Atresia Intestinal

Universidad Autónoma de Baja California

Portafolio De evidencias

Materia Genética

Emmanuel Landeros Hermosillo

Trabajo final

Atresia Intestinal Revisión de Tema

Emmanuel Landeros 293046

Introducción: El intestino delgado y el colon corresponden a la mayor parte de la longitud del tubo digestivo y son origen de una gran variedad de enfermedades. Algunas están relacionadas con el transporte de agua y nutrientes. La perturbación de esos procesos puede causar mal absorción y diarrea. Los intestinos son también el territorio más importante en el que el sistema inmunitario establece contacto con una serie de antígenos diversos presentes en los alimentos y con los microbios intestinales. La obstrucción del tubo digestivo puede producirse a cualquier nivel, pero el intestino delgado es el más afectado por su luz relativamente estrecha. En conjunto, las hernias las adherencias intestinales, la intususcepción y el vólvulo son la causa del 80% de las obstrucciones mecánicas, mientras que los tumores y el infarto son responsables de solo el 10-15% de las obstrucciones del intestino delgado. La atresia intestinal está presente al nacer. Se trata de un área del intestino que no se ha formado correctamente. En algunos casos, el intestino puede estar completamente obstruido. La atresia impide por completo el paso de alimentos o fluidos. La real Academia Española define atresia como: Imperforación u oclusión de un orificio o conducto normal del cuerpo humano. La palabra proviene del griego que significa agujero. Constituyen el 95 % del total de obstrucciones intestinales en este grupo de edad. La mayoría de las atresias del intestino son yeyunoileales. Aunque no es frecuente su relación con otras anomalías congénitas, se ha descrito la asociación en algunos casos con defectos de rotación del intestino, con peritonitis meconial, con íleo meconial y raras veces con la enfermedad de Hirschsprung. También se ha descrito el carácter hereditario de ciertas atresias intestinales múltiples. (4) Cualquier elemento que dificulte la progresión del contenido intestinal puede causar una Obstruccion Instestinal. (1) Los cuadros obstructivos de la vía digestiva, completa o parcial, originan la mayoría de las urgencias quirúrgicas neonatales. (3) La atresia de intestino puede presentarse en dos formas: una que es la menos frecuente, consiste en un diafragma o tabique interno que obstruye por completo el



intestino, otra en la que el intestino termina en saco ciego y existe una completa separación con el extremo distal. En ocasiones puede estar unido el saco ciego por una banda fibrosa y en otras pueden presentarse atresias en varios sitios. (5) El segmento proximal del intestino aparece enormemente dilatado y contrasta con el diámetro pequeño del extremo distal el cual no contiene gas sino sólo pequeñas cantidades de moco. Este intestino colapsado generalmente mide no más de 4 a 6 rnm. de diámetro. (5) Etiología: En 1900 Tandler emitió la teoría de que la falta de revacuolización del intestino después de su estadio de cordón sólido era la causa de las atresias intestinales.(4) Observaciones posteriores de Louw y Barnard, Santulli y Blanc, y de Nixon apoyaron las sospechas de que existían otros factores, y en 1955 los experimentos de los primeros autores citados sugirieron que se debían a catástrofes vasculares mesentéricas tardías durante el desarrollo embrionario. (4) En diferentes publicaciones se mencionan el vólvulo intestinal intrauterino, los defectos de rotación intestinal, la invaginación, la perforación del intestino, la peritonitis meconial, la hernia interna y la compresión del mesenterio en un defecto apretado de la pared abdominal por onfalocele o por gastrosquisis en etapas tardías del embarazo como posibles causas de lesiones vasculares mesentéricas que originan la atresia intestinal.(4)

También han sido descritos casos de atresias consecutivas a lesiones iatrogénicas, como perforación in utero debida a amniocentesis, o ligadura del cordon umbilical que contiene intestino. (4) Además se ha reportado la atresia yeyunoileala adquirida como consecuencia de enteritis necrosante. (4) Por otra parte, algunos autores se refieren al compromiso vascular de la placenta como posible causa en determinados casos, y otros plantean que la trombofilia hereditaria puede ser el origen de los fenómenos vasculares que en el embrión determine una atresia intestinal. (4) La etiología de esta malformación es un punto de gran interés, pero desgraciadamente no se ha llegado todavía a determinar de manera precisa su naturaleza, quedando sólo como hipótesis algunos factores como las infecciones a virus en los 4 primeros meses del embarazo o sea el correspondiente al período órgano genético del feto. (5)



Epidemiologia: Sus manifestaciones aparecen en los primeros días de la vida y su incidencia reportada es variable; según algunos datos estadísticos son observadas en 1 por cada 20 000 ó 15 000 nacidos vivos y aún incidencias mayores, afectando 1 de cada 3000 nacidos vivos. Recientemente estudios en Latinoamérica reportan 1.32 por 10 000 y en España 1.29 por 10 000 nacidos vivos (2) Clasificación: La más usada en la actualidad es la de Louw modificada por Grosfeld: 1. Tipo I: Atresia en forma de tabique intraluminal, con intestino y mesenterio intactos. 2. Tipo II: Dos extremos atrésicos ciegos, conectados por un cordón fibroso y sin solución de continuidad del mesenterio. 3. Tipo IIIa: Dos extremos atrésicos ciegos, separados por una brecha en forma de V en el mesenterio. 4. Tipo IIIb: Atresia yeyunal (casi siempre cerca del ligamento de Treitz) con intestino corto y una gran brecha mesentérica que separa el bolsón ciego proximal del distal, el cual pende en forma helicoidal de un mesenterio muy corto y tiene una irrigación retrógrada precaria (deformidad en “árbol de navidad” o “en cáscara de manzana”). 5. Tipo IV: Atresias intestinales múltiples (apariencia de “ristra de salchichas”). Atresia cólica Se presenta como la interrupción completa de la luz intestinal a nivel colico. Su mayor frecuencia es del tipo o membranosa aunque podemos encontrar atresias a lo largo del marco cólico. (9) Atresia anorrectal Son las más frecuentes en el grupo de las atresias de intestino grueso. Se clasifican en altas o bajas según la separación del bolsón rectal en relación al periné. Es frecuente que las atresias altas presenten malformaciones asociadas especialmente urológicas. (9) En Pediatría es útil agruparlas por edad. Las obstrucciones neonatales son causadas por una gama de patologías congénitas, mientras que las OI en lactantes y niños mayores suelen ser provocadas por condiciones adquiridas (1)

Radiografía simple de abdomen atresia yeyunal: En las obstrucciones de intestino proximal se observa dilatación significativa de unas pocas asas.



Cuadro Clínico: Los signos clínicos que presentan los pacientes con AI son muy evidentes pero en alguno el diagnostico se puede hacer después de las 48 horas y en algunos se inclusive iniciada la alimentación oral.(8) En estas condiciones los niños tienen más probabilidades de sufrir complicaciones o inclusive fallecer por un retraso en el diagnóstico.(8) 1. 2. 3.

4. 5.

Antecedentes de polihidramnios en la madre. Este dato está presente con más frecuencia en los casos de atresia yeyunal proximal. Aparición de vómitos, distensión abdominal, imposibilidad de expulsar meconio (e ictericia en ocasiones), desde el primer día de vida. El vómito bilioso y la distensión de la parte superior del abdomen son más frecuentes en los recién nacidos con atresias yeyunales, pero en los que tienen atresias ileales se aprecia con mayor frecuencia una distensión abdominal más generalizada, ya que la obstrucción se encuentra más distalmente en estos pacientes. Una distensión abdominal muy evidente se puede asociar con dificultad respiratoria como consecuencia de la elevación del diafragma. En casos muy distendidos o complicados se pueden apreciar en la pared del abdomen venas, asas intestinales y en ocasiones ondas peristálticas. Aunque estos elementos clínicos se desarrollan generalmente entre las 12 y las 24 horas posteriores al nacimiento, si se aprecian inmediatamente después del parto son sugerentes de una peritonitis meconial quística gigante debido a perforación intestinal prenatal. (4)

Los niños con atresia de intestino presentan generalmente síntomas desde el primero y segundo día de nacimiento, siendo los vómitos los primeros en aparecer. (5) El carácter de ellos dependerá del nivel de la obstrucción y así serán alimenticios si la obstrucción es alta o amarillentos y íecaloides si la obstrucción es baja. El carácter de las evacuaciones tiene cierta importancia y generalmente son escasas y secas, de color verde grisáceo y en ellas puede investigarse la presencia de células cornificadas durante las primeras 48 horas con la técnica de Farber. (5) Los vómitos que contengan bilis, hablan en favor de obstrucción infravateriana. (5) La distención abdominal en mayor o menor grado depende también del nivel de la obstrucción así como del tiempo de evolución; su aparición es variable, en algunos casos es descubierta por el tecólogo desde el primer día y en otros después de las 24 a 48 horas, dependiendo ésto, de la mayor o menor cantidad de alimento ingerído y los vómitos. En la obstrucción duodenal pueden observarse ondas



peristálticas que cruzan el epigastrio de izquierda a derecha y en la obstrucción yeyunal, ileal y colónica dibujo de asas. (5) La hipertermia es un signo que casi nunca falta y es producida por la deshidratación o por la infección perifoneal si el enfermo no es tratado. Generalmente estos síntomas bastan para hacer el diagnóstico correcto. (5) El Retardo o ausencia en la eliminación de meconio: aunque menos especifico puede sugerir OI. (1) Las manifestaciones pueden ser tardías en obstrucciones intestinales distales, como atresia de colon o ano imperforado. (1)

Diagnostico: Es necesario que el examen físico de un Recién Nacido después de su valoración APGAR, se obtengan los parámetros clínicos que indican la existencia de un problema de AI como son un aumento en el residuo gástrico y la ausencia de evacuación intestinal. .(8)

La forma adecuada de hacer un diagnóstico preoperatorio de un niño con atresia de Intestino, requiere de una rigurosa correlación clínico-radiológica que facilita llegar a un diagnóstico exacto en más del 95% de los casos. .(8)

Estudio de imágenes  Radiografía simple de abdomen: es el estudio de imágenes más importante, simple y barato. Permite definir el nivel de la obstrucción y en ocasiones obtener ciertas imágenes características. (1) 

Estudios contrastados: son útiles en algunos pacientes; un trago de bario o de contraste hidrosoluble puede ser útil para demostrar una mal rotación intestinal y vólvulo, o una obstrucción incompleta en casos de membrana duodenal. El enema es útil en las obstrucciones bajas como enfermedad de Hirschsprung o íleo meconial. (1)



Ecografía prenatal en las madres con polihidramnios: puede sugerir en algunos casos la posibilidad de la existencia de una anomalía congénita gastrointestinal, pero hasta el momento no resulta muy confiable en los casos de atresia intestinal. (4)

Atresia Intestinal Revisión de Tema 


Después del nacimiento son indispensables los siguientes exámenes de laboratorio: hemograma, grupo sanguíneo y factor Rh, gasometría, ionograma, glucemia, bilirrubina, urea y conteo de plaquetas. (4)

Diagnostico Diferencial: El diagnóstico diferencial con otro tipo de malformaciones de intestino o de esófago fácilmente se establece, pues tratándose de atresia de este último la presencia de abundante saliva en la faringe y en la boca así como los vómitos de lo que ingiere y la imposibilidad para pasar la sonda al estómago, son signos característicos de esta anomalía. (5) El aspecto especial del meconio en el ileo-meconial habla en favor de éste y la permeabilidad del ano descarta la malformación anorectal (5) Tapón de meconio

Duplicidad intestinal.

Íleo meconial.

Hernia interna.

Enfermedad de Hirschsprung con segmento aganglionar largo.

Atresia del colon.

Defectos de rotación intestinal con vólvulo o sin él.

Íleo paralítico debido a sepsis del recién nacido u otras causas.

Tratamiento: El tratamiento oportuno de los cuadros de OI permite reestablecer la función entérica y evitar las graves secuelas de un diagnóstico tardío como gangrena, perforación intestinal, peritonitis, sepsis, resección intestinal masiva e intestino corto. (1) En cuanto al tratamiento de estas anomalías, se han utilizado y perfeccionado, obteniéndose muy buenos resultados en el ámbito mundial con una mortalidad casi selectiva asociada especialmente a anomalías cardiacas y prematuridad, donde la nutrición parenteral total juega un papel decisivo. No obstante, las atresias intestinales siguen cursando con una elevada mortalidad y constituyen un reto para la cirugía y los cuidados intensivos neonatales con el fin de lograr la reducción del desenlace fatal. (2)



Es de gran importancia la preparación preoperatoria de estos enfermos; la intubación gástrica es una medida que siempre debe tomarse para aliviar la distención y evitar la aspiración de vómitos. La administración de fluidos por vía parenteral así como sangre y plasma en cantidades adecuadas son indispensables. (5) La administración de fluidos, sangre y plasma debe hacerse para mantener el equilibrio electrolítico y las condiciones generales del paciente y el uso de los antibióticos combinados es indispensable para prevenir o combatir la infección. (5)

La intervención debe llevarse a cabo bajo anestesia general, oroendotraqueal y la laparotomía pararectal derecha es la de elección generalmente al incidir al peritoneo se obtiene salida de un líquido amarillento más o menos turbio según la evolución o fecaloideo si hay perforación intestinal. (5) El intestino por arriba de la obstrucción se encuentra enormemente dilatado contrastando con el aspecto de tripa de pollo característica del intestino por debajo de la obstrucción. (5) En casos muy graves puede practicarse la ileostomía preliminar con enteroanastomosis secundaria, pero en términos generales es preferible hacer la enteroanastomosis primaria debido a la mala tolerancia de las ileostomias en esa edad. (5) En la variedad de atresia representada sólo por diafragma o tabique, el tratamiento consiste en la perforación de éste con una pinza de Kelly a través de una incisión por arriba de donde se encuentra situada la atresia. (5) El tratamiento postoperatorio es también de gran importancia. La succión gástrica debe ser mantenida hasta que desaparezcan los vómitos y el colon debe ser irrigado con enemas de suero fisiológico 2 o 3 veces al día. (5)

Es muy importante hacer la exploración de la permeabilidad del tubo digestivo para estar seguros de que no existen atresias múltiples pues en estos casos sería necesario practicar la perforación de los tabiques o las anastomosis necesarias.



La introducción de una sonda de Nélaton después de la perforación de un tabique confirma que ha quedado restablecida la permeabilidad intestinal. (5) Se reportó un caso en México DF en el que un recién nacido recibe tratamiento no quirúrgico para una atresia duodenal tipo membrana fenestrada mediante sección y ampliación por endoscopia. (7) Este caso demuestra que es factible resolver las obstrucciones duodenales secundarias a membranas fenestradas sin cirugía abierta, sin gran infraestructura como láser, alta frecuencia, etc., es decir, únicamente con corriente eléctrica propia de un esfinterotomo para vías biliares; sin embargo, deberá aplicarse únicamente cuando se cuente con experiencia, se tenga la certeza de que la membrana es delgada y se identifique con toda claridad la desembocadura de la vía biliar y pancreática. (7)

Conclusión: Las obstrucciones de tubo digestivo son frecuentes, el intestino delgado es de los más afectados. Las obstrucciones del tubo digestivo son frecuentes, la atresia intestinal esta presente al nacer y constituye el 95% de obstrucciones intestinales en el paciente pediátrico. La etiología de esta malformación no se sabe de manera precisa y solo existen hipótesis acerca del origen de esta anomalía Los cuadros obstructivos de la via deigestiva ya sea completo o parcial originan la mayoría de las urgencias quirúrgicas neonatales. En pediatría es útil agrupar las atresias intestinales por edad, las que se presentan en neonatos son causada por una gama de patologías congénitas y las que que se presentan en lactantes y niños son adquiridas. El signo de la doble burbuja en la placa simple de abdomen es característico de la atresia intstinal. Las atresias intestinales siguen cursando con una elevada mortalidad y constituyen un reto para la cirugía y los cuidados intensivos neonatales. El control prenatal con ultrasonido, puede mejorar indirectamente el pronóstico de sobrevida



La mortalidad tan elevada en este padecimiento puede ser modificada con la oportunidad del tratamiento ya que la infección peritoneal y de las vías aéreas son las complicaciones que agravan el pronóstico.

1. 2.

http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/ObstruccionIntestinal.html (1)

3.

J. Maldonado, Y. Royo, C. Pueyo, R.Skrabski, I. Di Crosta. Urgencias quirúrgicas en la vía digestiva. Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008.

4.

Dr. Claudio J. Puente Fonseca. ATRESIA INTESTINAL YEYUNO ILEAL. Guía aprobada por er consenso en el 1 Taller Nacional de Buenas Prácticas Clínicas en Cirugía Pediátrica ( 7 al 9 de enero del 2012). Hospital Infantil Docente Sur, Santiago de Cuba.

5. 6. 7.

DR. Carlos Sariñana. Atresia de intestino estudio de 17 casos. REVISTA MEDICA HONDURENA

8. 9.

Jorge M. Flores Contreras, Agustín E. González Diego, José F. de la Peña García, Odalys Iglesias Irure, Susana I. González Contreras. Atresias intestinales: resultados de cinco años de trabajo (19992003) Rev. Ciencias Médicas. noviembre 2006; 10(1)

Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional de octava edición. pág. 790 Blanco-Rodríguez Gerardo, Penchyna-Grub Jaime, Trujillo-Ponce Adrián, Nieto-Zermeño² Jaime. Primer caso de corrección no quirúrgica de una atresia duodenal tipo membrana fenestrada en un recién nacido mediante sección y ampliación por endoscopia. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. [revista en la Internet]. 2005 Feb [citado 2013 Nov 25] ; 62(1): 45-49. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-11462005000100007&lng=es. Joel H. Jiménez. Atresia intestinal: Experiencia del Hospital Infantil de Sonora. Vol. 12, No. 3, JulioSeptiembre 2005 medigraphic Francisco Ruza. Tratado de cuidados intensivos pediátricos tercera edición.2002

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