pukul 18.45 bersama keluarganya VI. EVALUASI No Tgl / Jam
1.
24 September 2018 20.00
Dx Kep
1
2
Evaluasi
S : klien mengatakan nyeri pada abdomen P = setelah makan roti Q = Diremas-remas R = Di abdomen (Epigatrium) S=4 T = Tidak menetap O: - Klien tampak meringkih sakit - TTV : TD= 100/60 mmhg, N= 88 x/menit, S= 36,9ºC, RR= 24 x/menit A : Masalah nyeri akut belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : 1. Kaji karakteristik nyeri secara komperhensif (P,Q,R,S,T) 2. Manajemen lingkungan : beri lingkungan yang tenang, batasi pengunjung dan istirahatkan klien 3. Manajemen nyeri : Ajarkan teknik relaksasi napas dalam dan distraksi dengan audio 4. Kolaborasi pemberian Analgetik S : ibu klien mengatakan An. N nafsu makannya berkurang setelah 4 hari yang lalu muntah-muntah O: - A: BB = 19 kg, LILA = 16 cm, TB = 121 cm, - B: Hb = 14mg/dl, trombosit = 424 ribu, hematokit = 38,8 % - C: Kulit lembab, turgor kulit sedang, BU= 18 x/menit, Nyeri tekan pada epigastrik - D:
TTD
bubur lunak A : masalah Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : 1. Monitor kalori dan intake nutrisi 2. Motivasi pasien untuk menghabiskan porsi makannya 3. Edukasi pasien dan keluarga tentang manfaat nutrisi 4. Kolaborasi pemberian anti emetik 2.
25 September 2018
1
14.00
S : klien mengatakan nyeri pada abdomen berkurang P = setelah makan Q = Diremas-remas R = Di abdomen (Epigatrium) S=3 T = Tidak menetap O : - klien tampak tenang, dan fokus pada film kartun yang klien tonton TD= 100/60 mmhg, N= 84 x/menit, S= 36,7ºC, RR= 22 x/menit A : Masalah Nyeri akut teratasi P : Lanjutkan intervensi : 1. Kaji karakteristik nyeri secara komperhensif (P,Q,R,S,T) 2. Manajemen lingkungan : beri lingkungan yang tenang, batasi pengunjung d an istirahatkan klien 3. Manajemen nyeri : Ajarkan teknik relaksasi napas dalam dan distraksi dengan audio 4. Kolaborasi pemberian Analgetik
2 S : ibu klien mengatakan nafsu makan klien masih sama, makan han ya 5 sendok O : - porsi makan tidak habis - BB = 19 kg, TB = 121 cm A : masalah Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1. Monitor kalori dan intake nutrisi 2. Motivasi pasien untuk menghabiskan porsi makannya 3. Edukasi pasien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
3
26 Septermber 2018
1
20.00
2
4. Kolaborasi pemberian anti emetik S : klien mengatakan nyeri saat ini sedikit P = setelah makan Q = Diremas-remas R = Di abdomen (Epigatrium) S=2 T = Tidak menetap O : klien tampak tenang TD = 110/60 mmHg, N= 84 x/menit, RR= 22x/menit, S= 36,7ºC A : masalah keperawatan nyeri akut telah teratasi P : Intervensi selesai. S : ibu klien mengatakan An. N puasa O : - porsi makan tidak habis (pagi) - BB = 19 kg, TB = 121 cm - Tidak ada tanda-tanda penurunan berat badan A : masalah Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh teratasi P : pertahankan intervensi 1. Monitor kalori dan intake nutrisi 2. Motivasi pasien untuk menghabiskan porsi makannya 3. Edukasi pasien dan keluarga tentang manfaat nutrisi