LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK
A. Pengertian
Gangguan peredaran darah di otak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (cerebro vascular accident) adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu. Hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak. Stroke hemoragik dikelompokkan menurut lokasi pembuluh darah : Intracerebral hemoragik hemoragik , pendarahan terjadi di dalam otak. 1. Intracerebral Subarachnoid hemoragik , pendarahan di daerah antara otak dan jaringan tipis yang 2. Subarachnoid
menutupi otak. Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang
menekankan
dinding
arteri
sampai
pecah.
Penyebab
lain
terjadinya stroke
hemoragik adalah :
1. Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat pecah. 2. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arteriovenosa.
1
3. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara, kulit, dan tiroid. 4. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan kemungkinan terjadi stroke lebih besar. 5. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin). 6. Overdosis narkoba, seperti kokain. B. Tanda Dan Gejala
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahanlahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu. Gejala stroke hemoragik bisa meliputi: 1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma). 2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain. 3. Kesulitan menelan. 4. Kesulitan menulis atau membaca. 5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba. 6. Kehilangan koordinasi. 7. Kehilangan keseimbangan. keseimbangan. 8. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik. 9. Mual atau muntah. 10. Kejang. 11. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau kesemutan. 2
12. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh. 13. Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu bagian dari visi). C. Patofisiologi
Menurut Sylvia A. Price (2005) dan Smeltzer C. Suzanne (2001), stroke infark disebabkan oleh trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) dan embolisme serebral (bekuan darah atau material lain). Stroke infark yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan disuatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk didalam suatu pembuluh otak atau pembuluh organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas atau mungkin terbentuk dalam suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Sumbatan di arteri karotis interna sering mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga terjadi penyempitan atau stenosis. Apabila stenosis mencapai suatu tingkat kritis tertentu, maka meningkatnya turbulensi disekitar penyumbatan akan menyebabkan penurunan tajam kecepatan aliran darah ke otak akibatnya perfusi otak akan menurun dan terjadi nekrosis jaringan otak. Faktor risiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit kardiovaskuler, diabetes mellitus, TIA (Transient Ischemic attack), kadar lemak dalam darah yang tinggi, dan lain-lain. Adapun manifestasi klinis pada klien dengan stroke yaitu kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak, mendadak, perubahan status mental (delirium, stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau cadel), gangguan penglihatan penglihatan diplopia, mual, muntah dan nyeri kepala.
3
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan luasnya area cedera yang dapat mengakibatkan perubahan pada aliran darah serebral sehingga ketersediaan oksigen ke otak menjadi berkurang dan akan menimbulkan kematian jaringan otak. D. Pathways : STROKE
Hemoragik
Pecah Pembuluh Darah Otak
Perfusi Jaringan Otak ↓
ISKEMIA
Asidosis Metabolik
Metabolisme Anaerob
Aktifitas Elektrolit Terganggu
As Laktat
Pompa Na dan K gagal
Vasodilatasi Pembuluh Darah
EDEMA OTAK
TIK ↑
Perfusi Jaringan ↓ Nekrosis Jaringan Otak
Jaringan mengalami reaksi dan pergeseran sensasi nyeri Kerusakan Sel Neuron
Kesadaran ↓
Nyeri kepala
Fungsi Saraf ↓ Gangguan Pola Istirahat Tidur
Fungsi otak sfingter tidak berfungsi dengan normal
Saraf Motorik Gangguan Pola Eliminasi Kelemahan/ Kelumpuhan Immobilisasi
Intoleransi Aktivitas
Saraf sensorik
Gangguan Pola Interaksi
4
E. Faktor-Faktor Resiko
1. Hipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler: kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung j antung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) 3. Kolesterol tinggi 4. Obesitas 5. Peningkatan hematokrit hematokrit ( resiko infark serebral) 6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. Kontrasepasi Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi) 8. penyalahgunaan penyalahgunaan obat ( kokain) 9. konsumsi alkohol F. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark 2. Angiografi serebral Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri 3. Pungsi Lumbal -
menunjukan adanya tekanan normal
-
tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. 5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik 6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena 7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
5
G. Penatalaksaan Medis
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral 2. Anti koagulan : mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi H. Penatalaksanaan Keperawatan
Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan stroke infark perlu dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek yang ada sehingga dapat ditemukan masalah-masalah yang ada pada klien dengan stroke infark. Pengkajian pada klien stroke infark menurut Tuti Pharia, dkk (1996), Doenges (1999) dan Lynda Juall (2006) adalah sebagai berikut : 1. Aktivitas / istirahat Gejala : merasa kesulitan dalam melakukan aktifitas aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis ( hemiplegi ), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat. Tanda : gangguan tonus otot, otot, paralitik (hemiplegia), kelemahan kelemahan umum, gangguan penglihatan dan gangguan tingkatan kesadaran. 2. Sirkulasi Gejala : adanya penyakit penyakit jantung, polisitemia Tanda : hipertensi arterial, frekuensi nadi dapat bervariasi, distrimia, perubahan EKG 3. Integritas Ego Gejala : perasaan tidak berdaya dan putus asa. Tanda : emosi yang labil, ketidaksiapan untuk marah , sedih, gembira dan kesulitan untuk mengekspresikan diri. 4. Eliminasi Gejala : perubahan pola kemih, distensi abdomen, bising usus negatif. 6
5. Makan / Minum Gejala : nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi sensasi pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia, ada riwayat diabetes mellitus, peningkatan lemak dalam darah. Tanda : kesulitan menelan, obesitas. 6. Neurosensori Gejala : pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan, kelemahan/kesemutan, kebas, penglihatan menurun, penglihatan ganda, gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Tanda : gangguan fungsi fungsi kognitif, kelemahan/paralisis, kelemahan/paralisis, afasia, kehilangan kemampuan untuk mengenali/menghayati rangsangan visual, pendengaran, kekakuan muka dan kejang. 7. Nyeri / Kenyamanan Gejala : sakit kepala Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan ketegangan pada otot 8. Pernafasan Gejala : merokok Tanda : ketidak mampuan menelan menelan / batuk / tambatan jalan nafas, nafas, pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronkhi. 9. Keamanan Tanda : masalah dengan penglihatan, tidak mampu mengenali objek, gangguan regulasi suhu tubuh, kesulitan dalam menelan, perhatian sedikit terhadap keamanan. 10. Interaksi sosial. Tanda : masalah bicara, ketidak mampuan untuk berkomunikasi
7
11. Penyuluhan / Pembelajaran Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga dan stroke Penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan stroke infark bertujuan untuk mencegah mencegah keadaan yang lebih buruk dan komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk it u dalam merawat pasien stroke perlu diperhatikan faktor-faktor kritis seperti mengkaji status pernafasan, mengobservasi tanda-tanda vital, memantau fungsi usus dan kandung kemih, melakukan kateterisasi kandung kemih, dan mempertahankan tirah baring. I. Diagnosa Keperawatan Yang Bisa Muncul
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adequatnya suplai darah serebral, gangguan oklusif, hemoragik, vasospasme serebral, edema serebral. 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kelemahan, paralisis. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan disfagia, kesulitan menelan dan menurunnya nafsu makan. 4. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan refleks batuk menurun, defisit motorik, penumpukan produksi sekret pada jalan nafas.
8
ASUHAN KEPERAWATAN Pada Tn. MT dengan Kasus Hemoragik Stroke Di Ruangan ICU RSU Anutapura Palu
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk
: 20 November 2012
Jam masuk
: Pkl. 12.00 Wita
Ruang
: ICU
No. Register
: 313875
Diagnosa Medis
: Stroke Hemoragik + HT Grade II
Tanggal Pengkajian
: 26 November 2012
1. Identitas
a. Identitas Klien Nama
: Tn. MT
Umur
: 65 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
Suku
: Bugis
Alamat
: Desa Siwalempu, Kec. Sojol
b. Identitas Penanggung Nama
: Ny. W
Umur
: 48 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: URT
Agama
: Islam
Suku
: Bugis
Alamat
: Desa Siwalempu, Kec. Sojol
Hubungan Dengan Klien : Isteri
9
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat saat pengkajian : Kelemahan sebagian tubuh/ektremitas atas dan bawah sebelah kiri. b. Riwayat keluhan utama : Klien bedrest total, tidak bisa menggerakkan menggerakkan ektremitas atas dan bawah sebelah kiri, susah membuka mulut disertai susah berbicara, susah menelan, produksi sekret yang berlebihan, terdengar bunyi gurgling pada saat ekspirasi, tampak gelisah, terpasang NGT dan O2 Nasal. c. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien sudah lama menderita penyakit hypertensi dan tanggal 20 November 2012 klien di rawat di Ruang Cendrawasih RSU Anutapura sebelum masuk ke ruang ICU. d. Riwayat kesehatan keluarga : Ibu dari klien menderita penyakit yang sama e. Riwayat alergi alergi (obat dan makanan) makanan) : Tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan 3. Genogram †
†
†
†
†
†
†
†
†
Keterangan :
: Klien : Menderita Penyakit Yang sama : Laki-laki : Perempuan †
: Meninggal
10
4. Pengkajian Pola Fungsional Fungsional Kesehatan : No. 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. 8.
9.
10.
Keterangan
Persepsi kesehatan Pola Metabolik Nutrisi : - Pola Makan : Nafsu makan Frekuensi makan Porsi makan Pantangan makanan - Pola Minum : Jumlah cairan/hari Pola Istirahat/Tidur : Siang Malam Gangguan tidur Pola Kebersihan diri : Mandi Sikat gigi Cuci rambut Kebersihan kuku Pola Eliminasi : - BAB : Frekuensi Warna Konsistensi - BAK : Frekuensi Warna Jumlah urine Pola Aktivitas
Pola Persepsi Diri (Konsep diri) Pola Hubungan Peran
Pola Koping-Toleransi Koping-Toleransi Stress
Pola Nilai Kepercayaan Kepercayaan Spiritual
Sebelum Sakit
Setelah Sakit
Tidak bisa dikaji
Tidak bisa dikaji
Baik 3 x sehari 1-2 porsi habis Tidak ada
Makan dan minum melalui NGT, 3 x sehari/tiap shift
7-8 gelas/hari Jarang Di atas Pkl.22.00 Kadang susah tidur
Bedrest total
2 x sehari Rajin/tiap mandi Pakai shampoo Baik
Dimandikan di tempat tidur setiap pagi dan sore
2-3 x sehari Coklat Lunak
Terpasang pampers dan kateter tetap, Produksi urine ratarata : 500 cc/hari, warna kuning muda.
4-5 x sehari Kuning Klien tidak suka berolahraga, hanya bekerja di kebun
Tidak bisa dikaji
Tidak bisa dikaji
Tidak bisa dikaji
Klien sangat dekat dengan isteri dan anakanak Klien dalam pandangan keluarga termasuk pribadi yang penyabar Klien rajin shalat 5 waktu
Tidak bisa dikaji
Suka emosional
Tidak dapat melakukan ibadah
11
5. Pemeriksaan Fisik
BB Sebelum Sakit
:
75 kg
BB Saat ini : 70 kg
TB : 170 cm
Kesadaran
: Somnolen
Tanda-tanda vital
: TD : 100/70 mmHg, N : 80 x/mnt, S : 38 ⁰C, P : 32 32 x/mnt, SPO2 : 81 %
a. Kepala dan Rambut Inspeksi
: Penyebaran Penyebaran rambut merata, bentuk lonjong bulat
Palpasi
: Tidak teraba adanya hematoma
b. Telinga Inspeksi
: Tidak ada pengeluaran cairan, tampak bersih
Palpasi
: Tidak teraba adanya benjolan
c. Mata Inspeksi
: Conjungtiva tampak anemis, refleks cahaya baik
Palpasi
: Tidak teraba adanya peninggian bola mata
d. Hidung Inspeksi
: Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 2 lpm
Palpasi
: Tidak ada kelainan tulang hidung
e. Mulut Inspeksi
: Bibir tampak hitam kecoklatan, ada produksi sekret
f. Leher Inspeksi
: Tidak ada pembersaran kelenjar thyroid, tidak ada peningkatan JVP
Palpasi
: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening
g. Dada
Jantung Inspeksi
: Tidak tampak gerakan iktus kordis
Auskultasi
: Irama reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru-paru Inspeksi
: Pergerakan dinding simetris, Dypnea, tidak ada batuk
Palpasi
: Vokal fremitus tidak bisa dilakukan
Auskultasi
: Terdengar bunyi gurgling 12
h. Abdomen
i.
Inspeksi
: Bentuk simetris, lemas, tidak tampak adanya distensi
Palpasi
: Tidak teraba adanya massa
Perkusi
: Bunyi tymphani
Auskultasi
: Terdengar bising usus
Genitalia Inspeksi
j.
: Terpasang kateter dan pampers
Ekstremitas Atas Inspeksi
: Tangan kanan difiksasi, tingkat mobilitas 4
Palpasi
: teraba hangat, nadi radialis teraba, N : 80 x/menit.
k. Ekstremitas Bawah Inspeksi
: Terpasang infus pada kaki kiri, tingkat mobilitas 4
Palpasi
: teraba hangat
Kekuatan otot ekstremitas :
l.
5
1
5
1
Kulit Inspeksi
: warna sawo matang
Palpasi
: teraba elastis, turgor baik
6. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan pemeriksaan : 22 November November 2012 a. Laboratorium : Jenis Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Nilai Rujukan/Normal Rujukan/Normal
71 mg/dl
10.0 – 10.0 – 50.0 50.0 mg/dl
1,28 mg/dl
L : 0.70 – 0.70 – 1.20 1.20 mg/dl
-
Ureum
-
Kreatinin
-
K+
3,91 g/dl
3,48 – 3,48 – 5,50 5,50 g/dl
-
Na+
139,57 g/dl
135,37 – 135,37 – 145,00 145,00 g/dl
-
Cl
114.57 g/dl
96,00 – 96,00 – 106,00 106,00 g/dl
13
b. Hasil Rontgen/CT-scan Rontgen/CT-scan : Tanggal pemeriksaan pemeriksaan : 23 November 2012 ( di RS Bala Keselamatan) Keselamatan) Kesan -
:
Hemorragic stroke Lobus parietalis kanan, Thalamus kanan dan darah masuk ke Cornu posterior ventrikel lateralis kanan dan kiri
-
Multiple old lacunar infark pada cortex cerebri
c. USG : Tanggal pemeriksaan pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan
7. Penatalaksaan Terapi Medis :
-
Bedrest total
-
Paracetamol tablet 3 x 500 mg
-
ISDN 3 x 5 mg (SL)
-
Piracetam 1 gr/8 jam/I.V
-
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/I.V
-
Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V
14
B. KLASIFIKASI DATA
1. Data Subyektif :
2. Data Obyektif : -
GCS : E3 V2 M3
-
Dypnea
-
Terdengar bunyi gurgling pada jalan napas
-
Terpasang NGT
-
Terpasang infus pada kaki kiri
-
Bedrest total
-
Terpasang O2 nasal 2 lpm
-
Hemiparese sinistra
-
Terpasang kateter tetap
-
Conjungtiva anemis
-
TD : 100/70 mmHg
-
N : 80 x/menit
-
S : 38 ⁰C
-
P : 32 x/menit
-
SPO2 : 81 %
-
Klien tampak gelisah
-
Tingkat mobilisasi gerakan fisik 4
-
Klien tidak ada refleks batuk
15
C. ANALISA DATA DATA
DS
: -
PENYEBAB
Hemoragik
DO : - Bunyi gurgling pada saluran pernapasan
MASALAH
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Defisit motorik
- Bedrest total - Klien tampak gelisah
Refleks batuk ↓
- SPO2 : 80% - Tidak ada batuk - Terpasang nasal kanul
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
2 lpm - Dyspnea - RR : 32 x/menit DS
: -
Hemoragik
DO : - Bedrest total - CT-scan : hemoragik
Hambatan Mobilitas fisik
Ggn fungsi motorik
stroke lobus parietalis kanan, thalamus
Kelemahan anggota gerak
kanan dan darah masuk ke cornu posterior ventrikel
Hemiplegi Paraplegi Tetraplegi
lateralis kanan dan kiri - Tingkat mobilisasi
Gangguan Mobilitas Fisik
fisik pada tingkat 4
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi sekret 2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kendali otot (kerusakan neuromuskuler)
16
E. ASUHAN KEPERAWATAN Asuhan Keperawatan pada Tn. MT dengan Kasus Hemoragik Stroke Di Ruangan ICU RSU ANUTAPURA ANUTAPURA PALU
No. 1
1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN 2
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan pada jalan napas.
PERENCANAAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
3
4
TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien akan memilki kepatenan jalan napas. KRITERIA HASIL : 1. Tidak terdengar bunyi napas tambahan 2. SPO2 dalam batas normal 95-100% 3. Klien tampak tenang
1. Observasi dan dokumentasikan TTV setiap 3 jam
IMPLEMENTASI 5
Pkl. 11.30 1. Mengobservasi dan mendokumentasikan TTV setiap 3 jam, hasil : - TD : 100/70 mmHg - N : 80 x/menit - S : 38 ⁰C - P : 20 x/menit
2. Observasi ketat dan dokumentasikan SPO2
2. Mengobservasi ketat dan mendokumentasikan SPO2
3. Lakukan pembersihan jalan napas dengan suction bila sekret menumpuk
3. Melakukan pembersihan jalan napas dengan suction bila sekret menumpuk
4. Pertahankan posisi semifowler
4. Mempertahankan posisi semifowler, kepala lebih tinggi 15⁰ dari kaki
5. Ubah posisi klien setiap 2 jam
EVALUASI 6
Pkl. 14.00 S:
-
O: -
TD : 100/70 mmHg N : 80 x/menit S : 37,8⁰C P : 22 x/menit SPO2 : 99% Tidak terdengar bunyi napas tambahan - Klien tampak lebih tenang - Posisi tidur sementara miring ke kiri
A : - Tidak terdengar bunyi napas tambahan - SPO2 : 99 % - Klien tampak tenang P:
5. Mengubah posisi klien setiap 2 jam sekali
- Lanjutkan suction bila terdapat penumpukan lendir - Ubah posisi setelah 2 jam
17
1
2.
2
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kendali otot (kerusakan neuromuskular)
3
TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien akan mempertahankan posisi optimal dari fungsi. KRITERIA HASIL : 1. Tidak ada tanda-tanda kontraktur 2. Keluarga mengerti dan mampu melakukan mobilisasi klien di tempat tidur
4
5
6. Lanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan beri tanda bila telah dilaksanakan : - Paracetamol 3 x 500 mg - ISDN (SL) 1 x 1 tablet - Ranitidine 1 amp/8 jam/IV - Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
6. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilaksanakan - Paracetamol 500 mg - ISDN 1 tablet (SL) - Inj.Ranitidine 1 amp/IV - Inj.Ceftriaxone 1 gr/IV
1. Kaji tingkat mobilisasi klien : 0 : mandiri penuh 1 : memerlukan penggunaan alat bantu 2 : dengan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan dan pengajaran 3 : dengan bantuan orang lain dan peralatan 4 : Ketergantungan, tidak ada partisipasi 2. Ubah posisi tidur klien setiap 2 jam (miring kiri/kanan)
Pkl. 11.30 1. Mengkaji tingkat mobilisasi klien : Klien berada pada tingkat 4
6 - Observasi tanda-tanda vital
S:
Pkl. 14.00 - Keluarga dapat menjelaskan dan melakukan tindakan mobilisasi fisik pada klien
O : - Tingkat mobilisasi klien pada tingkat 4 - Posisi tidur miring ke sebelah kiri - Rentang pergerakan sendi masih dalam batas normal - Terpasang bantal di bawah aksilla 2. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali
A : - Tidak ada tanda-tanda kontraktur
18
1
2.
2
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kendali otot (kerusakan neuromuskular)
3
TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien akan mempertahankan posisi optimal dari fungsi. KRITERIA HASIL : 1. Tidak ada tanda-tanda kontraktur 2. Keluarga mengerti dan mampu melakukan mobilisasi klien di tempat tidur
4
5
6. Lanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan beri tanda bila telah dilaksanakan : - Paracetamol 3 x 500 mg - ISDN (SL) 1 x 1 tablet - Ranitidine 1 amp/8 jam/IV - Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
6. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilaksanakan - Paracetamol 500 mg - ISDN 1 tablet (SL) - Inj.Ranitidine 1 amp/IV - Inj.Ceftriaxone 1 gr/IV
1. Kaji tingkat mobilisasi klien : 0 : mandiri penuh 1 : memerlukan penggunaan alat bantu 2 : dengan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan dan pengajaran 3 : dengan bantuan orang lain dan peralatan 4 : Ketergantungan, tidak ada partisipasi 2. Ubah posisi tidur klien setiap 2 jam (miring kiri/kanan)
Pkl. 11.30 1. Mengkaji tingkat mobilisasi klien : Klien berada pada tingkat 4
6 - Observasi tanda-tanda vital
S:
Pkl. 14.00 - Keluarga dapat menjelaskan dan melakukan tindakan mobilisasi fisik pada klien
O : - Tingkat mobilisasi klien pada tingkat 4 - Posisi tidur miring ke sebelah kiri - Rentang pergerakan sendi masih dalam batas normal - Terpasang bantal di bawah aksilla 2. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali
A : - Tidak ada tanda-tanda kontraktur
18
1
2
3
4
5
3. Bantu klien melakukan pergerakan sendi (ROM)
3. Membantu klien melakukan pergeraakan sendi (ROM)
4. Tempatkan bantal di bawah aksilla
4. Menempatkan bantal di bawah aksilla untuk melakukan abduksi tangan
5. Berikan HE pada keluarga tentang caracara melakukan mobilsasi pada klien
5. Memberikan HE kepada keluarga tentang cara-cara melakukan mobilisasi pada klien
6. Lanjutkan therapy sesuai instruksi tim medis pada lembar observasi dan berikan tanda setelah dilaksanakan : - Inj. Piracetam 1 gr/8 jam/IV
6. Melanjutkan therapy medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilaksanakan - Inj. Piracetam 1 gr/IV
6
P:
-
Keluarga paham dan mampu melakukan mobilisasi fisik pada klien
-
Kaji tingkat kemampuan mobilisasi klien Ubah posisi setelah 2 jam Awasi keluarga saat memberikan tindakan mobilisasi pada klien Lanjutkan terapi sesuai instruksi pada lembar observasi
-
-
19
1
2
3
4
5
6
3. Bantu klien melakukan pergerakan sendi (ROM)
3. Membantu klien melakukan pergeraakan sendi (ROM)
4. Tempatkan bantal di bawah aksilla
4. Menempatkan bantal di bawah aksilla untuk melakukan abduksi tangan
5. Berikan HE pada keluarga tentang caracara melakukan mobilsasi pada klien
5. Memberikan HE kepada keluarga tentang cara-cara melakukan mobilisasi pada klien
6. Lanjutkan therapy sesuai instruksi tim medis pada lembar observasi dan berikan tanda setelah dilaksanakan : - Inj. Piracetam 1 gr/8 jam/IV
6. Melanjutkan therapy medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilaksanakan - Inj. Piracetam 1 gr/IV
P:
-
Keluarga paham dan mampu melakukan mobilisasi fisik pada klien
-
Kaji tingkat kemampuan mobilisasi klien Ubah posisi setelah 2 jam Awasi keluarga saat memberikan tindakan mobilisasi pada klien Lanjutkan terapi sesuai instruksi pada lembar observasi
-
-
19
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Hari/Tanggal
: 27 November 2012
No. Dx Keperawatan
IMPLEMENTASI
Diagnosa
Pkl. 14.30
No. 1
1. Melakukan suction bila ada akumulasi akumulasi penumpukan penumpukan sekret pada jalan napas. 2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan SPO2 serta mendokumentasikan pada lembar observasi - TD : 110/70 mmHG - N : 80 x/menit - S : 37,8 ⁰C - P : 20 x/menit - SPO2 : 98% 3. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali
EVALUASI Pkl. 15.00 S:
-
O:
-
A:
- Tidak terdengar bunyi napas tambahan - SPO2 : 99 % - Klien tampak tenang
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 37,8 ⁰C P : 20 x/menit SPO2 : 99 % Tidak ada bunyi napas tambahan Posisi tidur miring ke kanan
Pkl. 15.45 Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat klien di rumah (sudah menandatangani status)
20
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Hari/Tanggal
: 27 November 2012
No. Dx Keperawatan
IMPLEMENTASI
Diagnosa
Pkl. 14.30
No. 1
1. Melakukan suction bila ada akumulasi akumulasi penumpukan penumpukan sekret pada jalan napas. 2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan SPO2 serta mendokumentasikan pada lembar observasi - TD : 110/70 mmHG - N : 80 x/menit - S : 37,8 ⁰C - P : 20 x/menit - SPO2 : 98% 3. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali
EVALUASI Pkl. 15.00 S:
-
O:
-
A:
- Tidak terdengar bunyi napas tambahan - SPO2 : 99 % - Klien tampak tenang
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 37,8 ⁰C P : 20 x/menit SPO2 : 99 % Tidak ada bunyi napas tambahan Posisi tidur miring ke kanan
Pkl. 15.45 Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat klien di rumah (sudah menandatangani status)
20
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Hari/Tanggal
: 27 November 2012
No. Dx Keperawatan
IMPLEMENTASI
Diagnosa
Pkl. 14.30
No. 2
1. Mengkaji tingkat kemampuan mobilisasi klien, hasil : Kemapuan mobilisasi klien pada tingkat 4 2. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam se kali 3. Mengawasi keluarga saat melakukan tindakan mobilisasi pada klien 4. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi setelah melakukan tindakan
EVALUASI Pkl. 15.00 S:
- Tidak ada kendala saat keluarga melakukan mobilisasi fisik pada klien
O:
- Tingkat mobilisasi fisik klien pada tingkat 4 - Posisi tidur miring ke kanan
A:
Tidak ada tanda-tanda kontraktur
Pkl. 15.45 Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat klien di rumah (sudah menandatangani status)
21
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Hari/Tanggal
: 27 November 2012
No. Dx Keperawatan
IMPLEMENTASI
Diagnosa
Pkl. 14.30
No. 2
EVALUASI Pkl. 15.00
1. Mengkaji tingkat kemampuan mobilisasi klien, hasil : Kemapuan mobilisasi klien pada tingkat 4 2. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam se kali 3. Mengawasi keluarga saat melakukan tindakan mobilisasi pada klien 4. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi setelah melakukan tindakan
S:
- Tidak ada kendala saat keluarga melakukan mobilisasi fisik pada klien
O:
- Tingkat mobilisasi fisik klien pada tingkat 4 - Posisi tidur miring ke kanan
A:
Tidak ada tanda-tanda kontraktur
Pkl. 15.45 Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat klien di rumah (sudah menandatangani status)
21
DAFTAR PUSTAKA Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Keperawatan Padjajaran, 1996 Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002 Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba Medika, 2008, Jakarta Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2, 2006, EGC, Jakarta Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis Keperawatan Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta J akarta
DAFTAR PUSTAKA Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Keperawatan Padjajaran, 1996 Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002 Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba Medika, 2008, Jakarta Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2, 2006, EGC, Jakarta Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis Keperawatan Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta J akarta Doengoes, M.E.,dkk., Rencana asuhan keperawatan keperawatan Edisi 3, 2000, EGC, Jakarta
22
