Asuhan Keperawatan Stroke

2 " Asuhan Keperawatan Stroke

Makalah
Small Group Discussion
Stroke

Oleh :
Kelompok 3
Gt. Wisnu Januar Wijaya (I1B112233)
M. Dedy Faisal (I1B112222)
Akbarian Noor (I1B112018)
Karmila (I1B112218)
Sartika Pebri Pratami (I1B112228)
Nurul Fitria Hayati (I1B112035)
Putri Anggraini (I1B112219)
Vuspa Handayani (I1B112229)
Ridha Fahliati Dewi (I1B112002)

Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran
Universitas Lambung Mangkurat
2014

Konsep Penyakit Stroke
Definisi
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.

Epidemiologi
Insiden stroke bervariasi di berbagai negara di Eropa, diperkirakan terdapat 100-200 kasus stroke baru per 10.000 penduduk per tahun (Hacke dkk, 2003). Di Amerika diperkirakan terdapat lebih dari 700.000 insiden stroke per tahun, yang menyebabkan lebih dari 160.000 kematian per tahun, dengan 4.8 juta penderita stroke yang bertahan hidup. (Goldstein dkk, 2006). Rasio insiden pria dan wanita adalah 1.25 pada kelompok usia 55-64 tahun, 1.50 pada kelompok usia 65-74 tahun, 1.07 pada kelompok usia 75-84 tahun dan 0.76 pada kelompok usia diatas 85 tahun (Lloyd dkk, 2009).

Klasifikasi Stroke
Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas patologi anatomi (lesi), stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah) (Misbach, 1999).
1) Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:
Stroke iskemik
Transient Ischemic Attack (TIA)
Trombosis serebri
Emboli serebri
Stroke hemoragik
Perdarahan intraserebral
Perdarahan subarakhnoid
2) Berdasarkan stadium:
Transient Ischemic Attack (TIA)
Stroke in evolution
Completed stroke
3) Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah):
Tipe karotis
Tipe vertebrobasiler
Faktor Resiko
Faktor resiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan kemungkinannya untuk dimodifikasi atau tidak(nonmodifiable, modifiable, atau potentially modifiable) dan bukti yang kuat (well documented atau less well documented) .
Non modifiable risk factors :
Usia
Jenis kelamin
Berat badan lahir rendah
Ras/etnis
genetik
Modifiable risk factors
Well-documented and modifiable risk factors
Hipertensi
Paparan asap rokok
Diabetes
Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu
Dislipidemia
Stenosis arteri karotis
Sickle cell disease
Terapi hormonal pasca menopause
Diet yang buruk
Inaktivitas fisik
Obesitas

Less well-documented and modifiable risk factors
Sindroma metabolik
Penyalahgunaan alkohol
Penggunaan kontrasepsi oral
Sleep-disordered breathing
Nyeri kepala migren
Hiperhomosisteinemia
Peningkatan lipoprotein (a)
Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase
Hypercoagulability
Inflamasi
Infeksi

Patofisiologi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA STROKE

Pengkajian Keperawatan
Pemeriksaan fisik head to toe
PENGKAJIAN
I. DATA IDENTITAS & BIOGRAFI
Nama
Umur
No. Rekam Medis
Jenis Kelamin
Berat/ Tinggi Badan
Tanggal masuk ruangan
Jam masuk ruangan
Datang dengan cara
Dari
Diagnosa Medis
Penanggung
: -
: -
: -
: ( ) Pria ( ) Wanita
: …Kg/….Cm
:
: -
:
: -
: Stroke
:
II. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Terapi/operasi yang pernah dilakukan
: -

: -

:-
Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit Dahulu
Obat-obat yang biasa dikonsumsi

: -
: -

Riwayat Kesehatan Keluarga
-
Riwayat Kesehatan Lingkungan
-
Riwayat Kesehatan Lainnya
-
Riwayat perkembangan
Kondisi umum
Alergi:
Obat
Makanan
Tanda dan gejala
Obat sebelum MRS

: -
: -
: -
: -
: -
: -
III. PERNAFASAN
Jalan nafas
Frekuensi
Pola
Batuk
Sekresi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Lainnya

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
IV. KARDIOVASKULER
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Perfusi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Lainnya

:
:
:
:
:
:
:
:
:
V. NEUROLOGI
Kesadaran
GCS
Pupil
Reflek patologi
Refleks fisiologis
Kejang
Lainnya

:
:
:
:
:
:
:
VI. GASTROINTESTINAL
Inspeksi
Keadaan mukosa
Bentuk abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Benjolan/massa
Lainnya
Nutrisi
BAB
Konsistensi
Frekuensi
Lainnya

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

VII. GENITO URINARI
BAK
Produksi
Warna
Lainnya

:
:
:
:
VIII. INTEGUMEN
Warna kulit
Tekstur
Turgor
Integritas
Edema
Lainnya

:
:
:
:
:
:
IX. MUSKULOSKELETAL
Kekuatan otot
Tonus
Fraktur
Nyeri
Skala nyeri
Lainnya

:
:
:
:
:
:
X. REPRODUKSI
Menarche
Siklus haid
Lama
Disminorhe
HPHT
HPL
Fluor
Riwayat obstetric
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Lainnya

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
XI. PSIKOSOSIAL
Hubungan social
Mekanisme koping
Support sistem
Tenang
Cemas
Konsep diri
Lainnya

:
:
:
:
:
:
:
XII. ADL
Tk. Ketergantungan
Personal hygiene
Status mobilisasi
Lainnya

:
:
:
:
XIII. SPIRITUAL
Agama
Keyakinan terhadap Tuhan YME
Kemauan untuk berubah
Kemampuan untuk melakukan ibadah
Lainnya

:

:
:

:
:
XIV. DIAGNOSTIK PENUNJANG
Rontgen
Lab.
Lainnya
:
:
:
XV. CATATAN

Banjarbaru,25 September 2014

Ttd,

Ns. X

Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :
Suku/bangsa :
Hub. Dengan px :

Pemeriksaan fungsional Gordon

No. Dx
Komponen
Pengkajian
Diagnosa

Pola Penatalaksanaan Kesehatan/Persepsi Sehat
-
-

Pola Nurtrisi dan Metabolik
-
-

Pola Eliminasi

Pola Latihan dan Aktivitas
Pada pasien dalam kasus stroke didapatkan hasil bahwa pola latihan dan aktivitasnya terganggu dengan tanda dan gejala: kelemahan dan kelumpuhan pada separuh badan.

Hambatan mobilitas fisik
Defisit perawat diri : makan
Resiko jatuh

Pola Istirahat Tidur

Pola Kognitif
Pada pasien dalam kasus stroke didapatkan hasil bahwa pola kognitif terganggu dengan tanda dan gejala: nyeri atau sakit yang hebat pada kepala.

Nyeri akut
Hambatan komunikasi verbal

Pola Persepsi Konsep Diri
Pada pasien dalam kasus stroke didapatkan hasil bahwa pola latihan dan persepsi konsep diri terganggu deengan tanda dan gejala: pasien merasa malu dengan kecacatan pada tubuhnya, pasien kehilangan pekerjaan karena penyakitnya dan pasien tidak dapat memerankan peran sebagai suami/istri/orang tua.

Defisit perawatan diri : makan

Pola Peran dan Tanggung Jawab
-

Pola Seksual – Reproduksi
-

Pola Koping dan Toleransi Stress
Pada pasien dalam kasus stroke didapatkan hasil bahwa pola koping dan toleransi diri terganggu deengan tanda dan gejala: pasien merasa gelisah dan khawatir karena tidak akan bisa lagi kembali ke aktivitas normal dalam jangka waktu yang lama.
Ansietas

Pola Keyakinan dan Nilai
-

Analisa Data
Data
Masalah
Etiologi
Kesulitan membolak balik posisi
Perubahan cara berjalan
Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
Hambatan mobilitas fisik
Gangguan neuromuskular
Ketidakmampuan mengambil dan memasukan makanan ke mulut
Ketidakmampuan mengunyah makanan
Ketidakmampuan menghabiskan makanan
Defisit Perawatan Diri : Makanan
Gangguan Neuromuskular
Mengekspresikan perilaku (gelisah, merengek, menangis )
Melaporkan nyeri secara verbal
Nyeri akut
Agens cidera biologis
Tidak dapar bicara
Pelo
Sulit bicara
Bicara dengan kesulitan
Hambatan Komunikasi Verbal
Perubahan sistem saraf pusat
Gelisah
Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup
Ansietas
Perubahan dalam status kesehatan
Gangguan mobilitas fisik
Penuruan ekstremitas bawah
Penggunaan alat bantu (tongkat)
Gangguan keseimbangan
Resiko Jatuh

Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal
Ketidakmampuan memakan makanan
Keleahan otot pengunyah
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakmampuan menelan makanan

Diagnosa Keperawatan
No.
Diagnosa
1.
Hambatan mobilitas fisik b/d Gangguan neuromuskular
2.
Defisit Perawatan Diri : Makanan b/d Gangguan Neuromuskular
3.
Nyeri Akut b/d Agens cidera biologis
4.
Hambatan Komunikasi Verbal b/d Perubahan sistem saraf pusat
5.
Ansietas b/d Perubahan dalam status kesehatan
6.
Resiko Jatuh faktor resiko Gangguan mobilitas fisik, Penuruan ekstremitas bawah,
Penggunaan alat bantu (tongkat)
7.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Ketidakmampuan menelan makanan

Intervensi Keperawatan
Nama : Ruang :
Jenis Kelamin : No. RM :
Umur : Dx Medis : Stroke
No. Diagnosa
NOC
NIC
1

Mobilitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah hambatan mobilitas fisik pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Keseimbangan (4)
Pergerakan otot (4)
Pergerakan sendi (4)

Keterangan :
Skala 1 : tidak pernah mendemonstrasikan
Skala 2 : jarang mendemostrasikan
Skala 3 : kadang-kadang mendemonstrasikan
Skala 4 : sering mendemostrasikan
Skala 5 : selalu mendemonstrasikan
Terapi Latihan : Kontrol Otot
Tentukan kesiapan pasien untuk meningkatkan aktifitas
Kolaborasikan dengan terapis fisik mengenai program latihan
Sediakan privasi pasien saat pelatihan
Sarankan pasien untuk menggunakan baju yang tidak melukai saat latihan
Tekankan penyediaan instruksi pada pasien mengenai latihan yang tepat untuk meminimalisir luka dan memaksimalkan keefektifan
Sediakan isyarat langkah demi langkah pada setiap latihan aktifitas motorik selama latihan
Sediakan lingkungan yang nyaman pada pasien setelah periode latihan
Anjurkan pasien untuk melakukan latihan secara mandiri
2.
Perawatan Diri : Makan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien mampu, dengan kriteria hasil :
Mengunyah makanan (4)
Menelan makanan (4)
Menelan cairan (4)

Keterangan :
Skala 1 : Parah sekali terkompromi
Skala 2 : Parah terkompromi
Skala 3 : Sedang terkompromi
Skala 4 : Ringan terkompromi
Skala 5 : Tidak terkompromi

Bantuan Perawatan Diri : Makan
Kemampuan untuk menelan
Berikan bantuaan fisik yang diperlukan
Sediakan makanan pilihan dan minuman yang sesuai
Pantau berat badan pasien
Berikan sedotan untuk minum jika diperlukan

3.

Kontrol Nyeri
Level Nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 60 menit (4 jam) pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
Mengenali serangan nyeri (3)
Melaporkan nyeri (3)
Ekspresi wajah terhadap nyeri (3)

Keterangan ( 1 ) :
Skala 1 : tidak pernah mendemonstrasikan.
Skala 2 : jarang mendemonstrasikan.
Skala 3 : kadang – kadang mendemonstrasikan.
Skala 4 : sering mendemonstrasikan.
Skala 5 : selalu mendemonstrasikan.

Keterangan ( 2 - 3 ) :
Skala 1 : parah sekali
Skala 2 : parah
Skala 3 : sedang
Skala 4 : ringan
Skala 5 : tidak ada
Manajemen Nyeri
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

4
Komunikasi : ekspresif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 menit (1 hari) pasien tidak mengalami hambatan komunikasi verbal, dengan kriteria hasil:
Menggunakan bahasa dalam berbicara : vokal ( 4 )
Kejelasan dalam berbicara ( 4 )

Keterangan :
Skala 1 : Parah sekali terkompromi
Skala 2 : Parah terkompromi
Skala 3 : Sedang terkompromi
Skala 4 : Ringan terkompromi
Skala 5 : Tidak terkompromi
Peningkatan Komunikasi : penurunan bicara
Menggunakan kata – kata yang sederhana dan kalimat yang pendek.
Berdiri di depan pasien ketika berbicara.
Dorong pasien untuk mengulang kata – kata
Kaji kemampuan pasien dalam berkomunikasi.
5.
Kecemasan diri – Kontrol
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit (1 jam) pasien tidak mengalami cemas, dengan kriteria hasil:
Melaporkan berkurangnya tanda gejala fisik akibat stres ( 4 )
Beradaptasi dalam perubahan hidup ( 4 )
Melaporkan berkurangnya stres ( 4 )
Menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan ( 4 )

Keterangan :
Penurunan Kecemasan
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi aktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, dan persepsi.

6.
Perilaku Pencegahan Jatuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam (1 hari) pasien tidak mengalami gangguan keseimbangan yang membuat terjatuh, dengan kriteria hasil:
Penggunaan alat bantu yang sesuai (4)

Keterangan :

Pencegahan Jatuh
Identifikasikan defisiensi kognitif atau fisik dari pasien yang bisa meningkatkan kemungkinan jatuh di suatu lingkungan.
Identifikasikan perilaku dan faktor-faktor yang memberi efek risiko untuk jatuh.
Instruksikan pasien untuk memanggil asisten jika ingin bergerak, bila diperlukan.
Ajarkan pasien bagaimana cara jatuh untuk meminimalisir luka.
Sediakan alat bantu untuk menstabilkan gaya berjalan.

7.
Status Nutrisi : Pemasukan Cairan dan Makanan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam (7 hari ) pasien tidak mengalami kekurangan nutrisi, dengan kriteria hasil:
Pemasukan nutrisi ( 4 )
Pemasukan makanan ( 4 )
Pemasukan Cairan ( 4 )
Pemasukan makanan melalui oral ( 4 )
Pemasukan cairan melalui oral ( 4 )

Keterangan ( 1 - 4 ):
Skala 1 : Parah Sekali
Skala 2 : parah
Skala 3 : sedang
Skala 4 : ringan
Skala 5 : tidak ada

Manajemen Nutrisi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi.
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB.
Monitor lingkungan selama makan.
Monitor turgor kulit.
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht.
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva.
Monitor intake nuntrisi.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi.
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
Anjurkan banyak minum.

Implementasi keperawatan
Nama : Ruangan :
Jenis Kelamin : No. Ruangan :
Umur : Dx. Medis :
Tanggal.
Shift
No. Dx
Jam
Tindakan keperawatan
TTD
23 September 2014
Pagi

siang

1

2

3

4

5

6

7
08.00 – 09.00

10.00 – 11.00

12.00 – 13.00
Menentukan kesiapan pasien untuk meningkatkan aktifitas
Mengkolaborasikan dengan terapis fisik mengenai program latihan
Menyediakan privasi pasien saat pelatihan
Menyarankan pasien untuk menggunakan baju yang tidak melukai saat latihan
Menekankan penyediaan instruksi pada pasien mengenai latihan yang tepat untuk meminimalisir luka dan memaksimalkan keefektifan
Menyediakan isyarat langkah demi langkah pada setiap latihan aktifitas motorik selama latihan
Menyediakan lingkungan yang nyaman pada pasien setelah periode latihan
Membuat pasien mampu untuk menelan
Memberikan bantuaan fisik yang diperlukan
Menyediakan makanan pilihan dan minuman yang sesuai
Memantau berat badan pasien
Memberikan sedotan untuk minum jika diperlukan

Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Mengurangi faktor presipitasi nyeri
Memilih dan lakukan penanganan nyeri
Mengajarkan tentang teknik nonfarmakologi
Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
Meningkatkan istirahat
Memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Mengkolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

Menggunakan kata – kata yang sederhana dan kalimat yang pendek.
Berdiri di depan pasien ketika berbicara.
Mendorong pasien untuk mengulang kata – kata
Mengkaji kemampuan pasien dalam berkomunikasi.

Menggunakan pendekatan yangmenenangkan
Menyatakan dengan jelas harapanterhadap pelaku pasien
Menjelaskan semua prosedur dan apayang dirasakan selama prosedur
Menemani pasien untuk memberikankeamanan dan mengurangi takut
Memberikan informasi aktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Melibatkan keluarga untukmendampingi klien
Menginstruksikan pada pasien untukmenggunakan tehnik relaksasi
Mendengarkan dengan penuh perhatian
Menidentifikasi tingkat kecemasan
Membantu pasien mengenal situasi yangmenimbulkan kecemasan
Mendorong pasien untukmengungkapkan perasaan, ketakutan,persepsi.

Mengidentifikasikan defisiensi kognitif atau fisik dari pasien yang bisa meningkatkan kemungkinan jatuh di suatu lingkungan.
Mengidentifikasikan perilaku dan faktor-faktor yang memberi efek risiko untuk jatuh.
Menginstruksikan pasien untuk memanggil asisten jika ingin bergerak, bila diperlukan.
Mengajarkan pasien bagaimana cara jatuh untuk meminimalisir luka.
Menyediakan alat bantu untuk menstabilkan gaya berjalan.

Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Meyakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi.
Mengajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Memonitor adanya penurunan BB.
Memonitor lingkungan selama makan.
Memonitor turgor kulit.
Memonitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht.
Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva.
Memonitor intake nuntrisi.
Menginformasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi.
Mengkolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
Menganjurkan banyak minum.

pagi
1

2

7
08.00 – 09.00
Menentukan kesiapan pasien untuk meningkatkan aktifitas
Mengkolaborasikan dengan terapis fisik mengenai program latihan
Menyediakan privasi pasien saat pelatihan
Menyarankan pasien untuk menggunakan baju yang tidak melukai saat latihan
Menekankan penyediaan instruksi pada pasien mengenai latihan yang tepat untuk meminimalisir luka dan memaksimalkan keefektifan
Menyediakan isyarat langkah demi langkah pada setiap latihan aktifitas motorik selama latihan
Menyediakan lingkungan yang nyaman pada pasien setelah periode latihan

Membuat pasien mampu untuk menelan
Memberikan bantuaan fisik yang diperlukan
Menyediakan makanan pilihan dan minuman yang sesuai
Memantau berat badan pasien
Memberikan sedotan untuk minum jika diperlukan
( Lanjutkan Implementasi pada diagnosa defisit perawatan diri : makan sampai hari ke tiga)

Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Meyakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi.
Mengajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Memonitor adanya penurunan BB.
Memonitor lingkungan selama makan.
Memonitor turgor kulit.
Memonitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht.
Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva.
Memonitor intake nuntrisi.
Menginformasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi.
Mengkolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
Menganjurkan banyak minum.
( Lanjutkan Implementasi diagnosa Nutrisi Metabolik sampai hari ke 7)

Evaluasi Keperawatan

Nama : Ruangan :
Jenis Kelamin : No. Ruangan :
Umur : Dx. Medis :
Tanggal.
Shift
Jam
No. Dx
Catatan perkembangan
TT
25 Sep 2014
pagi
08.00-10.00
1
S: Pasien mengatakan sudah bisa membolak balik posisi dengan benar tanpa bantuan
O: Pasien terlihat sudah bisa berjalan dengan benar
A: Masalah Hambatan Mobilitas fisik teratasi
P: Hentikan intervensi

25 sep 2014

pagi
11.00-12.00
2
S: Pasien mengatakan belum bisa memasukan makanan ke mulut
O: Pasien terlihat sedikit bisa mengunyah makanan
A: Masalah Defisit Perawatan Diri : Makanan
P: Hentikan Intervensi

23 sep 2014

12.00 – 13.00

3

S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri lagi
O : Pasien terlihat tidak menahan nyeri
A : Masalah Nyeri Akut teratasi
P : Hentikan intervensi

23 sep 2014
Siang
14.00 – 15.00
4
S : Pasien mengatakan sudah bisa berbicara
O : Pasien terlihat tidak pelo
A : Masalah hambatan komunikasi verbal teratsi
P : hentikan intervensi

23 sep 2014
Sore
16.00-17.00
5
S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa cemas
O : Pasien sudah tidak terlihat khawatir
A : Masalah ansietas teratasi

23 sep 2014
Malam
18.00 – 19.00
6
S : Pasien mengatakan mampu menjaga keseimbangan
O : Pasien terlihat sudah tidak menggunakan alat bantu
A : Masalah Resiko jatuh teratasi

29 Sep 2014
pagi
08.00 – 09.00
7
S : Pasien mengatakan mampu memakan makanan
O : Berat badan pasien meningkat
A : Masalah Ketidakseibangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
P : Hentikan Intervensi

PENUTUP
Kesimpulan
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.

Asuhan Keperawatan Stroke

Recommend Documents