ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN A DENGAN CKD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A
DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG MAWAR
RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

DISUSUN OLEH :
MARSHA HAMIRA SUBIYAKTO
16149014573060

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2016
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 26 Desember 2016
Jam Pengkajian : 15.00
Ruang / Kelas : Mawar Kamar 4.6 / III
No. Register : 00-32-41-85
Tgl. MRS : 19-12-2016
Pukul : 16.04

IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Sokanegara, RT 03 / 07, Purwokerto Timur
Gol. Darah : -
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Sokanegara, RT 03 / 07, Purwokerto Timur
Hubungan dengan Klien : Adik
KELUHAN UTAMA
Keluhan Utama Saat MRS : Mual - mual
Keluhan Utama Saat Pengkajian : Sesak nafas
DIAGNOSA MEDIS : Chronic Kidney Disease ( CKD )
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan mual-mual kurang lebih selama 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, muntah ( - ), sesak ( + ), batuk ( - ), nyeri dada ( - ), lemas ( + ), riwayat batu ginjal, dioperasi pada tahun 2004 ( ginjal kiri diambil ), setelah mendapatkan penanganan kegawatdaruratan kemudian pasien diputuskan untuk menjalani rawat inap di Ruang Mawar RSMS
Riwayat Kesehatan Yang lalu dan Riwayat Alergi :
Operasi pengangkatan ginjal kiri karena Nefrolitiasis
Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram )

RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan itu penting, pasien selalu menjaga kebersihan tubuhnya, pasien juga sekarang sudah tidak merokok
Pola aktivitas sehari-hari
ADL
Sebelum sakit
Sesudah sakit
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan
Pasien mengatakan makan 2 x sehari dengan lauk seadanya
Pasien mengatakn nafsu makan berkurang
Pola Eliminasi
BAK : Jumlah, Warna, Bau, Masalah, Cara Mengatasi.

BAB : Jumlah, Warna, Bau, Konsistensi, Masalah, Cara Mengatasi.
BAK normal kurang lebih 400 cc / 7 jam, warna kuning jernih

BAB normal
BAK normal kurang lebih 400 cc / jam, warna kuning jernih, pernah hematuri
BAB sulit (konstipasi)
Pola Istirahat Tidur
Jumlah / Waktu
Gangguan Tidur
Upaya Mengatasi Gangguan Tidur
Hal-hal yang Mempermudah Tidur
Hal-hal yang Mempermudah Bangun
Pasien tidur dengan nyenyak selama kurang lebih 7 jam per hari
Pasien dapat tidur walaupun kulitas dan kuantitas tidurnya berkurang
Pola Kebersihan Diri (PH)
Frekuensi Mandi
Frekuensi Mencuci Rambut
Frekuensi Gosok Gigi
Keadaan Kuku
Minat untuk melakukan keberhsihan diri
Kemampuan melakukan kebersihan diri
Pasien biasa mandi 2 kali sehari, menggosok gigi dan mencuci rambut
Pasien hanya diseka oleh anggota keluarga
Aktivitas Lain
Aktivitas apa yang dilakukan klien untuk mengisi waktu luang ?
Pasien biasa menonton TV dan berkumpul bersama keluarga untuk mengisi waktu luang
Pasien hanya ditunggu oleh anggota keluarga ( anak )
Pola perseptual
-
Pola persepsi diri
-
Pola seksualitas dan reproduksi
-
Pola peran – hubungan
Bagaimana pola interaksi klien : kepada siapa klien berespon ? Semua orang
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien ? Anggota keluarga terutama anak
Bagaiamana klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ) ?
Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ? kumpul RT dan RW
Peran apa yang melekat pada diri klien / pasien ? kepala keluarga
Bagaimana persepsi klien / pasien terhadap pelaksanaan tugas perannya setelah sakit ? tidak bisa menjalankan perannya sebagi kepala keluarga
Dan bagaimana penerimaan klien / pasien dengan ketidakmampuannya melaksanakan peran ? pasien pasrah dan menerima
Serta bagaimana klien / pasien mengatasinya ? pasien selalu berdoa agar penyakitnya cepat sembuh dan dapat kembali berperan sebagai kepala keluarga
Pola manajemen koping – stress
Status emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien ? biasa saja
Tingkah laku yang menonjol ? tidak ada
Suasana yang membahagiakan klien ? berkumpul bersama keluarga
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ? saat memikirkan tugasnya sebagai kepala keluarga
Gaya komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ? tidak
Apakah pola komunikasinya ? pola komunikasi pasien baik / teratur
Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ? tidak
Apakah komunikasi klien jelas ? jelas hanya saja bicaranya pelan
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ? tidak
Apakah tipe kepribadian klien ? terbuka
Pola pertahanan
Bagaimana mekanisme koping klien dalam mengatasi masalahnya ? berdoa dan beribadah
Dampak di rawat di Rumah sakit : Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ? pasien mengatakan tubuhnya lemas karena hanya tidur / tirah baring
Kondisi emosi / perasaan klien
Apa suasana hati yang menonjol pada klien ? biasa saja
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ? sesuai
Sistem nilai dan keyakinan
Riwayat spiritual
Bagimana pemenuhan kebutuhan untuk beribadah ?
Apakah ada masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual ? tidak
Bagimana upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual ? ( - )
Nilai dan keyakinan terhadap penyakitnya
Bagimana pandangan klien / pasien terhadap penyakit yang dideritanya ( sebagai hukuman atau cobaan )
Bagimana keyakinan pasien terhadap penyakit yang dideritanya ? yakin akan sembuh dan ada obatnya
PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Keadaan umum dan tingkat kesadaran : KU : sedang, tingkat kesadaran : composmentis
Tanda – tanda vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36,8
Respiratory Rate ( RR ) : 26 x/menit
Pemeriksaan wajah
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
Kelopak mata / palpebra oedem ( + / - )
Ptosis / dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - )
Peradangan( + / - )
Luka ( + / - )
Benjolan ( + / - )
Bulu mata rontok atau tidak,
Konjungtiva dan sklera perubahan warna ( anemis / an anemis )
Warna iris ( hitam, hijau, biru )
Reaksi pupil terhadap cahaya ( miosis / midriasis )
Pupil ( isokor / an isokor )
Warna kornea ............................
Dan lain-lain jelaskan .......................
Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi ( adakah pembengkokan atau tidak ), dan penggunaan alat bantu pernafasan ( ya atau tidak, bila ya jelaskan apa yang digunakan .......................................................
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), kotoran ( + / - ), pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - ), upaya bernafas cuping hidung ( + / - )

Mulut
Amati bibir : kelainan konginetal ( labioscisis, atau labiopalatoscisis ), warna bibir terlihat pucat, lesi ( + / - ), bibir pecah ( + / - ), amati gigi, gusi dan lidah : Caries ( + / - ), kotoran ( + / - ), gigi palsu ( + / - ), gingvitis ( + / - ), warna lidah, perdarahan ( + / - )dan abses ( + / - ), amati orofaring atau rongga mulut : bau mulut, benda asing : ( ada / tidak )
Telinga
Amati bagian telinga luar : bentuk ........... Ukuran ............. Warna ............. lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ), dengan otoskop periksa membran timpani amati, warna ......... transparansi .............. perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ), pasien mengeluh telinga berbunyi / berdering ( tinitus )
Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus / lonjong, brakhiochepalus / bulat ), kesimetrisan ( + / - ), hidrochepalus ( + / - ), luka ( + / - ), darah ( + / - ), trapanasi ( + / - ),
Palpasi : nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi ( cekung / tidak )
Leher
Inspeksi : bentuk leher ( simetris atau asimetris ), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - ),
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea ( simetris / asimetris ), pembesaran vena jugularis 5 + 2
Pemeriksaan thoraks / dada
Pemeriksaan paru
INSPEKSI
Bentuk thoraks ( normal chest / pigeon chest / funnel chest / barrel chest )
Susunan ruas tulang belakang ( kyposis, scoliosis / lordosis )
Bentuk dada ( simetris / asimetris )
Keadaan kulit ( teraba dingin dan lembab oleh keringat )
Retraksi otot bantu pernafasan : retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ), sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - )
Pola nafas : ( eupnea / takipneu / bradipnea / apnea / chene stokes / biot`s / kusmaul )
Amati : cianosis ( + / - ), batuk ( prosuktif / kering / darah ) tidak ada
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal femitus : getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama / tidak sama ), lebih bergetar sisi .......................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
Suara nafas area vesikuler : ( bersih / halus / kasar ), area bronchial : ( bersih / halus / kasar ), area bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
Suara ucapan terdengar : bronkophoni ( + / - ), egophoni ( + / - ), pectoriloqui ( + / - )
Suara tambahan terdengar : rales ( + / - ), ronchi ( + / - ), wheezing ( + / - )
Pleural friction rub ( + / - ), bunyi tambahan lain ......................
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Thorak dan paru : .....................
Pemeriksaan jantung
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran 2 cm ( IC 5 perpotong mid clavikularis )
PALPASI
Pulsasi pada dinding thorak teraba : ( lemah / kuat / tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : .............................................. ( N = ICS II )
Batas bawah : .......................................... ( N = ICS V )
Batas kiri : ............................................. ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra )
Batas kanan : ........................................ ( N = ICS IV Mid Sternis Dextra )
AUSKULTASI
BJ I terdengar ( tunggal / ganda ), ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar ( tunggal / ganda ), ( keras / lemah ), reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : dada terasa berdebar – debar
Pemeriksaan abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), massa / benjolan ( + / - ), kesimetrisan ( + / - ), bayangan pembuluh darah vena ( + / - )
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltik usus ..................... X / menit ( N = 5 – 35 X / menit, Borborygmi ( _ / - )
PALPASI
Palpasi hepar : deskripsikan : nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan ( keras / lunak ), permukaan ( halus / benjol-benjol ), tepi hepar ( tumpul / tajam ) palpasi lien : gambarkan garis bayangan schuffner dan pembesarannya ............. Dengan bimanual lakukan palpasi dan deskripsikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ................. ( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi apendik : buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. Nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar ( konlateral ( + / - ),
Palpasi ginjal : Bimanual deskripsikan : nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), ( N = ginjal tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah timpani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ....................

Pemeriksaan genetalia dan rektal
Genetalia pria
Inspeksi :
Rambut pubis ( bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ),
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), hipospadia ( + / - ), epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ..............................
Scrotum dan testis : benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), scrotal hernia ( + / - ), spermatochele ( + / - )
Epididimal
Mass / Nodularyti ( + / - ), Epididimitis ( + / - ), torsi pada saluran sperma ( + / - ), tumor testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
Pada wanita
Inspeksi
Kebersihan rampbut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ), eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - )
Lubang uretra : stenosis / sumbatan ( + / - )
Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
Periksa adanya lesi pada kulit dan punggung,
Apakah terdapat kelainan bentuk tulang belakang,
Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang,
Apakah terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan.
Pemeriksaan ekstremitas / muskuloskeletal
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri ( simetris / asimetris ), deformitas ( + / - ), fraktur ( + / - ), lokasi fraktur ........, jenis fraktur............, kebersihan luka ................., terpasang gips ( + / - ), traksi ( + / - )
Palpasi
Oedem : lingkar lengan : ..............................lakukan uji kekuatan otot :
Pemeriksaan fungsi pendengaran / penghidu / tenggorokan
Uji ketajaman pendengaran ? tes bisik, dengan arloji, uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara, uji swabach : memanjang / memendek / sama. Uji ketajaman penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan : lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
Pemeriksaan fungsi penglihatan
Pemeriksaan visus dengan snellen`s cart : OD .............. OS .................
Tanpa snellen cart : ketajaman penglihatan ( baik / kurang )
Pemeriksaan lapang pandang : normal / haemi anoxia / haemoxia
Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri ............, dengan palpasi teraba ..........
Pemeriksaan fungsi neurologis
Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata ...............
Menilai respon verbal .......................
Menilai respon motorik ...............
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : ( composmentis / apatis / / somnolen / delirium / sporo coma / coma )
Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh ( + / - ), nyeri kepala ( + / - ), kaku kuduk ( + / - ), mual – muntah ( + / - ), kejang ( + / - ), penurunan tingkat kesadaran ( + / - )
Memeriksa nervus cranialis
Nervus I – Olfaktorius ( pembau ), nervus II – Opticus ( penglihatan ), nervus III – Ocumulatoris, nervus IV – throclearis, nervus V – thrigeminus, nervus VI – abdusen, nervus VII – facialis, nervus VIII – auditorius, nervus IX – glosopharingeal, nervus X – vagus, nervus XI – accesorius, nervus VII – hypoglosal
Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot ( simetris / asimetris ), atropi ( + / - ), gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / - )
Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul, benda tajam. Menguji sensasi panas / dingin, kapas halus, minyak wangi
Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisilogis : R. Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek patologis, bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R. Scaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R. Gonad.
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
Pemeriksaan kulit / integument
Integument / kulit
Inspeksi : adakah lesi ( + / - ), jaringan parut ( + / - ), warna kulit,
Bila ada luka bakar, diamana saja lokasinya, dengan luas : ................ %
Palpasi : tekstur ( halus / kasar ), turgor / kelenturan ( baik / jelek ),
Struktur ( keriput / tegang ), lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerah mana ? kulit teraba dingin dan keluar keringat banyak
Identifikasi luka / lesi pada kulit
Tipe primer : makula ( + / - ), papula ( + / - ), nodule ( + / - ), vesikula ( + / - )
Tipe sekunder : pustula ( + / - ), ulkus ( + / - ), crusta ( + / - ), exsoriasi ( + / - ), scar ( + / - ), lichenifikasi ( + / - )
Uraian hasil pengkajian luka :
Kelainan-kelainan pada kulit : naevus pigmentosus ( + / - ), hiperpigmentasi ( + / - ), vitiligo / hipopigmentasi ( + / - ), tatto ( + / - ), haemangioma ( + / - ), angioma / toh ( + / - ), spider naevi ( + / - ), striae ( + / - )
Pemeriksaan rambut
Inspeksi dan palpasi : penyebaran ( merata / tidak ), bau ............ rontok ( + / - ), warna ..............
Alopesia ( + / - ), hirsutisme ( + / - )
Pemeriksaan kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk ( kuku sendok ), dan kebersihan kuku ( cyanosis )
Pemeriksaan penunjang / diagnostik medik
DARAH LENGKAP :
Leukosit : H 13.280 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : L 3.2 ( N : 1,2 juta – 1,5 juta / µL )
Trombosit : 200.000 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Hemoglobin : L 9.2 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit : L 27 ( N : 35,0 – 50 gr / dl )
KIMIA DARAH :
Ureum : H 155.3 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : H 9.98 ( N : 0,7 – 1,5 mg /dl )
SGOT : - ( N : 2 -7 )
SGPT : - ( N : 3 – 19 )
BUN : - ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : - ( N : 1,0 mg / dl )
Total protein : - ( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD puasa : - ( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP : - ( N : 140 – 180 mg /dl )
Kolesterol : - ( N : < 300 mg / dl )
ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : - ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : - ( N : 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : - ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : - ( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor : - ( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )
PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto rintgen : thorax, USG, EEG, EKG, CT – scan, MRI, Endoscopy, dll.
TINDAKAN DAN TERAPI
Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi farmakologis ( obat-obatan ) apa saja yang sudah diberikan.
Tindakan yang sudah dilakukan : Hemodialisa pada tanggal 23 Desember 2016

Terapi farmakologis
Nama obat
Dosis
indikasi

ANALISA DATA
Nama : Tn. A
Umur : 49 Tahun
Ruang : Mawar ( kamar 4 bed 6 )
No. RM : 00-32-41-85
Tgl/jam
Data Fokus
Problem
Etiologi
Paraf
26/12/16
15.30
DS : Pasien mengeluh sesak nafas
DO :
Pasien terlihat gelisah
RR 26 x / menit
Terlihat ada retraksi dinding dada
Pasien terlihat lemas
Ketidakefektifan Pola Napas
Hiperventilasi

26/12/16
15.35
DS :
Pasien mengatakan cepat lelah jika beraktivitas
Pasien mengatakan sesak nafas setelah beraktivitas walaupun hanya sekedar berbincang-bincang
DO :
Pasien terlihat lemas dan letih
RR pasien tidak stabil
Intoleransi Aktivitas
Ketidakseimbangan Antara Suplai dan Kebutuhan Oksigen

26/12/16
15.40
DS :
Pasien mengatakan sesak nafas setelah beraktifitas
DO :
Terlihat ada gangguan pada hasil EKG ( hiperkalemia )
Diagnosa medis pasien CKD
Pasien terlihat letih
Nadi pasien lemah
Risiko Penurunan Curah Jantung
Dengan Faktor Beban Jantung Yang Meningkat

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan Pola Napas Berhubungan Dengan Hiperventilasi
Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Ketidakseimbangan Antara Suplai dan Kebutuhan Oksigen
Risiko Penurunan Curah Jantung Dengan Faktor Risiko Beban Jantung Yang Meningkat

INTERVENSI / RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/jam
No
Dx
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Intervensi
(NIC)
Paraf
26/12/16
15.45
Dx 1
Respiratory Status : ventilation 0403
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pola nafas dan RR pasien dalam batas normal dengan kriteria hasil :
Menunjukan jalan nafas yang paten
Tanda vital dalam rentang normal
Indikator
awal
Akhir
RR
Respiratory Rhytm
Chest Retraction
2
2

2
4
4

4

keterangan :
sangat berat
berat
sedang
ringan
normal

Respiratory Monitoring 3350
Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

26/12/16
15.50
Dx 2
Self Care : ADLs 0300
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan ADLs pasien mandiri dengan kriteri hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
Indikator
Awal
Akhir
Makan
Memakai Baju
BAK
Mengatur Posisi Nyaman
3
3

3

4
5
5

5

5
keterangan :
sangat berat
berat
sedang
ringan
normal

Energy Management 0180
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tanaga adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy 4310
Monitor dan catat kemampuan pasien untuk mentoleransi aktiitas
Minimalkan kerja kardiopulmonal
Tingkatkan istirahat secara bertahap
Ajarkan pasien teknik mengontrol pernafasan saat aktivitas
Kolaborasikan dengan terapi fisik untuk meningkatkan level aktivitas
Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

26/1/16
16.00
Dx 3
Vital Sign Status 0802
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan TTV pasien dalam rentang normal dengan kriteria hasil :
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dan RR dalam rentang normal

Indikator
awal
Akhir
Suhu
Nadi
RR
Tekanan Darah
4
4
3
4
5
5
5
5
keterangan :
sangat berat
berat
sedang
ringan
normal

Cardiac Care 4040
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress

IMPLEMENTASI
Hari pertama : Tanggal 26 Desember 2016
No
Dx
Tgl/jam
Implementasi
Respon
Paraf
Dx 1

26/12/16
16.10

16.15

16.30

16.35

17.00
Memonitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

Memonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

Mengauskultasi suara nafas pasien

Memberikan terapi oksigen 3 LPM
S : pasien mengatakan sesak nafas
O : RR 26x/menit

S : -
O : terlihat ada pergerakan dinding dada saat pasien bernafas

S : pasien mengatakan sesak nafas
O : RR 26x/menit

S : -
O : suara nafas pasien terdengar bronkovesikuler

S : -
O : pasien terlihat lebih nyaman

Dx 2

26/12/16
16.15

16.30

16.40

16.45

20.30

Memonitor kemampuan pasien untuk mentoleransi aktivitas

Mengistruksikan kepada keluarga untuk minimalkan kerja kardiopulmonal pasien dengan membantu hal-hal yang dibutuhkan pasien

Mengajarkan kepada pasien untuk mengatur nafasnya saat melakukan aktivitas

Memonitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat

Meningkatkan istirahat pasien

S : Pasien mengatakan tubuhnya cepat lelah jika banyak bergerak
O : Pasien terlihat lemas

S:Keluarga mengatakan mau untuk membantu kebutuhan pasien
O : -

S : -
O : Pasien terlihat mampu mengontrol pernafasannya

S : -
O : Pasien terlihat sedang makan dengan dibantu oleh keluarga

S : Pasien mengatakan ingin tidur
O : -

Dx 3
26/12/16
16.20

16.25

16.30

20.30

Memonitor adanya perubahan tekanan darah pasien

Mengevaluasi adanya nyeri dada pada pasien

Menganjurkan pasien untuk menurunkan stress (jangan memikirkan hal-hal yang terlalu banyak)

Memonitor balance cairan

S : -
O : Tidak ada perubahan yang signifikan untuk TD pasien ( TD pasien tinggi 150 / 90 )

S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada
O : -

S : Pasien mengatakan mau untuk menurunkan stressnya
O : -

S : -
O : - Intake
RL : 250 cc
Minum : 400 cc
Makan: 1 porsi
Output
Urin : 400 cc
BC : Intake – Output
BC : 650 – 400
BC : + 250 / 7 jam

EVALUASI
Hari pertama : Tanggal 26 Desember 2016
No
Dx
Tgl/jam
Catatan Perkembangan
Paraf
Dx 1
26/12/16
20.30
S : Pasien mengatakan sesak nafas jika beraktifitas walupun hanya aktifitas ringan
O : Pasien terlihat sesak nafas, RR : 26 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Auskultasi suara nafas pasien
Berikan terapi oksigen 3 LPM nasal kanul

Dx 2
26/12/16
20.40
S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas ringan walaupun masih sesak nafas
O : Pasien terlihat masih lemas
Berikan motivasi kepada pasien untuk mengatur nafasnya saat beraktivitas
Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat

Dx 3
26/12/16
20.50
S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, tetapi masih sesak nafas
O : Pasien terlihat gelisah dan cemas
TTV pasien stabil
Akral Hangat
P : Lanjutkan intervensi (karena merupakan diagnosa risiko jadi harus selalu dipantau dan intervensi dilanjutkan sampai pasien dipulangkan)
Monitor adanya perubahan TD pasien
Evaluasi adanya nyeri dada pasien
Anjurkan pasien untuk menurunkan stress

IMPLEMENTASI
Hari kedua : Tanggal 27 Desember 2016
No
Dx
Tgl/jam
Implementasi
Respon
Paraf
Dx 1

27/12/16
15.10

15.15

15.30

15.35

16.00
Memonitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

Memonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

Mengauskultasi suara nafas pasien

Memantau pemberian terapi oksigen 3 LPM nasal kanul
S : pasien mengatakan sesak nafas telah berkurang
O : RR 24x/menit

S : -
O : sudah tidak ada pergerakan dinding dada saat pasien bernafas

S : pasien mengatakan sesak nafas telah berkurang
O : RR 24x/menit

S : -
O : suara nafas pasien terdengar bronkovesikuler

S : -
O : pasien terlihat lebih nyaman, oksigen masuk

Dx 2

27/12/16
15.15

15.40

15.45

20.30

Memonitor kemampuan pasien untuk mentoleransi aktivitas

Menginstruksikan kepada pasien untuk mengatur nafasnya saat melakukan aktivitas

Memonitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat

Meningkatkan istirahat pasien

S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan aktifitas ringan tanpa disertai sesak nafas
O : Pasien terlihat lebih bertenaga

S : -
O : Pasien terlihat mampu mengontrol pernafasannya

S : -
O : Pasien terlihat sedang makan

S : Pasien mengatakan ingin tidur
O : Pasien terlihat sedang beristirahat

Dx 3
27/12/16
15.20

15.25

15.30

20.30

Memonitor adanya perubahan tekanan darah pasien

Mengevaluasi adanya nyeri dada pada pasien

Menganjurkan pasien untuk kembali menurunkan stress (jangan memikirkan hal-hal yang terlalu banyak)

Memonitor balance cairan

S : -
O : Tidak ada perubahan yang signifikan untuk TD pasien ( TD pasien turun 130 / 90 )

S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada
O : -

S : Pasien mengatakan mau untuk menurunkan stressnya
O : -

S : -
O : - Intake
RL : 250 cc
Minum : 500 cc
Makan: 1 porsi
Output
Urin : 550 cc
BC : Intake – Output
BC : 750 – 550
BC : + 200 / 7 jam

EVALUASI
Hari kedua : Tanggal 27 Desember 2016
No
Dx
Tgl/jam
Catatan Perkembangan
Paraf
Dx 1
27/12/16
20.30
S : Pasien mengatakan sesak nafas telah berkurang
O : Pasien terlihat lebih nyaman, RR : 24 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
Auskultasi suara nafas pasien
Berikan terapi oksigen 3 LPM nasal kanul

Dx 2
27/12/16
20.40
S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas ringan tanpa disertai sesak nafas
O : Pasien terlihat lebih bersemangat dan bertenaga
A : Masalah teratasi sebagian
Berikan motivasi kepada pasien untuk mengatur nafasnya saat beraktivitas
Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat

Dx 3
27/12/16
20.50
S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, tidak ada sesak nafas, mampu melakukan aktifitas ringan
O : Pasien terlihat lebih nyaman
Pasien terlihat lebih bersemangat dan bertenaga
TTV pasien stabil
Akral Hangat
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi (karena merupakan diagnosa risiko jadi harus selalu dipantau dan intervensi dilanjutkan sampai pasien dipulangkan)
Monitor adanya perubahan TD pasien
Evaluasi adanya nyeri dada pasien
Anjurkan pasien untuk menurunkan stress

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN A DENGAN CKD

Recommend Documents