CHECKLIST AUDIT INTERNAL
Audit Internal Internal ke Periode Sasa Sasara ran n yan yang g dia diaud udit it No
:I : April - Juni 2016 : Top Top Mana Manage geme ment nt Daftar Pertanyaan
1
Persayaratan Kepala Puskesmas dili'at dari permenkes no $# ttng Puskesmas ()ukti*
2
Ke)i+aksanaan,renana untuk ke)utu'an sarana prasarana kedepan
!
Ke)i+akan renana,ploting April - Juni 2016 ta'un ke depan untuk peningkatan pro.esional (kopmpetensi* pega/ai
"
Ke)i+akan,renana untuk meningkatkan suasana ker+a yang nyaman aman dan kondusi.
#
enana untuk meningkatkan ker+asama lintas sektoral
6
sa'a-usa'a apa yang dilakukan untuk mendapatkan image puskesmas dalam mem)erikan pelayanan yang rama' epat dan dapat di ukr
$
3agaimana menetapkan ke)i+akan mutu agar karya/an komitmen ter'adap ke)i+akan mutu
%
3agaimana 'asil penapaian SPM indikator pelayanan klinis mana+emen resiko ()ukti*
&
3entuk komunikasi dan koordinasi inernal lintas program dan lintas sektor ()ukti* dan pengara'an kepada pemegang program atau pelaksana program
10
3agaimana sistem delegasi dan /e/enang di puskesmas ini ()entuk dan )ukti*
11
3agaimana 'asil sur4ey kepuasan pelanggan dan tindak lan+utnya ()ukti*
12
Monitoring dan e4aluasi KM KP Je+aring dan T ()entuk dan )ukti*
1!
Ke)i+akan atau SK tentang tupoksi pega/ai yang sesai dengan pendidkan dan kompetensi ()ukti*
1"
3agaimana )entuk penyusunan K-PK dan se+au' mana keterli)atan Kepala Puskesmas ()entuk dan )ukti* apaka' suda' meerminkan ke)utu'an masyarakat
1#
3agaimana model pem)inaan (re/ard dan
Komentar
tidak ada SK u Kapus --TS
No
Daftar Pertanyaan
1%
3agaimana )entuk 'ak dan ke/a+i)an pengguna serta pemenu'annya
1&
8u)ungan ker+asama lintas program dan lintas sektor
20
54ala 54alasi si strutu struturr organi organisas sasii Puskes Puskesmas mas ()uk ()ukti* ti*
21
okumen eksternal se)agai auan,re.eresni kegiatan
22
3agaimana peran puskesmas se)agai .asilitator pem)angunan )er/a/asan kese'atan9
2!
Komentar
Tauka' anda ara ui tangan yang )enar dan penggunaan APA9 Terangkan ;
Mengeta'ui 7ead Auditor
i)uat ole' Auditor
Tgl:
No
Daftar Pertanyaan
1%
3agaimana )entuk 'ak dan ke/a+i)an pengguna serta pemenu'annya
1&
8u)ungan ker+asama lintas program dan lintas sektor
20
54ala 54alasi si strutu struturr organi organisas sasii Puskes Puskesmas mas ()uk ()ukti* ti*
21
okumen eksternal se)agai auan,re.eresni kegiatan
22
3agaimana peran puskesmas se)agai .asilitator pem)angunan )er/a/asan kese'atan9
2!
Komentar
Tauka' anda ara ui tangan yang )enar dan penggunaan APA9 Terangkan ;
Mengeta'ui 7ead Auditor
i)uat ole' Auditor
Tgl:
CHECKLIST AUDIT INTERNAL
Audit Internal Internal ke Periode Sasa Sasara ran n yang yang dia diaud udit it No
:I : April - Juni 2016 : Kepe Kepega ga/a /aia ian, n,T T,K ,Kea ears rsip ipan an Daftar Pertanyaan
1
SK tentang karya/an Puskesmas kususnya di Tata usa'a (dari Ka-su)ag T kepega/aian pengelola )arang keuangan IT dri4er pengadministrasi umum* suda' sesuai dengan tupoksi nya ()entuk dan )ukti*
2
3agaimana )entuk dokumen Kompetensi pega/ai dan apaka' terup-date 9 ()ukti*
!
3agaimana )entuk dokume Jo) iskription yang ada di Puskesmas ()ukti*
"
3agimana )entuk dokumen atau .ile pega/ai ()ukti )a'/a suda' ter up-date*
#
3agaimana )ila ada karya/an )aru atau pergantian pemegang program9 Adaka' KAK9 Suda'kan di orientasi pega/ai9 3ukti ,notulen orientasi
6
Pedoman atau S=P yang di+alankan di T,kearsipan,kepega/aian
$
Apaka' setiap rapat rapat terdokumntasikan terdokumntasikan dengan )aik9 3ukti dokuemntasi
%
Apaka Apaka' ' ling lingku kung ngan an ker+a ker+a ringk ringkas as rapi rapi resik< resik<
& 10
11
12
1"
3entuk monitoring ke'adiran pega/ai .ungsi nya se)agai apa ()erkaitan dengan re/ard dan unisment Mekanisme penga+uan seminar pelati'an atau pendidikan 3agaimana pemenu'an ter'adap pemenu'an peri+inan Puskesmas ()uki i+in pendirian Puskesmas* 3agaimana Pemenu'an ter'adap persyaratan ketenagaan (I+a>a'SIK,ST* 3agaimana mekanisme pengendalian dokumen,pelaporan di T dan )agaimana memuda'kan dalam penarian +ika akan menggunakan dokumen terse)ut
Komentar
Jumla' karya/an "2< SK 22 karya/an tela' ditetapkan 20 karya/an )elum )er SK - TS
No
Daftar Pertanyaan
1%
3agaimana )entuk tugas dan peran serta penaggung +a/a) program,karya/an serta monitoring kiner+a dan e4aluasinya ()ukti*
1&
3agaimana )entuk tugas dan peran serta lintas sektor serta )entk monitoring kiner+a dan e4aluasi lintas sektor (3ukti*
20
3agaimana analisis )e)ean tenaga ker+a dan adanya )ukti,alasan untuk penam)a'an tenaga (misal pengadministrasi umum adaka' )ukti kekurangan tenaga*
21
)entuk 3ukti e4aluasi uraian tugas karya/an serta renana tindak lan+ut (penilaian kiner+a indi4idu dan organisasi*
22
3ukti renana pengem)angan kmpetensi pega/ai dan e4aluasi pasa pelati'an
2!
ampak negati. kegiatan puskesmas 9 paya penega'an dan tindak la+ut9
2"
okumen eksternal se)agai auan,re.eresni kegiatan
2#
Komentar
Tauka' anda ara ui tangan yang )enar dan penggunaan APA9 Terangkan ; Mengeta'ui 7ead Auditor
i)uat ole' Auditor
Tgl:
No
Daftar Pertanyaan
Komentar
?o< @orm : M-M-#2 Tgl< Ter)it : 2-Juni-0% e4isi : 00
No
Daftar Pertanyaan
Komentar
?o< @orm : M-M-#2 Tgl< Ter)it : 2-Juni-0% e4isi : 00
CHECKLIST AUDIT INTERNAL KEUANGAN
Audit Internal ke Periode Auditor Sasaran yang diaudit
: : : : Keuangan
No Daftar Pertanyaan
1
3K )ulan Januari s,d Juni9
2
7aporan Arus kas9
!
Apaka' ada laporan ?eraa9
"
Apaka' di)uat Jurnal 9
#
3erita aara penutupan Kas9
6
3agaimana # dan kelengkapan SPJ9
$
3agaimana 7aporan =perasional9
%
3agaimana epapitulasi Mutasi transaksi9
&
3agaimana transaksi pa+ak9
10 Surat pertanggung +a/a)an )elan+a9 11 3agaimana SPM tri/ulanan9 12 3agaimana alur penerimaan keuangan9 1! 3agaimana alur pengeluaran keuangan9 1"
3agaimana pedoman pengelolaan keuangan ()ukti*
1#
7aporan keuangan apa sa+a yang yang dilaporkan pe+a)at keuangan9
16 pem)ukuan )enda'ara keuangan9 1$ okumen pemeriksaan kas ole' KPA9
Ada
Tidak
No Daftar Pertanyaan
21
Penyelenggaraan sistem in.ormasi man+emen keuangan ole' pe+a)at keuangan9
22
7aporan keuangan ! )ulan terak'ir (7=7AKalk*9
Mengeta'ui 7ead Auditor
dr< 8ariyo Saloka < ?<
Ada
Tidak
i)uat ole' Auditor
CHECKLIST AUDIT INTERNAL
Audit Internal ke Periode
:I :1
Kelompok yang diaudit
: P2P7 dan Kesling
No
Daftar Pertanyaan
3ukti +o) disreption dan SK yang menun+uk se)agai penaggung +a/a) ataupun sta. di )agian P2P7 K5S7I?B dan )agaimana 1 e4aluasi ter'adap pelaksaanaan tugas9 (untuk penanggung +a/a) )aru suda'ka' di orientasi program* (ST,SIP999* SK Pedoman dan KAK yang )erlaku di P2P7 2 dan Kesling suda' sinkron dengan kegiatan atau S=P9 Pelaksanaan SP= yang )erlaku di P2P7 dan kesling9 ek kesesuan dengan kegiatan yang ! suda' dilakukan suda'ka' dilakukan mnitoring e4aluasi 9()isa ek melalui da.tar tilik +ika ada* Penangaanan lim)a' 9 ampak negati. " kegiatan puskesmas 9 Serta e4aluasi kontrak pi'ak ke ! #
54aluasi dan tindak lan+ut akan kegitan yang suda' dilakukan
3agaimana ara mengndenti.ikasi Ke)utu'an 6 dan 'arapan masyarakat maupun sasaran dari paya Puskesmas 3agaimana )entuk Komunikasi yang perlu dilakukan untuk menyampaikan in.ormasi $ tentang paya Puskesmas kepada masyarakat 3agaimana )entuk Komunikasi dan koordinasi % perlu +uga dilakukan kepada lintas program maupun lintas setor terkait<
Komentar
No
Daftar Pertanyaan
3agaimana ara mendapatkan umpan )alik dari masyarakat9 okumen 'asil identi.ikasi & umpan )alik analisis dan tindak lan+ut ter'adap 'asil identi.ikasi umpan )alik 3agaimana ara Penanggung+a/a) paya Puskesmas mengidenti.ikasi dan menanggapi peluang ino4ati. per)aikan penyelenggaraan 10 kegiatan paya Puskesmas (identi.ikasiPem)a'asan-e4aluasi-tindak lan+ut dan sosialisasi* Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan seara pro.essional dan tepat /aktu tepat sasaran sesuai dengan tu+uan kegiatan 11 paya Puskesmas ke)utu'an dan 'arapan masyarakat ()ukti*
ara,SP= agar Masyarakat kelompok masyarakat indi4idu yang men+adi sasaran lintas program dan lintas sektor terkait 12 mendapatkan akses in.ormasi yang +elas tentang kegiatan-kegiatan tu+uan ta'apan dan +adual pelaksanaan kegiatan< (implementasi* 3agaimana agar Sasaran Kegiatan paya Puskesmas memperole' akses yang muda' 1! untuk tepat /aktu )erperan akti. pada saat pelaksanaan kegiatan< 3agaimana Mnitoring e4aluasi dan tindak 1" lan+ut akan 'am)atan dan permasala'an pelaksanaan kegiatan Penanggung+a/a) paya Puskesmas melakukan e4aluasi ter'adap kiner+a pelaksanaan kegiatan paya Puskesmas 1# dalam menapai tu+uan dan memenu'i ke)utu'an dan 'arapan masyarakat,sasaran< (yang dinilai indikator kiner+a* )ukti e4aluasi dan tindak lan+ut okumen eksternal se)agai auan,re.eresni 16 kegiaatan
Komentar
No
Daftar Pertanyaan
Komentar
Tu+uan sasaran tata nilai program sosialisai 1$ dan tindak lan+ut setela' sosialisasi ()isa 3erupa KAK* Penanggung+a/a) paya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko 1% pelaksanaan kegiatan ter'adap lingkungan (identi.iksi resiko-upaya penega'an-)ukti* 3agaimana )entuk Penanggung+a/a) paya Puskesmas dalam mem.asilitasi pem)erdayaan masyarakat dan sasaran 1& dalam mulai dari perenanaan pelaksanaan sampai dengan e4aluasi< Perenanaan kegiatan paya Puskesmas disusun )erdasarkan perenanaan 20 Puskesmas dan mengau pada pedoman untuk memenu'i ke)utu'an dan 'arapan masyarakat< ()ukti ruk dan rpk* 3agaimana )entuk dan 'asil e4aluasi program9 Apaka' ter+ad/al dalam 21 e4aluasinya 9 alam per)aikan meli)atkan linsek9 3entuk peran serta upaya kese'atan masyarakat atau pi'ak lain dalam memper)aiki kiner+a dengan mem)erikan 22 pelayanan yang le)i' )aik kepada sasaran<
2! Tauka' anda ara ui tangan yang )enar dan penggunaan APA9 Terangkan ;
Petugas mampu menerapkan ui tangan dg )enar< ?amun )elum )isa menggunakan APA< TS
2"
3agaimana 'asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka' ada renana per)aikan9
Mengeta'ui 7ead Auditor
i)uat ole' Auditor
Tgl:
CHECKLIST AUDIT INT
Audit Internal ke Periode
:I :1
Kelompok yang diaudit
: KIA-K3 C Je+aring
No
Daftar Pertanyaan
3ukti +o) disreption dan SK yang menun+uk se)agai penaggung +a/a) ataupun sta. di )agian KIA-K3 dan Je+aring dan )agaimana e4aluasi 1 ter'adap pelaksaanaan tugas9 (untuk penanggung +a/a) )aru suda'ka' di orientasi program* ST,SIP9
2
SK Pedoman dan KAK yang )erlaku di KIA-K3 dan +e+aring suda' sinkron dengan kegiatan atau S=P9
Palaksanaan SP= yang )erlaku di KIA-K3 dan Je+aring9 ek kesesuan ! dengan kegiatan yang suda' dilakukan suda'ka' dilakukan mnitoring e4aluasi 9()isa ek melalui da.tar tilik +ika ada*
"
3agaimana indikator pelayanan medis di KIA-K39 3entuk Monitoring dan e4aluasi9
#
3agaimana pengisiaa rekam medik KIA-K3 anamnesa dan terapi 9 Surat persetu+uan tindakan9 (=)ser4asi rekam medis sal' satu pasien*
6
3agaimana pengendalian o)at 4aksin kartu stok o)at kadalu/arsa dan +ad/al sterilisasi
$
)agaimana penanganan lim)a' medis dan non medis dan pemeli'araan alat
%
suda'ka' Kali)arasi alat ()ukti serti.ikat* 9 pernaka' +i s/a) kuman pada alat yang suda' di sterilisasi9
No
Daftar Pertanyaan
&
Monitoring dan pengendalian o)at-oa)t emergensi (da.tar-ed-stok minimal*
10
3agaimana pengendalian su'u 4aksin9 3agaimana pelayanan untuk kondisi darurat (7istrik mati* 9 Tauka' anda ara meng'idupkan genset9
11
3agaimana menggunakan AP yang )enar pada saat melakukan tindakan apa sa+a saat menggunakan AP9
12 54aluasi dan tindak lan+ut akan kegitan yang suda' dilakukan
1!
3agaimana ara mengndenti.ikasi Ke)utu'an dan 'arapan masyarakat maupun sasaran dari paya Puskesmas
3agaimana )entuk Komunikasi yang perlu dilakukan untuk 1" menyampaikan in.ormasi tentang paya Puskesmas kepada masyarakat
1#
3agaimana )entuk Komunikasi dan koordinasi perlu +uga dilakukan kepada lintas program maupun lintas setor terkait<
3agaimana ara mendapatkan umpan )alik dari masyarakat9 okumen 16 'asil identi.ikasi umpan )alik analisis dan tindak lan+ut ter'adap 'asil identi.ikasi umpan )alik
3agaimana ara Penanggung+a/a) paya Puskesmas mengidenti.ikasi dan menanggapi peluang ino4ati. per)aikan penyelenggaraan kegiatan 1$ paya Puskesmas (identi.ikasi-Pem)a'asan-e4aluasi-tindak lan+ut dan sosialisasi*
Pen+elasan Penanggung+a/a) paya Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan seara pro.essional dan tepat /aktu tepat sasaran sesuai dengan tu+uan kegiatan paya Puskesmas ke)utu'an 1% dan 'arapan masyarakat ()ukti*
No
Daftar Pertanyaan
ara,SP= agar Masyarakat kelompok masyarakat indi4idu yang men+adi sasaran lintas program dan lintas sektor terkait mendapatkan 1& akses in.ormasi yang +elas tentang kegiatan-kegiatan tu+uan ta'apan dan +adual pelaksanaan kegiatan< (implenentasi*
3agaimana agar Sasaran Kegiatan paya Puskesmas memperole' 20 akses yang muda' untuk tepat /aktu )erperan akti. pada saat pelaksanaan kegiatan<
21
3agaimana Mnitoring e4aluasi dan tindak lan+ut akan 'am)atan dan permasala'an pelaksanaan kegiatan
Penanggung+a/a) paya Puskesmas melakukan e4aluasi ter'adap kiner+a pelaksanaan kegiatan paya Puskesmas dalam menapai tu+uan 22 dan memenu'i ke)utu'an dan 'arapan masyarakat,sasaran< (yang dinilai indikator kiner+a* )ukti e4aluasi dan tindak lan+ut
okumen eksternal se)agai auan,re.eresni kegiatan 2! Tauka' anda ara ui tangan yang )enar dan penggunaan APA9 2"
2#
26
2$
3agaimana sistem ru+ukan internal dan eksternal di KIA-K39 (Kesiapan SM dan Peralatan +ika 'arus di ru+uk menggunakan Am)ulane*
3agaimana 'asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka' ada renana per)aikan9
Je+aring 3agaimana kegiatan dan pendokumentasi identi.ikasi +aringan C +e+aring .askes di /ialaya' ker+a
No
Daftar Pertanyaan
2% 3agaimana kegiatan dan pendokumentasi pem)inaan +aringan C +e+aring .askes +ad/al pem)inaan dan penaggung +a/a) pem)inaan okumntasi kegiatan pelaksana pem)inaaan +aringan dan +e+aring .askes 2&
!0 3agaimana tindak lan+ut kegiatan pem)inaan
okumen eksternal se)agai auan,re.eresni kegiatan !1 !2 3agaimana pelaksanaan pem)inaan +aringan dan +e+aring serta pelaporan dan umpan )alik dari +aringan dan +e+aring yang di )ina
!! Tauka' anda ara ui tangan yang )enar dan penggunaan APA9 Terangkan ;
!"
Tauka' anda tentang 'ak dan ke/a+i)an pasien 9 Perna'ka' anda menyampaiakan 'ak dan ke/a+i)an pasien9
Mengeta'ui 7ead Auditor
RNAL
Komentar
Komentar
Komentar
Komentar
i)uat ole' Auditor
Tgl:
CHECKLIST AUDIT INTERNAL
Audit Internal ke Periode
:I :1
Kelompok yang diaudit
: Bi>i
No
Daftar Pertanyaan
3ukti +o) disreption dan SK yang menun+uk se)agai penaggung +a/a) ataupun sta. di 1 )agian Bi>i dan )agaimana e4aluasi ter'adap pelaksaanaan tugas9 (ST,SIP999*
SK Pedoman dan KAK yang )erlaku di BIDI 2 suda' sinkron dengan kegiatan atau S=P9 (implementasi di lapanagan* Pelaksanaan SP= yang )erlaku di Bi>i 9 ek kesesuan dengan kegiatan yang suda' ! dilakukan suda'ka' dilakukan mnitoring e4aluasi 9()isa ek melalui da.tar tilik +ika ada*
"
3agaimana indikator pelayanan medis di B>i9 3entuk Monitoring dan e4aluasi9
3agaimana penatatan rekam medis gi>i 9 # Anamnesa pemeriksaan terapi9 (=)ser4asi rekam medis sal' satu pasien* 6
54aluasi dan tindak lan+ut akan kegitan yang suda' dilakukan
3agaimana ara mengndenti.ikasi Ke)utu'an $ dan 'arapan masyarakat maupun sasaran dari paya Puskesmas 3agaimana )entuk Komunikasi yang perlu dilakukan untuk menyampaikan in.ormasi % tentang paya Puskesmas kepada masyarakat
Komentar
No
Daftar Pertanyaan
3agaimana )entuk Komunikasi dan koordinasi & perlu +uga dilakukan kepada lintas program maupun lintas setor terkait< 3agaimana ara mendapatkan umpan )alik dari masyarakat9 okumen 'asil identi.ikasi 10 umpan )alik analisis dan tindak lan+ut ter'adap 'asil identi.ikasi umpan )alik 3agaimana ara Penanggung+a/a) paya Puskesmas mengidenti.ikasi dan menanggapi peluang ino4ati. per)aikan penyelenggaraan 11 kegiatan paya Puskesmas (identi.ikasiPem)a'asan-e4aluasi-tindak lan+ut dan sosialisasi* Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan seara pro.essional dan tepat /aktu tepat sasaran sesuai dengan tu+uan kegiatan 12 paya Puskesmas ke)utu'an dan 'arapan masyarakat ()ukti*
ara,SP= agar Masyarakat kelompok masyarakat indi4idu yang men+adi sasaran lintas program dan lintas sektor terkait 1! mendapatkan akses in.ormasi yang +elas tentang kegiatan-kegiatan tu+uan ta'apan dan +adual pelaksanaan kegiatan< (implementasi* 3agaimana agar Sasaran Kegiatan paya Puskesmas memperole' akses yang muda' 1" untuk tepat /aktu )erperan akti. pada saat pelaksanaan kegiatan< 3agaimana Mnitoring e4aluasi dan tindak 1# lan+ut akan 'am)atan dan permasala'an pelaksanaan kegiatan Penanggung+a/a) paya Puskesmas melakukan e4aluasi ter'adap kiner+a pelaksanaan kegiatan paya Puskesmas 16 dalam menapai tu+uan dan memenu'i ke)utu'an dan 'arapan masyarakat,sasaran< (yang dinilai indikator kiner+a* )ukti e4aluasi dan tindak lan+ut
Komentar
No
Daftar Pertanyaan
Komentar
okumen eksternal se)agai auan,re.eresni 1$ kegiaatan Tu+uan sasaran tata nilai program sosialisai 1% dan tindak lan+ut setela' sosialisasi ()isa 3erupa KAK* Penanggung+a/a) paya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko 1& pelaksanaan kegiatan ter'adap lingkungan (identi.iksi resiko-upaya penega'an-)ukti* 3agaimana )entuk Penanggung+a/a) paya Puskesmas dalam mem.asilitasi pem)erdayaan masyarakat dan sasaran 20 dalam mulai dari perenanaan pelaksanaan sampai dengan e4aluasi< Perenanaan kegiatan paya Puskesmas disusun )erdasarkan perenanaan 21 Puskesmas dan mengau pada pedoman untuk memenu'i ke)utu'an dan 'arapan masyarakat< ()ukti ruk dan rpk* 3agaimana )entuk dan 'asil e4aluasi program9 Apaka' ter+ad/al dalam 22 e4aluasinya 9 alam per)aikan meli)atkan linsek9 3entuk peran serta upaya kese'atan masyarakat atau pi'ak lain dalam memper)aiki kiner+a dengan mem)erikan 2! pelayanan yang le)i' )aik kepada sasaran<
Tauka' anda tentang 'ak dan ke/a+i)an pasien 9 Perna'ka' anda menyampaiakan 2" 'ak dan ke/a+i)an pasien9
2#
26
Tauka' anda ara ui tangan yang )enar dan penggunaan APA9 Terangkan ;
3agaimana 'asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka' ada renana per)aikan9
Mengeta'ui 7ead Auditor
i)uat ole' Auditor
No
Daftar Pertanyaan
Komentar
Tgl:
CHECKLIST AUDIT INTERNAL
Audit Internal ke Periode
:I :1
Kelompok yang diaudit
: < =)at dan Budang =)at
No
Daftar Pertanyaan
1
3ukti +o) disreption dan SK yang menun+uk se)agai penaggung +a/a) ataupun sta. di )agian uang =)at dan )agaimana e4aluasi ter'adap pelaksaanaan tugas9 (ST,SIP999*
2
SK Pedoman dan KAK yang )erlaku di =)at suda' sinkron dengan kegiatan atau S=P9 (implementasi di lapanagan*
!
Pelaksanaan SP= yang )erlaku di =)at 9 ek kesesuan dengan kegiatan yang suda' dilakukan suda'ka' dilakukan mnitoring e4aluasi 9()isa ek melalui da.tar tilik +ika ada*
"
3agaimana indikator pelayanan medis di =)at9 3entuk Monitoring dan e4aluasi9
#
.ormularium
6
3agaimana penanganan resep yang masuk sampai penyera'an (prosedur peresepan C pelayanan o)at*
$
In.ormasi yang di )erikan kepada pasien saat penyera'an o)at (o)ser4asi saat penyera'aan o)at*
%
3agaimana agar men+amin ketersediaan o)atE
&
Jumla' stok apaka' sama dengan realita (k'ususnya psikotpik dan narkotik*
10
Penyimpanan dan prosedur penanganan o)at 7ASA9
Komentar
No
Daftar Pertanyaan
11 8asil dari super4isi dinkes9 Apaka' ada o)at 5 yg masi' disimpan 9 Jika ada 12 )agaimana penangannya (identi.ikasi agar o)at yang tidak disera'kan adala' o)at 5* 1!
'ek list pera/atan alat dan su'u ruangan,kulkas
1"
Apaka' ada 4eri.ikasi o)at dan identitas pasien se)elum o)at disera'kan pasien9 aranya9
1# 3agaimana tindakan penanganan 5S= Pelaporan dan tindak lan+ut +ika ter+adi mediation 16 error 1$ Monitoring o)at-o)at emergensi 1%
Pelati'an )agi karya/an yang mem)antu di =)at ()ukti*
Ke)ersi'an keamanan penyimpanan penyiapan 1& dan penyampaian o)at kepada pasien
20
)agaimana )entuk Instruksi etiket penggunaan dan penyimapanan o)at
21
Prosedur penggunaan o)at yang di )a/a pasien dari ruma'
22 7P7P= dan dokumen eksternal9 Tauka' anda tentang 'ak dan ke/a+i)an pasien 9 Perna'ka' anda menyampaiakan 'ak dan 2! ke/a+i)an pasien9
2"
2#
26
Tauka' anda ara ui tangan yang )enar dan penggunaan APA9 Terangkan ;
3agaimana 'asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka' ada renana per)aikan9
3agaiamana sistem penaganan +ika dokter mersepkan o)at tp di o)at kosong9
Komentar
No
Daftar Pertanyaan
Mengeta'ui 7ead Auditor
Komentar
i)uat ole' Auditor
Tgl:
CHECKLIST AUDIT INTERNAL
Audit Internal ke Periode
:I :1
Kelompok yang diaudit
: 7a)orat
No
Daftar Pertanyaan
1
3ukti +o) disreption dan SK yang menun+uk se)agai penaggung +a/a) ataupun sta. di )agian 7a)rorat dan )agaimana e4aluasi ter'adap pelaksaanaan tugas9 (ST,SIP999*
2
SK Pedoman dan KAK yang )erlaku di 7a)orat suda' sinkron dengan kegiatan atau S=P9 (implementasi di lapanagan*
!
Pelaksanaan SP= yang )erlaku di =)at 9 ek kesesuan dengan kegiatan yang suda' dilakukan suda'ka' dilakukan mnitoring e4aluasi 9()isa ek melalui da.tar tilik +ika ada*
"
3agaimana indikator pelayanan medis di 7a)orat9 3entuk Monitoring dan e4aluasi9
#
Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya
6
3agaimana Pengelolaan reagen la)eling penyimpanan ketersediaan reagen esensial
$
3agaimana Penetapan nilai normal dan rentang nilai (penyampaian 'asil kritisF3ukti*
%
3agaimana Penanganan speimen )erisiko tinggi
&
3agaimana ka' penggunaan AP9 (o)ser4asi apaka' dalam pelayanan mengunakan AP*
10
3agaimana pemisa'an alat )ersi' dan alat kotor sterilisasi
Komentar
No 11
Daftar Pertanyaan
Komentar
3agaimana Kali)rasi alat yang di gunakan ()ukti suda' di kali)rsi*
3agaimana Penanganan 3!3 dan pem)uangan 12 lim)a'
1!
3agaimana Penanganan o)at,reagen yang mendekati 5 atau suda' 5
1"
okumen eksternal se)agai auan apa sa+a9 ek kepemilikan;
3agaimana pemeli'araan alat: in4entarisasi alat 1# dan pemeli'araan e epa an /a u penyera an as usus pemeriksaan yang si.atnya GitoG )erapa lama 16 /aktunya* 3agaimana pelayanan di la)ortorium untuk meminimalkan kekelirun dalam pengam)ilan 1$ sampel (+ika menggunakan no urut konsisten tidak99 =)ser4asi Suda'ka' ruangan anda di sterilisasi9 1%
1&
3agaimana 'asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka' ada renana per)aikan9
Tauka' anda tentang 'ak dan ke/a+i)an pasien 9 Perna'ka' anda menyampaiakan 'ak dan 20 ke/a+i)an pasien9
21
22
Tauka' anda ara ui tangan yang )enar dan penggunaan APA9 Terangkan ;
M= dengan la)oratorium s/asta luar9 Apaka' ada9
Mengeta'ui 7ead Auditor
i)uat ole' Auditor
No
Daftar Pertanyaan
Komentar
Tgl:
CHECKLIST AUDIT INTERNAL
Audit Internal ke Periode
:I :1
Kelompok yang diaudit
: BIBI
No
Daftar Pertanyaan
3ukti +o) disreption dan SK yang menun+uk se)agai penaggung +a/a) ataupun sta. di )agian 3P
"
3agaimana indikator pelayanan medis di 3P
3agaimana pengisiaa rekam medik 3P
)agaimana penanganan lim)a' medis dan non medis dan pemeli'araan alat
suda'ka' Kali)arasi alat ()ukti serti.ikat* 9 % pernaka' +i s/a) kuman pada alat yang suda' di sterilisasi9kapan F )ukti9
Komentar
No &
Daftar Pertanyaan
Komentar
Monitoring dan pengendalian o)at-oa)t emergensi (da.tar-ed-stok minimal*
3agaimana menggunakan AP yang )enar 10 pada saat melakukan tindakan apa sa+a saat menggunakan AP9 11
3agaimana persiapan pelayanan untuk kondisi darurat (listrik mati*
12
Adaka' /aktu Gtime-outG , persiapan se)elum melakukan tindakan9 JelaskanH
1! 3agaimana sistem ru+ukan di 3P
1#
16
3agaimana 'asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka' ada renana per)aikan9
okumen eksternal se)agai auan,re.eresni kegiatan
Tauka' anda tentang 'ak dan ke/a+i)an pasien 9 Perna'ka' anda menyampaiakan 1$ 'ak dan ke/a+i)an pasien9
1%
Tauka' anda ara ui tangan yang )enar dan penggunaan APA9 Terangkan ;
Mengeta'ui 7ead Auditor
i)uat ole' Auditor
Tgl:
CHECKLIST AUDIT INTERNAL
Audit Internal ke Periode
:I :1
Kelompok yang diaudit
: 3P< MM
No
Daftar Pertanyaan
3ukti +o) disreption dan SK yang menun+uk se)agai penaggung +a/a) ataupun sta. di )agian 3P< MM dan )agaimana e4aluasi 1 ter'adap pelaksaanaan tugas9 (untuk penanggung +a/a) )aru suda'ka' di orientasi program* ST,SIP9 SK Pedoman dan KAK yang )erlaku di 3P< 2 MM suda' sinkron dengan kegiatan atau S=P9 Palaksanaan SP= yang )erlaku di 3P< MM 9 ek kesesuan dengan kegiatan yang suda' ! dilakukan suda'ka' dilakukan mnitoring e4aluasi 9()isa ek melalui da.tar tilik +ika ada*
"
3agaimana indikator pelayanan medis di 3P< MM9 3entuk Monitoring dan e4aluasi9
3agaimana pengisiaa rekam medik 3P< MM anamnesa dan terapi 9 Surat # persetu+uan tindakan9 (=)ser4asi rekam medis sal' satu pasien* 3agaimana pengendalian o)at kartu stok 6 su'u penyimapanan o)at kadalu/arsa dan +ad/al sterilisasi $
)agaimana penanganan lim)a' medis dan non medis dan pemeli'araan alat
suda'ka' Kali)arasi alat ()ukti serti.ikat* 9 % pernaka' +i s/a) kuman pada alat yang suda' di sterilisasi9kapan F )ukti9
Komentar
No &
Daftar Pertanyaan
Komentar
Monitoring dan pengendalian o)at-oa)t emergensi (da.tar-ed-stok minimal*
3agaimana menggunakan AP yang )enar 10 pada saat melakukan tindakan apa sa+a saat menggunakan AP9 11
3agaimana persiapan pelayanan untuk kondisi darurat (listrik mati*
12
Adaka' /aktu Gtime-outG , persiapan se)elum melakukan tindakan9 JelaskanH
3agaimana sistem ru+ukan internl dan eksternal di 3P< MM9 (Kesiapan SM dan 2# Peralatan +ika 'arus di ru+uk menggunakan Am)ulane* Suda'ka' ruangan anda di sterilisasi9 1"
1#
16
3agaimana 'asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka' ada renana per)aikan9
okumen eksternal se)agai auan,re.eresni kegiatan
Tauka' anda tentang 'ak dan ke/a+i)an pasien 9 Perna'ka' anda menyampaiakan 1$ 'ak dan ke/a+i)an pasien9
1%
Tauka' anda ara ui tangan yang )enar dan penggunaan APA9 Terangkan ;
Mengeta'ui 7ead Auditor
i)uat ole' Auditor
No
Daftar Pertanyaan
Komentar
Tgl:
CHECKLIST AUDIT INTERNAL
Audit Internal ke Periode
:I :1
Kelompok yang diaudit
: Penda.taran dan kasir
No
Daftar Pertanyaan
3ukti +o) disreption dan SK yang menun+uk se)agai penaggung +a/a) ataupun sta. di )agian Penda.taran dan kasir dan Je+aring 1 dan )agaimana e4aluasi ter'adap pelaksaanaan tugas9 (untuk penanggung +a/a) )aru suda'ka' di orientasi program* ST,SIP9 SK Pedoman dan KAK yang )erlaku di 2 Penda.taran dan kasir suda' sinkron dengan kegiatan atau S=P9 Palaksanaan SP= yang )erlaku di Penda.taran dan kasir 9 ek kesesuan ! dengan kegiatan yang suda' dilakukan suda'ka' dilakukan mnitoring e4aluasi 9()isa ek melalui da.tar tilik +ika ada* 3agaimana indikator pelayanan medis di " Penda.taran dan kasir9 3entuk Monitoring dan e4aluasi9 Apa sa+a in.ormasi yang ada di Penda.taran9 # (Papan in.ormasi papan tari. 'ak dan ke/a+i)an pasien dan ta'apan pelayanan* 3agaimana proses penda.taran apaka' 6 memuda'kan )agi pasien yang memiliki kendala $
3agaimana penaganan pasien yang memiliki per)edaan )a'asa sosial ataupun )udaya9
%
3agaimana kelengakapan M (o)ser4asi sala satu M*
Komentar Jo)des 3agian penda.taran )elum disa'kan< TS
No
Daftar Pertanyaan
Selain identitas pasien apaka' petugas menam)a'kan no 'p se)agai kelengkapan & identitas9 Apaka' selalu di update , di tnyakan kepada pasien apaka' n nya ganti9
10 3agaimana menggunakan AP 9
11
3agaimana penanganan M yang inakti. (massa retensi*
12
Apaka' semua M suda' ada para.nama terang pemeriksa9
3agaimana sistem register di penda.taran9 (o)ser4asi M untuk mengeta'ui ketepatan 1! egister meliputi nama no M +enis pasien*
1"
1#
16
Apaka' petgas suda' mem)erikan in.ormasi mengenai tari. seara +elas 3agaimana 'asil kepuasan pelanggan semester 1 apaka' ada renana per)aikan9
okumen eksternal se)agai auan,re.eresni kegiatan
Tauka' anda tentang 'ak dan ke/a+i)an pasien 9 Perna'ka' anda menyampaiakan 1$ 'ak dan ke/a+i)an pasien9
1%
1&
Tauka' anda ara ui tangan yang )enar dan penggunaan APA9 Terangkan ;
=)ser4asi karis pasien dan ookan dengan register pem)ayaran pasien
Komentar
No
Daftar Pertanyaan Mengeta'ui 7ead Auditor
Komentar i)uat ole' Auditor
Tgl:
CHECKLIST AUDIT INTERNAL
Audit Internal ke Periode
:I :1
Kelompok yang diaudit
: Promkes
No
Daftar Pertanyaan
3ukti +o) disreption dan SK yang menun+uk se)agai penaggung +a/a) ataupun sta. Promkes dan )agaimana e4aluasi ter'adap 1 pelaksaanaan tugas9 (untuk penanggung +a/a) )aru suda'ka' di orientasi program* ST,SIP9 SK Pedoman dan KAK yang )erlaku di 2 Promkes suda' sinkron dengan kegiatan atau S=P9 Palaksanaan SP= yang )erlaku di Promkes9 ek kesesuan dengan kegiatan yang suda' ! dilakukan suda'ka' dilakukan mnitoring e4aluasi 9()isa ek melalui da.tar tilik +ika ada*
"
3agaimana perenanaan Promkes yang akan dilakukan9 ()ukti*
3ukti dan kelengkapan setela' melaksanakan # Promkes dan ara mengukur agar sasaran mengerti apa yang suda di sampaikan 6
54aluasi dan tindak lan+ut akan kegitan yang suda' dilakukan
3agaimana ara mengndenti.ikasi Ke)utu'an $ dan 'arapan masyarakat maupun sasaran dari paya Puskesmas 3agaimana )entuk Komunikasi yang perlu dilakukan untuk menyampaikan in.ormasi % tentang paya Puskesmas kepada masyarakat
Komentar
No
Daftar Pertanyaan
3agaimana )entuk Komunikasi dan koordinasi & perlu +uga dilakukan kepada lintas program maupun lintas setor terkait<
3agaimana ara mendapatkan umpan )alik dari masyarakat9 okumen 'asil identi.ikasi 10 umpan )alik analisis dan tindak lan+ut ter'adap 'asil identi.ikasi umpan )alik
3agaimana ara Penanggung+a/a) paya Puskesmas mengidenti.ikasi dan menanggapi peluang ino4ati. per)aikan penyelenggaraan 11 kegiatan paya Puskesmas (identi.ikasiPem)a'asan-e4aluasi-tindak lan+ut dan sosialisasi* Pen+elasan Penanggung+a/a) paya Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan seara pro.essional dan tepat /aktu tepat sasaran sesuai dengan tu+uan kegiatan 12 paya Puskesmas ke)utu'an dan 'arapan masyarakat ()ukti*
ara,SP= agar Masyarakat kelompok masyarakat indi4idu yang men+adi sasaran lintas program dan lintas sektor terkait 1! mendapatkan akses in.ormasi yang +elas tentang kegiatan-kegiatan tu+uan ta'apan dan +adual pelaksanaan kegiatan< (implenentasi* 3agaimana agar Sasaran Kegiatan paya Puskesmas memperole' akses yang muda' 1" untuk tepat /aktu )erperan akti. pada saat pelaksanaan kegiatan< 3agaimana Mnitoring e4aluasi dan tindak 1# lan+ut akan 'am)atan dan permasala'an pelaksanaan kegiatan
Komentar