American College of Surgeons Capítulo Chileno
Comité de Trauma COT - CHILE
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ATLS® Pre-Test Escrito #1
9° Edición
2018 1
ATLS 9na Edición
Pre-Test #1
Nota: se entiende que la práctica médica varía según las políticas institucionales y las
preferencias individuales. Este examen ha sido diseñado basado en el material presentado en la 9na Edición del Curso ATLS®. Por favor, responda las preguntas de acuerdo a lo escrito en esta edición. Direcciones importantes antes de que inicie este examen:
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Este examen consiste en 40 preguntas de opción múltiple. Por favor, utilice la hoja de respuesta proporcionada con este examen. Escriba su nombre, lugar del curso y la fecha en la parte superior del formulario de respuesta. Utilice un lápiz para ennegrecer el espacio provisto para la respuesta a cada pregunta. Si usted cambia su respuesta, por favor borrar su primera marca completamente. Lea completa y cuidadosamente cada pregunta y seleccione la respuesta más
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apropiada. POR FAVOR NO ESCRIBA SOBRE O DENTRO DE ESTE FOLLETO. Gracias.
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Por favor considere lo siguiente: las preguntas y/o inquietudes que tenga sobre el contenido
de cada pregunta del examen deben ser referidas a la Oficina del Programa ATLS® del Colegio Americano de Cirujanos (ACS). Ni el director del curso ni el/la coordinador/a pueden dar por válida una respuesta que usted, haya marcado incorrectamente; de acuerdo a la clave de respuestas del examen. Elaborado por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos para su único uso en un Curso ATLS® del ACS. Se concede el permiso para duplicar este documento para el propósito expreso de administrarlo a los participantes del curso ATLS®, en un curso aprobado por el ACS. © 2012 por el Colegio Americano de Cirujanos, 633 N. Saint Clair Street Chicago, IL 606113211. Registro de copia validado internacionalmente bajo las resoluciones de la Bern Convention y la Uniform Copyright Convention. Se reservan rodos los derechos de autoría. Este material está protegido por los derechos de propiedad literaria. Ninguna parte de esta copia puede ser reproducida, guardada en un sistema de recuperación, o transmitida en ninguna forma, por ningún medio, ni electrónico, ni mecánico, ni de reproducción, ni de grabación, sin el permiso escrito del Colegio Americano de Cirujanos.
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Pre-Test #1
1. Un hombre de 22 años está hipotenso y taquicárdico luego de haber recibido una herida de escopeta en el hombro izquierdo. Su presión arterial es inicialmente 80/40 mm Hg. Luego de recibir 2 litros de solución cristaloide su presión arterial sube a 122/84 mm Hg. Su frecuencia cardíaca está ahora a 100 latidos por minuto y su frecuencia respiratoria es de 28 respiraciones por minuto. Los ruidos respiratorios del paciente han disminuido en el hemitórax izquierdo y luego de una reanimación inicial a través de fluidos intravenosos, se le coloca un tubo de tórax debido a la disminución de los ruidos respiratorios al lado izquierdo y se obtiene el retorno de una pequeña cantidad de sangre sin salida de aire. Luego de la inserción del tubo de tórax, el siguiente paso más apropiado es: a) b) c) d) e)
Re examinar el tórax Realizar un aortograma Obtener una tomografía computarizada de tórax Obtener una gasometría arterial Realizar una ecocardiografía transesofágico
2. Como consecuencia de una caída desde el segundo piso de un edificio, un albañil sufre fracturas calcáneos bilaterales. En el departamento de emergencia, el hombre está alerta, sus signos vitales están normales, y se queja de dolor severo en sus dos talones y en la parte baja de la espalda. Los pulsos de las extremidades inferiores están fuertes y no se encuentra ninguna otra deformidad. El diagnóstico que se sospecha es más probable que se confirmes a través de: a) b) c) d) e)
Una angiografía Presiones de los compartimientos Una uretrografía retrógrada Estudios ecográficos con Doppler Una serie completa de radiografías de la columna
3. El principio de reanimación balanceado es: a) b) c) d) e)
Hipotensión permisiva e infusión temprana de plasma Cantidades equivalentes de soluciones cristaloides y coloides Manejo simultáneo de la respiración y la circulación Mantenimiento de un balance ácido base normal Lograr una frecuencia de pulso <90 latidos por minuto
4. En el manejo del paciente con trauma craneoencefálico, el paso inicial más importante es: a) b) c) d) e)
Asegurar la vía aérea Obtener una radiografía de columna cervical Apoyar la circulación Controlar la hemorragia del cuero cabelludo Determinar el puntaje de la Escala de Coma de Glasgow (GCS)
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5. Un hombre sano que pesa 70 kg. (154 libras), sufre una pérdida aguda de sangre de aproximadamente dos litros. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones se aplica a este paciente? a) b) c) d) e)
Se ensanchará su presión de pulso Su gasto urinario estará en los límites más bajos de lo normal Tendrá taquicardia pero no habrá cambio en su presión arterial sistólica Se disminuirá su presión arterial sistólica con una presión de pulso disminuida Se mantendrá su presión arterial sistólica con una presión diastólica elevada
6. La hipervolemia fisiológica del embarazo tiene significado clínico en el tratamiento de la mujer embarazada severamente traumatizada, el cual: a) b) c) d) e)
Reduce la necesidad de una transfusión de sangre Incrementa el riesgo de un edema pulmonar Complica el manejo de una lesión craneoencefálica cerrada Reduce el volumen de cristaloide requerido para la reanimación Incrementa el volumen de la pérdida de sangre para producir hipotensión en la madre
7. El parámetro o guía más importante para lograr una reanimación adecuada con líquidos endovenosos en el paciente quemado es: a) b) c) d) e)
Gasto o débito urinario adecuado Acidosis sistémica revertida Normalización de la frecuencia cardíaca Presión venosa central con valores normales 4 ml/Kg/porcentaje de quemadura del cuerpo en 24 horas
8. El diagnóstico de shock debe incluir: a) b) c) d) e)
Hipoxemia Acidosis Hipotensión Resistencia vascular aumentada Evidencia de la perfusión inadecuada de los órganos del cuerpo
9. Varios minutos después de haberse caído desde una ventana, un niño de siete años de edad es trasladado, por sus padres, al departamento de urgencias de un hospital. El niño está sangrando profusamente a través de una herida de 6-cm en su muslo medio derecho. El tratamiento inmediato de la herida debería consistir en: a) b) c) d) e)
La aplicación de un torniquete Presión directa sobre la herida Empaquetar la herida con gasa Presión directa sobre la arteria femoral en la ingle. Desbridar el tejido desvitalizado
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10. En el paciente traumatizado que tiene una lesión craneoencefálica severa, se debería evitar una hipocapnia excesiva para prevenir: a) b) c) d) e)
La acidosis respiratoria La acidosis metabólica La vasoconstricción cerebral con perfusión disminuida El edema pulmonar neurogénico El cambio de la curva de disociación de oxihemoglobina
11. Luego de una colisión vehicular, un hombre de 25 años de edad es trasladado a un hospital, que cuenta con un cirujano general. La tomografía computarizada muestra una lesión aórtica y laceración del bazo con presencia de líquido libre en el abdomen. La presión arterial sistólica del paciente disminuye a 70 mm Hg luego de la TAC. El siguiente paso a realizar es: a) b) c) d) e)
Una angiografía con contraste Traslado a un centro de trauma de mayor nivel Una laparotomía exploratoria Infundir soluciones cristaloides adicionales Una ecocardiografía transesofágica
12. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones referentes al trauma abdominal en la paciente embarazada, es VERDADERA? a) El feto está en peligro solamente en casos de un trauma abdominal mayor b) La fuga de líquido amniótico es una indicación para admitir a la paciente al hospital c) Las indicaciones para hacer un lavado peritoneal diagnóstico son distintas en una paciente que no está embarazada d) La perforación de una víscera hueca abdominal es más común en un embarazo avanzado, que en un embarazo temprano e) La evaluación secundaria sigue un patrón diferente que aquel realizado en una paciente que no está embarazada 13. La primera maniobra para mejorar la oxigenación luego de una lesión torácica es: a) b) c) d) e)
Intubar al paciente Evaluar los gases arteriales en sangre Administrar oxígeno suplementario Determinar la necesidad de insertar un tubo de tórax Obtener una radiografía de tórax
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14. Un hombre de 25 años de edad, lesionado en una colisión vehicular, es admitido al departamento de urgencias. Sus pupilas reaccionan perezosamente y sus ojos se abren al estímulo doloroso. El paciente no sigue instrucciones, pero sí gime periódicamente. Su brazo derecho está deformado y no responde al estímulo doloroso; sin embargo, su mano izquierda se dirige hacia el lugar estimulado por dolor. Las dos piernas están rígidamente extendidas. Su GCS es: a) b) c) d) e)
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15. Una mujer de 20 años de edad, con 32 semanas de gestación, ha sido apuñalada en el tórax superior derecho. En el departamento de urgencias, su presión arterial es 80/60 mm Hg. La paciente lucha por respirar, está extremadamente ansiosa y grita pidiendo ayuda. Los sonidos respiratorios han disminuido en el tórax derecho. El primer paso más apropiado es: a) b) c) d) e)
Realizar una intubación traqueal Insertar una vía aérea orofaríngea Realizar una descompresión con aguja del tórax derecho Desplazar manualmente el útero grávido hacia el lado izquierdo del abdomen Colocar 2 vías intravenosas periféricas de grueso calibre y administrar una infusión de solución cristaloide
16. ¿Cuál de los siguientes hallazgos en un adulto debe exigir tratamiento inmediato durante la evaluación primaria? a) b) c) d) e)
Un abdomen distendido Escala de Coma de Glasgow de 11 Temperatura de 36.5°C (97.8°F) Una deformidad del muslo derecho Frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto
17. El paso inmediato más importante en el tratamiento de un neumotórax abierto es: a) b) c) d)
Intubación endotraqueal Intervención quirúrgica para cerrar la herida Colocación de un tubo de tórax a través de la herida en el tórax Colocación de un apósito oclusivo sobre la herida, fijado solamente por tres de sus lados e) Colocar 2 vías intravenosas de calibre grueso e infundir solución cristaloide
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18. Las siguientes son contraindicaciones para la administración del toxoide tetánico: a) b) c) d) e)
Antecedentes de reacción inmunológica o severa hipersensibilidad al producto Efectos secundarios locales Espasmos musculares Embarazo Todas las respuestas anteriores
19. Durante una colisión vehicular, un hombre de 56 años de edad se golpea violentamente contra el volante de su camión. Al llegar al departamento de urgencia, se encuentra diaforético y se queja de dolor en el tórax. Su presión arterial es de 60/40 mm Hg y su frecuencia respiratoria es de 40 respiraciones por minuto. ¿Cuál de los siguientes puntos es el mejor para diferenciar un taponamiento cardíaco de un neumotórax a tensión, como la causa de hipotensión? a) b) c) d) e)
Taquicardia Volumen del pulso Ruidos respiratorios Presión del pulso Presión venosa yugular
20. La intubación del bronquio principal izquierdo o derecho puede ocurrir fácilmente durante una intubación endotraqueal de un infante, debido a que: a) b) c) d) e)
La tráquea es relativamente corta La distancia desde los labios hasta la laringe es relativamente corta El uso de tubos sin mangos permite que el tubo se deslice distalmente Los bronquios principales son menos angulados en su relación con la tráquea Existe muy poca fricción entre el tubo endotraqueal y la pared de la tráquea
21. Durante un altercado, un hombre de 23 años de edad recibe 4 puñaladas en la parte superior del tórax derecho y es trasladado en ambulancia a un hospital que tiene capacidad quirúrgica completa. Todas sus heridas están localizadas sobre la tetilla. Se procede a intubar al paciente por vía endotraqueal, se realiza una toracostomía con tubo cerrado y se infunden 2 litros de solución cristaloide a través de 2 líneas intravenosas de calibre grueso. En este momento, su presión arterial es de 60/0 mm Hg, la frecuencia cardíaca es de 160 latidos por minuto, y la frecuencia respiratoria es de 14 respiraciones por minuto (ventilado con 100% 0 2). Se drena 1500 cc de sangre del tórax derecho. El siguiente paso más apropiado en el tratamiento de este paciente es: a) b) c) d) e)
Realizar una evaluación FAST Obtener una tomografía computarizada de tórax Realizar una angiografía Trasladar urgentemente al paciente al quirófano Trasladar inmediatamente al paciente a un centro de trauma
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22. Un hombre de 39 años de edad es admitido al departamento de urgencias luego de haber sufrido una colisión vehicular. El paciente está cianótico, tiene insuficiencia respiratoria y una GCS de 6. La abundante barba del paciente dificulta la fijación de una máscara de oxígeno. El siguiente paso más apropiado es: a) Realizar una cricotiroidotomía quirúrgica b) Intentar una intubación nasotraqueal c) Ventilarlo con una máscara con válvula y reservorio hasta que se descarte una lesión de la columna cervical d) Intentar una intubación orotraqueal usando a 2 personas para mantener la columna cervical alineada e) Ventilar al paciente con una máscara con válvula y reservorio hasta que se le pueda afeitar la barba para lograr colocar apropiadamente una máscara de oxígeno 23. Un paciente es trasladado al departamento de urgencias 20 minutos después de una colisión vehicular. Está consciente y al examinarlo, no se encuentra ningún trauma externo. El paciente llega al hospital completamente inmovilizado en una tabla espinal larga. Su presión arterial es de 60/40 mm Hg, su frecuencia cardíaca es de 70 palpitaciones por minuto. Su piel está tibia. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es VERDADERA? a) Los medicamentos vasoactivos no tienen ningún rol en el manejo de este paciente b) Se debe manejar la hipotensión únicamente con reanimación por volumen c) Se deben realizar, tempranamente, radiografías de flexión y extensión de la columna cervical d) Se pueden excluir las lesiones viscerales abdominales ocultas como causa de la hipotensión e) Se presume que haya flacidez de las extremidades inferiores y pérdida de los reflejos tendinosos profundos 24. ¿Cuál de los siguientes es el método recomendado para tratar inicialmente las lesiones por congelación (frostbite)? a) b) c) d) e)
Aplicar calor húmedo Realizar una amputación temprana Elevar y cubrir las lesiones con compresas Aplicar vasodilatadores y heparina Realizar una aplicación tópica de sulfadiacina de plata
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25. Un hombre de 32 años de edad ha sufrido una colisión vehicular en la cual, por casi dos horas, su pierna derecha ha permanecido atrapada. Al llegar al departamento de urgencias, la extremidad inferior se encuentra fría, moteada, sin sensibilidad ni movimiento. A pesar de presentar signos vitales normales, no se pueden palpar los pulsos debajo de los vasos femorales y los músculos de las extremidades inferiores están firmes y duros. Durante el tratamiento inicial de este paciente, ¿cuál de los siguientes procedimientos es más probable que mejore las oportunidades de salvar las extremidades de este paciente? a) b) c) d) e)
Aplicar tracción esquelética Administrar drogas anticoagulantes Administrar terapia trombolítica Realizar una fasciotomía en la extremidad inferior derecha Trasladar al paciente a un centro de trauma que está a 120 kilómetros de distancia
26. Un paciente llega al departamento de urgencias luego de haber sido golpeado en la cabeza y en la cara con un garrote de madera. El paciente está en coma y a la palpación presenta una fractura deprimida de cráneo. Su cara está hinchada y con equimosis. Tiene una respiración ruidos y se encuentran restos de vómito en la cara y en la ropa. El paso más apropiado a seguir, luego de administrarle oxígeno suplementario y de elevarle la mandíbula, es: a) b) c) d) e)
Solicitar una tomografía computarizada Insertar un tubo gástrico Succionar la orofaringe Obtener una radiografía lateral de la columna cervical Ventilar al paciente utilizando una máscara con válvula y reservorio
27. Un hombre de 22 años de edad presenta una herida por arma de fuego en el hemitórax izquierdo y es trasladado a un hospital comunitario pequeño que carece de facilidades quirúrgicas. En el departamento de urgencias, se le inserta un tubo de tórax y se evacúan 700 ml de sangre. El centro de trauma acepta el traslado del paciente. Justo antes de colocar al paciente en la ambulancia para su traslado, la presión arterial disminuya a 80/68 mm Hg y la frecuencia cardíaca aumenta a 136 latidos por minuto. El siguiente paso que se debería hacer es: a) b) c) d) e)
Pinzar el tubo de tórax Cancelar el traslado del paciente Realizar una toracotomía de emergencia en el departamento de urgencias Repetir la evaluación primaria y proceder con el traslado Demorar el traslado hasta que el médico que refiere al paciente se comunique con un cirujano de tórax
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28. Un hombre de 64 años de edad involucrado en una colisión vehicular de alta velocidad, es inicialmente resucitado en un hospital rural pequeño con recursos limitados. El paciente tiene una lesión craneoencefálica cerrada con una GCS de 13. En la radiografía de tórax se ve el mediastino ensanchado con fracturas de las costillas del lado izquierdo, desde la 2 hasta la 4, pero no se identifica un neumotórax. Luego de infundirle 2 litro de solución cristaloide, la presión arterial es de 100/74 mm Hg, la frecuencia cardíaca es de 100 latidos por minutos y la frecuencia respiratoria es de 18 respiraciones por minuto. El paciente tiene hematuria profusa y una fractura de la pelvis. Usted decide trasladar al paciente a un hospital que tenga posibilidades de proporcionarle cuidados de más alto nivel. Este hospital está a una distancia de 128 Km. (80 millas). Antes de trasladar a este paciente, en primer lugar usted debería: a) b) c) d) e)
Intubar al paciente Realizar un lavado peritoneal diagnóstico o FAST Colocar un tubo de tórax al lado izquierdo Llamar al hospital receptor y hablar con el cirujano de turno Discutir la posibilidad de traslado con la familia del paciente
29. La pérdida del 20% del volumen de sangre del paciente habitualmente está asociada con: a) b) c) d) e)
Oliguria Confusión Hipotensión Taquicardia Requerimiento de transfusión sanguínea
30. ¿Cuál de las siguientes consideraciones concernientes a la infusión intraósea es VERDADERA? a) Únicamente se deben infundir soluciones cristaloides a través de la aguja b) La aspiración de la médula ósea confirmar la posición apropiada de la aguja c) En niños pequeños, la infusión intraósea es la ruta preferida para realizar la reanimación por volumen d) La infusión intraósea puede utilizarse indefinidamente e) La hinchazón de los tejidos blandos alrededor del sitio intraóseo no es una razón descontinuar la infusión
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31. Luego de una colisión vehicular, una joven sufre una lesión severa en la cabeza. En el departamento de urgencias se encuentra que su GCS es de 6. Su presión arterial es de 140/90 mm Hg y su frecuencia cardíaca es de 80 respiraciones por minuto. La paciente es intubada y ventilada mecánicamente. Sus pupilas miden 3 mm y están igualmente reactivas a la luz. Aparentemente, no existe ninguna otra lesión. El principio más importante que se debe considerar en el tratamiento temprano de su lesión craneoencefálico es: a) b) c) d) e)
Evitar la hipotensión Administrarle un diurético osmótico Trata agresivamente la hipertensión sistémica Reducir los requerimientos metabólicos del cerebro Hacer la distinción entre un hematoma intracraneal y un edema cerebral
32. Una mujer de 33 años ha quedado atrapada en su vehículo luego de una colisión frontal. Llevó 30 minutos sacarla del vehículo. Al llegar al departamento de urgencias, su frecuencia cardíaca es de 120 latidos por minuto, su presión arterial es de 90/70 mm Hg, su frecuencia respiratoria es de 16 respiraciones por minuto y su GCS es de 15. El examen revela ruidos respiratorios bilaterales normales, equimosis en la pared anterior del tórax y venas del cuello distendidas. El abdomen se encuentra escavado, blando y sin dolor. La pelvis está estable. A la palpación se encuentran pulsos distales en las cuatro extremidades. De los siguientes, el diagnóstico más probable es: a) b) c) d) e)
Un shock hemorrágico Un taponamiento cardíaco Un hemotórax masivo Un neumotórax a tensión Una ruptura del diafragma
33. Una niña de 10 años de edad, hemodinámicamente normal, es admitida para observación en la Unidad Pediátrica de Cuidados Intensivos (UCI-Pediátrico). Ella tiene un trauma esplénico grado III (moderadamente severo) que ha sido confirmado a través de una tomografía computarizada. ¿Cuál de los siguientes hallazgos hace imperiosa la realización de una laparotomía? a) b) c) d) e)
Una amilasa sérica de 200 Un conteo de leucocitos de 14.000 Una ruptura extraperitoneal de la vejiga Presencia de aire libre intraperitoneal constatado en una TAC de seguimiento Un descenso en el nivel de la hemoglobina de 12 g/dL a 8 g/dL, en 24 horas
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34. Una mujer de 40 años de edad, que conducía su vehículo y tenía puesto el cinturón de seguridad, es llevada al departamento de emergencia completamente inmovilizada, en una tabla espinal larga. Ella está hemodinámicamente normal y se encuentra parapléjica a nivel de T10. La evaluación neurológica también determina que hay pérdida de dolor y de sensación de temperatura pero tiene retención propioceptiva y de vibración. Estos hallazgos son consistentes con el diagnóstico de: a) b) c) d) e)
Síndrome de cordón central Síndrome de shock espinal Síndrome de cordón anterior Síndrome de cordón total Síndrome de Brown-Séquard
35. Un paciente traumatizado llega al departamento de urgencias con estridor al inspirar y con sospecha de lesión en la columna cervical. El paciente recibo oxígeno a alto flujo a través de una máscara de no re-inhalación. Su saturación de oxígeno es de 88%. El siguientes paso más apropiado a realizarse es: a) b) c) d)
Aplicar tracción cervical Realizar una traqueotomía inmediata Insertar tubos de tórax bilaterales Administrar oxígeno al 100% y obtener inmediatamente radiografías de la columna cervical e) Mantener inmovilización alineada y establecer una vía aérea definitiva 36. Cuando se aplica la Regla de los Nueves a los infantes: a) b) c) d) e)
Ésta no es confiable El cuerpo es proporcionalmente más grande en los infantes que en los adultos La cabeza es proporcionalmente más grande en los infantes que en los adultos Las piernas son proporcionalmente más grandes en los infantes que en los adultos Los brazos son proporcionalmente más grandes en los infantes que en los adultos
37. Un hombre joven y sano está involucrado en una colisión vehicular y es trasladado al servicio de urgencias con una presión arterial de 84/60, pulso 123, GCS 10. El paciente se queja cuando se palpa su pelvis. Después de iniciar la reposición de líquidos, el siguiente paso en su tratamiento es: a) b) c) d) e)
Colocación de un inmovilizador pélvico Traslado a un centro de trauma Radiografías de pelvis Insertar una sonda vesical Repetir el examen de la pelvis
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38. ¿Cuál de las siguientes situaciones requiere administración de inmunoglobulina Rh, en una mujer traumatizada? a) b) c) d) e)
Prueba negativa de embarazo, Rh negativo y trauma del torso Prueba positiva de embarazo, Rh positivo y trauma del torso Prueba positiva de embarazo, Rh negativo y trauma del torso Prueba positiva de embarazo, Rh positivo y fractura aislada de muñeca Prueba positiva de embarazo, Rh negativo y fractura aislada de muñeca
39. Una atleta de 22 años de edad recibe una puñada en el tórax izquierdo a nivel del tercer espacio intercostal en la línea axilar anterior. Al ser admitida al departamento de urgencias y 15 minutos después del incidente, la mujer se encuentra despierta alerta. La frecuencia cardíaca es de 100 latidos por minuto, la presión arterial es de 80/60 mm Hg y la frecuencia respiratoria es de 20 respiraciones por minuto. Una radiografía de tórax revela un hemotórax izquierdo extenso. Se le coloca un tubo de tórax e inmediatamente se logra evacuar 1600 ml de sangre. El siguiente paso en el manejo de esta paciente es: a) b) c) d) e)
Realizar una toracoscopía Realizar una arteriografía aórtica Insertar un segundo tubo de tórax al lado izquierdo Prepararla para una toracotomía exploratoria Realizar una tomografía computarizada de tórax
40. Un niño de 6 años de edad que se encontraba cruzando la calle, es golpeado por el parachoques frontal de un vehículo de doble tracción (todo terreno) que viajaba a 32 kph, (20mph). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre este paciente es VERDADERA? a) b) c) d)
Es probable que se haya producido un tórax inestable Se espera que exista una contusión cardíaca sintomática Se puede presentar una contusión pulmonar en ausencia de fracturas de las costillas La probabilidad de una ruptura de la aorta torácica es mayor que en un paciente adulto e) Comúnmente se encuentran fracturas de costillas en niños que han sufrido este mecanismo de lesión
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