Asuhan Keperawatan pada Ny. H dengan Persalinan Prematur UK 32 mg G1P0A0 di Ruang VK Bersalin RSUD Moch. Ansari Saleh Banjarmasin
Tanggal masuk
: 18 Januari 2017
Jam masuk
: 22.00 Wita
Ruang
: VK Bersalin
Kamar No
: Bed 3
Pengkajian tanggal
: 18 Januari 2017
Jam
: 22.10 Wita
Nama pasien
: Ny. H
Nama Suami : Tn. J
Umur
: 34 thn
Umur
Suku / Bangsa
: Banjar
Suku / Bangsa : Banjar
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Jl. B.A
Alamat
: Jl. B.A
A. IDENTITAS
: 34 thn
Status Perkawinan : Kawin Diagnosa Medis
: G1P0A0
No. Register
: 332xxx
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama Pasien mengatakan merasakan nyeri yang hebat pada perut dan pinggang sekitar jam 15.00 Wita disertai dengan keluarnya cairan dan lendir yang bercampur darah sekitar jam 19.00 Wita. Pengkajian nyeri : P : saat kontraksi uterus Q : mules seperti mau BAB R : abdomen dan pinggang S : skala 9 (0-10) nyeri hebat T : 5-10 menit hilang timbul. - Mulai dirasakan his : pasien mengatakan sekitar jam 15.00 Wita mulai mulai kontraksi. kontraksi. - Frekuensi
: pasien mengatakan kalau dalam 10 menit sekitar 2 x kontraksi.
1
- Kekuatan / intensitas
: pasien mengatakan semakin lama kekuatan kontraksi semakin kuat.
- Lama His
: pasien mengatakan kontraksi ± 5-10 menit.
- Pengeluaran Pervagina
: pasien mengatakan ada keluar cairan sekitar jam 15.00 Wita dan kemudian disertai lendir bercampur darah jam 19.00 Wita.
- Periksa Dalam
: Jam 21.00 Wita pembukaan 2, ketuban pecah dengan presentase kepala.
- Lain-lain
: ketuban pecah di Puskesmas sekitar jam 15.00 Wita dan
selanjutnya
karena
pertimbangan
dari
usia
kehamilan premature maka oleh bidan dirujuk ke RS untuk penanganan lebih lanjut. Pasien tiba di ruang VK bersalin pukul 22.00 Wita.
2.
Riwayat Obstetric a. Riwayat Menstruasi Menarche
: 12 tahun
Siklus Haid
: 4 hari
Banyaknya
: ± 200 cc
Disminorrhoe
: ada, kadang mual dan terasa melilit
HPHT
: 6-6-2016
HPL
: 13-3-2017
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas dan lain-lain : Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan pertamanya dan belum pernah melakukan abortus/ kuret sebelumnya.
c. Genogram
2
Keterangan Genogram
:
: Laki-laki
: Garis keturunan
: Perempuan
: Garis Pernikahan
: Pasien
: Laki-laki sudah meninggal
: Tinggal serumah
: Perempuan sudah meninggal
d. Riwayat Kehamilan ini - Merasa Hamil (kapan)
: pasien mengatakan bulan Juni baru merasakan hamil.
- Merasakan gerakan janin
: pasien mengatakan waktu sudah umur 4 bulan kehamilan sudah terasa gerakan janinnya.
- Imunisasi TT
: pasien mengatakan 1 kali pada saat sebelum menikah.
- Ultrasonografi
: pasien mengatakan ada melakukan pemeriksaan USG namun saat ditanya tentang hasil dan tanggal pemeriksaan terakhir pasien tampak bingung dan mengatakan lupa. Di status rekam medik pasien tidak ditemukan hasil pemeriksaan USG.
- Usia Kehamilan
: 32 minggu.
3. Riwayat Penyakit - Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Pasien mengatakan selama ini tidak pernah menderita penyakit yang parah paling hanya flu. Pasien belum pernah melahirkan sebelumnya dan saat ini adalah persalinan pertama. - Penyakit yang sedang diderita : Pasien mengatakan tidak ada menderita sakit apapun saat ini kecuali nyeri karena ingin melahirkan. - Pengobatan yang sedang dilakukan
: tidak ada
- Lain-lain
: tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga - Gamelli
: tidak ada
- Diabetes mellitus
: tidak ada 3
- Sesak nafas
: tidak ada
- Hipertensi
: ibu pasien memiliki riwayat hipertensi
- Liver
: tidak ada
5. Riwayat Kontrasepsi - Tipe Kontrasepsi
: pil KB
- Tujuan
: belum siap memiliki anak
- Berhenti (kapan)
: pasien berhenti KB sekitar 5 bulan sebelum hamil.
- Alasan
: program anak
- Masalah
: pasien mengatakan tidak ada msalah dalam penggunaan KB.
- Rencana yang akan datang : pasien mengatakan belum didiskusikan dengan suami.
A. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI 1. Pola Nutrisi a. Kuantitas
: pasien mengatakan biasanya makan 3 x sehari.
b. Kualitas
: pasien mengatakan yang dimakan nasi, ikan,
sayur dan kadang buah.
2.
Pola Istirahat : Pasien mengatakan tidur malam sekitar 7 jam dari pukul 22.00-05.00 WITA dan pasien tidur siang sekitar 2 jam dari sekitar jam 13.00-14.00 WITA.
3. Pola Eliminasi BAK
: pasien mengatakan kira-kira BAK sekitar 7 x/hari, ±250 cc, berwarna kuning jernih dan khas bau urine.
BAB
: pasien mengatakan biasanya BAB 1 x/hari saat pagi hari. Konsistensi BAB padat dan berwarna kuning.
4. Pola Kebersihan Pasien mengatakan mandi dan gosok gigi 2 x/hari.
4
5. Pola Aktivitas Pasien mengatakan di rumah hanya mengerjakan pekerjaan yang ringan saja seperti menyusun piring di rak, melipat pakaian, dll. Pasien sering dibantu keluarganya untuk melakukan pekerjaan di rumah.
6. Pola Seksual Pasien mengatakan hubungan suami istri selama hamil 1 x/minggu.
B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda-tanda vital a. Tekanan darah
: 110/70 mmHg
b. Denyut nadi
: 90 x/menit
c. Pernafasan
: 24 x/menit
d. Suhu
: 360C
2. Inspeksi a. Keadaan Umum
: pasien tampak meringis kesakitan, keringatan dan kooperatif.
b. Kesadaran
: composmentis
c. Mata
: mata simetris, tidak ada tanda-tanda peradangan, tidak ikterik, konjungtiva anemis.
d. Dada
: semetris, payudara teraba keras, puting menonjol
Pembesaran Papila
: tidak ada pembesaran abnormal
Colostroum
: belum keluar
Kebersihan
: area sekitar dada pasien tampak bersih
e. Abdomen
: tegang, kulit bersih
f. Genitalia Vulva : sudah cukur bulu kemaluan, pembengkakan tidak ada. Vagina : tampak keluar lendir bercampur darah, tampak adanya pelebaran. g. Ekstremitas
: tidak terdapat edema, akral teraba dingin
3. Palpasi Leopold I
: TFU 27 cm, TBJ : (27-11) x 155 = 2.480 gram
Leopold II
: kiri punggung, kanan jari/ekstremitas
Leopold III
: presentase terbawah kepala 5
Leopold IV
: sudah masuk PAP (divergen)
4. Auskultasi
: DJJ 140 x/menit
5. Perkusi
: Pekak
6. His
: kuat
7. Pemeriksaan Dalam
: kepala belum tampak dan belum teraba.
8. Pemeriksaan lain-lain
: tidak ada.
9. Periksa Dalam
: Jam : 21.00 Wita
Hasil Pemeriksaan : Pembukaan 7 Presentase Janin
: Presentase kepala
C. Kala Persalinan a. Kala I - Mulai tanggal 18-01-2017, jam 21.00 Wita sudah pembukaan 7 (fase aktif : dilatasi maksimal), pasien dianjurkan untuk miring kiri agar mempercepat proses persalinan. - Pembukaan lengkap jam 22.20 Wita. - Lama Kala I : ± 13 jam dimulai dari pukul 09.00 Wita. - Pengobatan yang didapat
: infus RL 20 tpm.
b. Kala II - Mulai : tanggal 18-01-2017, Jam 22.20 Wita - Lama kala II : 30 menit - Pengobatan yang didapat : drip oxytocin 1 amp (1 ml) dalam RL 500 cc 20 tpm - Penyulit : jalan lahir kaku + labia tebal -
Cara mengatasi : episiotomy + 4 cm Heacting. Episotomi tampak secara media lateral dijahit secara jelujur.
- Keadaan bayi : tidak segera menangis -
Lahir tanggal
: 18-01-2017, jam 22.50 Wita
-
Jenis kelamin
:L
-
Apgar Score
: 3, 4, 5
-
BB
: 2.100 gr.
6
c. Kala III - Mulai : tanggal 18-01-2017 Jam 23.00 Wita - TFU 3 jari di bawah pusat kontraksi uterus baik - Lama Kala III : 10 Menit. - Cara kelahiran plasenta : spontan - Kotiledon : lengkap - Selaput
: lengkap
- Perdarahan selama persalinan : ± 300 cc - Pengobatan yang didapat : Injeksi Oxytocin 1 amp (1 ml) IM
d. Kala IV - Keadaan umum : tampak sakit sedang, skala nyeri 6 (0-10) sedang dan ekspresi wajah meringis kesakitan. - Tanda vital : TD : 120/90 mmHg
P : 24 X/menit
N : 94 x / menit
S : 37 ⁰C
- TFU 3 jari di bawah px - Kontraksi uterus : baik - Perdarahan
: Ya
Jumlah
: ± 300 cc
- Perineum
: Episiotomi
Jumlah hecting
: Jahitan jelujur
D. Keadaan Bayi : - BB : 2.100 gr - PB : 46 cm - LK : 30 cm - Pusat : segar - Perawatan tali pusat : Menggunakan kasa steril - Anus : berlubang - Suhu : 36 ⁰C - Kepala : ukuran lebih kecil dari pada normal dengan LK 30 cm. - Pengobatan yang didapat : Injeksi IM vit K (1 mg) dan obat tetes mata Gentamicin ( 1 tetes / mata).
7
E. PSIKOSOSIAL 1. Anak yang diharapkan : Pasien mengatakan terserah anak laki-laki atau perempuan yang terpenting sehat dan lengkap. Pasien juga mengatakan takut terhadap kondisi janinnya karena harus lahir kurang bulan dan juga karena ini proses melahirkan pertama.
2. Saat menghadapi persalinan: pasien kooperatif dan tenang. Interaksi verbal
: pasien mengikuti perintah / instruksi penolong
Interaksi Non Verbal
: Pasien sesekali memegang tangan penolong
3. Hubungan dengan keluarga : baik dan harmonis
G. KESIMPULAN : pasien persalinan dengan prematur (G1 P0 A0 uk 32-33 mg).
H. Post Partum Sekarang 1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan di vaginanya. Pengkajian Nyeri : P = luka episiotomi Q = seperti ditusuk-tusuk R = vagina S = 6 (0-10) sedang T = terus-menerus
2. Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini : G0 P1 A0. HPHT
: 6-6-2016
HPL
: 13-3-2017
Post Natal Care
: 18-1-2017
3. Pemeriksaan Fisik - Penampilan umum
: pasien tampak lemas, kooperatif dan mampu duduk.
- TTV
: TD : 120/90 mmHg N : 94 x / menit
P : 24 X/menit S : 37 ⁰C
8
- Pemeriksaan head to toe Komponen Kulit, rambut kepala Kepala dan leher Telinga Mulut, Tenggorokan, hidung Thoraks dan paru-paru
Payudara Jantung
Abdomen
Genitalia
Anus dan rektum Ektremitas
4.
Pemeriksaan Fisik Rambut berminyak, kulit tampak pucat, konjungtiva anemis Nyeri tekan tidak ada, distensi vena jugularis tidak ada Pendengaran baik, posisi sejajar Mulut tampak bersih, gangguan menelan tidak ada, penciuman normal I : simetris, retraksi tidak ada P : nyeri tekan tidak ada, massa tidak ada, P : sonor A : vesikuler dikedua lapang paru Puting menonjol, colostrum belum keluar I : ictus cordis tidak ada, P : nyeri tekan tidak ada, P : pekak A : S1 S2 I : tidak ada ulkus, pergerakan napas baik, benjolan abnormal tidak ada, warna kulit sawo matang, striae lividiae. P : terdapat nyeri tekan, benjolan abnormal tidak ada, vesika urinaria tegang (distensi). TFU : sepusat (23 cm) Kontraksi : baik Konsistensi uterus : keras Laserasi : ya Episiotomi : ya Jenis episiotomi : mediolateralis Tanda-tanda infeksi : tidak ada tandatanda Lokhea : tidak ada ( masih darah ) Perdarahan tidak aktif. Anus normal, nyeri tidak ada Akral ektremitas dingin
Riwayat Kesehatan Komponen Pola nutrisi dan pemeliharaan kesehatan
Pola Eliminasi Pola aktivitas-latihan
Makan 3 x sehari : nasi, ikan, sayur, buah. Pasien mengatakan selalu memeriksakan diri ke puskesmas apabila sakit terutama ketika sedang hamil. BAK 3-4 x/hari, BAB 1 x/hari IRT (mengurus rumah dan keluarga) 9
Pola istirahat dan tidur
Tidur malam jam 22.00-05.00 Wita dan tidur siang sekitar jam 13.00-14.00 Wita Pasien mengatakan lulusan SMP dan kurang memahami tentang persalinan kurang bulan yang dialami saat ini Pasien mengatakan hubungan harmonis dengan anggota keluarga dan tetangganya. Pasien mengatakan melakukan hubungan badan 1 x/minggu dan bayi yang baru dilahirkan saat ini merupakan anak pertama. Pasien mengatakan jika stress dibawa berdoa. Pasien beragama Islam dan meyakini akan cepat pulih dari sakit sehabis melahirkan.
Pola persepsi-kognitif
Pola hubungan peran Pola seksualitas-reproduksi
Pola stress-koping Pola Kepercayaan dan nilai-nilai
- Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya : tidak terlampir pada status rekam medik pasien.
- Terapi medis yang diberikan Tanggal 18/1/2017
Nama Obat - Cefadroxil
Rute Terapi Oral
Dosis 500 mg (kapsul)
Indikasi Mengatasi infeksi akibat bakteri yang terjadi pada berbagai bagian tubuh.
500 mg (tab) - Asam Mefenamat
Oral
Mengurangi rasa sakit ringan, sakit menengah dan meredakan peradangan atau inflamasi. 250 mg (kapsul)
- Biosanbe
Oral
Defisiensi zat besi, anemia pada masa pertumbuhan dan karena perdarahan, masa penyembuhan.
1 amp (1 ml) Menginduksi 10
- Oxitosin
infus RL dengan drip Oksitosin 1 unit 30 tpm Drip dan IM
persalinan atau memperkuat kontraksi persalinan ketika melahirkan, dan untuk mengendalikan perdarahan setelah melahirkan.
ANALISA DATA
NO.
1.
DATA
ETIOLOGI
PROBLEM
DS : Pasien mengatakan merasakan nyeri yang hebat pada perut dan pinggang sekitar jam 15.00 Wita disertai dengan keluarnya cairan dan lendir yang bercampur darah sekitar jam 19.00 Wita. Pengkajian nyeri : P : saat kontraksi uterus Q : mules seperti mau BAB R : abdomen dan pinggang S : skala 9 (0-10) nyeri hebat T : 5-10 menit hilang timbul.
Dilatasi serviks
Nyeri persalinan
DO : - Pasien tampak kesakitan - Ekspresi wajah meringis - Tampak keluarnya cairan bercampur lendir dan darah - Pasien tampak berkeringat berlebih. - Dilakukan pemeriksaan dalam pukul 21.00 Wita pembukaan 7 cm, ketuban sudah pecah, letak kepala, portio tebal. - Pembukaan lengkap pukul 22.20 Wita. - TFU : 27 cm - Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 90 x/menit R : 24 x/menit 11
T : 360 C
2.
DS : Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan episiotomi. Pengkajian Nyeri : P = jika bergerak Q = seperti ditusuk-tusuk R = perinium S = 6 (0-10) sedang T = terus-menerus
Agen cidera fisik (episiotomi)
Nyeri akut
DO : Pasien tampak kesakitan Ekspresi wajah meringis - Terdapat luka episiotomi + 4 cm heacting
- Episotomi tampak secara media lateral dijahit secara jelujur. - Pasien tampak pucat - Tanda-tanda vital : TD : 120/90 mmHg N : 94 x/menit R : 24 x/menit T : 360 C
12
3.
DS : Pasien mengatakan takut terhadap kondisi janinnya karena harus lahir kurang bulan dan juga karena ini proses melahirkan pertama.
Ancaman pada status kesehatan
Ansietas
DO : Pasein tampak cemas Pasein tampak gelisah Tampak keringat berlebihan - Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 90 x/menit R : 24 x/menit T : 360 C
4.
Faktor resiko : - Komplikasi post partum - Pasien post partum - Perdarahan ± 300 cc. - Uterus teraba keras - Tinggi fundus setinggi umbilikus. - Pasien tampak pucat - Konjungtiva anemis - Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 90 x/menit R : 24 x/menit T : 360 C
Resiko Perdarahan
13
5.
Faktor Resiko : - Prosedur invasif episiotomi. - Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 90 x/menit R : 24 x/menit T : 360 C
Resiko Infeksi
Diagnosa Keperawatan Prioritas :
1. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi servi ks ditandai dengan pasien mengatakan merasakan nyeri yang hebat pada perut dan pinggang sekitar jam 15.00 Wita disertai dengan keluarnya cairan dan lendir yang bercampur darah sekitar jam 19.00 Wita, pengkajian nyeri : P : saat kontraksi uterus, Q : mules seperti mau BAB, R : abdomen dan pinggang, S : skala 9 (0-10) nyeri hebat, T : 5-10 menit hilang timbul, pasien tampak kesakitan, ekspresi wajah meringis, tampak keluarnya cairan bercampur lendir dan darah, dilakukan pemeriksaan dalam pukul 21.00 Wita pembukaan 7 cm, ketuban sudah pecah, letak kepala, portio tebal pembukaan lengkap pukul 22.20 Wita, TFU : 27 cm dan tandatanda vital : TD : 110/70 mmHg, N : 90 x/menit, R : 24 x/menit dan T : 36 0 C.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (episiotomi) ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan episiotomi, pengkajian nyeri : P = jika bergerak, Q = seperti ditusuk-tusuk, R = perinium, S = 6 (0-10) sedang, T = terus-menerus, pasien tampak kesakitan, ekspresi wajah meringis, terdapat luka episiotomi + 4 cm heacting, episotomi tampak secara media lateral dijahit secara jelujur, pasien tampak pucat, tandatanda vital : TD : 120/90 mmHg, N : 94 x/menit, R : 24 x/menit dan T : 36 0 C.
3. Ansietas berhubungan dengan ancaman status kesehatan ditandai dengan pasien mengatakan takut terhadap kondisi janinnya karena harus lahir kurang bulan dan juga karena ini proses melahirkan pertama, pasein tampak cemas, tampak gelisah, tampak keringat berlebihan, tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg, N : 90 x/menit, R : 24 x/menit dan T : 36 0 C. 4. Resiko perdarahan dengan komplikasi post partum. 5. Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif episiotomi
14
15
Asuhan Keperawatan Diagnosa 1 Hr/ Tgl/ Jam Rabu, 18/ 01/ 2017 21.00 Wita
Diagnosa Keperawatan Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks.
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Rasional
Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- 1.Nyeri hebat yang tindakan keperawatan tanda vital. dirasakan pasien selama ± 1 x 6 jam akibat adanya diharapkan saat proses 2.Kaji karakteristik dilatasi serviks melahirkan pasien nyeri. dapat menyebabkan mampu mengendalikan peningkatan hasil nyeri, dengan kriteria 3. Monitor DJJ dan tanda-tanda vital. hasil : His. - Pasien mampu 2. Membantu dalam mengontrol/beradapt 4. Ajarkan teknik evaluasi asi dengan nyeri relaksasi. kebutuhandan menggunakan teknik keefektifan nonfarmakologis. 5. Atur posisi pasien intervensi. - Pasien menyatakan miring kiri. menerima rasa nyeri 3.Mengetahui keadaan sebagai proses 6. Ajarkan pasien janin dan kontraksi fisiologis cara mengedan ibu. melahirkan. yang benar. - TTV dalam batas 7. Lakukan 4. Mengurangi nyeri normal: episiotomi bila dan memudahkan 0 T = 36-37,5 C perlu pada pasien. kemajuan P = 60-100 x/menit persalinan. R = 16-24 x/menit 8. Lahirkan bayi BP = 120/80 mmHg dengan segera. 5. Peredaran darah
Implementasi
Evaluasi
1. Memonitor tandatanda vital pasien meliputi T, P, R dan BP (21.00 Wita).
S : Pasien mengatakan saat ini nyeri di perut dan pinggang berkurang setelah melahirkan. Pengkajian nyeri : 2.Mengkaji karakteristik P = jika bergerak nyeri pasien Q=seperti ditusuk- tusuk menggunakan PQRST R = abdomen-pinggang (21.05 Wita). S = 6 (0-10) sedang T = 3-4 menit hilang 3. Memonitor DJJ dan timbul. his pasien (21.15 Wita) O: 4. Mengajarkan teknik - Pasien tampak kesakitan relaksasi yaitu nafas - Ekspresi wajah meringis dalam pada pasien - Pasien tampak berkeringat (21. 20 Wita) berlebih. - DJJ 139 x/menit 5. Mengatur posisi pasien miring kiri A: masalah teratasi sebagian. (21.25 Wita). P : Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 4.
16
balik bisa berjalan dengan lancar, pengiriman oksigen dalam darah ibu ke janin melalui plasenta juga tidak akan terganggu sehingga pada proses pembukaan akan berlangsung secara lebih cepat.
I : Melakukan intervensi 1, 2 dan 4.
E: - Bayi lahir spontan jam 22.50 Wita, jenis kelamin laki-laki, BB 2.100 gr, PB = 46 cm dan LK= 30 cm, 6. Mengajarkan pasien Apgar score = 3, 4, 5, anus cara mengedan yang +, tidak segera menangis, benar dengan cara hisap lendir +, bayi diberi kedua kaki dibuka inj vit k 1 (0,5 ml) IM, obat 6.Mempercepat proses dan ditekuk, lalu tetes mata Gentamicin (1 persalinan. kedua tangan tts/mata). memegang kaki yang - Bayi dirawat di ruang bayi, ditekuk tadi. placenta lahir lengkap jam Selanjutnya anjarkan 23.00 Wita. pasien mengedan - Pasien dalam keadaan sehat dengan kepala sedikit dan perdarahan pervagina ± diangkat dan mata 300 cc. melihat ke arah perut - Tanda-tanda vital pasien serta mengedan tanpa TD : 110/90 mmHg suara agar N : 93 x/menit menghemat energi R : 23 x/menit (22.00 Wita). T : 36,80 C 7. Melakukan episiotomi (23.20 Wita). ± 4 cm dan heacting (22.20 Wita) 8. Membantu
17
7. Memudahkan jalan lahir. 8. Mencegah kegawataan dan asfiksia pada bayi.
Diagnosa 2 Hr/ tgl/ Diagnosa Tujuan dan kriteria jam hasil Rabu, Nyeri akut Setelah dilakukan 18/1/ berhubungan asuhan keperawatan 2017 dengan agen selama ± 6 jam cidera fisik diharapkan nyeri dapat (episiotomi). berkurang dengan kriteria hasil : - Pasien mampu mengontrol/beradap tasi dengan nyeri menggunakan teknik nonfarmakologis. - Pasien menyatakan rasa nyeri akibat episiotomi berkurang.
Intervensi 1. Monitor tandatanda vital pasien. 2. Kaji karakteristik nyeri. 3. Anjurkan pasien untuk mobilisasi secara bertahap. 4. Ajarkan teknik relaksasi. 5.Jelaskan hubungan rasa nyeri dengan luka episiotomi.
Rasional 1. Nyeri hebat yang dirasakan pasien akibat adanya dilatasi serviks dapat menyebabkan peningkatan hasil tanda-tanda vital. 2. Membantu dalam evaluasi kebutuhandan keefektifan intervensi. 3. Mobilisasi dini dapat mempercepat proses
melahirkan bayi dengan segera dan melakukan suction serta pemberian O2 (22.50 Wita).
Implementasi 1. Memonitor tandatanda vital pasien meliputi T, P, R dan BP. (23. 10 Wita). 2. Mengkaji karakteristik nyeri pasien dengan menggunakan PQRST (23.15 Wita).
3. Menganjurkan pasien untuk mobilisasi dini secara bertahap seperti miring kanan,
Evaluasi S: Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan episiotomi. Pengkajian Nyeri : P = jika bergerak Q= seperti ditusuk-tusuk R = perinium S= 6 (0-10) sedang T = terus-menerus O: - Pasien tampak kesakitan - Ekspresi wajah meringis - Terdapat luka episiotomi + 4 cm heacting
- Episotomi tampak secara 18
-
TTV dalam batas normal: T = 36-37,5 0C P = 60-100 x/menit R = 16-24 x/menit BP = 120/80 mmHg
6. Kolaborasi dalam pemberian obatobatan analgetik (SOD).
penyembuhan. 4. Mampu untuk mengurangi nyeri secara mandiri. 5. Penjelasan
mengenai hubungan rasa nyeri dengan luka episiotomi yang belum sembuh dapat membuat pasien mengerti penyebab dari nyeri. 6. Obat analgetik dapat memnghambat reseptor nyeri.
miring kiri, lalu jika sudah merasa kuat bisa dicoba untuk duduk (23.20 Wita). 4. Mengajarkan teknik relaksasi yaitu napas dalam pada pasien (23.25 Wita).
media lateral secara jelujur.
dijahit
- Pasien tampak pucat - Tanda-tanda vital: TD:120/90mmHg N : 94 x/menit R : 24 x/menit T : 360 C A: masalah belum teratasi.
5. Menjelaskan hubungan rasa nyeri dengan luka episiotomi pada pasien dengan cara memberitahukan bahwa telah dilakukan jahitan ± 4 cm pada jalan lahir atau perinium sehingga memang normal jika menimbulkan rasa nyeri dan nanti rasa nyeri tersebut akan hilang seiiring dengan proses penyembuhan. (23.30 Wita).
P:Lanjutkan intervensi 1-4 I:Melakukan intervensi1-4 E: - Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada luka jahitan episiotomi. - Pengkajian Nyeri P = jika bergerak Q=seperti ditusuk-tusuk R = perinium S=6(0-10) sedang T= terus-menerus - Pasien tampak kesakitan, ekspresi wajah meringis, - Tanda-tanda vital TD : 120/90 mmHg N : 94 x/menit R : 22 x/menit
19
T : 36,50 C Wita)
(
24.00
Diagnosa 3
Hr/ tgl/ Diagnosa jam Rabu, Ansietas 18/1/2017 berhubungan dengan ancaman pada status kesehatan
Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan cemas teratasi dengan kriteria hasil : - Pasien mampu mengungkapkan perasaan cemasnya. - Menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas. - Ekspresi wajah menunjukkan berkurangnya kecemasan.
Intervensi 1. Kaji keadaan umum pasien 2. Anjurkan pasien untuk mengungkapkan perasaaan cemasnya. 3. Berikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukan dan kondisi persalinan saat ini. 4. Dorong keluarga untuk mendampingi pasien.
Rasional
Implementasi
Evaluasi
1. Mengetahui kondisi pasien dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.
1. Mengkaji keadaan umum pasien dengan cara mengobservasi kondisi pasien (21.30 Wita)
S: Pasien mengatakan saat ini rasa cemas mulai berkurang.
2. Menentukan kecemasan yang dirasakan pasien. 3. Memberikan gambaran tentang prosedur pelaksanaan persalinan dan mengenai persalian prematur yang saat ini dialami pasien mampu mengurangi kecemasan.
2. Menganjurkan pasien untuk mengungkapkan perasaannya tentang kecemasan pada persalinan yang akan dilakukan (21.35 Wita). 3. Memberikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukan dan kondisi persalinan prematur saat ini pada pasien secara
O: - Pasein tampak lebih rileks. - Keluarga tampak mampu memberikan dukungan/motivasi pada pasien. - Pasien mampu menyatakan secara verbal dan nonverbal tentang kecemasan yang mulai berkurang. - Tampak keringat berlebihan - Tanda-tanda vital TD:120/90mmHg N : 94 x/menit R : 24 x/menit T : 360 C
20
4.Dukungan keluarga dapat memperkuat mekanisme koping pasien sehingga kecemasan berkurang.
perlahan dan memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya apabila masihkurang memahami (21.40 Wita).
A: masalah teratasi sebagian. P:Lanjutkan intervensi 1-4. I:Melakukan intervensi1-4
4.Mendorong keluarga untuk mendampingi pasien sehingga mampu memberikan motivasi (22.00 Wita).
E: - Pasien mengatakan saat ini rasa cemas mulai berkurang. - Pasien tampak lebih rileks. - Keluarga pasien tampak setia memberikan dukungan pada pasien. (22.30 Wita).
Rasional
Implementasi
Evaluasi
1. Tanda-tanda vital adalah indikator hemodinamik tubuh.
1. Monitor tanda tanda vital pasien meliputi T, P, R dan BP. (23.30 Wita)
2. Normalnya fundus uteri akan teraba keras dibagian
2. Memantau tinggi fundus uteri pasien per 15 menit jam I
Diagnosa 4
Hr/ tgl/ jam Rabu, 18/1/2017
Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil Resiko perdarahan Setelah dilakukan dengan faktor asuhan keperawatan resiko post selama 1 x 30 menit partum. diharapkan perdarahan post partum tidak terjadi dengan kriteria hasil : - Pasien tidak
Intervensi 1. Monitor tandatanda vital pasien. 2. Pantau tinggi fundus uteri.
S: Pasien mengatakan kepala tidak pusing. O: - Pasien tampak sakit sedang. - Pasien composmentis, GCS
21
mengalami pucat dan konjungtiva tidak anemis. - Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran. - Tidak terjadi tandatanda syok hipovolemik. - TTV dalam batas normal: T = 36-37,5 0C P = 60-100 x/menit R = 16-24 x/menit BP = 120/80 mmHg
3. Pantau perdarahan pasien. 4. Lakukan massase. 5. Kolaborasi pemberian uterus tonika dan anti perdarahan. 6. Pantau kadar hemoglobin dan hemotokrit.
bawah pusat, jika diatas tersebut indikasi atonia uteri. 3. Perdarahan lebih dari 500 cc akan menyebabkan hipovolemik dan berarti ada komplikasi post partum. 4. Massase pada uterus akan membantu kerja tonus uterus mengembalikan bentuk uterus sehingga minimalisir perdarahan. 5. Agen farmasi uterus tonika membantu proses kerja tonus uteri dan anti perdarahan sebagai pencegahan perdarahan. 6. Perdarahan
dan 30 menit jam II. (23.35 Wita). 3. Memantau perdarahan pasien per 15 menit jam I dan 30 menit jam II. (23.40 Wita). 4. Melakukan massase pada area fundus uteri (23.45 Wita).
5. Berkolaborasi dalam pemberian Oksitosin 1 mg (infus RL dengan drip Oksitosin 1 unit 30 tpm dan IM) (23.50 Wita).
-
15. Perdarahan ± 300 cc. Pasien tampak pucat, konjungtiva anemis. Tinggi fundus uteri 23 cm, di bawah pusat. Konsistensi uterus keras. Tanda-tanda vital TD:120/90mmHg N : 94 x/menit R : 24 x/menit T : 360 C
A: masalah teratasi sebagian. P:Lanjutkan intervensi 1-6. I:Melakukan intervensi1-6. E: - Pasien mengatakan tidak ada keluhan berarti. - Perdarahan ± 300 cc. - Tinggi fundus uteri 23 cm, dibawah pusat. - Konsistensi uterus keras. - Tanda-tanda vital : TD: 120/90 mmHg N : 94 x/menit R : 22 x/menit
22
T : 36,50 C (01.00 Wita).
mempengaruhi kadar hemoglobin dan hematokrit.
Diagnosa 5
Hr/ tgl/ jam Rabu, 18/1/2017
Diagnosa Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif episiotomi.
Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil : - Tidak ada tanda – tanda infeksi, seperti : calor, dolor, rubor, tumor dan functiolesa. - TTV dalam batas normal: T = 36-37,5 0C P=60-100 x/menit R=16-24 x/menit BP = 120/80 mmHg
Intervensi 1.
Kaji kondisi dari luka episiotomi.
2.
Jelaskan pada pasien pentingnya perawatan pada luka episiotomi.
3.
Jelaskan pada klien cara mengidentifikasi tanda infeksi.
4.
Lakukan perawatan luka.
5.
Kolaborasi dengan pembrian
Rasional 1.
2.
3.
Perubahan yang terjadi pada luka episiotomi. dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya pembengkakan dan kemerahan merupakan salah satu tanda infeksi. Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan luka. Berbagai manifestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik
Implementasi 1.
2.
3.
Mengkaji kondisi dari luka episiotomi dengan cara mengobservasi keadaan luka (23.30 Wita).
Evaluasi S: Pasien mengatakan masih sakit pada luka jahitan. O: - Terdapat luka episiotomi + 4 cm heacting
Menjelaskan pada - Episotomi tampak secara pasien pentingnya media lateral dijahit perawatan luka secara jelujur. selama masa post - Tanda-tanda vital: operasi (23.40 Wita) TD:120/90mmHg N : 94 x/menit Menjelaskan pada R : 24 x/menit klien cara T : 360 C mengidentifikasi A: infeksi tidak terjadi. tanda infeksi (23.45 Wita). P:Lanjutkan intervensi 1-3 I:Melakukan intervensi1-3
23
antibiotik.
infeksi; demam dan peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi. 4.
Inkubasi kuman pada area luka dapat menyebabkan infeksi.
5.
Obat antibiotik mencegah terjadinya infeksi.
E: - Pasien mengatakan masih terasa sakit pada luka jahitan. - Tanda-tanda vital TD : 120/90 mmHg N : 94 x/menit R : 22 x/menit T : 36,50 C ( 24.10 Wita)
24
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa 1 Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks. Tanggal / jam Catatan perkembangan SOAPIE S : 18/01/2017 Pasien mengatakan saat ini sudah tidak begitu terasa lagi 01.00 Wita nyeri lagi di perut dan pinggang. Pengkajian nyeri : P : bergerak berlebihan Q : melilit R : abdomen dan pinggang S : 4 (0-10) nyeri sedang T : hilang timbul 01.20 Wita
O : - Wajah tampak meringis kesakitan apabila nyeri mucul kembali - TTV : TD : 120/70mmHg N : 90 x/menit R : 21 x/menit T : 36,60 C
01.30 Wita
A : Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks teratasi sebagian.
01.35 Wita
P: 1. Monitor tanda-tanda vital. 2.Kaji karakteristik nyeri. 3. Ajarkan teknik relaksasi.
01.40 Wita
I: 1. Memonitor tanda-tanda vital. 2. Mengkaji karakteristik nyeri. 3. Mengajarkan teknik relaksasi.
02.00 Wita
E:
Paraf
S : Pasien mengatakan nyeri pada perut dan pinggang sudah berkurang. Pengkajian Nyeri : P : bergerak berlebihan Q : melilit R : abdomen dan pinggang S : 4 (0-10) nyeri sedang T : hilang timbul
25
O : - Wajah tampak meringis apabila nyeri muncul. - Pasien tampak lebih rileks. - Tanda-tanda vital: TD: 110/70mmHg N : 92 x/menit R : 22 x/menit T : 36,50 C A: Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks teratasi sebagian. P : Hentikan intervensi.
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa 2 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (episiotomi). Tanggal / jam Catatan perkembangan SOAPIE S : 18/01/2017 Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan episiotomi sudah 01.00 wita mulai berkurang dan saat ini sudah mampu miring kanan dan kiri sedkit-sedikit. Pengkajian Nyeri : P = jika bergerak berlebihan Q= seperti ditusuk-tusuk R = perinium S= 5 (0-10) sedang T = hilang timbul 01.10 wita
Paraf
O: - Pasien tampak sakit sedang - Ekspresi wajah meringis apabila terlalu banyak bergerak - Terdapat luka episiotomi + 4 cm heacting
- Episotomi tampak secara media lateral dijahit secara jelujur. - Tidak ada tanda-tanda infeksi atau peradangan pada luka jahitan episiotomi. - Tanda-tanda vital: TD:120/70mmHg N : 90 x/menit R : 21 x/menit T : 36,60 C
26
01.25 Wita
A: Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (episiotomi) teratasi sebagian.
01.35 Wita
P: 1. Monitor tanda-tanda vital pasien. 2. Kaji karakteristik nyeri 3. Anjurkan pasien untuk mobilisasi secara bertahap. 4. Anjurkan teknik relaksasi.
01.40 Wita
I: 1. Memonitor tanda-tanda vital pasien. 2. Mengkaji karakteristik nyeri 3. Menganjurkan pasien untuk mobilisasi secara bertahap. 4. Menganjurkan teknik relaksasi. E:
02.00 Wita
S: Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan episiotomi sudah semakin berkurang. Pengkajian Nyeri : P = jika bergerak berlebihan Q= seperti ditusuk-tusuk R = perinium S= 4 (0-10) sedang T = hilang timbul O: - Pasien tampak sakit sedang - Ekspresi wajah meringis apabila terlalu banyak bergerak - Terdapat luka episiotomi + 4 cm heacting
- Episotomi tampak secara media lateral dijahit secara jelujur. - Tidak ada tanda-tanda infeksi atau peradangan pada luka jahitan episiotomi. - Tanda-tanda vital: TD: 110/70mmHg N : 92 x/menit R : 22 x/menit T : 36,50 C A: Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (episiotomi) teratasi sebagian. P : Hentikan intervensi.
27
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa 3 Ansietas berhubungan dengan ancaman status kesehatan. Tanggal / jam Catatan perkembangan SOAPIE S : Pasien mengatakan saat ini sudah tidak merasakan cemas 18/01/2017 01.10 Wita lagi karena sudah dapat melahirkan bayinya dengan selamat dan anggota tubuh bayi lengkap walaupun dengan berat badan yang rendah. 01.20 Wita
Paraf
O: - Pasein tampak lebih rileks. - Keluarga tampak mampu memberikan dukungan/motivasi pada pasien. - Pasien mampu menyatakan secara verbal dan nonverbal tentang kecemasan yang hilang. - Tanda-tanda vital TD:120/70mmHg N : 90 x/menit R : 21 x/menit T : 36,60 C A: Ansietas berhubungan dengan ancaman status kesehatan sudah teratasi.
01.30 Wita
P : Hentikan intervensi
28
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa 4 Resiko perdarahan dengan faktor resiko post partum. Tanggal / jam 18/01/2017 01.15 Wita
01.30 Wita
Catatan perkembangan SOAPIE
Paraf
S: Pasien mengatakan kepala tidak terasa pusing dan mulai mampu untuk beraktivitas ringan seperti berjalan. O: - Pasien tampak sakit sedang. - Pasien composmentis, GCS 15. - Perdarahan ± 300 cc. - Pasien tampak pucat, konjungtiva anemis. - Tinggi fundus uteri 23 cm. - Konsistensi uterus keras. - Tanda-tanda vital TD:120/70mmHg N : 90 x/menit R : 21 x/menit T : 36,60 C A: resiko perdarahan dengan faktor resiko post partum tidak terjadi.
01.40 Wita
P: Hentikan intervensi.
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa 5 Nyeri infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif episiotomi. Tanggal / jam 18/01/2017 01.15 Wita 01.30 Wita
Catatan perkembangan SOAPIE
Paraf
S: Pasien mengatakan masih sakit pada luka jahitan. O: - Terdapat luka episiotomi + 4 cm heacting
- Episotomi tampak secara media lateral dijahit secara jelujur. - Tanda-tanda vital: TD : 120/70mmHg N : 90 x/menit R : 21 x/menit
29
