ASUHAN KEPERAWATAN SYOK SEPSIS
KONSEP DASAR MEDIS
A. DEFINISI SYOK Syok adalah suatu keadaan dimana pasokan darah tidak mencukupi untuk kebutuhan organ-organ di dalam tubuh. Shock juga didefinisikan sebagai gangguan sirkulasi yang mengakibatkan penurunan kritis perfusi jaringan vital atau menurunnya volume darah yang bersirkulasi secara efektif. Apabila sel tidak dapat menghasilkan energi secara adekuat, maka sel tidak akan berfungsi dengan baik sehingga pada gilirannya akan menimbulkan disfungsi dan kegagalan berbagai organ, akhirnya dapat menimbulkan kematian.
B. SYOK DISTRIBUTIF Syok distributif atau vasogenik terjadi ketika volume darah secara abnormal berpindah tempat dalam vaskular seperti ketika darah berkumpul dalam dalam pembuluh darah perifer.
C. ETIOLOGI Syok distributif dapat disebabkan baik oleh kehilangan tonus simpatis atau oleh pelepasan mediator kimia ke dari sel-sel. Kondosi-kondisi yang menempatkan pasien pada resiko syok distributif yaitu 1) syok neurogenik seperti seperti cedera medulla spinalis, anastesi spinal 2) syok anafilaktik seperti seperti sensitivitas terhadap penisilin, reaksi transfusi, alergi sengatan lebah 3)
syok septik seperti imunosupresif, usia yang ekstrim yaitu > 1 thn dan > 65 tahun,
malnutrisi
D. KLASIFIKASI SYOK DISTRIBUTUF 1. Syok Neorugenik Pada syok neurogenik, vasodilatasi terjadi sebagai akibat kehilangan tonus simpatis. Kondisi ini dapat disebabkan oleh cedera medula spinalis, anastesi spinal, dan kerusakan sistem saraf. Syok ini juga dapat terjadi sebagai akibat kerja obat-obat
depresan atau kekurangan glukosa (misalnya : reaksi insulin atau syok). Syok neurogenik spinal ditandai dengan kulit kering, hangat dan bukan dingin, lembab seperti terjadi pada syok hipovolemik. Tanda lainnya adalah bradikardi. Penatalaksanaan :
Pengobatan spesifik syok neurogenik tergantung pada penyebabnya. Jika penyebabnya Hipoglikemia (syok insulin) dilakukan pemberian cepat glukosa. Syok neurogenik dapat dicegah pada pasien yang mendapakan anastesi spinal atau epidural dengan meninggikan bagian kepala tempat tidur 15 – 20 derajat untuk mencegah penyebaran anastetik ke medula spinalis. Pada Kecurigaan medula spinal, syok neurogenik dapat dicegah melalui imobilisasi pasien dengan hati-hati untuk mencegah kerusakan medula spinalis lebih lanjut. Stocking elastik dan meninggikan bagian kaki tempat tidur dapat meminimalkan pengumpulan darah pada tungkai. Pengumpulan darah pada ekstremitas bawah menempatkan pasien pada peningkatan resiko terhadap pembentukan trombus. Pemberian heparin, stocking kompresi, dan kompresi pneumatik pada tungkai dapat mencegah pembentukan trombus.
2. Syok Anafilaktik Syok anafilaktik disebabkan oleh reaksi alergi ketika pasien yang sebelumnya sudah membentuk anti bodi terhadap benda asing (anti gen) mengalami reaksi anti gen- anti bodi sistemik. Penatalaksanaan :
Pemberian obat-obat yang akan memulihkan tonus vaskuler, dan mendukung kedaruratan fungsi hidup dasar. Contoh : epinefrin ,aminofilin. Epinefrin diberikan secara intravena untuk menaptkan efek vasokonstriktifnya. Difenhidramin diberikan secara intavena untuk melawan efek histamin dengan begitu mengurangi efek permeabilitas kapiler. Aminofilin diberikan secara intravena untuk melawan bronkospasme akibat histamin. Jika terdapat ancaman atau terjadi henti jantung dan henti napas, dilakukan resusitasi jantung paru (RJP) 3. Syok Septik
Syok septik adalah bentuk paling umum syok distributif dan disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas. Insiden syok septik dapat dikurangi dengan melakukan praktik pengendalian infeksi, melakukan teknik aseptik yang cermat, melakukan debriden luka ntuk membuang jarinan nekrotik, pemeliharaan dan pembersihan peralatan secara tepat dan mencuci tangan secara menyeluruh Mikroorganisme
penyebab
syok
septik
adalah
bakteri
gram
negatif.
Ketika
mikroorganisme menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan suatu respon imun. Respon imun ini membangkitkan aktivasi berbagai mediator kimiawi yang mempunyai berbagai efek yang mengarah pada syok. Peningkatan permeabilitas kapiler, yang mengarah pada perembesan cairan dari kapiler dan vasodilatasi adalah dua efek tersebut.
SYOK SEPSIS
A. Definisi
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh dan menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2006) Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas yang merupakan bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus trauma, syok septik dapat terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit. Syok septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus. B. Etiologi Mikroorganisme
penyebab syok
septik
adalah adalah bakteri
gram
negatif.
Ketika
mikroorganisme menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan suatu respon imun. Respon imun ini membangkitkan aktivasi berbagai mediator kimiawi yang mempunyai berbagai efek yang mengarah pada syok, yaitu peningkatan permeabilitas kapiler, yang mengarah pada perembesan cairan dari kapiler dan vasodilatasi. Bakteri gram negatif menyebabkan menyebabkan infeksi sistemik yang mengakibatkan mengakibatkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan
perfusi
jaringan
melainkan
karena
ketidakmampuan
sel
untuk
menggunakan oksigen karena toksin kuman. Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala takikardia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang melebar. C. Manifestasi klinis Pertanda awal dari syok septik sering berupa penurunan kesiagaan mental dan kebingungan, yang timbul dalam waktu 24 jam atau lebih sebelum tekanan darah turun. Gejala
ini
terjadi
akibat
berkurangnya
aliran
darah
ke
otak.
Curahan darah dari jantung memang meningkat, tetapi pembuluh darah melebar sehingga tekanan darah turun. Pernafasan menjadi cepat, sehingga paru-paru mengeluarkan karbondioksida yang berlebihan dan kadarnya di dalam darah menurun. Gejala awal berupa menggigil hebat, suhu tubuh yang naik sangat cepat, kulit hangat dan kemerahan, denyut nadi yang lemah dan tekanan darah yang turun-naik. Produksi air kemih berkurang meskipun curahan darah dari jantung meningkat. Pada stadium lanjut, suhu tubuh sering s ering turun sampai dibawah normal. Bila syok memburuk, beberapa organ mengalami kegagalan: Ginjal
: produksi air kemih berkurang
Paru-paru : gangguan pernafasan dan penurunan kadar oksigen dalam darah Jantung
: penimbunan cairan dan dan pembengkakan. pembengkakan. Bisa Bisa timbul bekuan darah darah di
dalam pembuluh darah. D. Patofisiologis Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang menyebabkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer
menyebabkan
terjadinya
hipovolemia
relatif,
sedangkan
peningkatan
peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman. Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala takikaridia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang melebar. E. Pemeriksaan diagnostic 1.
Biakan: dari darah, darah, sputum, urine, luka operasi atau non operasi dan aliran invasif
(selang atau kateter) hasil positip tidak perlu untuk diagnosis. 2.
Lekositosis
atau lekopenia, trombositopenis, granulosit toksik, CRP (+), LED
meningkat dan hasil biakan kuman penyebab dapat (+) atau (-).
3.
Gas-gas darah arteri: alkalosis respiratorik terjadi pada sepsis (PH > 7,45, PCO 2 <
35) dengan hipoksemia ringan (PO 2 < 80) F. Penatalaksanaan Pasien dengan syok septic memerlukan memerlukan pemantauan cepat cepat dan agresif agresif
serta
penatalaksanaan dalam unit perawatan kritis penatalaksanaannya melibatkan seluruh sistem organ yang memerlukan pendekatan tim dari bebagai disiplin antara lain: Terapi-terapi definitif
Identifikasi dan singkirkan sumber infeksi
Multipel antibiotik spektrum luas Terapi-terapi suportif
Pulihkan volume intra vaskuler
Pertahankan curah jantung yang adekuat
Pastikan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Berikan lingkungan metabolik yang sesuai Terapi-terapi penelitian
Anti histamin Nalokson Inhibitor neutrofil
i nflamatori nonsteroidal) Inhibitor prostagladin (obat-obat anti inflamatori Steroid
KONSEP DASAR KEPERAWATAN
A. Pengkajian 1. Pengkajian Primer Selalu menggunakan pendekatan ABCDE. pendekatan ABCDE. Airway
Yakinkan kepatenan jalan napas
Berikan alat bantu napas jika perlu
Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa
segera mungkin ke ICU Breathing
Kaji jumlah pernapasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan
Kaji saturasi oksigen
Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis
Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
Periksa foto thorak Circulation
Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
Monitoring tekanan darah, tekanan darah <>
Periksa waktu pengisian kapiler
Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
Berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
Pasang kateter
Lakukan pemeriksaan darah lengkap lengkap
Catat temperature, kemungkinan kemungkinan pasien pyreksia atau temperature temperature kurang dari 36 0C
Siapkan pemeriksaan urin dan sputum
Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan kebijakan setempat.
Disability Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU. Exposure Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.
2. Pengkajian Sekunder a.
Aktivitas dan istirahat
Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia b. Sirkulasi
-
Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena
embolik (darah, udara, lemak)
-
Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia),
hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)
-
Heart rate : takikardi biasa terjadi
-
Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi
disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal
-
Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi
(stadium lanjut) c.
Integritas Ego
-
Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
-
Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
d. Makanan/Cairan
-
Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel
sounds e.
Neurosensori
-
Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi motorik
f.
Respirasi
-
Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse,
kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”
-
Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting
g.
Rasa Aman
-
Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode
anaplastik h. Seksualitas
-
Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia
B. Diagnosa keperawatan b.
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan O2 , edema paru. c.
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.
d. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
e.
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang
tidak mencukupi. f.
Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen. g.
Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
C. Intervensi a.
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan kebutuhan O2 edema paru. paru. Tujuan & Kriteria hasil
Intervensi
( NOC)
(NIC)
Setelah
dilakukan
tindakan Airway Managemen :
keperawatan selama ... x 24 jam .
Buka jalan nafas
pasien akan :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
TTV dalam rentang normal
ventilasi ( fowler/semifowler) fowler/semifowler)
Menunjukkan jalan napas yang
Auskultasi suara nafas , catat adanya
paten
suara tambahan
Mendemostrasikan suara napas
Identifikasi
pasien
perlunya
yang bersih, tidak ada sianosis dan
pemasangan alat jalan nafas buatan
dypsneu.
Monitor respirasi dan status O2
Monitor TTV.
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload. Tujuan & Kriteria hasil
Intervensi
( NOC)
(NIC)
Setelah
dilakukan
tindakan
Cardiac care :
keperawatan selama ... x 24 jam .
catat
pasien akan :
cardiac output
Menunjukkan
TTV
dalam
adanya tanda dan gejala penurunan
monitor balance cairan
rentang normal
catat adanya distritmia jantung
monitor TTV
Tidak ada oedema paru dan
tidak ada asites
atur periode latihan dan istirahat untuk
Tidak ada penurunan kesadaran
Dapat mentoleransi aktivitas
dan tidak ada kelelahan.
menghindari kelelahan
monitor
status
pernapasan
yang
menandakan gagal jantung.
c. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi. Tujuan & Kriteria hasil
Intervensi
( NOC)
(NIC)
Setelah
dilakukan
tindakan
Fever Treatment :
keperawatan selama ... x 24 jam .
Observasi
pasien akan :
Beri
tanda-tanda tanda-tanda vital tiap 3 jam.
kompres hangat pada bagian lipatan
Suhu tubuh dalam rentang tubuh ( Paha dan aksila ).
normal
Monitor intake dan output
Monitor warna dan suhu kulit
Tidak ada perubahan warna
Berikan obat anti piretik
kulit dan tidak ada pusing
Nadi
dan
respirasi
dalam
Temperature Regulation
rentang normal
Beri banyak minum ( ± 1-1,5 liter/hari)
sedikit tapi sering
Ganti pakaian klien dengan bahan tipis
menyerap keringat.
d.
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang
tidak mencukupi. Tujuan & Kriteria hasil
Intervensi
( NOC)
(NIC)
Setelah
dilakukan
tindakan
Management sensasi perifer:
keperawatan selama ... x 24 jam .
pasien akan :
setiap 4 jam
Tekanan sisitole dan diastole
Monitor tekanan tekanan darah darah dan nadi nadi apikal apikal
Instruksikan
keluarga
dalam rentang normal
mengobservasi kulit jika ada lesi
Menunjukkan tingkat kesadaran
yang baik
untuk
Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap panas atau dingin Kolaborasi obat antihipertensi.
e.
Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen. Tujuan & Kriteria hasil
Intervensi
( NOC)
(NIC)
Setelah
dilakukan
tindakan Activity Therapy
keperawatan selama ... x 24 jam .
Kaji hal-hal yang mampu dilakukan klien.
pasien akan :
aktivitasnya
Berpartisipasi dalam aktivitas
Bantu
klien
sesuai
fisik tanpa disertai peningkatan
keterbatasan klien
tekanan darah nadi dan respirasi
dapat
Mampu melakukan aktivitas
memenuhi
kebutuhan
dengan
tingkat
Beri penjelasan tentang hal-hal yang membantu
dan
meningkatkan
sehari-hari secara mandiri
kekuatan fisik klien.
TTV dalam rentang normal
Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL
Status sirkulasi baik
klien Jelaskan
pada keluarga dan klien tentang
pentingnya bedrest ditempat tidur.
f.
Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. Tujuan & Kriteria hasil
Intervensi
( NOC)
(NIC)
Setelah
dilakukan
tindakan Anxiety Reduction
keperawatan selama ... x 24 jam .
Kaji tingkat kecemasan
pasien akan :
perawatan.
Mampu mengidentifikasi dan
Jelaskan
prosedur
pengobatan
mengungkapkan gejala cemas
TTV normal
bertanya tentang kondisi pasien.
Menunjukkan
mengontrol cemas.
teknik
Beri kesempatan pada keluarga untuk
untuk Beri penjelasan tiap prosedur/ tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan manfaatnya bagi pasien . Beri dorongan spiritual.
DAFTAR PUSTAKA
Guyton, Arthur C. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedoteran. Kedoteran. Jakarta: EGC. Judith M. Wilkinson. & Nancy R. Ahern,(2012), Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC, Jakarta, EGC Nurarif, Amin Huda % Kusuma, Hardhi, (2013), Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA NIC-NOC, Jakarta, Medi Action Publishing. Hudak, Carolyn M. 1996. Keperawatan Kritis. Kritis. Jakarta: EGC. Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit . Jakarta: EGC. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Bedah. Jakarta: EGC.
