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Bibliografía
Valoración y cuidados cui dados de enfermería del paciente quirúrgico: preoperatorio, intraoperatorio y post p ostqui quirúr rúrgico gico.. Cirugí Cir ugía a mayor m ayor ambulatoria y cirugía menor en atención primaria. Procedimientos de enfermería: drenajes, curas y otras técnicas Anne Griffin Perry, Patrice A. Potter. Enfermería Clínica: Técnicas y procedimientos. Editorial, Mosby Macourt Brace.Diccionario de Medicina. Artel. 1ª Ed. Interamericana. Atención Primaria de Salud. Conceptos, organización y práctica clínica. Martín Zurro A. Et als. Beare y Myers. Enfermería medico - quirúrgica. Editorial Mosby / Doyma Libros. Cuidados prequirúrgicos y postquirúrgicos de Enfermería. Editorial Doyma. De la Torre, e; Portero Fraile, M.P.; Técnicas de Enfermería. 2ª Edición. Edición Rol. Barcelona. Diccionario de Medicina. Ed. Artel. Interamericana.. Madrid Dorland. Diccionario de Ciencias Médicas. Editorial Atenea. Séptima edición. 1989 Enciclopedia de Enfermería profesional. Volumen de enfermería medico - quirúrgica. Editorial Mcgraw - Hill. Interamericana. Enfermería Práctica. Brunner Suddarth. Ed. Artel. Interamericana. Madrid. Generalidades de enfermería medico - quirúrgica. Editorial Masson. Colección master de enfermería. Long, B et col; Enfermería Médico-Quirúrgica. Interamericana McGraw-Hill Nursing Phootobook Edición Doyma. Barcelona S. Gattas.Gerencia de Enfermería.Clínica Las Condes. Madrid Tratado de patología y clínica quirúrgicas. Artel. Artel. 1ª Ed. Ed. Interamericana.
Objetivos
Conocer todas las etapas del proceso quirúrgico, los tipos de cirujía y los cuidados necesarios
Estudiar los dos tipos de cirugía, la mayor ambulatoria y la menor Conocer los procedimientos de enfermería concernientes a los drenajes, las curas y otras técnicas
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1. VALORACIÓN VALOR ACIÓN Y CUIDADO CUIDADOS S DE ENFERM ENFERMERÍA ERÍA DEL PACIEN PACIENTE TE QUIRÚRGICO: PREOPERATORIO, INTRAOPERATORIO Y POSTQUIRÚRGICO 1.1 Introducción El proceso quirúrgico consiste en una serie de acciones manuales e instrumentales encaminadas a paliar, explorar o curar, por medio de cirugía, cuando no es viable otra acción médica.
1.2 Tipos de cirugía A. Tipos de cirugía según causa Las causas o razones que inducen a la cirugía pueden ser varias:
a. Cirugía diagnóstica o exploratori exploratoriaa Cuando se pretende determinar la extensión de un proceso patológico o confirmar un diagnóstico. Por ejemplo la realización de una laparoscopia para explorar los órganos de la cavidad abdominal.
b. Cirugía ablativa Extirpación de un órgano enfermo.
c. Cirugía reconstructiva Consiste en la restauración de funciones o del aspecto normal de tejidos dañados.
d. Cirugía Cirugía constructiva Reparación de malformaciones congénitas
e. Cirugía paliativa Tiene como fin aliviar los síntomas de un proceso de enfermedad.
B. Tipos de cirugía según su complejidad Según la complejidad del proceso quirúrgico, se distingue entre:
a. Cirugía menor Son intervenciones cortas, en zonas muy limitadas del cuerpo, generalmente sencillas y que requieren generalmente anestesia local.
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b. Cirugía mayor Intervenciones largas, complejas, generalmente sobre órganos y cavidades y que requieren, por habitualmente anestesia general.
C. Tipos de cirugía según su riesgo Dentro de la cirugía también se distingue entre:
a. Cirugía de alto riesgo Cuando la suma de variables (edad, estado físico, complicaciones secundarias, etc.,) pueden llevar a un resultado no deseado y perjudicial para el paciente.
b. Cirugía de bajo riesgo Son aquellos casos en que las circunstancias son consideradas favorables para el paciente. Ante todo acto quirúrgico, no debemos olvidar que el paciente es el sujeto principal de todo el proceso. Para muchos, una operación es equivalente a dolor, desfiguraciones o, hasta la muerte. Desde el momento en que se decide la intervención, los pacientes necesitan mucha información y un apoyo especial que le permita afrontar la situación lo menos estresante posible. Esta información será obligada y necesaria en las distintas fases del del proceso quirúrgico.
1.3 Fases del proceso quirúrgico El tiempo transcurrido antes, durante y después de la intervención comprende el llamado periodo Perioperatorio. En este periodo se distinguen: - Período Preoperatorio: Preoperatorio: Es el el anterior a la operación, puede durar varios meses o sólo unas horas. El paciente en esta fase deber ser preparado física y psicológicamente para la cirugía. La función principal de enfermería consiste en la instrucción del paciente. - Periodo Operatorio o Intraoperatorio: Es el tiempo que dura la intervención. Este periodo comienza con la administración de la anestesia y finaliza cuando la intervención ha sido completada. La función más importante de enfermería consiste en asistir al equipo quirúrgico. - Periodo Postoperatorio: Postoperatorio: Es el tiempo que sigue a la intervención. En esta fase, enfermería debe ayudar al paciente a recuperarse de la anestesia, mantener sus funciones, prevenir complicaciones postoperatorias y evitar las incomodidades innecesarias.
A. Cuidados preoperatorios A la hora de planificar pla nificar los cuidados (formativos e informativos), hay que diferenciar entre pacientes con cirugía programada y pacientes sometidos a cirugía de urgencia. En el segundo caso hay poco tiempo para la planificación y el personal de enfermería debe tener muy claro qué acciones debe realizar; en estas situaciones es de gran utilidad disponer de un protocolo estandarizado.
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Está demostrado que una buena preparación del paciente antes de la intervención, está relacionada directamente con una mejor evolución postoperatoria. La fase preoperatoria empieza cuando el paciente decide someterse a un procedimiento quirúrgico; esta fase se completa cuando la persona es trasladad a la sala de operaciones y es acomodada sobre la cama quirúrgica. Durante este periodo, las enfermeras perioperatorias deben obtener información y realizar todas las valoraciones de enfermería relacionadas con las necesidades necesidades psicológicas, fisiológicas y sociológicas sociológicas de los pacientes. Terminada la valoración la enfermera peri operatoria debe realizar un plan de cuidados acorde con las necesidades de cada paciente. El plan de cuidados debe incluir la preparación del ambiente de la sala de operaciones para el paciente.
a. Valoración inicial del paciente: valoración de enfermería, valoración física y valoración psicológica psicológica El personal de enfermería debe enseñar en este periodo acerca acerca de los eventos eventos que se aproximan y de los ejercicios que pueden utilizarse durante el periodo postoperatorio para disminuir las potenciales complicaciones. Pero antes del proceso de aprendizaje, es necesario determinar lo que el paciente sabe acerca de la cirugía propuesta y de las rutinas preoperatorias y postoperatorias. El proceso quirúrgico desencadena una serie de cambios y trastornos fisiopatológicos generados principalmente por estrés y estímulos como: dolor, ansiedad anestésica, etc. El personal de enfermería, partiendo de una valoración inicial general debe establecer un diagnóstico que le permita elaborar un plan orientado a mejorar las condiciones del paciente, tanto para enfrentarse a la intervención como para poder reducir las complicaciones postoperatorias. Es necesario recabar información durante el periodo preoperatorio y hacer una valoración del paciente que va a ser intervenido, prestando especial hincapié en aspectos, tanto físicos como psíquicos y los que se relacionan a continuación .
• Valoración. Historia de enfermería En este punto vamos a recabar información acerca de: - Datos antropométricos - Patología actual y tipo de intervención - Antecedentes clínicos. Alergias conocidas - Estado físico general al ingreso (nutrición, eliminación, respiración, cardiovascular,...) - Estado emocional - Datos sociales de interés - Experiencias quirúrgicas anteriores. - Conocimiento de la intervención. Resultado previsto. - Medicación (habitual y prescrita) El objetivo fundamental del personal de enfermería al ocuparse de pacientes preoperatorios es conseguir que se encuentren en las mejores condiciones físicas posibles para reducir el riesgo quirúrgico.
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Las actuaciones irán encaminadas a: - Identificar y solucionar las dudas del paciente y de sus acompañantes acompañantes - Tranquilizar al paciente - Cubrir las necesidades de nutrición y de líquidos o corregir deficiencias nutricionales. - Promover el descanso. - Reducir el número de microorganismos de la piel que constituyan un riesgo potencial de infección. - Prevenir al paciente de traumas físicos durante la anestesia - Proteger los objetos personales durante el periodo intraoperatorio.
• Valoració aloración n física Éste es un aspecto fundamental para pa ra un buen diagnóstico de enfermería y los posteriores cuidados. Durante el período preoperatorio el personal de enfermería deberá valorar el aspecto y características físicas del paciente, registrar todos los datos e instaurar los cuidados necesarios para que éste pueda afrontar la intervención en las mejores condiciones. Aspectos importantes a valorar: - Capacidad de comunicación La información relacionada con los sentidos y con el idioma indica la capacidad del paciente para comprender instrucciones y recibir apoyo durante la experiencia preoperatoria. Cualquier deficiencia debe ser comunicada al personal de quirófano. - Estado fisiológico Hay que obtener datos para identificar los potenciales problemas posteriores a la cirugía que necesitan una intervención prequirúrgica. La historia al ingreso y los exámenes físicos relacionados por el médico y las enfermeras constituyen buenas fuentes de información. - Actividad La movilidad y la deambulación son dos actividades importantes durante el periodo postoperatorio para evitar complicaciones. L capacidad del paciente para moverse y caminar en la fase preoperatoria determinara las acciones que deben tomarse para aumentar la movilidad al máximo. - Nutrición Es necesario identificar a las personas que presentan riesgos de deficiencias nutricionales postoperatorias. Los estado carenciales y la deshidratación influyen en la anestesia, la intervención y el postoperatorio. Se ha comprobado comprobado clínicamente una mayor incidencia de infección, alteraciones en la cicatrización, problemas respiratorios, etc., en pacientes que presentaban deficiencias
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nutricionales antes de ser intervenidos. En general, podemos decir que un buen estado nutricional garantiza una menor morbi-mortalidad postoperatoria. La valoración nutricional debe realizarse desde el mismo momento en el que se decide hacer la intervención. El objetivo en este aspecto es reponer las carencias y buscar el equilibrio hidroelectrolítico. Condiciones como el aporte nutricional inadecuado, inadecuado, las nauseas, la anorexia anorexia y el mal mal estado de la boca y de los dientes influyen sobre la ingestión nutricional preoperatoria y son factores que deberán ser considerados durante el postoperatorio -
Eliminación La disminución de las actividades después de una cirugía predispone al paciente al estreñimiento.
- Sistema respiratorio La información sobre la respiración respiración reviste gran importancia para determinar determinar la capacidad de la persona para expandir sus pulmones. Las personas que presentan enfermedades crónicas pulmonares, cardiacas o vasculares periféricas pueden presentar mayores dificultades con la oxigenación de los tejidos durante el periodo postoperatorio. Las complicaciones más frecuentes son las infecciones, atelectasias y broncoespasmo. Una complicación secundaria a la intubación endotraqueal en el postoperatorio inmediato es el edema de glotis glotis, que no suele ser frecuente, pero genera una situación de emergencia. Actividades de enfermería: - Expectoración eficaz - Ejercicios respiratorios - Aumento de la capacidad pulmonar - Higiene bucal estricta - Prohibición de fumar La educación de la respiración; consistirá en enseñarle a inspirar profundamente y expirar con lentitud - Sistema cardiovascular Complicaciones más frecuente: Tromboembolismo pulmonar o las trombosis en miembros inferiores. Los factores de riesgo (Goldman, 1977) son - Tipo de cirugía - Insuficiencia cardiaca congestiva - Obesidad - Edad > 40 años - Inmovilización - Neoplasias
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- Antecedentes de tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa - Varices en miembros inferiores - Anticonceptivos - Alteraciones en la coagulación
b. Objetivos de los cuidados preoperatorios - Disminuir el grado de ansiedad del paciente - Mantener el buen estado físico y emocional - Prevenir posibles complicaciones
c. Actividades de enfermería • Prevención problemas respiratorios La educación de la respiración; consistirá en enseñarle a inspirar profundamente y expirar con lentitud
• Prevención problemas cardiovasculares - Profilaxis farmacológica según prescripción facultativa. Suelen existir protocolos pre y postoperatorios que establecen pautas farmacológicas dependiendo del tipo de cirugía y las características del paciente. - Profilaxis mecánica. Su fin es eliminar la éstasis venosa. venosa. Las medidas más frecuentes son los ejercicios musculares, elevación de piernas, vendajes compresivos graduales, etc.
• Preparación de la piel El objetivo de la preparación de la piel del campo quirúrgico es disminuir el porcentaje de bacterias con el fin de disminuir el riesgo de infección. Con este mismo fin, el paciente debe bañarse la víspera de la operación o bien realizarse un baño con antiséptico tipo clorhexidina en paciente de mayor riesgo. En el quirófano se utiliza una solución de yodopovidona sobre la superficie quirúrgica y en los casos de cirugía urgente o ante la presencia de suciedad o herida sucia previamente debe lavarse con suero. Es aconsejable no rasurar ni depilar con excesiva antelación ya que se producen erosiones que favorecen la multiplicación de los gérmenes contaminantes. Si es preciso rasurar antes del tratamiento quirúrgico debe realizarse en los momentos previos al acto quirúrgico Aunque existen diversos diversos antisépticos que podrán utilizarse para la preparación de la piel tales como clorhexidina, yoduros, hexaclorofeno y benzalconio, estos dos últimos presentan problemas de estabilidad, contaminación y toxicidad. Diversos estudios realizados han demostrado la utilidad de los dos primeros preparados como agentes antisépticos con algunas ventajas e inconvenientes.
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• Prevención de lesiones - Retirar los adornos del pelo y las pelucas; Proteja el cabello con un gorro. - Retirar joyas. - Retirar esmalta de uñas y las uñas postizas. - Retirar lentes de contacto, así como cualquier prótesis. - Instruir al paciente para que permanezca en la cama hasta que sea llevado a quirófano.
• Otras medidas preoperatorias - Profilaxis antibiótica Las indicaciones que tienen son: - Cirugía con implantes, reparadores o injertos - Pacientes de alto riesgo (fumadores, diabéticos, bronquíticos, asmáticos, cardiópatas, etc.) etc.) - Cirugía mayor de larga duración. - Medicación preanestésica Si el el paciente se encuentra encuentra en el hospital la noche anterior a la cirugía, puede prescribirse un sedante para asegurarse de que duerma toda la noche. Los medicamentos preanestésicos suele administrarse entre 45 y 90 minutos antes de la cirugía. Estos se administran para disminuir la ansiedad, asegurar la inducción y mantenimiento de la anestesia, disminuir los efectos no deseables de la anestesia bloquear bloquear los efectos vagales que produce la bradicardia. Los objetivos de ésta son básicamente: - Disminuir la ansiedad - Facilitar la administración de los anestésicos - Relajar al paciente. - Disminuir las secreciones - Prevenir los cambios en la frecuencia cardíaca. - Preparación del paciente para la intervención Comprobar que en la historia del paciente están incluidos los informes de anestesia y las pruebas diagnósticas preanestésicas: - Radiografías (tórax), ECG, análisis sistemático de sangre (hemograma, electrolitos, pruebas pruebas de coagulación.) - Pruebas específicas según tipo de intervención. Asegurarse de que el paciente ayuna durante el tiempo prescrito. prescrito. La restricción de alimentos y líquidos ha de ser de, al menos, 8 horas antes de la intervención. Al margen de las intervenciones de abdomen que requieren un vaciado, esta medida se realiza en prevención de broncoaspiración durante la intervención ya que los anestésicos deprimen el funcionamiento gastrointestinal y se pueden producir vómitos o regurgitación de material gástrico.
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Vaciado intestinal y de vejiga. vejiga. Esto evita la incontinencia fecal o urinaria durante la anestesia general, el estreñimiento postoperatorio, la obstaculización de la intervención por la distensión abdominal o vesical y reduce el riesgo de contaminación de la cavidad peritoneal. En general y especialmente en intervenciones digestivas se procede a la aplicación de enemas o supositorios la noche anterior a la intervención e incluso ese mismo día. Si se ordena un enema, debe administrarse lo bastante pronto el día de la intervención para que el paciente tenga tiempo de expulsarlo. Higiene del paciente. paciente. Dentro Dentro de las medida medida preventivas preventivas de la infección nosocom nosocomial ial se encuentra una exhaustiva higiene del paciente. En intervenciones programadas esta higiene se realizará en las dos horas previas a la cirugía y normalmente se realiza en la sala de hospitalización. También ha de realizarse una aseptización del área donde se va a realizar la incisión. Existen diferentes criterios y protocolos en los que queda definido quién y dónde ha de realizarse esta actividad, generalmente es en la sala de hospitalización donde se comienza la preparación cutánea con la retirada de vello si procede y en la sala quirúrgica se procede a la asepsia específica del área.
• Valoración psíquica Los pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica experimentan una gran variedad de emociones. Aunque existe una emoción que se presenta en la mayoría de ellos como es el Miedo, estás reacciones emocionales varían de unos sujetos a otros y presentan distintos grados de intensidad. Es necesario evaluar el grado de ansiedad que tiene el paciente. Es posible que los pacientes no puedan identificar las complicaciones especficas y, en consecuencia, es necesario hacer una exploración mas profunda. Si la enfermera identifica las claves, a partir del comportamiento del paciente, que identifica las claves, a partir del comportamiento del paciente, que identifica la presencia de ansiedad moderada a severa, es necesario validar estas complicaciones con el paciente. También es necesario conocer cualquier cambio en los patrones de sueño o en la frecuencia de la micción para completar el cuadro sobre la ansiedad. Las mayores causas de insomnio son la preocupación, el temor y la inquietud acerca del futuro. Los signos de ansiedad en el paciente preoperatorio no se diferencian de los que se manifiestan en otras personas. Los signos físicos incluyen el aumento de la frecuencia del pulso y del ritmo respiratorio, sudor de las palmas de las manos, movimientos de las manos constantes o actividad motriz-verbal e inquietud. El papel del personal de enfermería consiste en descubrir qué tipo de emociones o temores se presentan en el paciente y, una vez registrados en el diagnóstico, utilizar las acciones terapéuticas que sean necesarias para contrarrestarlos. - Causas del miedo y la ansiedad Las causas más comunes del miedo y ansiedad en este periodo son: - Miedo a la anestesia. - Miedo a lo desconocido - Miedo a la destrucción de su imagen corporal
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- Miedo a las perspectivas de futuro - Miedo a la muerte. Una información clara sobre sobre los distintos aspectos nombrados anteriormente y sobre las posiposibilidades a su alcance, aunque no palien en ciertos casos la ansiedad que generan, si permiten un mejor afrontamiento a los distintos miedos. Por supuesto, en estos casos, el personal ha de estar preparado para saber qué, cuándo y cómo ha de dar información y en qué casos ha de dejar esta acción a personal mejor preparado. - Preparación psicológica del paciente para la cirugía Tanto el paciente como su familia necesitan la oportunidad oportunidad de hablar acerca de sus preocupaciones y temores relacionados con la cirugía cirugía que se va a realizar. La valoración de la disposición psicológica del paciente para la cirugía proporciona a la enfermera los datos necesarios acerca de las preocupaciones y temores específicos del paciente. La enseñanza constituye una de las funciones más importantes de las enfermeras durante la fase preoperatoria, que puede empezar varios días antes del ingreso. Estas enseñanzas ayudan a aliviar el nivel de ansiedad cuando el paciente sabe que esperar. Además si se desea que las personas avancen hacia su autocuidado, es necesario que conozcan desde el principio, el que, el porque, y el como de las actividades que les ayudaran a recuperar su nivel optimo de funcionamiento después de la cirugía. El temor a lo desconocido puede disminuirse si se logra la comprensión de los eventos eventos que van a ocurrir. La cantidad de información que puede darse durante la etapa preoperatoria preoperatoria depende de los antecedentes, el interés y el nivel de atención del paciente y su familia. Es necesario proporcionar explicaciones simples a las personas que se encuentran bajo consideconsiderable estrés o a las que están afectadas por dolor severo. Una persona en alto grado de estrés no recordara la información que se le ha proporcionado. - Información y apoyo emocional La ansiedad es uno de los problemas más frecuentes, del paciente quirúrgico, especialmente en las últimas horas antes de la intervención, por ello es importante que se tomen las medidas necesarias para paliar en cierta manera esta inquietud. Hay que recordar que los pacientes que van a ser sometidos de forma urgente a una intervención tienen una tensión emocional añadida ya que no ha habido tiempo previo para la preparación. - Se informará al paciente sobre el plan de cuidados establecido y se le explicará la necesidad de llevarlo a cabo. - Se hará un repaso a los ejercicios preoperatorios con relación relación a la expectoració expectoración, n, respiración profunda, movilización de articulaciones, control del dolor, cuidados postoperatorios, postoperatorios, etc., esto contribuirá a su entretenimiento y a que se desvíe de forma positiva su atención. - Se le informará a la familia del tiempo previsto de la intervención, dónde deben esperar y cuándo podrán ver al paciente después de la intervención. - Si el paciente no tiene familiares y está consciente se le garantizará el control. control. de sus pertenencias.
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RESUMEN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EN EL PERIODO PREOPERATORIO 1. Asesoramiento e información al paciente y familiares sobre las cuestiones que le surjan 2. Asegurar una buena preparación del organismo: nutrición, eliminación, oxigenación, higiene, etc. 3. Satisfacer las necesidades de reposo y sueño 4. Educación sanitaria (movilizaciones, medidas higiénicas aconsejables, ejercicios respiratorios, expectoración, etc.) 5. Preparación del paciente el dia de la intervención. 6. Medidas de apoyo psicológico para la adaptación del paciente y un afrontamiento eficaz del problema (dejar que exprese sus sentimientos, fomentar sus capacidades, detectar sus puntos fuertes, etc.) 7. Protección de las pertenencias del paciente durante la intervención.
B. Cuidados intraoperatorios El traslado del paciente hacia la sala de operaciones marca el comienzo del periodo intraoperatorio, el cual termina cuando el paciente ha sido admitido a la unidad de cuidados postanestesicos. En este periodo enfermería atenderá a los siguientes aspectos:
a. Objetivos - Administrar cuidados individualizados que garanticen la preservación preservación del estado general de salud del paciente, previniendo complicaciones o secuelas indeseadas. - Gestionar los recursos recursos materiales del quirófano así como la medicación - Participaren el acto quirúrgico asistiendo al cirujano y anestesista.
b. Actividades Las actividades de enfermería comienzan mucho antes de la intervención, dentro de estas actividades se tienen en cuenta distintos aspectos:
• Trabajo administrativo - Comprobar que la historia clínica viene completa y que se encuentran todos los datos necesarios para la intervención. - Comprobar la existencia del “consentimiento “consentimiento informado” y los datos de admisión
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• Recepción del paciente - Identificación del paciente. Nombre, historia clínica, procedencia, procedencia, patología e intervención. - Valorar el el estado físico y psíquico del paciente antes de la intervención. - Proporcionar información y asesoramiento en relación relación a los aspectos perioperatorios. - Comprobar el ayuno del paciente; si está consciente, interrogar interrogar acerca de ello contrastándolo con la información de la historia. - Verificar la higiene del paciente y la eliminación del vello vello (si es es necesario). Comprobar el estado general de la piel. - Verificar que se han realizado las técnicas específicas específicas de cada intervención intervención (enemas, vaciado de vejiga, cateterizaciones, profilaxis, etc.). - Confirmar la ausencia de maquillaje, joyas, prótesis dentales, ropa interior, esmalte de uñas, etc. - Abrir los registros registros necesarios necesarios para anotación de actividades e incidencias. - Registrar las constantes vitales.
• Monitorización del paciente Los agentes anestésicos, el traumatismo tisular, la perdida de sangre y la acomodación constituyen factores estresantes que pueden interferir y altera el estado respiratorio y cardiovascular del paciente. Por ello es necesario una monitorización y valoración continua del paciente para detectar los cambios en el estado fisiológico del paciente e iniciar el tratamiento necesario de manera oportuna.
• Quirófano Todas las actividades de enfermería se llevarán a cabo conjuntamente entre el/la enfermero/a circulante y el/la enfermero/a instrumentista. - Actividades conjuntas enfermero/a circulante y enfermero/a instrumentista. - Comprobar con las unidades de hospitalización que los pacientes en el parte de intervenciones sean los mismos que están preparados para intervenir. - Comprobar que los datos del expediente (pruebas, diagnósticos, informes, datos de preoperatorio,...), se correspondan con los del paciente. - Comprobar que el mobiliario y aparataje se corresponde con el el tipo de intervención intervención - Comprobar normas de limpieza, higiene y asepsia - Revisar que los elementos del quirófano funcionen con corrección y estén bien colocados y conectados: mesa de quirófano, carro de anestesia (medicación, utensilios de anestesia tubos endotraqueales, laringoscopio, sondas de aspiración, filtros, mascarillas, etc. , medios de fijación, jeringas, etc.), respirador, monitores, bisturí eléctrico, gases anestésicos. - Comprobar y preparar preparar todos los útiles propios de la intervención - Recepción del paciente, procedimiento de verificación de su identidad y patología - Cerciorarse de que se han cumplido las acciones acciones preoperatorias Valoración y cuidados de enfermería del paciente quirúrgico
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- Tranquilizar al paciente, e informarle sobre sus dudas y preguntas - Enfermera instrumentista - Realiza sus acciones dentro del campo estéril de quirófano. - Su actividad se centra en la asistencia técnica al cirujano durante la operación y en el control de la técnica quirúrgica - Controla el el material utilizado así como su localización y recuento tras la intervención (esta actividad es realizada por instrumentista y circulante conjuntamente antes del cierre de la incisión) - Enfermera circulante - Es el intermediario entre el campo estéril y entorno - El objetivo de este puesto es el apoyo, con técnicas de enfermería, al equipo quirúrgico y control del entorno, a la vez que facilita el material estéril al instrumentista durante la intervención.
• Procedimiento de anestesia Tipos de anestesia: Anestesia local
Con ella se logra la supresión del dolor en una zona localizada del organismo, sin necesidad de suprimir la consciencia; esto se logra por medio del bloqueo de la conducción de los estímulos dolorosos desde la zona afectada al sistema nervioso central. Está indicada en casos en que la anestesia general esta contraindicada o no se desea utilizar. - Aplicaciones tópicas de anestésicos A través de instilación, vaporización o fricción aplicada directamente sobre la superficie mucosa, herida, etc. se utiliza frecuentemente en oftalmología o como premedicación anestésica. - Bloqueo local Se infiltran anestésicos por medio medio de inyección en en zonas localizadas (el más utilizado es la lidocaína). - Bloqueo regional Neutralización del del sistema sistema central sensorial sensorial de una región determinada del del organismo. Se infiltran medicamentos anestésicos en un plexo nervioso o en un nervio nervio regional. Se hace para suprimir la transmisión sensitiva, motora o simpática de una región entera aunque el lugar de la intervención esté alejado del lugar de la punción anestésica. - Bloqueo epidural Se inyecta inyecta el preparado anestésico en el conducto raquídeo sin atravesar la duramadre. Se practica en intervenciones de miembros inferiores y en obstetricia y ginecología.
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- Bloqueo subaracnoídeo o Raquianestesia El agente anestésico se inyecta en el espacio subaraconoideo entrando en contacto con el LCR LCR provocando la insensibilidad de los ganglios espinales y de las raíces motoras. Se utiliza en procedimientos abdominales, pélvicos... Anestesia general
Es la inducción anestésica completa en la cual se produce la depresión del centro respiratorio, relajación muscular y desconexión sensorial. Se obtiene a través de la inhalación narcótica y por vía endovenosa. Se distinguen 4 fases: - Preanestesia Tiene por objeto sedar al paciente, se aplican diferentes fármacos que ayudan a la relajación, a la analgesia, e inhiben reflejos que perturbaría la anestesia (deglución tos...), así como la producción de secreciones. Se suele aplicar una combinación de tranquilizantes, analgésicos y vagolíticos. - Inducción anestésica Se provoca la pérdida de conciencia mediante la utilización de hipnóticos. - Mantenimiento de la anestesia Después de la inducción, el paciente es intubado y se procede a su ventilación artificial manual o con aparatos mecánicos. Se debe mantener el el estado estado de anestesia deseado logrando un estado estado de sedación por medio de la mezcla inhalatoria de un gas o líquido anestésico mezclado con oxígeno, a la vez que se van administrando analgésicos potentes y relajantes a dosis fraccionadas y según el tipo de intervención. - Reanimación - Recuperación Cuando se se estima estima la finalización de la intervención, los anestésicos anestésicos dejan dejan de suministrarse y se administran fármacos antagonistas que neutralizan la acción de los relajantes, con lo cual vuelve a la respiración espontánea. Se retira el tubo de anestesia y se inician los cuidados postoperatorios inmediatos, hasta que el paciente recupera la consciencia. La asistencia de enfermería al anestesista es realizada frecuentemente por un enfermero/a concreto, aunque en muchos casos esta asistencia corresponde a la enfermera circulante. Las actividades principales son el control general del paciente y la prevención de complicaciones con relación a la anestesia.
• Traslado del paciente para la cirugía La enfermera es la encargada de controlar la seguridad del paciente durante la cirugía. Debe tener en cuenta: - Tanto la camilla como la mesa de operaciones están inmovilizadas en el momento del traslado - Todas las canalizaciones (vías intravenosas, sondas...) deben protegerse protegerse y asegurarse de manera conveniente - El anestesista sujeta la cabeza del paciente
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- El cirujano es el responsable de los movimientos y de la protección necesaria en caso de fractura. Los pacientes geriátricos, minusválidos y sometidos a una fuerte medicación deben moverse lenta y suavemente para permitir que el sistema circulatorio se ajuste y para evitar la acción de las fuerzas de cizallamiento sobre la piel.
• Posición del paciente La colocación del del paciente en la mesa mesa de operaciones es es una faceta importante importante de la asistencia intraoperatoria. Requiere Requiere conocimientos de anatomía y aplicación de los principios fisiológicos, así como el equipo necesario para realizarla.
Cuando el paciente se encuentra sobre la mesa de operaciones, la enfermera circulante debe colocar un medio de restricción sobre las rodillas del paciente y asegurarse de que no exista presión sobre las prominencias óseas o sobre los nervios. Se deben colocar elementos mullidos en los músculos, nervios y prominencias óseas para evitar cualquier herida. Cuando el paciente haya sido cubierto con los paños estériles, es responsabilidad del equipo de enfermería asegurarse de que todas las mesas estériles estén ubicadas de manera que no haya presión sobre el organismo del paciente. La posición del paciente en la mesa operatoria tiene que estar de acuerdo con el procedimiento quirúrgico y con las preferencias del cirujano. Una adecuada acomodación del paciente permite una exposición anatómica optima y un inmejorable acceso al sitio quirúrgico; además se mantiene un alineamiento corporal adecuado, así como la función circulatoria y respiratoria; el personal de anestesia tiene mejor acceso para monitorizar las vías respiratorias, administrar anestésico, medicamentos y líquidos intravenosos; por ultimo la acomodación del paciente lo protege de cualquier lesión nerviosa o de la piel, y le permite tener privacidad y comodidad. La posición del paciente va a depender del tipo de intervención a realizar, siempre manteniendo una base de seguridad: - Seguridad y comodidad para el paciente - No interferir en la circulación y en la respiración - No presionar ningún nervio - Accesibilidad a la zona quirúrgica - Accesibilidad para la aplicación de la anestesia - No provocar lesiones postoperatorias - No interferir con catéteres sondas. La responsabilidad de la colocación del paciente en la mesa quirúrgica es de la enfermera circulante, con la colaboración del personal auxiliar.
• Drenajes y vendajes Después del procedimiento quirúrgico, normalmente, se aplica un vendaje en el lugar de la incisión. Un miembro del equipo estéril aplica el vendaje primario directamente sobre la herida. Por lo general, se utiliza gasa sintética como material de vendaje, ya que este absorbe la exudación
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y evita las adherencias a la herida. El vendaje secundario se aplica sobre el primario para absorber el exceso de exudación. Los drenajes se insertan durante la cirugía en una incisión separada. Existen muy diversos tipos de drenajes y su selección depende del gusto del cirujano y del uso que se necesite
• Fase postquirúrgica Una vez que el paciente está estabilizado hemodinámicamente, se procede a una valoración de la piel para comprobar si ha habido alguna lesión con relación a la inmovilidad, a la canalización y perfusión de líquidos, eliminación, etc. Posteriormente se comprueba el destino (despertar, reanimación, UCI), y se procede a su traslado. El traslado del paciente se realizará previo registro de la intervención en cuanto a la actividad de enfermería y comprobación de que toda la documentación es correcta
C. Cuidados post-operatorio post-operatorioss El periodo postoperatorio comienza tan pronto como finaliza la intervención. Suele ser llevado a una sala de recuperación durante la fase de postanestesia inmediata. inmediata. Este es un periodo crítico, en en el que hay que observar atentamente al paciente y darle apoyo físico y psicológico hasta que desparezca la mayor parte del efecto anestésico y se estabiliza la situación general. La enfermera es responsable de gran parte del cuidado del paciente durante esta fase. Algunos de los objetivos que enfermería propone en este periodo son comunes a todos los pacientes intervenidos, independiente el tipo de cirugía que se haya practicado. Este es un periodo crítico y muchas veces, el éxito de la intervención depende de él; en esta fase es de gran importancia la actividad de enfermería ya que el estado del paciente depende en gran parte de las observaciones y acciones que se realicen. Se pueden distinguir dos periodos: - Postoperatorio inmediato (sala de recuperación) - Postoperatorio en unidad de Reanimación o en Hospitalización
a. Postoperatori Postoperatorio o inmediato Todo enfermo que haya pasado por una anestesia general, ha de ser trasladado a una sala de recuperación de la que no se le dará el alta a lta hasta que su estado de conciencia se recupere, sus constantes vitales tengan valores estables y no se prevea ninguna complicación postoperatoria. En los cuidados postoperatorios se incluye la valoración regular y sistemática de:
• La función respiratoria Hay que valorar: ritmo, profundidad y calidad de la respiración, los movimientos pectorales del paciente y se comparará con la respiración normal del paciente registrada en su informe. - Mantenimiento de la ventilación pulmonar Dos de las causas mas frecuentes frecuentes de intercambio pulmonar inadecuado inadecuado en el periodo periodo postopepostoperatorio inmediato son la obstrucción de la vía aérea y la hipoventilacion
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Permeabilidad de la vía aérea
La obstrucción obstrucción de la vía aérea se produce en la mayoría de los casos casos por la lengua, que se relaja con los efectos de la anestesia y cae sobre la laringe o por secreciones u otros líquidos que se acumulan en la faringe, la traquea o el árbol bronquial. Esto puede prevenirse con una posición adecuada, el uso de una vía aérea artificial o la eliminación de las secreciones. Ventilación inadecuada
Puede producirse hipoventilacion en el postoperatorio por fármacos, bien sean anestésicos, narcóticos, tranquilizantes o sedantes, por dolor de la herida quirúrgica, obesidad, por enfermedad pulmonar crónica, o por presión del diafragma. Pueden estimularse la oxigenación y la ventilación con oxigenoterapia y con ejercicios de respiración. ·
Oxigenoterapia Suele administrarse oxigeno porque en el postoperatorio todos los pacientes tienen una expansión pulmonar disminuida y zonas de atelectasia después de la anestesia, y ambas producen hipoxemia. El oxigeno se administra por una sonda nasal, una mascarilla desechable. O por el tubo endotraqueal o de traqueostomía si existe. En pacientes sometidos a cirugía abdominal o torácica puede que se le administre oxigeno varias horas, o incluso hasta el día siguiente.
·
Ejercicios de la respiración Se empiezan los ejercicios de respiración profunda desde desde que el paciente esta consciente y es capaz de seguir instrucciones. Si el paciente esta inconsciente o no respira profundamente cuando se le estimula, la enfermera puede hiperventilar los pulmones pasivamente con un Ambú ® y una mascarilla.
- La obstrucción obstrucción respiratoria es la urgencia más habitual en la sala de recuperación recuperación Causas
Puede deberse a - Oclusión de la faringe por la lengua. - Espasmo o edema de las vías aéreas. - Acumulación de secreciones en el tubo respiratorio. - Aspiración de vómitos. Signos
Los signos de obstrucción respiratoria son -
Inquietud
- Pulso rápido e irregular - Respiración ruidosa - Uso de músculos accesorios para la respiración - Palidez o cianosis.
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- Ansiedad o aprensión. - Intentos de incorporarse. Actuaciones
Las actuaciones de enfermería destinadas a mantener una función respiratoria adecuada comprenden - Colocar a los pacientes inconscientes de lado con la cabeza ligeramente hacia abajo. No poner almohada. Esta posición impide que la lengua caiga hacia atrás, evitando la oclusión de la faringe, y permite el drenaje de moco o vómitos hacia afuera de la boca. - Mantener vías aéreas artificiales y aspirar secreciones hasta que los reflejos de control de la tos y deglución se establezcan. - Administrar oxígeno, si es necesario, a pacientes con hipoventilación. - Instar al paciente a realizar los ejercicios respiratorios respiratorios aprendidos en el preoperatorio para mejorar la ventilación.
• La función cardiovascular Se valora midiendo la tensión arterial, el pulso y valorando el color y estado de la piel como indicativo de la perfusión tisular. Si está pálido, cianótico, frío y húmedo puede indicar problemas circulatorios. Los más frecuentes son hemorragias y shocks, paro cardíaco e hipotensión postoperatoria. La hipotensión y las arritmias son las complicaciones cardiovasculares mas frecuentes. EL diagnostico precoz de las mismas, antes de que sean suficientemente graves como para disminuir el gasto cardiaco, depende de una valoración valoración frecuente de los signos vitales del paciente. Suele tomarse la presión, presión, pulso y respiraciones cada 15 minutos, hasta que estén estables, luego cada media hora durante dos horas, y luego cada 4 horas si no existen otras indicaciones. - Hipotensión Muchos factores pueden producir cambios circulatorios que se traducen en disminución sanguínea en el paciente postoperatorio... Es frecuente un leve descenso de la tensión arterial respecto al nivel normal preoperatorio, pero este suele ser bien tolerado en paciente sano y no requiere tratamiento. Debe prevenirse el Shock. porque el corazón, cerebro riñones y otros órganos vitales no toleran los periodos largos de hipoxemia. - Arritmias cardiacas La hipoxemia y la hipercapnia son son causas frecuentes de arritmias cardiacas cardiacas postoperatorias, postoperatorias, especialmente de la extrasístole y taquicardia sinusal. Estas arritmias pueden suprimirse a menudo con una adecuada ventilación. Otras causas de arritmias en el postoperatorio son el dolor, hipovolemia, distensión gástrica o acidosis. - Los signos de hemorragia y shocks comprenden - Aumento del pulso y ritmo respiratorio -
Inquietud
- Reducción de la presión arterial - Piel húmeda y fría
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- Sed y palidez Además de esto, otras señales de hemorragia son los drenajes sanguinolentos en los apósitos o en las ropas de cama que suelen aparecer bajo el paciente. Las actuaciones de enfermería para prevenir estas complicaciones incluyen - Observación cuidadosa cuidadosa de sesos vitales cada 15 minutos hasta que los signos se estabilizan y a partir de entonces, cada 30 minutos. - Reposición adecuada de los fluidos perdidos durante la intervención.
• El estado neurológico Al despertarse de una anestesia general, el paciente pasa por las siguientes fases - Responde a los estímulos - Somnolencia - Despierto pero desorientado - Alerta y orientado. La recuperación de los reflejos, como el de tragar o el de la náusea, indica que el efecto de la anestesia está terminado. E1 tiempo de recuperación varía según el tipo de agente anestésico utilizado, su dosis y la respuesta de la persona. Es bueno que para despertar despertar al paciente, el personal se dirija a él por su nombre y en un tono de voz natural le repita que la intervención ha terminado y que se encuentra en la sala de recuperación.
• El equilibrio de fluidos y electrolitos En la mayoría de los pacientes que pasan a la sala de recuperación, el medio de mantener el equilibrio hidroelectrolitico en el postoperatorio inmediato es la administración de líquidos intravenosos para asegurar la administración suficiente y prevenir la sobrecarga de líquidos. El aumento de ciertas hormonas durante la intervención hace que el cuerpo conserve el sodio y los fluidos; por esta razón, se deben tomar precauciones para no sobrecargar al organismo de fluidos. Sin embargo, debe existir suficiente líquido para mantener la tensión arterial. Se deben registrar todos los líquidos ingeridos, y eliminados.
• Curas, tubos y drenajes Hay que inspeccionar regularmente los apósitos y ropas de cama por debajo del paciente para detectar signos de hemorragia. Al anotarlo, se describe la cantidad de drenaje acumulado en las curas, guiándose por el diámetro de las manchas. Debe asegurarse de que todos los tubos están libres de obstrucciones y que la aspiración y el vacío funcionan correctamente. Se debe anotar el color, la consistencia y la cantidad de drenaje.
• Dolor Al salir de la anestesia, los pacientes necesitan analgésicos para el dolor. Los analgésicos se administran según las órdenes médicas y valorando una hipotensión a causa del mismo.
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• Seguridad y bienestar ambiental Se considera que el entorno es seguro cuando los pacientes no pueden sufrir daños. El personal de enfermería debe levantar las barandillas de la cama y evitar que el paciente sienta frío. Saber que el paciente se encuentra bien y cómodo supone un alivio para sus acompañantes. Un entorno seguro debe hallarse libre de microorganismos patógenos. Los pacientes postoperatorios son particularmente propensos a las infecciones, debido a la debilidad de su estado y a que los microorganismos pueden penetrar en el cuerpo a través de la incisión. - Prevención de las lesiones Después de la anestesia suelen levantarse las barandillas de la cama y mantenerse así hasta que el paciente esta totalmente despierto. Se cambia de posición con frecuencia alineando su cuerpo para prevenir la lesión nerviosa por presión y la lesión articular por mantener la misma posición durante mucho tiempo. - Promoción del bienestar físico El dolor de la incisión es una queja común después de la intervención. En el periodo postoperatorio inmediato se administran narcóticos para el dolor cuando se requiere, pero hay que tener en cuenta que se puede producir una depresión respiratoria, circulatoria y del sistema nervioso central. - Promoción del bienestar psicológico Este periodo periodo a menudo es aterrador para el paciente. Es imprescindible el apoyo psicológico para el bienestar físico y emocional. Mientras se despierta de la anestesia el paciente necesita frecuentemente orientación en el espacio y saber que no esta solo. También necesita saber que la intervención ha terminado y que la recuperación de la anestesia es satisfactoria... debe considerarse en todo momento la necesidad de la intimidad. Los pacientes que reciben este tipo de apoyo con frecuencia se recuperan antes, con menores complicaciones y menos dolor de la herida quirúrgica.
b. Postoperatori Postoperatorio o continuado (tardío) • Valoració aloración n Una vez recuperado, el paciente pasa a la Unidad de Hospitalización En ésta, se procederá a una valoración inicial de su estado y sea procederá a tomar las medidas necesarias para el restablecimiento total del paciente. Las anotaciones de enfermería incluirán la realización de las órdenes médicas y una valoración inicial que consiste en: - Determinar la hora de llegada - Tomar los signos vitales: temperatura, pulso, respiración y T.A. y compararlos con los datos de la sala de recuperación. - Anotar el color y estado de la piel del del paciente - Valorar el nivel de conciencia del paciente. - Comprobar los apósitos apósitos para detectar humedad humedad o hemorragia. Mirar debajo del paciente por si hubiera acumulada sangre. Comunicar la existencia de hemorragias.
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- Registrar infusiones intravenosas, tipo de solución, cantidad, ritmo de goteo y lugar de venopunción. - Anotar los tubos de drenaje, drenaje, como como sonda sonda urinaria y conectarlos apropiadamente. - Determinar cuál es la posición prescrita para el paciente según las órdenes y las propias normas de la unidad. - Valorar el el dolor y anotar cada vez que se administre analgésicos.
• Diagnóstico Los diagnósticos de enfermería para los pacientes perioperatorios dependen del estado y necesidades del paciente y en la mayoría de ellos se incluyen en los problemas potenciales. La mayor parte de las personas se recuperan de la cirugía sin problemas y muchas de las medidas de enfermería perioperatorias tienen como objetivo la prevención de complicaciones.
• Planificación y actuaciones postoperatorias Para planificar los cuidados nos servimos de los datos de valoración inicial, de las órdenes médicas y de la información de la historia del paciente. El objetivo fundamental es facilitar la recuperación del paciente, lo que incluye la prevención prevención de problemas postoperatorios. Comprobar los siguientes datos en la historia del paciente - Tipo de intervención realizada - Existencia de drenajes y su localización - Anestésico utilizado - Diagnóstico postoperatorio. - Pérdida de sangre estimada - Medicación administrada en la sala de recuperación Comprobar en las órdenes postoperatorias del cirujano: - Los alimentos y líquidos que puede tomar el paciente oralmente. - Las soluciones y medicación intravenosa. - Posición en la cama - Medicación prescrita - Análisis de laboratorio - Balance hidroelectrolítico - Tipos de actividades permitidas
• Necesidades del paciente - Necesidades respiratorias y circulatorias
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Las actuaciones de enfermería a este respecto tienen como objetivo prevenir las complicaciones respiratorias y que no aparezcan complicaciones circulatorias: tromboflebitis, shock y hemorragias Las actuaciones de enfermería comprenden - Animar al paciente a que tosa y realice ejercicios de respiración profunda y movimientos de piernas cada hora o, al menos, cada dos horas durante las horas que permanece despierto los primeros días. - Estimular la deambulación precoz - Si el paciente no puede caminar, caminar, ayudarle periódicamente a adoptar una posición sentada en la cama o realizar cambios posturales cada dos horas. - Animar al paciente a ingerir los líquidos que se le han prescrito o mantener infusiones intravenosas. Los líquidos humedecen las secreciones y favorecen la expectoración y evita la concentración de la sangre. - Si el paciente es incapaz de expectorar expectorar las secreciones, aplicar aspiración. - No colocar colocar almohadas bajo las rodillas del paciente pues la presión puede reducir la velocidad de la circulación sanguínea de las extremidades inferiores. - Necesidad de hidratación Los pacientes postoperatorios suelen quejarse de sed y sequedad sequedad de boca. Estas molestias molestias son son consecuencia del período de ayuno preoperatorio, de la medicación y de la pérdida de líquidos corporales debido a distintas razones: perdida de sangre, transpiración y vómitos. Las medidas de enfermería para aliviar la sed y sequedad de boca son - Mantener las infusiones intravenosas según prescripción. - Dar solo pequeños sorbos de agua a pacientes que pueden tomar líquidos por vía oral hasta que toleren mayores cantidades. El agua en gran cantidad puede provocar los vómitos, ya que los anestésicos y los analgésicos narcóticos inhiben temporalmente la motilidad del estómago. - Si el médico médico 1o permite, dar al paciente cubitos de hielo. El paciente que no puede tomar líquidos por vía oral puede, en algunos casos, chupar cubitos de hielo. - Asistir al paciente en la higiene oral - Medir la cantidad de líquidos ingeridos y eliminados por el paciente. - Valorar el estado del paciente por su aparecieran signos de deshidratación. deshidratación. - Necesidad de nutrición Es el médico quien prescribe la dieta del paciente y que suele ir desde la dieta absoluta en el postoperatorio inmediato, líquida, semiblanda o blanda, hasta una dieta normal. El personal personal de enfermería debe supervisar la nutrición cuidadosamente debido a la inhibición del peristaltismo que producen los anestésicos, narcóticos, la manipulación de los intestinos durante las operaciones abdominales, los cambios en la ingestión de líquidos y alimentos y la inactividad. Para cubrir estas necesidades, se realizan los siguientes cuidados: - Mantener las infusiones intravenosas intravenosas y la dieta según la prescripción prescripción del médico.
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- Valorar la recuperación del peristaltismo auscultando el abdomen. - Ayudar al paciente a comer y observar la tolerancia del paciente a los alimentos y líquidos ingeridos. - Necesidad de descanso y bienestar. El dolor suele ser ser máximo durante las 12 a 36 horas posteriores a la intervención y disminuye el segundo o tercer día. Los analgésicos se suelen administrar durante, 3 ó 4 horas el primer día y, a partir del tercer día, la mayor parte de los pacientes sólo necesitan analgésicos orales o ningún tipo de analgésicos. Los analgésicos permiten al paciente realizar ejercicios de respiración profunda, profunda, toser, y caminar sin molestias. Hay que escuchar escuchar las quejas de dolor del paciente y valorar valorar si su localización y tipo corresponde con el propio de la intervención. - Necesidad de eliminación urinaria y fecal. Los anestésicos deprimen temporalmente el tono urinario de la vejiga que suele recuperarse a las seis u ocho horas después de la intervención, y del intestino que se restaura incluso días después. Algunos pacientes postoperatorios llevan sondas urinarias de permanencia. La responsabilidad de enfermería respecto a la eliminación urinaria incluye: - Medir ingesta y eliminación de líquidos en todos los pacientes con infusiones intravenosas y sondas urinarias u otros instrumentos de drenaje, al menos hasta que recupere el equilibrio de fluidos. - Valorar la existencia existencia de distensión de la vejiga y tomar las medidas que favorezcan la eliminación urinaria como por ejemplo, ayudar a mantener de pie a los pacientes masculinos, hacer correr agua, mojar los dedos en agua, etc. - Si las medidas fracasan, sondar al paciente. Para la distensión abdominal que provoca la reducción reducción del peristaltismo es conveniente - Estimular los ejercicios y deambulación. - Animar al paciente a que ingiera las cantidades de líquidos y alimentos necesarios, cuando pueda tolerarlas. - Aplicar supositorios supositorios o enema según se requiera y se prescriba. prescriba. - Deambulación Es esencial esencial en el el postoperatorio postoperatorio y previene previene los problemas respiratorios, circulatorios. gastrointestinales y contribuye a evitar la debilidad muscular. Normalmente los pacientes empiezan a caminar la tarde del mismo día de la operación o el día siguiente, a menos que se indique lo contrario. Los cuidados de enfermería relacionados con la deambulación comprenden - Planificar períodos de deambulación deambulación después de que el paciente haya tomado un analgésico.
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- Hacer que la deambulación sea progresiva. progresiva. Iniciarla haciendo que el paciente se siente sobre el borde de la cama y mueva los pies. Tomar el pulso antes de mover al paciente y después de haber caminado. Ayudar al paciente a levantarse y a dar unos pasos que aumentarán a medida que la tolerancia del paciente sea mayor - Tomar las medidas de apoyo necesarias. necesarias. Por Por ejemplo, utilizar una almohada almohada para sujetar las incisiones abdominales, o llevar la bolsa de drenaje urinario durante la deambulación. - Protección de las heridas Otra importante función de enfermería es prevenir la infección de las heridas y las dehiscencias de las mismas. Los cuidados respecto a las heridas abarcan - Inspeccionar regularmente los apósitos para asegurarse de que están limpios, secos y bien fijados. - Cambiar los apósitos con técnicas estériles cuando estén sucios. - Observar si aparecen signos de infección local. - Valorar el estado del paciente para detectar detectar signos de infección generalizada generalizada
• Evaluación Los criterios para evaluar los resultados de la intervención de enfermería dependerá del los diagnósticos realizados. En cualquier caso, siempre existen parámetros que nos permiten evaluar nuestras acciones, entre ellos podemos citar: - La realización de ejercicios de piernas según prescripción. - Cambiar por uno mismo de posición en la cama. - Toser y hacer ejercicios de respiración profunda cada dos horas, según según prescripción. - Si la ingesta y eliminación es adecuada - Si no hay signos de infección en el lugar de la incisión - Si el dolor está controlado como para permitir la realización de actividades. - etc.
2. CIRUGÍA MAYOR AMBULAT AMBULATORIA ORIA 2.1 Tipos de cirugía en el C.M.A En principio se puede efectuar cualquier tipo de cirugía exceptuando la que por su complejidad o por las condiciones del paciente no está indicada. Para el ingreso en una Unidad de Día de un paciente hay que tener en cuenta: - Tipo de cirugía cirugía (prácticamente toda, exceptuando exceptuando la muy compleja (transplantes, (transplantes, cirugía cardíaca...). - Condiciones de riesgo del paciente. - Factores de su entorno.
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Para resumir y comprender, comprender, el porqué de las ventajas ventajas y las diferencias reales entre un programa de Cirugía Mayor Ambulatoria y otro de Hospital solo hace falta saber que sólo se diferencian en la fase postoperatoria, en las demás son más o menos similares, con mejores resultados para la cirugía ambulatoria.
2.2 Características específicas de un programa de cirugía mayor ambulatoria Dadas las características específicas de este tipo de cirugía (transporte del paciente, ausencia de apoyo en el postoperatorio...) conviene establecer una serie de medidas que actúen sobre estas características, tanto en el aspecto médico, como en los cuidados de enfermería: - Definición de protocolos asistenciales de forma clara, precisa y efectiva. Entrenamiento del personal tanto administrativo como sanitario. - Estar dotado de instalaciones independientes (quirófanos, salas de reanimación...) para controlar a estos pacientes antes de darles el alta. - La atención a los pacientes debe de ser personalizada (autorizaciones, folletos, explicaciones...), siendo diseñado todo en exclusiva para estas unidades. - Las instrucciones preoperatorias (alimentación, higiene, educación sanitarias...), así como las pruebas diagnósticas serán dadas y coordinadas en consultas externas. - Los cuidados preoperatorios preoperatorios inmediatos (medicación, rasurado...), se realizarán el mismo día de la intervención en la unidad. - Después de ser entrevistado por el anestesista, el paciente será intervenido como lo sería en cualquier hospital general. - Las técnicas utilizadas son: Anestesia general, regional y local con sedación. - Las actividades y cuidados de enfermería son los mismos que en las de cualquier fase de una cirugía clásica que ya hemos visto en apartados anteriores.
2.3 Postoperatorio en una unidad de día El postoperatorio inmediato es más o menos, igual que el de cualquier cirugía hospitalaria, así como los cuidados enfermeros: - Permanencia en sala de reanimación y recuperación, 2 ó 3 horas en caso de Anestesia General, hasta ser dado de alta por el anestesista. - Cuidados de complicaciones menores (vómitos, náuseas...) - Si existieran complicaciones el paciente quedar ingresado ingresado para su seguimiento. seguimiento. En el postoperatorio tardío, dado que el paciente lo pasar en su domicilio, se establecerá un dispositivo de ayuda domiciliaria, encaminado a producir tranquilidad a pacientes y familiares y evitar posibles complicaciones, este plan de ayuda se basar en lo siguiente:
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- El paciente deberá deberá recibir una información clara y concreta de lo que ha de hacer hacer y cumplirlo rigurosamente. - Atención y seguimiento domiciliario. - Se efectuarán efectuarán llamadas de miembros del equipo (médicos, enfermeras...) enfermeras...) al domicilio del paciente como medida de seguridad y garantía de la buena marcha del postoperatorio. - Es conveniente un servicio telefónico de 24 horas para dar información constante y responder con rapidez ante una eventual complicación.
2.4 Papel de la enfermera en las Unidades de Día de Cirugía Mayor Mayor A. Actividades - Actividad asistencial: Cuidados de enfermería, procedimientos técnicos... - Actividad educativa: enseñanza sanitaria de los pasos en este tipo especial de proceso quirúrgico (curas, dietas, cambios posturales, fisioterapia respiratoria...) - Actividad docente: existencia de una puesta al día continua por medio de cursos, conferencias y cualquier otra actividad que aumente los conocimientos; Formación continua de personal de enfermería. - Actividad administrativa. Cooperación Cooperación en todas aquellas tareas administrativas que hagan más factible la comprensión por parte del paciente, de la dinámica de este proceso (información, consentimientos informados, registros...)
B. Objeti Objetivos vos Los mismos que hemos visto en el proceso quirúrgico clásico.
2.5 Ventajas de la cirugía ambulatoria - Disminuye el coste de estancia hospitalaria - Disminuye la ansiedad del paciente y los miedos - Reduce el número de días de baja laboral - Disminuye la alteración del ritmo de vida - Se reducen las listas de espera - Se requiere menos atención de enfermería enfermería en cuanto al número de horas de trabajo.
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3. CIRUGÍA MENOR EN ATENCIÓ N PRIMARIA 3.1 Introducción El perfil profesional del profesional de Atención Primaria viene experimentando un enriquecimiento continuo en las dos últimas décadas, en gran medida derivado de las profundas modificaciones organizativas y docentes introducidas en el modelo de Atención Primaria español. Uno de los exponentes más recientes de este proceso es el desarrollo de un cuerpo de conocimientos y habilidades quirúrgicos propios del primer nivel asistencial, en el que han influido varios determinantes. Por una parte, motivos económicos y el propio avance de la técnica quirúrgica han generalizado la cirugía mayor ambulatoria y de corta estancia. El retorno cada vez más precoz del paciente intervenido a su domicilio genera una demanda real de cuidados postoperatorios médicos y enfermeros poco difundidos en Atención Primaria. Por otra parte, la práctica de cirugía menor por profesionales de Atención Primaria, ha dejado de ser una experiencia de carácter testimonial. De hecho, en la actualidad se planifica su inclusión generalizada en la oferta asistencial de Atención Primaria de algunos servicios de salud en España. Pero también deben valorarse ciertos inconvenientes en esta propuesta: se requiere cierta inversión instrumental en los centros de salud, la excesiva sobrecarga asistencial puede entorpecer la práctica de una cirugía habitual, se han de aclarar ciertos conflictos de competencia entre niveles asistenciales y, sobre todo, resulta prioritaria una formación eficaz que garantice la capacitación quirúrgica apropiada de los profesionales.
3.2 Procedimientos quirúrgicos asumibles Existe cierto consenso en delimitar la cirugía menor practicable en Atención Primaria a una serie de procedimientos quirúrgicos realizados sobre tejidos superficiales o estructuras fácilmente accesibles (piel y mucosas, anejos cutáneos y estructuras subcutáneas), ejecutados en poco tiempo (15-30 min) y bajo anestesia local. Estas intervenciones resultan técnicamente sencillas, no precisan instrumental quirúrgico sofisticado y no deparan complicaciones intra o postoperatorias importantes. En general, requieren unos cuidados posquirúrgicos poco especializados que pueden ser asumidos por el propio paciente o su familia. Obviamente, el catálogo concreto de intervenciones quirúrgicas factibles en Atención Primaria depende de la capacitación profesional y la disponibilidad instrumental de cada caso.
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PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS QUIRÚRGICOS COMUNES EN ATENCIÓN PRIMARIA Incisión Drenaje de Abscesos Reparación y sutura de laceraciones cutáneas Escisión tangencial (afeitado y legrado) Escisión cilíndrica (punch) Escisión fusiforme de lesiones superficiales Extirpación de lesiones subcutáneas Cirugía menor ungueal (infecciones, avulsión y matricectomía) Criocirugía Electrocirugía (electrocoagulación, electrodesecación y electrosección) Cauterización Dicho listado debe considerase abierto a la inclusión de otras técnicas que demuestren en general su efectividad y seguridad.
3.3 Consideraciones legales En cada caso el profesional de Atención Primaria debe valorar si dispone de capacitación suficiente para una buena práctica quirúrgica, esto es, si puede garantizar una intervención efectiva y segura en un paciente en el que está indicada. Con un sentido precautorio universal, ante cualquier duda al respecto debe abstenerse de intervenir y solicitar l a actuación de un experto (según los casos dermatólogo, cirujano u otro médico de Atención Primaria experimentado). En concreto debe verificarse estrictamente antes de la intervención el cumplimiento de las siguientes condiciones: conocimiento de la lesión a tratar y de su historia natural, necesidad definida de tratamiento quirúrgico, conocimiento del procedimiento de elección y dominio de su técnica quirúrgica, disponibilidad de una dotación instrumental apropiada y ausencia de ciertas contraindicaciones formales para la cirugía menor en Atención Primaria (sospecha de malignidad, alergia a anestésicos, cicatriz queloidea previa, coagulopatía o consumo de anticoagulantes, riesgo anatómico de lesionar una estructura noble o de secuela estética y falta de colaboración del paciente). Además de todo esto, resulta inexcusable la obtención de un consentimiento informado expreso del paciente, o de un tutor legal en menores e incapaces, para toda intervención. Resulta conveniente completar la información verbal facilitando un documento escrito de información quirúrgica general. El impreso de consentimiento informado, donde queden identificados médico, paciente, testigo si lo hubiere, fecha y tipo de intervención, con las firmas correspondientes, debe custodiarse en la historia clínica del paciente por su valor jurídico.
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Resulta conveniente conveniente durante cualquier procedimiento quirúrgico la presencia presencia de otro profesional sanitario (médico, enfermera o auxiliar) en la sala de intervención como ayudante quirúrgico y testigo legal. En lo posible, se facilitará también la estancia de un familiar en la sala si el intervenido es es un menor.
3.4 Infraestructura quirúrgica en el centro de de salud A. Escenario quirúrgico Los procedimientos de cirugía menor, donde nunca se penetran cavidades corporales cerradas, no precisan de un quirófano convencional. En realidad pueden realizarse en cualquier espacio limpio siempre que se garantice la existencia de dos pequeñas áreas estériles en toda intervención: el campo quirúrgico donde se interviene y una superficie para la exposición del instrumental estéril. La propia zona de exploración de las consultas médicas o alguna dependencia multiuso (sala de curas, observación, etc.) convenientemente preparadas son lugares con dotación suficiente para esta actividad. Sin embargo, en los centros donde se realice cirugía menor habitualmente debería habilitarse una sala específica para estos procedimientos dotada con el siguiente equipamiento mínimo: camilla y asiento, mesa instrumental, luz dirigible, lavabo con agua corriente, contenedor de residuos y material básico de resucitación. Resulta deseable incluir una zona que permita al paciente desvestirse con intimidad y suficiente espacio para almacenar el instrumental y complementos quirúrgicos. Otros equipos adicionales deseables en la sala quirúrgica son un modelo sencillo de electrobisturí monopolar y algún equipo de crioterapia como los que se detallan más adelante. La dotación más importante de la sala quirúrgica la componen la mesa de operación, el sistema de iluminación y el carro de instrumental. La inversión necesaria en estos utensilios resulta muy variable dependiendo de las prestaciones deseadas. La instalación de dosificadores mecánicos de jabón y grifos con algún mecanismo que eviten su cierre manual facilitan el lavado de manos pero no son imprescindibles. El revestimiento de paredes, suelos y el amueblamiento de la sala quirúrgica deben soportar su limpieza frecuente con diluciones de hipoclorito (requerimiento imprescindible tras una cirugía contaminante). Respecto al equipo de resucitación, resulta conveniente que todo centro de salud, quirúrgico o no, esté lo mejor dotado posible (desfibrilador, laringoscopio, tubos endotraqueales, boquillas de Guedel, ambú, mascarillas, fuente de oxígeno, bomba de succión, vías y soluciones de infusión, medicación de emergencia, etc.). En todo caso, el único requerimiento expreso para la práctica quirúrgica menor, ante la remota posibilidad de reacción alérgica a los anestésicos locales, es garantizar la presencia de viales de adrenalina con su caducidad periódicamente revisada.
B. Instrumental para la cirugía menor La forma más cómoda de utilizar el instrumental quirúrgico es empaquetar agrupado un conjunto de piezas básicas que se utilizan en la mayoría de intervenciones. Las piezas de uso menos frecuente pueden esterilizarse en bolsas individuales.
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Todos los cortes necesarios en cirugía menor se realizan exclusivamente con hojas de bisturí del número 15 (filo convexo y corto) y 11 (filo recto y extremo punzante), montadas sobre un mango de bisturí del número 3. Hojas mayores resultan innecesarias e inseguras. Igualmente, las pinzas de disección normales resultan poco precisas en los pequeños campos quirúrgicos de la cirugía menor. En su lugar unas pinzas de Adson, de punta fina y brazo corto (pinza de relojero), son más útiles. Para la tracción poco traumática de la piel deben ser dentadas. Ciertas piezas de bajo coste que no suelen estar presentes en el equipamiento de los centros de salud y realizan funciones difíciles de sustituir son los separadores de doble uso de Senn Miller (para ampliar atraumáticamente una incisión cutánea al extirpar lesiones subcutáneas) o los despegadores (como el elevador de Fickling) y la tijeras ungueales que facilitan la maniobra quirúrgica de avulsión de una uña. Los bisturíes de sacabocado cilíndrico (punch) y las cucharillas para curetaje se emplean casi exclusivamente en sus modelos desechables, de buena calidad técnica y sin necesidad de mantener su afilado. La cantidad de piezas disponibles de cada instrumento elegido debe adaptarse a la frecuencia de su utilización. Así, respecto a los distintos modelos y tamaños disponibles de fórceps con cremallera de cierre debe existir un buen número de pinzas hemostáticas pequeñas (mosquitos), imprescindibles en casi cualquier intervención, pero bastan sólo algunas piezas sueltas de mayor tamaño (pinza de Kocher), útiles en contadas ocasiones. Algunas piezas imprescindibles, como tijeras y portaagujas, se deterioran fácilmente por un uso inadecuado. Así, la tijera de Metzembaun de punta curva y roma debe reservarse en exclusiva para la diseccióny el corte de tejidos. Para preservar su filo se utilizarán otras tijeras más sólidas para el corte de materiales (suturas, vendajes, etc.). Los portaagujas pierden su capacidad prensil por el cierre excesivo de su cremallera o por la selección inadecuada de su tamaño (portaagujas pequeños para agujas gruesas). En general, se deben evitar los golpes en zona de trabajo de todas las piezas (puntas de pinzas, etc.) con superficies duras y el contacto prolongado con agentes químicos que puedan dañarlas (suero salino, nitrato de plata, compuestos de yodo y las propias soluciones desinfectantes concentradas). Tras su uso el instrumental contaminado debe tratarse como sigue: recién acabada la intervención, el material se sumerge en alguna solución desinfectante específica para instrumental que evite la adherencia de restos orgánicos secos y lo desinfecte; después se limpia con cepillos o esponjas no abrasivos, se enjuaga en agua corriente y se seca minuciosamente. Conviene esterilizar el material en bolsas desechables que se cierran con cinta adhesiva termosensible para verificar la acción del autoclave. Estos envases sellados mantienen una esterilidad correcta durante un período de 3 meses.
C. Materiales de sutura cutánea Actualmente, en las intervenciones de cirugía menor sólo se emplean suturas atraumáticas constituidas por una aguja curva con el hilo embutido de fábrica en su mandril. Para facilitar su paso por la piel la sección de la aguja es triangular y cortante en alguno de sus bordes. Aunque los calibres de sutura más utilizados para suturar la piel son los medianos (3/0 y 4/0), son también imprescindibles, en menor número, hilos más delgados (5/0) y más gruesos (2/0) para ciertas técnicas o determinadas localizaciones. Todas las reparaciones necesarias en cirugía menor pueden realizarse con dos productos clásicos de bajo coste: la seda como material permanente para suturas superficiales que se retiran tras la cicatrización de la herida y el catgut como material reabsorbible para ligar vasos sangrantes, reparar mucosas o realizar suturas enterradas que desaparecen espontáneamente de los tejidos. Ambos materiales conllevan inconvenientes derivados de su origen natural y de su estructura trenzada de Valoración y cuidados de enfermería del paciente quirúrgico
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varios filamentos: producen cierta inflamación hística, aumentan la posibilidad de producir marcas cutáneas y facilitan su colonización bacteriana. Además de éstos, existen otros materiales de sutura, fijos y reabsorbibles, de origen sintético y estructura monofilamento que resultan biológicamente inactivos, aunque a un coste sensiblemente superior. De todos éstos convendría tener algún material irreabsorbible plástico (nilón, poliamida, polipropileno, etc.) para el cierre de heridas en zona estética. Por el contrario, las suturas reabsorbibles sintéticas son innecesarias para los requerimientos de fuerza tensil de la piel. Las suturas metálicas (grapas de acero) se aplican mediante grapadoras desechables de forma sencilla, son prácticamente arreactivas y consiguen un excelente resultado en ciertas indicaciones. Existen cargadores de distinto tamaño (desde sólo 5 grapas).
3.5 Preparativos de la intervención de cirugía menor A. Higiene quirúrgica El fin central de la asepsia en cirugía es evitar la infección de la herida quirúrgica e impedir la transmisión de patógenos entre el paciente y el cirujano en ambas direcciones. Para ello, se debe garantizar un respeto estricto a ciertas precauciones universales de protección en toda intervención. Así, aunque se interviene con una simple bata de consulta limpia pero no estéril (para proteger de líquidos orgánicos o soluciones desinfectantes la piel y la ropa), deberían usarse sin excepción guantes estériles, mascarilla y gafas de protección que impidan la contaminación accidental cutánea o mucosa por salpicaduras. Si se interviene a un portador conocido de virus de la hepatitis o VIH el uso de un doble guante reduce a la mitad el inóculo en caso de pinchazo. La colocación correcta de los guantes (tocando sólo su parte interior con la mano desnuda para no romper la esterilidad externa) debe ser precedida de un lavado de manos con jabón quirúrgico en el que se froten f roten todas sus superficies, al menos 3 veces durante un tiempo de 2 minutos. La presencia de pelo en el campo quirúrgico puede incomodar la intervención pero no es un factor de infección. Se afeitará con rasuradora o tijera lo mínimo imprescindible, sobre todo en el cuero cabelludo. Tras esto se pincela la piel ampliamente con una torunda de gasa estéril embebida en povidona yodada al 10%, mediante un movimiento espiral del centro a la periferia, hasta colorear un área de piel mayor que el orificio del paño fenestrado que se usará. Conviene que éste sea de papel desechable, mejor con una de sus superficies impermeable. La lencería de tela lavable es cara e incómoda de limpiar en los centros de Atención Primaria. Antes de cada intervención se debe prever el instrumental y complementos necesarios y exponerlo sobre un paño estéril en el carro de instrumental para su localización cómoda durante la intervención. Tras el acto quirúrgico, resulta imperativo disponer en la sala de intervención de un contenedor especial para material cortante o punzante (hojas de bisturí, agujas o jeringas montadas, ampollas, punch, etc.) y un receptor de restos quirúrgicos biocontaminados (gasas, hilos de sutura, guantes, etc.), que será eliminado por incineración. La desinfección de salpicaduras de sangre o fluidos orgánicos en la sala de intervención se realiza con agentes activos frente al VIH y el virus de la hepatitis B: hipoclorito (lejía común) al 0,5% sobre superficies no metálicas y alcohol etílico o isopropílico al 70% sobre metales. Las
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salpicaduras sobre piel y mucosas integras se desinfectan con povidona yodada al 7,5-10%. Las heridas abiertas contaminadas se lavan durante 3 minutos bajo agua corriente dejando fluir libremente la sangre sin restregar antes de desinfectarlas con povidona yodada. Los accidentes por pinchazo o corte deben ser declarados al servicio competente donde se valore la necesidad de controles serológicos, inmunización (activa y/o pasiva) antihepatitis o quimioprofilaxis anti-VIH. En este último caso, la profilaxis precoz postexposición con tres fármacos (zidovudina, lamivudina e indanavir) disminuye el riesgo de seroconversión.
B. Anestesia locorregional en cirugía menor El uso de anestésicos locales permite un control completo del dolor operatorio en la cirugía menor. Las técnicas anestésicas utilizadas en cirugía menor son la aplicación tópica, la infiltración local y el bloqueo nervioso.
a. Anestesi Anestesiaa tópica La crema EMLA (mezcla eutéctica de lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5%) aplicada con un apósito oclusivo plástico 45-90 minutos antes del procedimiento, resulta eficaz para intervenir directamente sobre pequeñas áreas de piel (inferiores a 5 x 5 cm). Por la demora de su efecto, con frecuencia se emplea sólo como preanestesia para realizar una infiltración convencional poco molesta. No se puede aplicar sobre heridas abiertas, y aunque no está disponible en España, pronto será comercializada. Como alternativa, la aplicación de un aerosol refrigerante de cloruro de etilo hasta blanquear la piel provoca una insensibilización por frío suficiente para intervenciones superficiales y rápidas (afeitado, punción, etc).
b. Anestesia por infiltración Todos los anestésicos locales se agrupan en dos únicas familias: ésteres y amidas. Los primeros han caído en desuso por su mayor potencial alergénico y tóxico. Las amidas son los agentes utilizados en la actualidad por su eficacia y seguridad. De éstas, en Atención Primaria suele disponerse de mepivacaína al 1% (10 mg/mL) o 2% (20 mg/ml). La dosis tolerable en un mismo procedimiento es de 5 mg por kilo de peso en adultos sin exceder los 400 mg y de 1,5-2,5 mg por kilo de peso en niños. Mezclados con un vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000 - 1:200.000), se minimiza el sangrado operatorio, se prolonga el efecto del anestésico y se reduce su toxicidad. Si no se dispone de una mezcla comercial se puede reinfiltrar el campo quirúrgico, después de la anestesia, con una dilución preparada de 0,1 mL de adrenalina 1:1.000 y 10-20 mL de suero fisiológico. Las técnicas de infiltración se realizan con aguja subcutánea y persiguen delimitar completamente la zona a intervenir por una barrera anestésica. La más empleada es el solapamiento de sucesivos trayectos lineales de infiltración realizados mediante inserciones consecutivas de la aguja. Para intervenir en áreas pequeñas, con sólo dos punciones cutáneas se puede delimitar una zona de anestesia romboidal suficiente, rectificando la dirección de la aguja en abanico. Las inyecciones inyecciones del anestésico resultan menos dolorosas realizadas de forma subcutánea que intradérmica. Tras realizar un breve masaje de la zona se espera algunos minutos hasta verificar un efecto anestésico completo.
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c. Bloqueo nervioso Consiste en infiltrar un anestésico local en la proximidad de un tronco nervioso para insensibilizar todo su territorio de distribución distal. El más sencillo y utilizado es el bloqueo digital para cirugías sobre los dedos de manos y pies. Para conseguir una anestesia digital completa se infiltra 1 ml de anestésico local sin vasoconstrictor en ambas caras laterales de la raíz del dedo, con la aguja perpendicular a la piel, bloqueando los nervios digitales que recorren lateralmente cada dedo. Tras la inyección, se masajean ambos puntos y se esperan 5-10 minutos antes de intervenir.
d. Complicaciones Complicaciones sistémicas Los efectos adversos graves de la infiltración de anestésicos locales son la toxicidad y la reacción anafiláctica. La intoxicación es siempre evitable respetando la dosis máxima tolerada según el peso, usando un vasoconstrictor si no hay contraindicación y aspirando el émbolo de la jeringa antes de cualquier infiltración de anestésicos para verificar que no se introducirá el agente en bolo en una vía vascular. Aunque la reacción de hipersensibilidad inmediata grave a la mepivacaína es absolutamente excepcional, todo paciente debe ser interrogado expresamente por su tolerancia en exposiciones anteriores (intervención dental, infiltración traumatológica, otras cirugías, etc.). A diferencia de las anteriores, una complicación relativamente común pero leve es la reacción vagal sintomática. Durante la operación el paciente estará en decúbito y se mantendrá con el un contacto verbal continuo que detecte precozmente la complicación. La mayoría de los casos remiten con una simple maniobra postural (Trendelemburg). Las complicaciones por infiltración de adrenalina como vasoconstrictor se evitan respetando las contraindicaciones absolutas de su uso por motivos anatómicos (circulación terminal de dedos y pene) o clínicos (arteriopatía previa, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, gestación y consumo de bloqueadores b, fenotiacinas o antidepresivos tricíclicos o IMAO).
3.6 Principios generales del cierre quirúrgico de la piel El cierre de heridas quirúrgicas o traumáticas practicable por el médico de Atención Primaria es el cierre directo por la simple aproximación de los bordes cruentos. Para evitar la infección, lograr una reparación adecuada y obtener un buen resultado estético deben cumplirse unos requisitos necesarios para cualquier técnica. De hecho, el tipo de sutura con el que cerrar una herida es menos importante que unos principios correctos en su utilización. La manipulación cuidadosa de los tejidos durante el acto quirúrgico evita la producción de restos necróticos fácilmente colonizables por microorganismos. La tracción de la piel debe realizarse con pinzas de punta fina y dentada, que mantienen su presa sin aplastar los tejidos.
A. Hemostas Hemostasia ia La sangre es un excelente caldo de cultivo bacteriano. La hemostasia escrupulosa del lecho quirúrgico antes de su cierre es una profilaxis eficaz de la infección quirúrgica. La propia sutura de la herida, al aproximar los bordes, detiene la pequeña hemorragia residual que pueda persistir tras comprimir. Un sangrado más abundante, de tipo venoso (continuo) o arterial (pulsátil),
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requiere un tratamiento más resolutivo, como el pinzado del vaso con un mosquito y su ligadura con una lazada de catgut o la electrocoagulación con un bisturí eléctrico.
B. Reducción de tensión en la herida Los bordes de las heridas cerradas a tensión reducen su aporte sanguíneo, inhibiendo la actuación de los mecanismos antiinfecciosos humorales. La piel de zonas anatómicas mejor vascularizadas (la cara y la zona superior de tronco) y la de los niños, en general, soportan mejor esta tensión. Las fuentes de tensión en una herida recién reparada son la resistencia del defecto cutáneo a su cierre y la fuerza aplicada al anudar los puntos de sutura. Para facilitar su cierre posterior las incisiones cutáneas deben planificarse en la orientación de menor tensión en la zona, esto es, paralelas a los pliegues cutáneos naturales, a las líneas de expresión en la cara (marcas de gesticulación o arrugas) o a las llamadas líneas de relajación de la piel en cualquier localización.
C. Ejecución correcta de la sutura Las suturas bien realizadas deben producir una ligera eversión de los bordes de la herida recién suturada. De no ser así, la tracción cicatricial posterior producirá una antiestética cicatriz invaginada. Para conseguirlo, la aguja de sutura debe entrar y salir de la piel en ángulo recto respecto a su superficie, recorriendo entre ambos puntos un trayecto interno circular mediante un giro de muñeca del ciru jano. Por el contrario, la introducción de la aguja tangencial a la piel produce una sutura muy superficial que invierte sus labios. El lugar de entrada y salida de cada punto debe ser equidistante respecto a la línea de herida para que la sutura incluya la misma cantidad de tejido en cada labio y que éstos no se encabalgen. Además, los puntos también deben quedar equidistantes entre sí para repartir uniformemente la tensión a lo largo de toda la cicatriz. El número de puntos será el necesario para cerrar la herida sin que queden zonas dehiscentes, iniciando la sutura en el punto medio de la herida y realizando puntos centrales sucesivos en cada defecto restante hasta el sellado completo.
D. Técnicas de sutura Aunque en la mayoría de las heridas una sutura externa de puntos simples discontinuos resulta suficiente, las heridas más profundas se reparan por planos aplicando una sutura enterrada de puntos sueltos invertidos antes del cierre externo. El anclado de estos puntos enterrados debe hacerse en estructuras consistentes que aguanten el anudado como la dermis y la fascia muscular, según la profundidad de la herida. Este cierre realizado de dentro afuera evita la creación de espacios muertos donde se acumulen serohematomas que aumentan el riesgo de infección de la herida. Para el cierre de heridas en zonas de cierta tensión (dorso y extremidad inferior) la sutura de colchonero vertical es una alternativa excelente. En general, cualquiera que sea la sutura realizada, se seleccionará el hilo más fino posible que soporte la tensión de la herida. Las técnicas de sutura continua (externas o enterradas) son procedimientos completamente reemplazables en cirugía menor y poco recomendables para su utilización en Atención Primaria. Por contra, la sutura con grapas metálicas ahorra mucho tiempo de ejecución, descarga tensión y produce una buena eversión por lo que el resultado estético suele ser excelente. Es una alternativa cómoda para
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heridas en el cuero cabelludo y otras localizaciones en sujetos poco colaboradores o intoxicados. En zonas de poca tensión tensión (cara), se pueden retirar precozmente precozmente los puntos (al (al cuarto o quinto día) reemplazándolos por suturas de papel adhesivas (strips).
Los nudos, para cualquier técnica de sutura realizada con aguja curva, se realizan más fácilmente y con menor gasto de material de forma instrumental (con el porta). Para evitar la realización de un nudo corredizo la primera lazada del nudo debe ser doble seguida de al menos dos lazadas sencillas más, cruzadas entre sí.
3.7 Intervenciones quirúrgicas urgentes A. Incisión y drenaje de abscesos Los abscesos son colecciones de pus en cavidades preexistentes (quistes, seno pilonidal, etc.) o producidas por la propia destrucción infecciosa de los tejidos. La expresión clínica del cuadro consiste en signos inflamatorios locales, con un área de induración más extensa que la acumulación estricta de material purulento. La zona de fluctuación indica la localización correcta para el drenaje. Si no se detecta fluctuación, la intervención se demora indicando al paciente tratamiento antibiótico y la aplicación de compresas calientes. Cuando el tratamiento quirúrgico es necesario, tras pincelar ampliamente la zona con povidona yodada y aislarla con paños estériles, se aplica anestesia tópica (crema EMLA o agentes refrigerantes) ya que el pH del tejido infectado desactiva los anestésicos locales infiltrados. Tras esta operación se realiza una punción rápida con un bisturí del número 11, cortando completamente la piel que cubre el área de fluctuación durante la salida de la hoja (el bisturí se introduce pinchando y se retira cortando). La incisión debe ser suficientemente amplia pero no continuar en la zona de induración no fluctuante. En pacientes con alto riesgo infeccioso (diabético, inmunodeprimido, etc.) conviene recoger una muestra de pus para su cultivo. Tras la salida espontánea del material acumulado, se explora la cavidad para desbridar cualquier resto necrótico con ayuda de un mosquito, el mango de un bisturí o el propio dedo índice forrado de gasa. Se realiza entonces un lavado abundante de la cavidad con suero salino (o una mezcla 1:1 de agua estéril y peróxido de hidrógeno). Cuando se obtiene un líquido claro, se realiza un lavado final con una dilución de povidona yodada en suero salino (1:10), se rellena completamente la cavidad con una tira de gasa estéril y se aísla la zona con un apósito voluminoso y absorbente. Las curas, lavando la cavidad y reponiendo el drenaje, deben ser frecuentes para impedir el cierre de la incisión cutánea antes de la curación del absceso, logrando que la zona cicatrice de dentro afuera sin nuevas acumulaciones cerradas de pus.
B. Reparación de laceraciones laceraciones traumáticas Los objetivos quirúrgicos en la atención a heridas cutáneas son controlar la hemorragia, prevenir la infección y preservar la forma y la función de la zona lesionada. Ante todo deben detectarse y tratarse en el paciente situaciones de riesgo vital, aparte de las heridas sufridas (alteración de conciencia, permeabilidad de la vía respiratoria, estabilidad hemodinámica, etc.). Las heridas simples son pequeñas, limpias, de bordes netos y poca profundidad. Si se atienden después de 6 horas de evolución se consideran contaminadas y, tras 12 horas, infectadas. Las
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heridas complejas son de forma irregular, contaminadas con suciedad o cuerpos extraños en su interior, y/o que afectan a estructuras bajo el tejido subcutáneo. Tienen un alto riesgo de infección por su contaminación externa y por la afectación vascular de los bordes lesionados. Algunos mecanismos especiales de lesión generan ciertas necesidades peculiares de tratamiento. Así, las abrasiones con inclusión de cuerpos extraños en la dermis (tierra, asfalto, etc.), que se incluyen en macrófagos, producen tatuajes definitivos si no se retiran precozmente con gasas o cepillado. Las incisiones punzantes (arma blanca, cristales, etc.) pueden producir lesiones profundas importantes con heridas superficiales menores. Las mordeduras (humana o de animal) se consideran sistemáticamente infectadas y candidatas a un cierre secundario. La preparación de heridas simples se realiza irrigando copiosamente una solución salina en la misma e infiltrando anestésico local en todo su contorno a través de sus labios abiertos (antes de esto se habrá descartado exploratoriamente una lesión nerviosa). El control del sangrado se realiza a demanda con las técnicas comentadas anteriormente que resulten adecuadas al caso. Tras esto se procede a una limpieza completa de la herida y de la piel que la circunda con povidona yodada o clorhexidina y se aísla con un paño estéril. Descartada la presencia de cuerpos extraños o restos necróticos, si los bordes se aproximan fácilmente sin tensión, se suturan mediante puntos simples o de colchonero, con seda o monofilamento plástico de 3-4/0. En la cara no se usan puntos de colchonero y se emplean suturas más delgadas (5-6/0, mejor sintéticas). En cuero cabelludo, tronco o extremidades pueden aplicarse puntos de acero con grapadora. Las laceraciones complejas pueden tratarse en Atención Primaria, si no se afectan estructuras nobles y no existe gran pérdida de tejidos. La preparación de la herida es similar a la descrita para heridas simples, con la precaución de infiltrar el anestésico local perilesionalmente (en piel íntegra) y no a través de la propia herida sucia. Tras esto, se elimina todo tejido desvitalizado, reconocible por su anormal coloración. Si los bordes están contusos se requiere una escisión completa de los mismos hasta obtener unos labios rectos y sangrantes. Si es preciso se realiza una disección roma en el tejido celular subcutáneo bajo todo el contorno de la herida para suturar la piel sin tensión. El cierre de la herida debe hacerse por planos, empleando un material reabsorbible de 2-3/0 para la fascia muscular (el propio músculo no retiene la sutura) y de 3-4/0 para la unión dermis-tejido celular subcutáneo, ambas realizadas con puntos simples invertidos. Tras cerrar una capa, la siguiente se irriga con suero salino antes de su reparación. En la superficie se realiza una sutura con material irreabsorbible o puntos metálicos. Debería ponerse un drenaje preventivo en toda herida suturada con riesgo de infección: todas las heridas sucias y las heridas limpias reparadas después de 6 horas de evolución. En Atención Primaria un dedo de guante estéril cortado por sus extremos y situado en la zona más declive es un drenaje disponible y eficaz. Mientras el drenaje elimine material debe mantenerse en su lugar y, hasta que se retire, el paciente estará bajo cobertura antibiótica. Las heridas se explorarán por personal sanitario 2 o 3 veces durante la primera semana en busca de signos de infección (enrojecimiento más extenso que 0,5 cm en torno a la cicatriz o evacuación de pus) u otra complicación. En caso de infección de la herida se realiza una nueva limpieza quirúrgica de la herida permitiendo un cierre por segunda intención bajo cobertura antibiótica. Este proceso más lento y de peor resultado estético consiste en desbridar la zona y realizar curas húmedas sucesivas con aplicación de cremas antisépticas (povidona, sulfadiacina argéntica, etc.) y apósitos estériles, hasta su granulación y reepitelización completa.
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3.8 Escisión de lesiones cutáneas y subcutáneas La eliminación parcial (biopsia diagnóstica) o completa (extirpación terapéutica) de lesiones cutáneas son procedimientos muy comunes en la clínica dermatológica. En Atención Primaria las biopsias sólo deberían realizarse por indicación especializada para evitar su realización innecesaria en lesiones macroscópicamente identificables por un experto. Debe también evitarse la extirpación completa de lesiones sospechosas de malignidad, derivando al paciente a un servicio capacitado para el tratamiento integral del problema (cirugía radical, valoración de extensión, tratamientos complementarios, etc.). En cualquier caso, con carácter general, se recomienda el envío de todas las piezas extirpadas para su filiación histopatológica. Se remite al lector al capítulo dedicado a la dermatología para el estudio de lesiones comunes no malignas susceptibles de tratamiento quirúrgico.
A. Escisiones tangenciales La técnica más sencilla y rápida para la extirpación de lesiones cutáneas sobreelevadas de pequeño tamaño es su escisión tangencial. Este tipo de escisión puede realizarse afeitando la masa que protruye con un bisturí del número 15 usado en paralelo a la superficie cutánea o usando un instrumento quirúrgico específico para este fin como la cureta (cucharilla de raspado). Ambos instrumentos deben eliminar sólo las capas superficiales de la piel (epidermis y dermis superior) para lograr una reepitelización de la zona sin secuelas. Estos procedimientos son útiles en la eliminación de lesiones excrecentes como queratosis seborreica, acrocordones, molusco contagioso, verrugas periungueales, nevos intradérmicos, etc. La técnica se realiza bajo anestesia tópica o por infiltración intradérmica de un habón de anestésico local con vasoconstrictor bajo la lesión, lo que delimita la lesión y facilita su eliminación. Para evitar cortes incontrolados se debe estabilizar la piel, tensando su superficie con la mano no dominante. Tras la extirpación se realiza hemostasia por compresión, aplicación de hemostáticos (agua oxigenada, nitrato de plata, cloruro de aluminio) o electrocoagulación según disponibilidad. La zona, que no precisa ninguna sutura, se cubre con un apósito vaselinado estéril o con una gasa impregnada en una pomada antiséptica hasta su reepitelización.
B. Escisión cilíndrica Para la eliminación de pequeñas piezas de piel que incluyan todas las capas cutáneas, puede extirparse un fragmento cilíndrico de piel mediante un bisturí de sacabocados (punch) de 2 a 8 mm de diámetro. En Atención Primaria resultan útiles para la extirpación completa de lesiones de pequeño diámetro (nevos, queratosis seborreicas y actínicas, cuernos cutáneos, etc.), la eliminación de pequeños tatuajes, la extracción de cuerpos extraños (perdigones, cristales, insectos) y la llamada mínima cirugía de ciertos quistes cutáneos. Antes de aplicar el punch se debe tensar la piel en sentido perpendicular a las líneas de tensión cutánea de la zona. Si se tracciona de esta forma, tras introducir verticalmente el punch en la piel con un movimiento de rotación y eliminar la pieza cutánea cortada, el defecto resultante será elíptico y fácil de reparar con 1 o 2 puntos sueltos en su diámetro menor.
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C. Escisión fusiforme Para la eliminación de lesiones cutáneas mayores o más profundas, la escisión fusiforme de piel es el procedimiento universal para conseguir un cierre primario sencillo y estético (una cicatriz lineal). La planificación de un ojal de incisión correcto se logra pintando en la piel un huso elíptico con una relación largo:ancho de 3:1. Husos más cortos producen “orejas de perro” durante el cierre (se eleva un pliegue cutáneo en los extremos de la sutura). El eje mayor de esta elipse se orientará paralelo a las líneas de tensión cutánea de la zona. Además, la lesión extirpada debe incluir un margen mínimo de 2 mm de piel sana en todo su contorno. Tras preparar y anestesiar la zona, el corte de ojal quirúrgico se hará en un solo trazo continuo que profundice hasta la grasa subcutánea. Durante su trayectoria la hoja del bisturí del número 15 se mantendrá perpendicular a la superficie cutánea evitando biselar los bordes de la herida a reparar. La separación de la base de la pieza del tejido subcutáneo se realiza con una tijera o bisturí, mientras se tracciona de un extremo del huso con una pinza o mosquito, sin deteriorar la lesión. Las precauciones del cierre del defecto resultante se han comentado con anterioridad. Conviene dar primero el punto central de la herida y continuar con puntos sucesivos en la mitad de cada hemiherida resultante, hasta sellar completamente el defecto.
D. Extirpación de quistes Las lesiones subcutáneas más comunes son los mal llamados quistes sebáceos (quistes epidérmicos o quistes triquilemales en el cuero cabelludo). Su técnica clásica de escisión consiste en la disección completa del quiste manteniendo su cápsula íntegra. Para ello, a través de una incisión cutánea lineal o fusiforme, se separa la pared del quiste de los tejidos adyacentes de forma roma con una tijera o mosquito curvo, con la ayuda de unos separadores que amplíen el campo quirúrgico. Se finaliza cerrando por planos la herida y colocando un apósito compresivo que evite la acumulación de sangre en la zona.
Una alternativa de excelente resultado estético es la extirpación por mínima cirugía, siempre que el quiste no esté muy adherido al tejido que lo circunda (quistes de aparición reciente y que no hayan sufrido inflamación traumática o infecciosa previa). En este caso se exprime el contenido del quiste a través de una pequeña incisión lineal o de un ojal de punch de 3-4 mm que perfore la piel y la propia cápsula quística. La cápsula se extrae por tracción con un mosquito tras vaciar completamente el quiste y se repara la herida cutánea con 1-2 puntos de sutura, con mínimas marcas cutáneas.
3.9 Intervenciones ungueales A. Hematoma subungueal El diagnóstico del cuadro se establece por inspección de una coloración negruzca en el lecho ungueal tras sufrir una compresión traumática del pulpejo. Después de la limpieza y desinfección de la zona, sin necesidad de anestesia local, se abre un orificio en la tabla ungueal aplicando un “clip” de papelería incandescente (o la aguja de un electrocauterio) hasta disolver la uña y acceder al hematoma. Una
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ligera presión del pulpejo afectado vaciará completamente la colección hemática, con el alivio inmediato del dolor. Debe evaluarse detalladamente a los pacientes con hematomas espontáneos, por la posible coagulopatía subyacente.
B. Infecciones de la uña y el pulpejo a. Paroniqu Paroniquia ia Es una infección bacteriana aguda de entrada cuticular que se suele delimitar si se aplican baños o compresas calientes precozmente y un antibiótico tópico. Si espontáneamente se abscesifica y drena se produce un alivio inmediato de las molestias. Sólo si el dolor o la zona de abscesificación resultan excesivos, se realiza una pequeña incisión de drenaje paralela al margen ungueal previa anestesia digital. El paciente realizará curas locales hasta la resolución del proceso.
b. Panadizo La infección localizada del pulpejo del dedo produce un dolor más intenso por la acumulación purulenta en un espacio cerrado y tiene más complicaciones potenciales si se dejan evolucionar. En éstos es prioritario un drenaje quirúrgico precoz y un tratamiento antibiótico antiestafilocócico por vía oral. La incisión de drenaje no debe hacerse en la superficie palmar del pulpejo, sino en su cara lateral, en la zona de máxima fluctuación. Durante 24-48 horas se deja un drenaje de tira de gasa para garantizar la evacuación completa de la cavidad y se realizan curas hasta la resolución del cuadro.
C. Avulsión Avulsión unguea ungueall La separación de la uña de su lecho y su extirpación completa es un procedimiento de dominio imprescindible para el médico de Atención Primaria. Sus indicaciones más comunes son las onicomicosis extensas sin respuesta a la terapia antifúngica, la onicocriptosis (uña encarnada) bilateral resistente al tratamiento conservador, las deformidades ungueales excesivas (onicogrifosis u otras distrofias) y los arrancamientos traumáticos incompletos. El procedimiento se realiza tras una preparación previa que incluye la limpieza y pincelación antiséptica amplia, la anestesia digital y la aplicación de un torniquete (con gasa o banda elástica) en la primera falange del dedo. Durante 15 minutos esta isquemia digital es segura y permite un procedimiento exangüe. La uña se despega de su lecho introduciendo un mosquito cerrado entre ambos y abriendo sus ramas en el interior (o introduciendo una pinza recta o un despegador ungueal en ese espacio). Después se sujeta con una pinza gruesa (Kocher) por uno de sus márgenes laterales y se elimina por tracción hacia el lado contralateral. El lecho ungueal sangrante se tapona con un apósito vaselinado y se cierra con un vendaje compresivo. Es aconsejable reposar el miembro elevado durante las primeras horas del postoperatorio y disponer de una pauta de analgésicos según necesidades. Si no se aprecia complicación en una primera cura a las 48 horas, el paciente puede asumir los cuidados posteriores lavando diariamente la zona con una dilución antiséptica en agua caliente y realizando curas húmedas de la zona (aplicación de una crema antiséptica y reposición de un apósito de gasa). Durante la primera semana se evitará el calzado cerrado. La curación definitiva se logra en 4-6 semanas.
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D. Matricect Matricectomía omía Si la indicación de la avulsión fue una uña encarnada recidivante, tras la eliminación de la uña debe destruirse su matriz (matricectomía) para evitar el crecimiento ungueal y la recidiva futura del cuadro. Es más frecuente que el problema sea unilateral, en cuyo caso se puede eliminar sólo la porción marginal de la uña, cortando con tijera un fragmento longitudinal desde el borde libre a la zona proximal de la uña y extrayendo este fragmento con una pinza. Tras este proceso, se accede a la matriz a través de una incisión del pliegue ungueal, extirpándola por raspado (legrado) o cauterizándola con fenol al 80% aplicado en la zona durante 5-8 minutos con una torunda de algodón. Si existe mucho tejido de granulación en el reborde ungueal se extirpa de la zona un huso de piel “en cuarto de naranja”. La curación se suele hacer por segunda intención, reparando la incisión del pliegue con puntos sueltos. Si en la zona encarnada se produce una infección activa se trata con antibiótico oral y antisépticos tópicos hasta controlar la supuración antes de intervenir. En cualquier caso, antes de indicar la intervención quirúrgica deben intentarse medidas conservadoras como la separación manual repetida del borde ungueal, la realización de un corte recto de las uñas y el uso de calzado ancho y transpirable. Se contraindica especialmente la cirugía ungueal en Atención Primaria en los pacientes diabéticos o con enfermedades vasculares periféricas.
3.10 Cirugía destructiva de lesiones superficiales A. Criocirugía Con una adecuada selección de las lesiones a tratar, la criocirugía es una forma de tratamiento eficaz y sencillo, sin necesidad de preparación quirúrgica, anestesia, hemostasia ni suturas. Por todo esto resulta una técnica ideal para establecer un primer contacto con los procedimientos quirúrgicos en Atención Primaria. La técnica consiste en la destrucción de lesiones cutáneas mediante su congelación brusca y controlada con productos criogénicos. Temperaturas letales para la piel (inferiores a -20 °C) se consiguen con el nitrógeno líquido o con ciertas mezclas de agentes volátiles que congelan más superficialmente. El nitrógeno líquido es un producto de eficacia demostrada (-195 °C), barato y fácil de aplicar. Necesita ser almacenado en un contenedor especial a partir del cual se manipula en pequeñas cantidades para su aplicación al paciente. Los aerosoles de mezclas volátiles producen, mediante evaporación, una “baja congelación” suficiente para la destrucción de varios tipos de lesiones cutáneas benignas. En España sólo se comercializa el dimetiléter-propano que consigue -57 °C. La congelación resulta un tratamiento adecuado para las lesiones benignas superficiales como verrugas (comunes, plantares, planas), moluscos contagiosos, pequeños acrocordones, queratosis seborreicas y ciertas lesiones premalignas como la queratosis actínica única o en número reducido. En cualquier caso, al no obtenerse una muestra para el examen histológico, debe evitarse la aplicación de crioterapia si existe duda de malignidad en la lesión a tratar. La técnica de criocirugía más elemental y accesible en Atención Primaria es tocar la lesión con una torunda de algodón impregnada por inmersión en el nitrógeno líquido (el dimetiléter-propano se suministra con sus propios aplicadores desechables adaptables a la boquilla del aerosol y terminados en una torunda de foam y algodón). Con ambos agentes, las torundas deben aplicarse verticalmente sobre la lesión para concentrar la temperatura más baja posible en su punta hasta producir un
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bloque de congelación cutáneo que abarque la lesión y 1-2 mm de piel sana a su alrededor. La zona congelada se blanquea y así debe mantenerse durante 30 a 90 segundos según la lesión sea más o menos superficial. A mayor tiempo de congelación y mayor presión ejercida con la torunda mayor profundidad de la congelación. Durante la aplicación el paciente experimenta una ligera molestia (quemazón) que suele acentuarse tras la descongelación de la zona y persiste hasta la aparición de una flictena dermoepidérmica en las horas siguientes al tratamiento. Si no se congeló en exceso, tras la denudación de la ampolla se produce una pequeña costra bajo la que reepiteliza la zona sin cicatriz evidente en 10-14 días. Tras este período se puede replantear una nueva aplicación si la respuesta fue parcial. Todas las torundas deben desecharse tras su uso en un paciente, pues el frío no inactiva eficazmente virus y bacterias potencialmente infectivos. La aplicación de nitrógeno líquido con pistolas de eyección a chorro permite una congelación muy precisa y rápida, sin contacto con el paciente, aunque su generalización está penalizada por el alto coste del instrumento. Otras consideraciones de interés sobre la criocirugía son las siguientes: las lesiones muy queratósicas (verruga plantar, etc.) exigen una preparación previa con queratolíticos y la eliminación mecánica de la capa córnea por curetaje o afeitado antes de su congelación; una hiperpigmentación postinflamatoria de la zona tratada es frecuente y transitoria; por el contrario, la congelación excesiva en sujetos de raza negra o piel oscura puede dejar máculas acrómicas permanentes; en general la piel previamente dañada (exposición solar crónica, radiación, abuso abuso de esteroides tópicos, etc.) es más susceptible a la crionecrosis y exige reducir el tiempo de congelación; no existe constancia experimental de la eficacia del dimetiléter-propano en el tratamiento de la queratosis actínica.
B. Electrocirugía Los bisturíes eléctricos transforman la energía eléctrica de la red (corriente alterna de alta frecuencia) en calor por la resistencia de los tejidos al paso de la corriente. Según la longitud de onda de la corriente se consiguen diferentes aplicaciones: destruir lesiones superficiales (electrodesecación), realizar hemostasia de tejidos sangrantes (electrocoagulación) y cortar lesiones sobreelevadas o pediculadas en la superficie cutánea (electrosección). Para la cirugía cutánea se emplean aparatos monopolares que disponen de un electrodo terapéutico (mango con cabezales intercambiables) y de un electrodo de dispersión (placa) que, colocada en alguna zona distante del cuerpo del paciente, cierra el circuito. Todos los modelos tienen un selector de frecuencia, que modifica la onda para producir las distintas modalidades de terapia y un selector de intensidad de corriente para regular el efecto producido. La electrodesecación se realiza con un electrodo amplio (en forma de bola) con el que se recorre la superficie de la lesión lentamente sin presionar produciendo un daño muy superficial en los tejidos. Cuando la lesión burbujea o cambia de color, se elimina frotando el tejido necrosado con una gasa. Se realizan curas húmedas hasta la reepitelización de la zona sin secuelas. Esta técnica no debe utilizarse si existen dudas sobre la naturaleza de la lesión a destruir, ya que no se obtiene ninguna muestra de tejido para analizar. La electrosección se realiza con electrodos en forma de asa o aguja con los que se corta el cuello de la lesión.
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La electrocoagulación de vasos sangrantes es la técnica más cómoda y eficaz de hemostasia quirúrgica. Sólo este uso justificaría la disponibilidad de un bisturí eléctrico en todo centro donde se realice rutinariamente cirugía menor. La forma correcta de detener el sangrado es la coagulación indirecta del punto sangrante aplicando la corriente a través de la punta fina de una pinza de Adson o de un mosquito, destruyendo muy selectivamente el lecho quirúrgico para no interferir en la cicatrización normal. En ausencia de electrobisturí, pueden termocoagularse pequeños puntos sangrantes con electrocauterios de muy bajo coste (incluso desechables y a pilas). Estos instrumentos producen un quemado hístico mediante una resistencia de alta temperatura (hasta 1.200° C). El uso del bisturí eléctrico exige un adecuado conocimiento de las especificaciones técnicas y rutinas de uso del modelo disponible para evitar ciertos riesgos: no emplear antisépticos combustibles en el paciente, retirar todo objeto metálico en contacto con su piel, el médico y su ayudante deben utilizar guantes intactos durante el procedimiento, evitar la inhalación de humos potencialmente infecciosos usando mascarilla y asesorarse de los riesgos específicos antes de su uso en pacientes portadores de marcapasos (según el modelo).
3.11 Postoperatorio y complicaciones de la cirugía menor A. Cuidados postoperatorios Para prevenir la infección de la herida quirúrgica, tras la intervención se pincela la herida con una solución de povidona yodada y se protege con un apósito de gasa estéril que absorba el posible sangrado. Para el cierre por segunda intención (como en la cirugía de la uña encarnada o tras la electrocoagulación) sin que el apósito se adhiera a la herida, se usan gasas vaselinadas, apósitos de hidrocoloide o se cubre la herida con pomada antiséptica (povidona yodada) antes del apósito de gasa. El paciente mantendrá la herida seca hasta su primera cura a las 24-48 horas, si la herida no molesta en exceso. A partir de entonces, descartada su complicación, puede mojar la zona durante la higiene diaria sin manipular directamente la herida y aplicando un antiséptico tópico tras esta operación. Se mantendrá un apósito en la zona si por su localización está expuesta al roce o la contaminación. Se aconsejará, asimismo, un reposo discrecional en la zona suturada hasta su cicatrización. Cuanto antes se retiren los puntos de sutura menor es el riesgo de marcas en la cicatriz pero mayor es la posibilidad de reapertura o dehiscencia de la herida quirúrgica, sobre todo en zonas de tensión. Aunque se debe individualizar cada caso, se pueden retirar suturas de la siguiente forma: 4-5 días en la cara, 7 días en el cuero cabelludo, 8-10 días en la cara anterior del tronco, 10-12 días en los miembros superiores y 10-14 días en el dorso y en las extremidades inferiores. Si existen dudas se eliminan puntos alternos, se refuerza la herida con tiras adhesivas (strips) y se revisa en 48 horas.
B. Complicaciones Complicaciones posquirúrgicas El porcentaje de complicaciones de la cirugía menor realizada en Atención Primaria, con adecuado entrenamiento, es mínimo y de escasa gravedad. El sangrado de la herida o la formación de un hematoma debe prevenirse con una buena hemostasia durante la intervención, cerrando por planos las heridas profundas y evitando el consumo de aspirina al menos 14 días antes de la intervención (el 15% de los pacientes tendrán complicaciones hemorrágicas posquirúrgicas, sobre todo si su tiempo de hemorragia excede de 8 minutos). En gene-
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ral, la hemorragia de la herida suturada cede mediante compresión y vendaje firme de la zona. Los hematomas atendidos precozmente pueden evacuarse a través de la incisión o retirando un punto de la sutura. Se debe sospechar infección en las heridas con un enrojecimiento de sus márgenes superior a 0,5 cm. Se confirma si se evacúa pus de forma espontánea o por expresión de la herida. Con buena técnica (asepsia correcta, hemostasia adecuada, sutura monofilamento, herida sin tensión) esta complicación ocurre en un 2-4% de las cirugías cutáneas. No está indicada la profilaxis antibiótica más que en la reparación de laceraciones sucias o contaminadas por retraso en el tratamiento. El tratamiento de una infección obliga a drenar la herida, dejándola cicatrizar por segunda intención bajo cobertura antibiótica. Las alteraciones de la cicatrización tienen varias formas de expresión en cirugía menor. La dehiscencia de sutura (ensanchamiento plano de la cicatriz, en los meses siguientes a la retirada de los puntos) es una complicación muy frecuente y difícil de evitar en la espalda. Igualmente las cicatrices queloideas son típicas en ciertas zonas (cara anterior del tórax y región deltoidea), en pacientes jóvenes y en individuos de raza negra. Si existe predisposición conocida resultan casi inevitables. En las zonas fotoexpuestas de piel grasa (nariz, frente, etc.), es frecuente la hiperpigmentación de las cicatrices. Para evitarla se aconsejará al paciente fotoprotección alta durante al menos 6 meses tras la intervención.
4. PROCEDIMIENTO PROCE DIMIENTOS S DE ENFERM ENFERMERÍA: ERÍA: DRENAJE DRENAJES, S, CURAS Y OTRAS TÉCNICAS 4.1 Cuidados de los drenajes de cirugía abdominal A. Definición Drenaje: procedimiento técnico que se utiliza para asegurar la salida de líquidos orgánicos (orina, sangre, bilis...) o secreciones y exudados sépticos (pus, exudados...), e incluso aire (drenaje torácico), desde el organismo al exterior, por medio de una comunicación continua. Conjunto de actividades encaminadas a mantener un correcto funcionamiento de los dispositivos mecánicos de drenaje colocados en las heridas.
B. Objeti Objetivos vos - Evacuar el exceso de líquido serosanguinolento y material purulento de una herida. - Permitir el control de líquidos o gases (volumen) (volumen) así como sus sus características. - Evitar el acumulo de líquidos o gases en cualquier parte del organismo (cavidades, tejidos blandos...), que puede interferir en la formación de tejido de granulación, retrasando la cicatrización. - Detectar precozmente precozmente la aparición de posibles complicacione complicacioness (hemorragias, (hemorragias, infecciones, infecciones, perdidas excesivas...).
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- Reducir el riesgo de infecciones - Ayudar a la cicatrización de las heridas. - Promover la comodidad del enfermo.
C. Indicaciones a. Drenaje profiláct profiláctico ico Colocado en previsión de que se formen colecciones serohemáticas, inflamatorias, o de otro origen.
b. Drenaje curativo Se colocan para evacuar colecciones liquidas o gaseosas formadas antes de realizar una intervención o sin necesidad de ésta (neumotórax)
c. Drenajes diagnósticos y terapéuticos Punciones de lavado, irrigaciones y lavados a través del drenaje, Diálisis peritoneal...)
D. Materia Materiall - Guantes estériles. - Equipo de curas estéril (hoja de bisturí, gasas, tijeras, pinzas de kocher, pinzas de disección). - Suero salino. - Antiséptico. - Apósitos estériles de distintos tamaños. - Bolsa o batea para residuos y exudados.
E. Tipos de drenajes quirúrgicos El tipo de drenaje a utilizar depende del tamaño de la herida, de su localización y de las características del liquido drenado.
a. Según el Circuito de Drenaje • Drenaje cerrado El tubo proximal se aboca a un recipiente estéril, con o sin vacío o aspiración. Es un drenaje estéril y siempre se deben utilizar técnicas asépticas en su manipulación, para no romper el circuito estéril. Consiste en introducir en el espacio deseado un sistema de tubos conectados a un aparato que permite extraer el líquido dentro de un circuito cerrado par evitar la entrada de contaminantes ambientales en la herida. Hay varios tipos de drenajes cerrados: - Drenaje con aspiración eléctrica, baja y constante como el Hemovac. Hemovac.
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- Drenaje con aspiración por sistema sistema de vacío, como las bolsas con con válvulas antireflujo y Redón.
• Drenaje abierto El tubo es abocado a la misma piel, gasas o compresas o simplemente se deja suelto y se sujeta con el apósito o vendaje de la herida quirúrgica. Suelen ser drenajes de gasa o de tejadillo, no es un drenaje aséptico y sólo se suele utilizar en drenajes de heridas contaminadas. Consiste en la evacuación de exudado vertido en un receptáculo o apósito, a través de un tubo con un extremo abierto. Hay varios tipos de drenajes abiertos: - Drenaje en cigarrillo, se realiza con una gasa o compresa compresa quirúrgica colocada a modo de cigarrillo en un tubo de caucho. - Drenaje en tejadillo, en en forma de teja de caucho. - Drenaje Penrose, tubo o lámina de caucho.
• Drenaje por lavado o irrigación Consiste en la irrigación y arrastre al exterior del exudado por la gravedad. Las soluciones irrigadas más utilizadas son suero salino estéril, Ringer lactato y soluciones antibióticas.
b. Según el mecanismo de drenaje • Drenajes simples o pasivos: (no aspirativos) Son los más empleados para la evacuación de líquidos en heridas cutáneas o para el control de líquidos postoperatorios quirúrgicos. Los líquidos pasan del lugar donde se acumulan, al exterior por medio de la capilaridad y ayudados por la gravedad, es conveniente un desnivel entre la herida y el sistema colector (bolsa, apósito, frasco...) para que la gravedad ayude al drenaje de los tejidos. Los más utilizados son: - Penrose Es uno de los más utilizados. Consiste en un tubo de caucho, látex o silicona, con una sola luz, por el que pasarán los líquidos por capilaridad. Existen varios tamaños y diámetros según su uso. No sirve para lavado. Se suele colocar al final de las intervenciones quirúrgicas, por una pequeña incisión cerca del lugar de sutura, fijándolo a la piel mediante un punto de sutura. Se utiliza en: - Abcesos (cutáneos, subcutáneos, pancreáticos, hepáticos...) - Evacuación y control de hemorragias en postoperatorios con posibilidades de hemohemorragias (traumatología, cirugía plástica, cirugía torácica...)
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- Para drenar exudados de cavidades (peritonitis) Una variante de este tipo de drenaje es el de Cigarrrillo, que consiste en un tubo de Penrose Penrose con gasas en su interior, para ayudar a absorber los líquidos. - Drenaje de Kher (tubo en forma de T)
Se utiliza en cirugía hepática y de vías biliares. Es un tubo de silicona en forma de T. Los extremos extremos cortos se colocan en el colédoco y el conducto hepático, mientras el extremo largo se aboca al exterior de la pared abdominal; normalmente a una bolsa colectora de colostomía, cerrada y estéril que se colocará a un nivel más bajo que el del paciente, para favorecer el drenaje por gravedad. Se utiliza mucho en colecistectomías colecistectomías para asegurar el paso de bilis al colédoco y para evitar el aumento de presión dentro del colédoco; asegurando que una parte de las secreciones biliares pase al duodeno y otra parte salga al exterior (bolsa de colostomía). - Drenaje de tejadillo Consiste en una lámina de plástico flexible (algo más más rígido que el el Penrose), Penrose), con irregularidades estriadas para evitar acodamientos. Se utiliza y tiene prácticamente las mismas indicaciones de Penrose, siendo el que más se emplea en el tratamiento de heridas contaminadas que se dejan cicatrizar por segunda intención.
• Drenajes activos: por aspiración Son drenajes a los que se conecta un sistema de aspiración (manual o central) o de vacío para mantener una presión negativa continua, con el fin de aspirar líquidos, aire o secreciones. - Drenaje de redon. (El más característico) El tubo de Redón Redón es un tubo de material plástico (silicona o PVC), PVC), flexible, su parte distal está perforada (unos 10 cm.); este extremo se coloca en el lugar que se quiera drenar. El otro extremo, se adapta herméticamente por medio de conexiones, a un recipiente (frasco, frasco de plástico...) estéril y con vacío (presión menor a la atmosférica) para producir una aspiración continua. Este tipo de drenaje se utiliza mucho en en cirugía (evacuación de hematomas, impedir su formación...), en aquellas intervenciones con probabilidades de hemorragia. - Drenajes conectados a sistemas de aspiración En este tipo de drenajes, el extremo proximal se conecta a un sistema de vacío (presión negativa) eléctrico o central. Ventaja: se puede regular la presión negativa que sea precisa en cada caso caso Se suele suele utilizar en procesos procesos en que la aspiración de drenado depende de diversos factores y ésta tiene que ser regulada y controlada (ej. Drenajes torácicos. Pleurevac...).
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F. Cuidados generales - Control para prevenir complicaciones (infecciones, bloqueos...) - Cuidados y valoración del punto de anclaje del drenaje. - Curar diariamente, realizar curas independientes (curar por separado la herida quirúrgica y la del punto de incisión del drenaje) (curar siempre que esté manchado o humedecido el apósito). Curar y manipular con técnica aséptica. - Controlar los productos de drenaje (cantidad, aspecto, aspecto, olor, color; todo cambio de color, ha de ser comunicado). - Control del del sistema por por parte del equipo de enfermería, enfermería, en en toda circunstancia circunstancia en la que exista movilización del paciente (cambios posturales, traslados, procedimientos de higiene) - Vigilar periódicamente: ·
El vacío de los recipientes
·
La intensidad de la aspiración en caso de drenajes drenajes con con aspiración y
·
La situación del sistema colector con respecto al paciente (siempre debe de hallarse el recipiente colector, más bajo que el nivel del paciente) en los sistemas por capilaridad.
·
Cambio de recipientes colectores, según prescripción médica, registrando todo tipo de incidencias y asegurándose que el circuito permanece estéril.
·
Higiene y comodidad del del paciente (ropa limpia seca y sin arrugas)
·
Control y registro de incidencias (sobre las sustancias drenadas, sobre evolución...)
G. Procedimientos a. En drenajes abiertos • Actuaciones - Verificar las órdenes médicas médicas y el protocolo del centro sobre acortamiento de drenajes. - Comprobar que el paciente conoce conoce el motivo de la colocación del drenaje. - Informar al paciente de los cuidados que le vamos a realizar (limpieza de la herida, acortamiento del drenaje para favorecer la cicatrización de la herida...). - Mantener la asepsia. - Limpiar la incisión antes que el orificio de drenaje, trazando semicírculos alrededor del drenaje siempre hacia fuera. - Valorar la cantidad, cantidad, color, espesor espesor y olor del exudado drenado y dolor e inflamación en en el orificio de drenaje e incisión. - Quitar la sutura si no se había acortado el el drenaje con anterioridad.
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- Agarrar el drenaje en toda su anchura al nivel de piel con una pinza y tirar del drenaje la longitud indicada. Explicar al paciente que tendrá la sensación de que le están tirando pero que no tiene porqué dolerle. - Sostener el el drenaje firmemente contra el borde de la piel y colocar el imperdible de seguridad por encima de la pinza. - Colocar suficientes suficientes capas de gasas alrededor del orificio de drenaje y fijar los apósitos adecuadamente. - Registrar en la historia clínica la fecha de colocación del drenaje, volumen y aspecto del exudado drenado, fecha de retirada del drenaje, complicaciones surgidas y medidas adoptadas.
• Observaciones - Asegurarse de que el drenaje está firmemente sujeto a la piel, colocando tiras de aproximación en forma de corbata, cuando no está fijado con sutura a la piel, para evitar desplazamientos. - Al cambiar los apósitos tener cuidado de no retirar el drenaje de forma accidental. - Si al retirar el drenaje se sospecha que está adherido en el interior por alguna causa, avisar al cirujano. - Una vez retirado el drenaje, observar la zona a fin de detectar la aparición de complicaciones.
• Educación sanitaria - Explicarle la importancia de mantener el apósito limpio y de que no avise si detecta algunos signos/síntomas como dolor abdominal, escalofríos, apósito manchado...
b. En drenajes cerrados • Actuaciones - Verificar las órdenes médicas. - Comprobar que el paciente conoce conoce el motivo de la colocación del drenaje. - Informar al paciente de los cuidados que le vamos vamos a realizar. - Mantener la asepsia. - Mantener la compresión apropiada en la bolsa de drenaje mientras mientras cierra la conexión del del drenaje para crear el vacío. - Vaciar la bolsa o recipiente colector colector cuando esté lleno en sus 2/3 partes par mantener una aspiración efectiva, evitar cambios innecesarios. - Verificar periódicamente la permeabilidad del drenaje (obstrucciones, pinzamientos...) - Comprobar la existencia de vacío. - Registrar en la historia clínica, la cantidad medida y las características del exudado drenado, fecha de colocación, fecha de retirada del drenaje, fecha de cambio del colector o bolsa, complicaciones y medidas adoptadas.
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• Observaciones - Evitar elevar el sistema de drenaje por encima del punto de salida del mismo. - Al cambiar los apósitos tener cuidado de no retirar de forma accidental el drenaje. - La aspiración del drenaje se desconecta desconecta aproximadamente 3 a 7 días después de la cirugía o cuando la herida deja de drenar, bajo prescripción médica. - Si al retirar el drenaje se sospecha que está adherido en el interior por alguna causa, avisar al cirujano. - Una vez retirado el drenaje, observar observar la zona a fin de detectar la aparición de complicaciones.
• Educación Sanitaria - Explicarle la importancia de mantener el apósito limpio y de que no avise si detecta algunos signos/síntomas como dolor abdominal, escalofríos, apósito manchado...
c. En drenajes por irrigación • Actuaciones - Verificar las órdenes sobre el tipo de solución de irrigación y la frecuencia de las mismas. - Mantener la asepsia. - Valorar y limpiar la herida de forma apropiada antes de irrigar la herida. - Verter con suavidad la solución de irrigación en todas las zonas de la herida hasta que el lavado sea claro o hasta que se utilice todo el volumen pautado. - Secar la piel circundante después de la irrigación. - Poner apósitos estériles en la herida al finalizar. - Registrar el aspecto y tamaño de la herida, características del exudado...
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4.2 Punción y drenaje torácico A. Introducción El tórax está dividido en tres compartimentos, una cavidad pleural para cada pulmón y el mediastino. Los pulmones están recubiertos de una membrana llamada pleura visceral o pulmonar, y exterior a ésta existe otra membrana similar que limita y separa las cavidades pulmonares, llamada pleura parietal. Entre estas dos membranas existe el llamado espacio pleural, que contiene una fina capa de liquido lubricante (5 a 15 ml ), cuya misión es mantener en contacto las dos pleuras, al mismo tiempo que las permite deslizarse una sobre la otra. El pulmón y la pared torácica intentan separar las pleuras en direcciones opuestas, mientras que el pulmón tiende a colapsarse hacia adentro tirando de la pleura visceral, la pared torácica tira hacia afuera de la pleura parietal. Estas dos tuerzas opuestas hacen que la presión en el espacio pleural sea negativa. Por tanto, la presión intrapleural debe permanecer siempre negativa para mantener al pulmón adecuadamente expandido. Normalmente el espacio pleural no contiene aire y casi no tiene liquido. En el caso de penetrar aire, o algún fluido que separe las superficies pleurales contrarrestando la presión negativa que las mantiene unidas, producirá el colapso del pulmón. Para la eliminación de aire o líquido del espacio pleural o mediastínico se insertará en dichas cavidades, un tubo de drenaje torácico, semirrígido, y con un hilo opaco que permite su control radiológico. Debe ir unido, mediante un tubo de látex, a una cámara colectora situada por debajo del tórax; mediante un mecanismo unidireccional, sello de agua, se evitará la entrada de aire por el sistema hacia la cavidad pulmonar. El tubo de drenaje pretende expulsar el aire aire o liquido a su través, reestableciendo reestableciendo la presión negativa y reexpandiendo el pulmón.
B. Definición Introducción y mantenimiento de un catéter para promover la evacuación de la cavidad torácica.
C. Objetivos a. De los Drenajes Torácicos - Restaurar la dinámica normal del tórax. restaurando las presiones del espacio espacio pleural. - Eliminar sangre, aire yo líquidos acumulados - Reexpandir el pulmón colapsado.
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b. De los Cuidados a los Drenajes - Colaborar en la técnica de drenado de líquido o aire que se encuentra alojado en la cavidad pleural, ya sea con fines analíticos o terapéuticos. - Conseguir un correcto cuidado del paciente que es portador portador de un drenaje torácico.
D. Materia Materiall - 2 pares de guantes de un sólo uso. - Mascarilla. - Paño fenestrado. - Paño estéril. - 2 guantes estériles. - Equipo de drenaje torácico. - Tubo torácico (calibre habitual del 16 al 24 para el drenado de aire y del 28 al 36 para el drenado de líquido). - Hoja de bisturí recta. - Mango de bisturí. - Ampolla de anestésico local (a criterio medico). - Material de sutura (a criterio médico). - Gasas estériles. - Compresas estériles. - Pinzas de hemostasia largas. - 2 pinzas Kocher. - Rasuradora. - 4 jeringas de l0cc. - 2 agujas IM. - Trocar torácico (a criterio medico). - Tubos estériles identificados según estudio si precisa. - Antiséptico tópico (debe tener características antibacterianas y antifúngicas). - Aspirador si precisa. - Esparadrapo hipoalérgico. - Apósito estéril según tamaño. - Suero fisiológico. - Povidona yodada. - Tijera estéril.
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E. Indicaciones Los tubos de drenaje torácico se colocan para drenar dos tipos de colecciones: - Colecciones intrapleurales - Colecciones mediastinicas.
a. Colecciones intrapleurales En el neumotórax el aire penetra en el espacio intrapleural, bien sea procedente del exterior: herida torácica, incisión quirúrgica; o procedente del interior: fractura costal, inserción de catéteres centrales. Presentándose de dos maneras:
• Neumotórax abierto Donde existe una herida torácica abierta que permite la entrada de aire al espacio intrapleural.
• Neumotórax cerrado El aire penetra al espacio intrapleural desde el interior torácico por una comunicación pulmonar, pudiendo afectar al mediastino y hemitórax. Es una situación grave que cursa con: dolor torácico, disnea, taquipnea, disminución de los movimientos y sonidos respiratorios del lado afectado.
b. Colecciones Colecciones mediastínicas Los drenajes mediastínicos evitan el acúmulo de liquido en el mismo, donde puede comprimir el corazón y ocasionar un taponamiento cardiaco.
F. Tipos de drenajes a. Drenaje cerrado simple Sin aspiración, drena por gravedad. Se conecta el tubo procedente del enfermo a un frasco de cristal de una capacidad de 2 a 3 litros. En la botella se pone un líquido estéril, como agua destilada o suero fisiológico, con un antiséptico, El liquido drena por gravedad desde el pulmón. Tiene un solo frasco.
b. Drenaje cerrado con aspiración Puede ser:
• De dos frascos - Primer frasco Recoge el material de drenaje y está conectado al paciente tiene dos tubos, el que viene del paciente y el que se conecta con el otro frasco, su función es doble, tiene un sello de agua para evitar la formación de un neumotórax y además controla la presión de aspiración.
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- Segundo frasco Está conectado a través de un primer tubo con el frasco drenaje del paciente, y un segundo tubo que lo conecta al aspirador, el tercer tubo es una varilla hueca que según el nivel que se introduzca dentro del liquido que contiene el frasco, (sello de agua), aumenta o disminuye la presión de aspiración; a través de esta varilla nosotros controlamos la presión de aspiración sobre la pleura del paciente. La varilla está en contacto con el medio ambiente.
• De tres frascos Es igual al anterior, pero colocando un tercer frasco como sello de agua independiente del frasco de drenaje y del frasco de aspiración. Es el tipo de drenaje denominado Pleurevac ®.
c. Sistemas desechables Basados en el sistema de tres botellas. Ventajas: - Permiten un control exacto, de la aspiración - Medición correcta del liquido drenado - Facilitan la movilización del enfermo - Permiten la toma de muestras del liquido - Tiene menor riesgo de rotura del sistema - Reduce la posibilidad de contaminación
G. Sistemas de drenado a. El Buleau® Es un botellón desechable, cerrado herméticamente, del cual salen dos tubos conectados a una goma de látex. El tubo más largo se conecta al paciente y el otro se deja al aire o se conecta a un aspirador, según prescripción médica. En su preparación hay que considerar: - Nivel de agua: actúa como como sello. Evita que el aire retorne por aspiración al espacio espacio pleural - Marcar el nivel del agua. aunque tiene una señalización para el nivel del agua, es conveniente conveniente anotarlo, para una posterior medición del liquido drenado.
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- Está preparado con una conexión estéril en el extremo de la goma de látex que se conecta al enfermo. Si se contamina por cualquier causa, se cambiará por otra estéril. - Dispone de un orificio superior superior de llenado con un tapón, que nos permite la introducción del agua estéril.
b. El E l Pleurevac ® Tiene tres compartimentos, cuyas características son:
• Cámara colectora de drenado Está formada por tres columnas calibradas, que nos indican la cantidad de liquido que va drenando. Cuando se llena la primera cámara, pasa a la segunda y sucesivamente a la tercera (la capacidad total es de 2.500 ml). Posee un sellado diafragmático que nos permite retirar muestras de drenaje para analizar, sin necesidad de interrumpir el resto del sistema. Hay que limpiar siempre el diafragma con una solución antiséptica antes de extraer el liquido drenado.
• Compartimento central Es una cámara con sello de agua dicho nivel está normalizado (2 cm de agua), encontrándose marcado en el fondo de dicha cámara. Si este nivel fuese superior, se necesitaría mayor presión de aspiración. En su parte superior hay una válvula de liberación de presión positiva. Sirve para enviar el exceso de presión a la atmósfera. Tiene una válvula flotante especial que mantiene el sello de agua aunque se dé una presión intrapleural muy negativa (cuando tose el paciente) Esta cámara con sello de agua solamente burbujeará si el paciente tienen un neumotórax; no obstante, si el burbujeo persiste sin que haya neumotórax, podría indicar que existe una fuga desde el paciente al Pleurevac® o, incluso, una rotura del drenaje. En estos casos, es necesario comprobar el buen funcionamiento de todo el sistema, pintarlo momentáneamente a la altura del apósito, con una pinzas almohadilladas o, en su defecto, con una pinzas con gasas. Si cesa el burbujeo, la pérdida de aire estará comprendida desde donde hemos pintado hasta el paciente; se despinza el tubo, se levanta el apósito y se comprueba que el tubo no se encuentre fuera. Si no cesa el burbujeo, la fuga existe en el circuito. Lo más frecuente que suele ocurrir es una mala conexión. Si no fuese por este motivo, se cambiará el Pleur-evac.
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Cuando la cámara de aire fluctúa, es decir, sube con la inspiración y baja con la espiración, nos indica que el neumotórax ha drenado. El tubo puede ser pinzado para su posterior p osterior retirada.
• Cámara de control de aspiración Su nivel de agua está claramente marcado, pero se puede llenar a varios niveles de aspiración, según indicación médica o la normativa del servicio. Tiene un. diafragma de goma, situado en la parte posterior, que nos permite añadir el agua de llenado y la que se va perdiendo por evaporación. El aumento del burbujeo de la cámara causa una evaporación más rápida. A medida que baja el nivel, disminuye la capacidad de aspiración transmitida a la cavidad pleural. Esta cámara tiene que burbujear continuamente; esto nos indicará el buen funcionamiento del sistema.
H. Puntos de inserción Existen dos vías principales: - Vía anterior (medioclavicular), en el segundo o tercer espacio intercostal, se utiliza principalmente para el neumotórax. - Vía lateral (axilar media), en el sexto o séptimo espacio intercostal, emplea para el drenaje de liquido y aire. Es más segura en manos no muy expertas, y puede preferirse por motivos estéticos a técnicos.
I. Procedimiento - Informar al paciente de la técnica que se va a realizar. - Lavarse las manos. - Calzarse unos guantes limpios. - Preparar el equipo de drenaje torácico:
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·
Llenar la cámara de cierre hidráulico hasta el nivel cero sobre la escala de lectura directa de presión. Este nivel de agua es de 2 cm y suele requerir 70 ml de suero fisiológico y añadir solución desinfectante en el recipiente para mantener la esterilidad.
·
Marcar con señal el nivel a donde llega el liquido que hemos introducido en el recipiente.
·
Llenar la cámara de control de aspiración, a través de la entrada atmosférica, hasta un nivel de 20 cm, o según indicaciones.
·
Conectar el tubo de goma goma de la cámara recolectora al tubo torácico del paciente.
·
Colocar el el equipo de drenaje torácico por debajo del nivel del tórax del paciente, colgarlo a un lado de la cama.
·
Conectar el tubo de la de aspiración.
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·
Hacer funcionar la aspiración y aumentar la succión hasta que la cámara de aspiración aparezcan burbujas.
- Retirarse los guantes. - Lavarse las manos. - Calzarse guantes limpios o de un sólo uso. - Preparar al paciente: ·
Colocar al paciente a horcajadas horcajadas en una silla ó sentado en el borde de la cama con las piernas colgando y los brazos apoyados en una mesilla.
·
Rasurar el vello si precisa.
·
Desinfectar la zona de punción con antiséptico.
·
Calzarse guantes estériles.
·
Preparar un campo estéril estéril donde se depositará depositará las gasas estériles, las compresas, las pinzas de Kocher, la pinza de hemostasia, las jeringas, las agujas IM, los tubos para muestras, la hoja de bisturí, trocar torácico, sutura, tijera y un par de guantes estériles.
·
Pintar la zona de punción con povidona yodada
·
Colocar el paño fenestrado al paciente.
- Una vez hecha la incisión en la piel por el médico, debemos tener preparado el tubo torácico pinzado en el momento que se conecte con el drenaje. - Durante la colocación del drenaje la enfermera ayudará al médico, y una vez introducido el drenaje se clampa con 2 pinzas de Kocher para impedir la entrada de aire en la cavidad pleural, después se coloca el sistema previamente preparado (frascos), y el médico dará un punto con el fin de que el tubo quede bien sujeto a la piel. - Comprobar correctamente el funcionamiento del tubo. - Colocar apósito estéril con gasas, gasas, en la zona de inserción inserción del tubo torácico, una vez vez que el médico lo ha fijado con sutura a la piel del paciente, posteriormente se quitan las pinzas de kocher. - Retirar todo el material de la habitación del paciente. - Retirarse los guantes. - Dejar al paciente en una posición cómoda. - Cursar la petición de control radiográfico, para comprobar la posición del tubo. - Anotar en la historia de enfermería, la fecha y hora de la inserción del drenaje y el nivel de aspiración.
J. Cuidados de enfermería a pacientes con drenajes torácicos - Asepsia con todo lo que se utiliza en el drenaje. - Anotar cantidad cantidad y liquido drenado por el el enfermo cada 24 horas. - El recipiente debe estar estar siempre por debajo del nivel del tórax del paciente.
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- Si es necesario mover mover el el recipiente, o si hay que trasladar al enfermo es es necesario clampar el drenaje con pinzas de Kocher (2) lo más cerca posible del tórax del paciente. - Si el paciente tiene más de un tubo de drenaje se preparan más pinzas de Kocher. - Los frascos no deben inclinarse nunca. - Vigilar que el tubo no se desplace, con lo cual haremos una señal a la salida del tubo. - Si utilizamos frascos sin aspiración, debemos debemos utilizar siempre la misma cantidad de liquido como sello de agua para evitar errores de medición. - El tubo de caucho debe fijarse siempre a la cama del paciente, para que él pueda moverse moverse con tranquilidad, pero con cuidado de que no se formen asas o acodaduras que impedirían el drenaje normal del liquido pleural. - Vigilar que todas las conexiones y tubos que forman el sistema, desde el paciente hasta el aspirador están integras y bien cerradas. - Verificar que todo el sistema está permeable; para evitar que se produzcan obstrucciones se debe exprimir el tubo empezando por la parte superior hasta la inferior. - Vigilar el frasco colector por si aparece burbujeo, lo cual indicaría que sale aire de la pleura del paciente, si el drenaje era para aspirar liquido esto significa que se le ha producido un neumotórax al paciente. - Cambiar el apósito que cubre el orificio de entrada, mínimo cada 24 horas. - Prevenir complicaciones.
K. Retirada del drenaje - Es realizado realizado por el médico en colaboración colaboración con con personal personal de enfermería. - Explicar al paciente lo que se le va a realizar y colocarle en la posición de semisentado. - Retirar el apósito situado alrededor del drenaje. Pinzar el drenaje con kocher. kocher. - Quitar el punto externo, (que une el drenaje a la piel del paciente), una vez cortado cortado el hilo, se le dice al paciente que haga una inspiración profunda y que no respire. Se retira el drenaje con rapidez y suavidad, mientras otra persona sujeta el punto de seda que se da alrededor. Una vez que salga el extremo de drenaje, tirar de los bordes del hilo y cerrar el orificio con rapidez para evitar que entre aire o se recubre la herida con Novecutan®. - Colocar un apósito y sujetarlo bien con esparadrapo. - Si se sospecha de infección, enviar la punta interna del drenaje a bacteriología.
L. Observaciones - Durante la primera hora vigilar frecuentemente los signos vitales y la aparición de sudoración, cianosis, disnea. - El nivel de la aspiración debe estar entre -15 cm y -20 cm de agua para los adultos.
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- Cuando se conecte la aspiración aparecerá un pequeño burbujeo en la cámara de cierre hidráulico, a medida que el aire de la cámara colectora se va expulsando a través de este cierre, el burbujeo debe cesar. Si continúa quiere decir que hay una fuga de aire entre el espacio pleural y el sello de agua. Puede ser por desgarro en el pulmón o por una fuga en el equipo de drenaje, conexión floja, agujero, etc. - Controlar el nivel del líquido de la cámara de control de aspiración cada 8 horas. Si Si fuera preciso, se repondrá con suero fisiológico. Nunca añadir suero fisiológico cuando está funcionando la aspiración. - Observar que durante la respiración normal, son frecuentes las fluctuaciones de 5 a 10 cm de agua en el nivel de líquido. Serán menores si la respiración del paciente es superficial y mayores si se realiza un mayor esfuerzo respiratorio. Si no hay fluctuaciones, puede significar que el tubo está obstruido/acodado o que ya no sale más aire o líquido del espacio pleural. - El volumen de drenado líquido es relativamente pequeño, más de 200 ml/h sería sería abundante, se debe vigilar con frecuencia y avisar al médico. - Palpar el tejido circundante de la zona de inserción para detectar la presencia de aire subcutáneo. - Únicamente está permitido pinzar el tubo de drenaje para localizar fugas de aire o cambiar el equipo. - Nunca se debe pinzar el tubo de drenaje con pinzas con dientes. - Nunca elevar el equipo de drenaje torácico por por encima del tórax del paciente. - Si el paciente está desorientado, se deben aplicar las medidas para evitar desconexiones accidentales del tubo. - En el caso de evacuar líquido se debe anotar en la cámara recolectora el nivel de drenado, el día y la hora. - En el supuesto de drenaje sin aspiración, sólo drenaje por gravedad, la salida al aire ambiental deberá aislarse correctamente para evitar la contaminación.
4.3 Curas de heridas operatorias y no operatorias A. Introducción Posiblemente ningún otro aspecto del cuidado de la salud haya despertado tanta controversia durante años Como el mejor método de tratamiento y cuidado de las heridas. Aunque desde hace muchos años se conoce el proceso de curación de las heridas y se ha descrito en detalle en la literatura, no se cuenta con un procedimiento único sistemático para cuidar las heridas durante este proceso. La infección de heridas en fase postoperatoria es todavía una preocupación importante en todos los procedimientos quirúrgicos. Las técnicas para cuidar de las heridas varían de una institución a otra y cada una espera que las que utiliza elimine todas las fuentes posibles de contaminación. La enfermera debe tener el mayor mayor cuidado posible de conservar conservar una técnica aséptica estricta al cuidar heridas, y para ello se basa en los procedimientos que se han creado y probado, y que se recomiendan en la institución para la cual trabaja.
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En e1 campo quirúrgico, el conocimiento y tratamiento de las heridas es constitutivo: constitutivo: - 1º porque curar curar una herida accidental o de lucha fue el primer requerimiento. requerimiento. - 2º porque el tratamiento tratamiento quirúrgico es es una agresión reglada y autorizada autorizada que “pasa” por la herida y lógicamente debemos esmerarnos en reducir al máximo las consecuencias de una lesión marcada, parar tratar un daño mayor.
B. Fines que perseguimos con el tratamiento de las heridas - Cohibir la hemorragia (prevenir el shock) - Prevenir la infección (medidas asépticas) - Acortar el tiempo de curación - Obtener una cicatriz pequeña y fina - Inmovilizar adecuadamente la zona. - Proporcionar comodidad física y psicológica al paciente.
C. Cuidados de las heridas Antes de proceder a realizar la cura hay que lavarse las manos con agua y jabón, cepillarse las uñas y si se considera conveniente enjuagarlas con un antiséptico. La actuación de enfermería ante pacientes que presentan algún tipo de heridas debe de contener los siguientes aspectos - Limpieza de la herida (con suero fisiológico, solución solución jabonosa, cepillado de la zona) - Aplicación de una solución antiséptica - Desbridamiento quirúrgico con la excisión del del borde cutáneo y hemostasia de los vasos vasos - Aplicación de la cura correspondiente. Las heridas de la cara y cabeza tienen mejor evolución si se dejan descubiertas. Si después de limpiar sigue sangrando hay que colocarle un apósito de gasa estéril que ejerza un efecto de compresión y se fija con una vena y/o esparadrapo.
D. Elementos a tener en cuenta al realizar una cura a. Material de Curas - Gasas estériles empaquetadas y depositadas en bombonas. - Paños estériles para cada cura, a ser posible. - Soluciones antisépticas: Derivados del amonio amonio cuaternario, cuaternario, mercuriales, mercuriales, del yodo, antisépticos oxidantes, ácido bórico, etc. Además de suero fisiológico estéril. - Esparadrapos diversos: De tela, micropor, de malla, etc. - Pomadas, tules y sustancias afines.
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- Tiras de gasa (de otorrino) de varios varios anchos y longitudes. - Vendas de gasa - Vendas elásticas - Algodón - Bateas, riñoneras, etc.
b. Instrumental de Curas Constará cajas de instrumental y equipos desechables quita-puntos, a ser posible. Deben de existir tantas cajas de instrumental como curas o promedio de curas vayan a realizarse. Cada caja constará como mínimo de: - Pinzas de disección con y sin diente - Tijeras rectas o curvas. - Pinzas de Pean o de Kocher. - Estilete y sonda acanalada. Los equipos quitapuntos desechables vienen preparados al efecto y constan de: - Pinzas de disección sin dientes. - Gasas estériles. - Tijera adecuada o lanceta curva. Realizadas las curas se impone la limpieza del material e instrumental con arreglo a unas pautas: - Recogida de las bolsas de apósitos - Lavado del instrumental, remojo en jabones que destruyan gérmenes y restos orgánicos, limpieza, secado y distribución para su posterior esterilización
c. El profesional Es el siguiente factor para realizar una cura: Deberá seguir estas normas
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• Aseo Personal El personal sanitario aporta gérmenes y debe reducirse en lo posible.
• Ropa idónea Dependiendo, por supuesto, del lugar donde se realice la cura.
• Asepsia En especial de las manos cada vez que se tenga que realizar una cura.
E. Definición Cura es el conjunto de manipulaciones que se realizan en una herida para obtener una buena cicatrización. La cura de las heridas en general, tiene por finalidad impedir la infección o bien cuanto están infectadas, reducir en lo posible, los gérmenes ya existentes en las mismas, ayudando a la fase desasimilativa.
F. Tipos de curas a. Cura plana, seca o aséptica Tres denominaciones que en nuestro “argot” son sinónimas es la que se realiza sobre heridas limpias, de bordes regulares y que normalmente se encuentran suturadas, consisten en un simple cambio de apósito en condiciones asepsia y antisepsia.
b. Cura húmeda u oclusiva La que se realiza sobre heridas infectadas, de bordes irregulares, con pérdida de sustancia. Predominan pomadas, tules o sustancias afines y que ha de cicatrizar por segunda intención. Ejemplo: úlceras por presión.
c. Cura enzimática En la que se aplica predominantemente sustancias a base de enzimas, sobre todo proteolíticas.
d. Cura antiséptica El elemento fundamental es un antiséptico (H2O2 en la infección por anaerobios, povidona yodada en abscesos desbridados, etc.).
e. Cura Aérea Consistente en dejar la herida expuesta al aire o protegida por una capa de colodión útil en la fase de epitelización.
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f. Friedri Friedrich ch Consiste en la extirpación en bloque de los bordes, superficie y fondo de la herida. Se puede aplicar sobre heridas pequeñas siempre que no hallan transcurrido más de 6 horas desde su producción (9 horas en la cara). Una vez realizada la extirpación se procede a la sutura de los bordes de la misma. Su cicatrización se lleva a cabo por primera intención.
G. Problemas comunes en la curación de heridas Los problemas más comunes que ocurren en la cicatrización de las heridas son:
a. Heridas infectadas Se llama herida infectada a la que tiene un proceso infeccioso activo. Todas las heridas contienen gérmenes; en el aire hay muchos y, lo tanto, inmediatamente después de abrirse la herida puede que los albergue. Pero la simple presencia de microorganismos en una herida no significa que necesariamente vaya a haber infección.
• Factores que intervienen en el desarrollo de la infección - Virulencia, número de gérmenes y tipo de los mismos. Ciertos tipos y cepas cepas de microorganismicroorganismos son más capaces de producir enfermedad que otros. Del mismo modo, modo, cuanto menos sean los gérmenes patógenos, menos probable es que produzcan infecciones - Tejido desvitalizado. desvitalizado. El tejido enfermo es menos menos resistente a la infección que el tejido sano. Circulación pobre, nutrición insuficiente y deshidratación, contribuyen a desvitalizar los tejidos. - Inmunidad local local y general. general. Algunos Algunos tejidos tienen más inmunidad que otros. El tejido muy vascularizado está menos expuesto a infecciones que el alimentado por una circulación más limitada. También hay variabilidad en la resistencia general de tejidos de cada persona. - Naturaleza de la herida. La recurrencia de la infección depende en cierto grado de la existencia existencia de cuerpos extraños y de contaminación orgánica. La infección es también probable en las heridas amplias y en personas en las que la resistencia local es baja (p. Ej. en la zona del perineo). En general, el tejido de cara y cuello tiene gran resistencia y cura bien. - Estado general del paciente. Anemia, deshidratación, etc. disminuyen la resistencia y hacen que la herida sea sea más propensa a la infección.
• Signos de infección Entre los signos indicadores de infección y que suponen la revisión de la misma figuran: - Fiebre séptica persistente (fiebre en agujas). - Dolor pulsátil en la herida. - Rubor - Calor, se aprecia sobre sobre todo todo en en relación a otra zona. - Tumor, sensación sensación de abultamiento en la zona el paciente nota como peso en la herida. Fluctuación o sensación de oleada que se percibe entre las yemas de los dedos. - Impotencia funcional. Valoración y cuidados de enfermería del paciente quirúrgico
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b. Seromas y Hematomas Se diferencian de la infección en que habitualmente no existe fiebre o muy poca, sólo tumor con fluctuación y el líquido es seroso o hemático, cuando no serosanguinolento.
c. Dehiscencia de la herida Son las aberturas espontáneas de la herida y pueden ser: - De planos supraaponeuróticos. - De planos subaponeuróticos. ·
En el primer caso, la necrosis de bordes, heridas a tensión, trastornos vasculares locales, presencia de serohematomas, etc son las causas más frecuentes y las curas de estos procesos son por segunda intención, ya mencionadas.
·
En el segundo caso, caben dos situaciones:
- Que la separación sea de los planos subcutáneos, generalmente generalmente peritoneo y aponeurosis: aponeurosis: Es la eventración (Sólo queda unida la piel). - Que ésta ésta también se abra saliendo contenido visceral: es la evisceración. Esta requiere la pronta actuación del cirujano, resuturando la herida.
d. Intolerancia al material de sutura Es una complicación que habitualmente ocurre cuando el enfermo ya es dado de alta a veces transcurren semanas, meses e incluso años de la intervención. Por algún lugar de la herida empieza a manar un exudado, como señal de reacción a un cuerpo extraño y cuando no, lo hace en forma de granuloma; bastan curas planas. En principio esperaremos que se eliminen solos, pero si tardan en hacerlo o molestan mucho, es necesario extraerlos.
e. Dolor El dolor en una herida reciente es normal pero cuando trascurren algunos días y persiste cabe pesar que la herida está infectada.
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f. Hemorrag Hemorragia ia Se ha definido la hemorragia como la salida de sangre del vaso en el cual se encuentra contenida. En una herida, los vasos sanguíneos de la zona se lesionan y ocurre sangrado, que puede deberse a la rotura de vasos sanguíneos pequeños pequeños y de superficie, o a traumatismos de otros más profundos profundos y de mayor calibre. La enfermera deberá siempre tener en cuenta la posibilidad de hemorragia durante el proceso de curación de heridas, que puede deberse a que se rompe un vaso que ha sido debilitado durante el traumatismo, oque ceden las suturas se han usarlo para reparar los vasos lesionados o que ocurren problemas en el mecanismo de coagulación, por la falta de ciertos factores de la misma Los signos de hemorragia son: Si encuentra sangre roja brillante en los apósitos de una herida en curación, la enfermera debe pensar en hemorragia, y notificará con rapidez, ya que puede dar lugar a la aparición de signos de shock, fenómeno que ocurre al suceder un traumatismo importante en el cuerpo. El shock se pone de manifiesto por cambios en los signos vitales: - Hipotensión -
Taquicardia
- Oliguria - Sudoración - Palidez -
Intranquilidad.
Ante la aparición de cualquiera de estos síntomas, hemos de ponernos sobre aviso, y proceder según protocolo, tomando las disposiciones adecuadas con la suficiente rapidez.
H. Principios importantes en el cuidado de las heridas - Piel y mucosas albergan normalmente gérmenes. - Los gérmenes se encuentran en el aire - La humedad facilita el crecimiento de gérmenes - Los líquidos circulan hacia abajo como resultado de la gravedad - Las vías respiratorias albergan albergan con frecuencia gérmenes gérmenes que pueden pasar hacia las heridas abierabiertas - La sangre transporta los materiales que nutren y reparan los tejidos corporales. - La piel y las mucosas suelen suelen ser lesionadas por agentes químicos, mecánicos, térmicos térmicos y microbianos. - Los líquidos se mueven hacia los materiales por acción capilar.
I. Objetivos de la actividad de enfermería Los objetivos básicos de la actividad de enfermería en el cuidado de pacientes que sufre heridas son los siguientes:
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- Promover la curación tisular. - Prevenir la aparición de infecciones en la herida. - Lograr la comodidad del paciente.
J. Consideraciones generales en el cuidado de las heridas Como hay una gran variedad de heridas, también varían mucho los cuidados que éstas requieren. Una herida puede estar cerrada con puntos, y no tener drenaje. Este tipo de herida puede dejarse con el apósito original hasta que hubiere curado por completo. A veces se aplica sobre las heridas una nebulización de material plástico claro que sella la herida y elimina la necesidad de aplicar apósitos. Las heridas operatorias se suturan normalmente con seda negra o grapas de metal. Esta heridas no curan durante los cuatro o cinco día, siguientes a la operación, y pueden requerir atención o no. Si se teme que una herida secrete en exceso, el médico introduce en ella un dren o una gasa para facilitar este proceso. Al respecto se utilizan drenes de caucho blando y duro, lo mismo que drenes de plástico. La aplicación de gasa suele hacerse con una tira larga impregnada con frecuencia con antibióticos y desinfectantes. Drenes y gasa se van sacando un poco cada día para facilitar la cicatrización desde la profundidad hacia la superficie de la herida. En las heridas de esta naturaleza puede esperarse una secreción abundante. Algunos drenes se suturan con la piel de la herida, en tanto que otros se dejan libres. Los drenes de caucho blando (Penrose) suelen tener un alfiler de seguridad estéril unido en la parte distal del dren para impedir que se vaya hacia el fondo de la herida. Las heridas que drenan necesitan cambio de apósito cada vez que éstos se humedecen. El drenaje no es sólo irritante para la piel, sino que además es un excelente medio de cultivo para los gérmenes. Las heridas que secretan orina, excremento o jugo gástrico o intestinal necesitan que se apliquen pomadas, como óxido de cinc o vaselina, en la piel circundante para protegerla contra la irritación. La piel que circunda estas heridas debe limpiarse además con regularidad con jabón neutro o desinfectante para eliminar las secreciones irritantes.
a. Apósitos La frecuencia con que se cambian los apósitos depende de las necesidades del paciente, y en cierto grado de las órdenes del médico. Una orden indica que la herida h erida debe cubrirse con apósitos nuevos a intervalos regulares (por ejemplo, dos veces al día) o deja la frecuencia del cambio a juicio de la enfermera. En este último caso, el apósito se cambia cuando está húmedo, pero nunca con más frecuencia de la necesaria, pues cada vez que se expone la herida aumenta la posibilidad de que se inicie una infección.
b. Preparación del ambiente Cuando se va a exponer una herida al aire, hay que hacer todo lo posible para disminuir el número de gérmenes que pueden entrar en contacto con ella. En consecuencia, se cierran ventanas y puertas para eliminar corrientes, y se ponen cortinas alrededor del paciente para que éste se sienta en privado. La cama de la unidad se dispone de modo que la persona que cambia los apósitos del paciente trabaje con comodidad. Por lo general, se desocupan la mesilla de noche o la mesa de cama antes para que la enfermera pueda poner la bandeja del material en un sitio a su alcance.
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Antes de atender la herida, la enfermera se lava las manos para disminuir los gérmenes que suele llevar en la piel.
c. Preparación del equipo E1 equipo específico que se necesita depende de la clase de herida. Se considera que la técnica aséptica más segura es la que se practica utilizando bandejas individuales que contengan sólo los materiales y el equipo que puedan descartarse o esterilizarse después de limpiar la herida. Si no se toman los frascos y las demás cosas para usarlas en otro paciente, se elimina la posibilidad de transporte de gérmenes con estos vectores. Para cambiar los apósitos de casi todas las heridas, es necesario contar con un receptáculo para los apósitos viejos y las compresas de gasa (las bolsas de papel encerado permiten que estos materiales contaminados se cubran y eliminen con facilidad, a la vez que la cera conserva la humedad dentro de la bolsa), set de curas con: dos o tres pinzas (se usan con frecuencia pinzas para tejidos y arterias), apósitos estériles y compresas de gasa; Para la atención de ciertas heridas es además necesario tener tijeras estériles para cortar los drenes o dar forma a los apósitos. Por lo general, la enfermera necesitará también cinta adhesiva. Después de poner este equipo en la bandeja y de protegerlo de la contaminación (por ejemplo, cubriéndolo con una toalla estéril) ya puede transportarse con seguridad hasta el sitio en que se encuentra el paciente. Algunas instituciones tienen equipos estándar listos para usarse; en este caso sólo es necesario añadir el desinfectante y el equipo adicional que el paciente en particular necesita. Antes de distribuir el equipo, la persona que va a curar debe colocarse una mascarilla que conserva hasta que ha terminado de curar la herida del paciente.
d. Preparación del paciente Antes de cubrir una herida con apósito, se determina si el paciente necesita que se le informe lo que se le va a hacer. Si el paciente va a ver su herida por primera vez, quizá quiera alguna información sobre su aspecto y lo que ocurrirá durante el cambio de apósitos. Los detalles de la explicación dependen de las necesidades del paciente. Muchas veces el paciente no percibe su herida con claridad; por ejemplo, quizá se asuste por el aspecto de la cicatriz. E1 paciente puede ayudar si se está quieto durante el procedimiento con el fin de que herida y equipo no se contaminen accidentalmente. Algunos pacientes necesitan ser advertidos de no hablar y tener las manos quietas y lejos de la zona de la herida, de modo que la esterilidad se conserve. Durante la explicación se usan con cuidado las palabras como “inserción”, “contaminación” y “sucio”, puesto que el paciente puede creer que algo anda mal o puede obligarlo a especular sobre complicaciones futuras. La gente inexperta suele preguntar si duele el cambio de apósitos o el retiro de drenes o puntos. Estas personas tienen poca capacidad para afrontar el dolor de una manera socialmente aceptable. En general, todas estas medidas son indoloras, con excepción del retiro de apósitos que se han pegado a la superficie cutánea. Los apósitos que se pegan a la piel a causa de las secreciones secas, pueden eliminarse con poco malestar humedeciéndolos con solución salina isotónica o agua estéril. Otra posible fuente de malestar es el empleo de un antiséptico con base alcohólica. Estas aplicaciones pueden ser frías y dolorosas cuando entran en contacto con una herida abierta. Suele recomendarse el empleo de un desinfectante sin base alcohólica. En la mayoría de las instituciones se usa un tipo especial de antiséptico que recomiendan para el tratamiento de las heridas. Si el procedimiento va a ser molesto, los pacientes podrán afrontarlo si se les ha preparado de antemano para que su respuesta ayude.
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Antes de cambiar cambiar un apósito el paciente paciente adopta la posición posición que conviene y que le es cómoda. Puede ser necesario cubrirlo para darle temperatura adecuada y ambiente privado.
e. Procedimiento para cambiar el apósito El equipo se dispone de modo que no sea necesario pasar los apósitos contaminados sobre el campo estéril. En general, el apósito viejo se quita con pinzas estériles se deja caer en la bolsa de papel encerado y las pinzas se descartan. A continuación se lava la herida con un antiséptico. Las cuatro reglas para el lavado de las heridas son: - Cada torunda se usa una sola vez, limpiando la herida desde la parte superior hasta el fondo de la misma y descartando a continuación la torunda. La parte más limpia de la herida está arriba, sitio en el que hay menos secreciones. - Después de lavar la herida, hay que lavar la zona circundante hasta cubrir una superficie con diámetro de 5 cm aproximadamente. La herida, es la zona más limpia; la zona circundante contiene más gérmenes. - Cuando no se usan guantes estériles. conservar las puntas de las pinzas hacia abajo. Las manos que no están cubiertas con guantes contaminan las asas de las pinzas y las soluciones corren hacia las asas si las puntas están hacia arriba. Si a continuación se ponen las puntas hacia abajo, la solución contaminada corre hacia las puntas, con lo que se contamina todo el instrumento. - No ponga torundas contaminadas en las zonas estériles. Hay peligro de que la solución contamine el equipo estéril. Una vez limpia la herida, se lava si hay orden de hacerlo. Normalmente, para lavar la herida se utilizan unos 500 ml de solución estéril a temperatura ambiente. Si la solución de lavado es para la piel, la zona circundante debe protegerse previamente con una pomada como la de vaselina estéril. Durante el lavado, el paciente se acomoda en una posición que permita a la enfermera aplicarle la solución de lavado con una jeringa estéril, y que esta solución corra desde la herida hacia un receptáculo. Después del lavado, la piel se seca por contacto a golpecitos con torundas estériles. El nuevo apósito estéril se coloca sobre la piel con pinzas estériles. Debe dejarse caer en vez de deslizarlo sobre la piel para que no lleve al centro de la herida gérmenes de la zona circundante, y también para evitar lesión mecánica de la herida. Cuando se emplean apósitos húmedos, se mojan en la solución prescrita, se exprimen con pinzas hemostáticas y se colocan en la herida. Los apósitos externos deben extenderse por lo menos a 5 cm de la herida abierta como precaución contra contaminación si los bordes se enrollasen accidentalmente. Los apósitos pueden fijarse con tela adhesiva, venda elástica, tela impermeable, tiras adhesivas, fijadores, vendas o cinta plástica. El tipo de material y el método para aplicarlo dependen del sitio de herida y de las necesidades específicas del paciente. Para el paciente alérgico a la tela adhesiva, puede usarse algún otro tipo de vendaje adhesivo a la piel. La tela plástica se aplica con frecuencia en la cara porque no es irritante. La tela a prueba e agua conserva seca la herida; es especialmente útil para la periferia de la zona de drenaje. Las tiras adhesivas se usan cuando se necesitan cambios frecuentes de apósitos, puesto que sólo la parte
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sujetadora es la que se desprende cuando el apósito se va a cambiar; la parte adhesiva no tiene que quitarse de la piel a menos que esté mojada. Cuando se va a fijar un apósito con tela adhesiva, es útil aplicar antes tintura de benzoína para proteger el epitelio superficial. Es también más cómodo para el paciente afeitar el pelo cuando se va a fijar tela adhesiva, para que no tiren del mismo al despegar la tela. La tela adhesiva puede despegarse con facilidad utilizando un solvente, corno acetona, para aflojar el pegamento. Pueden utilizarse éter y benceno también, pero son muy inflamables, y por esta razón no suelen dejarse cerca de los pacientes.
4.4 Situaciones especiales A. Heridas operatorias La gran mayoría de ellas tienden a cicatrizar por primera intención, salvo fistulectomías, quistes pilonidales no suturados, abscesos, etc. Las curas a realizar en estos procesos son:
a. Primera revisión Salvo que el enfermo lleve drenes, o se sospeche que existan signos de complicaciones locales, la primera cura debe realizarse entre el 4º - 5º día y consistirá en una cura plana es decir: bajo las reglas de la asepsia y la antisepsia, cambio de gasas estériles fijándolas con un apósito estéril. Cuando el enfermo lleva drenaje tubular con aspiración, se retirará en las primeras 48 h., condicionado a la salida o no de exudados en el recipiente al efecto y siempre dependiendo del criterio del cirujano; consistirá en quitar el punto que sostiene el tubo y seguidamente retirar aquel.
b. Revisiones sucesivas Están condicionadas a la evolución normal o anormal del postoperado. Cuando la evolución es normal, la siguiente revisión es para retirar los puntos y en este sentido deben hacerse las siguientes puntualizaciones: Dependiendo, esta retirada de puntos de factores tales como: - Edad: Estado general y Longitud de la incisión... - Tipo de Sutura: catgut, dexón, seda, suturas metálicas... - Zona Anatómica: flexuras, zonas de movimiento... - Estética... - ...
B. Retirada de puntos - Material e instrumental a punto - Lavado de las manos con jabones idóneos, a ser posible con derivados del amonio cuaternario o yodóforos. - Retirada del apósito por algún ayudante.
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- Pincelación con antisépticos de la herida y alrededores la incisión y para el instrumental y material. - A ser posible, posible, se habrán colocado paños paños estériles estériles a ambos lados lados de la incisión incisión y para el instrumental y material. - Extracción propiamente dicha de los puntos: ·
Se puede hacer con tijeras rectas o curvas, a ser posible de punta no muy fina; con con tijeras quitapuntos (hendidura en parte distal) o con lanceta u hoja de bisturí.
·
Para retirar puntos metálicos se precisa de un cortafríos idóneo.
C. Heridas infectadas - Retirar algún punto/s por la zona más declive (el absceso drena así mejor, por la gravedad). - Desbridamiento de la herida por la misma zona, entreabriendo los bordes, más o menos englutinados, con unas pinzas de Kocher. Con estas maniobras manará pus. - Evacuación y limpieza del contenido purulento. Según las características del exudado podepodemos sospechar el tipo de germen dominante. - Recogida de exudado para cultivo y antibiograma. - Drenaje de la cavidad con gasa yodofórmica yodofórmica y apósito apósito externo. externo. Una herida, cuyas perspectivas eran de que cicatrizase por primera intención, lo hará ahora por segunda, más lentamente, cura tras cura y de dentro afuera.
D. Heridas Sero-hemáticas Proceder a evacuarlos. No hace falta “abrirlas” pues hay la posibilidad de hacer sólo punción evacuadora y compresión de la zona con vendaje al efecto. Si fuera muy abundante, se coloca un drenaje de Redón, lo que aparte de reducir la cavidad, disminuye la infección.
E. Abscesos desbridados o heridas taponadas - Primera cura se realizará entre las primeras 48 - 72 horas de la intervención, retirando la/s gasas de la cavidad; sustitución por otras y cura antiséptica. - Cuando se trata de fístulas perianales y a partir del 4º - 5º día, baños de asiento con con antisépticos locales, durante 15-20 minutos y tras las deposiciones. La limpieza del ano con gasa o algodón, nunca con papel, hasta que la fístula no esté epitelizada. - Las curas posteriores serán diarias, procurando sean lo menos traumáticas posible, pues cada cura altera una parte del proceso de cicatrización. La curación lenta pero progresiva, rellenando el hueco desde el fondo a la superficie, es fundamental para la no recidiva; por tanto debe mantenerse “abierta” la piel.
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F. Heridas Heridas accidentales Entre las heridas accidentales existen infinidad y sólo procederemos a dar unas pautas generales, puesto que ya las hemos visto con más profundidad en el apartado Cirugía Menor en Atención Primaria de Salud a) Ante un herido reciente (antes de las 6 - 8 h. y según según zonas), la cura consistirá, bajo las estrictas estrictas reglas de anestesia, asepsia y antisepsia, en una rigurosa y cuidadosa limpieza de la herida de restos, cuerpos extraños, etc. Con suero fisiológico estéril. Si la herida es simple (incisas) y no demasiado contusa, antes de las 6-8 h. se considera sólo contaminada y resecando unos mms de los bordes (“Friedrización”), se puede suturar. El curso posterior es igual que el de una herida quirúrgica. b) Cuando son heridas complejas, contusas y/o ha pasado ese tiempo, el camino a la cicatrización es por segunda intención, ya mencionada, o cuando más si se consigue limpiar, se hace una sutura secundaria o una retardada primitiva.
SUTURAS Definición -
Acción destinada a reparar la solución de continuidad producida por la agresión de un agente externo. Procedimiento
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Valoración general del paciente.
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Realización historia sobre el tipo de accidente.
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Información al paciente de la técnica a realizar.
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Retirada de ropa, joyas o aquello aquello que entorpezca la maniobra.
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Valoración de la herida: localización, extensión extensión y profundidad.
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Hemostasia de la herida.
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Limpieza de la herida.
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Anestesiar la zona: siempre siempre después de explorar la función nerviosa:
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Deslindamiento.
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Realizar técnica de sutura.
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Vendaje de la herida.
c) Técnica de cierre - Producir eversión de los bordes: evita cicatrices antiestéticas. - Dar un número de puntos suficientes a 2 mm del borde de la herida. - Disminuir la tensión de la herida antes de su cierre mediante disección roma o cortante del tejido subcutáneo de 1-2 cm en torno a la herida. Valoración y cuidados de enfermería del paciente quirúrgico
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- Reparar por planos todas las estructuras interrumpidas por la herida. ·
Técnica de suturas superficiales Siempre con hilos irreabsorbibles.
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Sutura simple discontinua Los puntos de entrada y salida de la aguja deben ser equidistantes de los labios de la herida y esa distancia será la separación entre puntos sucesivos. Todos los nudos deben quedar en el mismo lado y los cabos cortados a 5mm de longitud.
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Suturas enterradas Siempre con hilos reabsorbibles. Realizarlas en heridas profundas plano a plano, cortando los cabos a ras del nudo.
d) Observaciones - Hacer una buena limpieza de la herida herida para evitar evitar el riesgo de infección, limpiar con Betadine jabonoso y cepillo. Una buena limpieza minimizará el riesgo de infección de la herida. - En heridas con bordes macerados, puede estar estar indicada una limpieza quirúrgica tipo Friedrich, previa anestesia. - Siempre poner poner 1ª dosis de vacuna antitetánica. El calendario se completaría poniendo la 2ª dosis al mes y la 3ª dosis al año. La cobertura sería de 10 años. - En heridas muy sucias y potencialmente tetanígenas, además de la vacuna, pondremos una dosis de gammaglobulina antitetánica IM. - Antes de suturar, valorar y explorar muy bien la herida para descartar lesiones nerviosas y/o ligamentosas. Valorar siempre nuestra experiencia en suturar. - Si hay que suturar, es preciso anestesiar localmente. Valorar posibles alergias. Hay anestésicos con vasoconstrictor y sin vasoconstrictor. Nunca utilizar anestésico con vasoconstrictor en dedos y pene, por riesgo de necrosis. - Si la herida requiere puntos de sutura, podemos utilizar para piel, seda o nylon o grapas. Siempre utilizaremos el hilo más fino posible, en función de la localización y la tensión que tenga que soportar. Los más utilizados son de 3/0 y 4/0. - Para suturas por planos, en heridas profundas, comenzar por planos profundos con sutura absorbible (Vicryl). - Las mordeduras, salvo por motivos estéticos, no deben suturarse. Si se suturan, dejar siempre drenaje y vigilar muy de cerca la evolución de la herida. - Si la herida infectada, derivar a cirugía para cobertura antibiótica, si es preciso. - Aplicar vendaje comprensivo en la primera cura, si sangrado o riesgo de hematoma. Más tarde apósito transpirable.
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Parte específca / Tema 40
Esquema 40
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE QUIRÚRGICO: QU IRÚRGICO: PREOPERATORIO PREOPE RATORIO,, INTRAOPERATORIO Y POSTQUIRÚRGICO Introducción Tipos de cirugía Tipos de cirugía según causa Cirugía diagnóstica o exploratoria Cirugía ablativa Cirugía reconstructiva Cirugía constructiva Cirugía paliativa Tipos de cirugía según su complejidad Cirugía menor Cirugía mayor Tipos de cirugía según su riesgo Cirugía de alto riesgo Cirugía de bajo riesgo
Fases del proceso quirúrgico Cuidados preoperatorios Valoración inicial del paciente: valoración de enfermería, valoración física y valoración psicológica Objetivos de los cuidados preoperatorios Actividades de enfermería Cuidados intraoperatorios Objetivo Actividades Cuidados post-opera post-operatorios torios Postoperatorio Postoperator io inmediato Postoperatorio Postoperator io continuado (tardío)
CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Tipos de cirugía en el C.M.A. Características específicas de un programa de cirugía mayor ambulatoria
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Postoperatorio en una unidad de día Papel de la enfermera en las Unidades de Día de Cirugía Mayor Actividades Objetivos
Ventajas de la cirugía ambulatoria
CIRUGÍA MENOR EN ATENCIÓN PRIMARIA Introducción El perfil profesional del profesional de Atención Primaria viene experimentando un enriquecimiento continuo en las dos últimas décadas, en gran medida derivado de las profundas modificaciones organizativas y docentes introducidas en el modelo de Atención Primaria español. Uno de los exponentes más recientes de este proceso es el desarrollo de un cuerpo de conocimientos y habilidades quirúrgicos propios del primer nivel asistencial, en el que han influido varios determinantes
Procedimientos quirúrgicos asumibles Existe cierto consenso en delimitar la cirugía menor practicable en Atención Primaria a una serie de procedimientos quirúrgicos realizados sobre tejidos superficiales o estructuras fácilmente accesibles (piel y mucosas, anejos cutáneos y estructuras subcutáneas), ejecutados en poco tiempo (15-30 min) y bajo anestesia local. Estas intervenciones resultan técnicamente sencillas, no precisan instrumental quirúrgico sofisticado y no deparan complicaciones intra o postoperatorias importantes
Consideraciones legales En cada caso el profesional de Atención Primaria debe valorar si dispone de capacitación suficiente para una buena práctica quirúrgica, esto es, si puede garantizar una intervención efectiva y segura en un paciente en el que está indicada. Con un sentido precautorio universal, ante cualquier duda al respecto debe abstenerse de intervenir y solicitar la actuación de un experto (según los casos dermatólogo, cirujano u otro médico de Atención Primaria experimentado)
Infraestructura quirúrgica en el centro de salud Escenario quirúrgico Los procedimientos de cirugía menor, donde nunca se penetran cavidades corporales cerradas, no precisan de un quirófano convencional. En realidad pueden realizarse en cualquier espacio limpio siempre que se garantice la existencia de dos pequeñas áreas estériles en toda intervención: el campo quirúrgico donde se interviene y una superficie para la exposición del instrumental estéril Instrumental para la cirugía menor La forma más cómoda de utilizar el instrumental quirúrgico es empaquetar agrupado un conjunto de piezas básicas que se utilizan en la mayoría de intervenciones. Las piezas de uso menos frecuente pueden esterilizarse en bolsas individuales Materiales de sutura cutánea Actualmente, en las intervenciones de cirugía menor sólo se emplean suturas atraumáticas constituidas por una aguja curva con el hilo embutido de fábrica en su mandril. Para facilitar su paso por la piel la sección de la aguja es triangular y cortante en alguno de sus bordes. Aunque los calibres
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de sutura más utilizados para suturar la piel son los medianos (3/0 y 4/0), son también imprescindibles, en menor número, hilos más delgados (5/0) y más gruesos (2/0) para ciertas técnicas o determinadas localizacio localizaciones nes
Preparativos de la intervención de cirugía menor Higiene quirúrgica El fin central de la asepsia en cirugía es evitar la infección de la herida quirúrgica e impedir la transmisión de patógenos entre el paciente y el cirujano en ambas direcciones. Para ello, se debe garantizar un respeto estricto a ciertas precauciones universales de protección en toda intervención Anestesia locorregional en cirugía menor Anestesia tópica Anestesia por infiltración Bloqueo nervioso Compicaciones sistémicas
Principios generales del cierre quirúrgico de la piel Hemostasia La hemostasia escrupulosa del lecho quirúrgico antes de su cierre es una profilaxis eficaz de la infección quirúrgica. La propia sutura de la herida, al aproximar los bordes, detiene la pequeña hemorragia residual que pueda persistir tras comprimir. Un sangrado más abundante, de tipo venoso (continuo) o arterial (pulsátil), requiere un tratamiento más resolutivo, como el pinzado del vaso con un mosquito y su ligadura con una lazada de catgut o la electrocoagulación con un bisturí eléctrico Reducción de tensión en la herida Los bordes de las heridas cerradas a tensión reducen su aporte sanguíneo, inhibiendo la actuación de los mecanismos antiinfecciosos humorales. La piel de zonas anatómicas mejor vascularizadas (la cara y la zona superior de tronco) y la de los niños, en general, soportan mejor esta tensión. Las fuentes de tensión en una herida recién reparada son la resistencia del defecto cutáneo a su cierre y la fuerza aplicada al anudar los puntos de sutura Ejecución correcta de la sutura Las suturas bien realizadas deben producir una ligera eversión de los bordes de la herida recién suturada. De no ser así, la tracción cicatricial posterior producirá una antiestética cicatriz invaginada. Para conseguirlo, la aguja de sutura debe entrar y salir de la piel en ángulo recto respecto a su superficie, recorriendo entre ambos puntos un trayecto interno circular mediante un giro de muñeca del cirujano Técnicas de sutura Aunque en la mayoría de las heridas una sutura externa de puntos simples discontinuos resulta suficiente, las heridas más profundas se reparan por planos aplicando una sutura enterrada de puntos sueltos invertidos antes del cierre externo
Intervenciones quirúrgicas urgentes Incisión y drenaje de abscesos Los abscesos son colecciones de pus en cavidades preexistentes (quistes, seno pilonidal, etc.) o producidas por la propia destrucción infecciosa de los tejidos. La expresión clínica del cuadro consiste
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en signos inflamatorios locales, con un área de induración más extensa que la acumulación estricta de material purulento Reparación de laceraciones traumáticas Los objetivos quirúrgicos en la atención a heridas cutáneas son controlar la hemorragia, prevenir la infección y preservar la forma y la función de la zona lesionada. Ante todo deben detectarse y tratarse en el paciente situaciones de riesgo vital, aparte de las heridas sufridas (alteración de conciencia, permeabilidad de la vía respiratoria, estabilidad estabilidad hemodinámica, etc.)
Escisión de lesiones cutáneas y subcutáneas Escisiones tangenciales La técnica más sencilla y rápida para la extirpación de lesiones cutáneas sobreelevadas de pequeño tamaño es su escisión tangencial. Este tipo de escisión puede realizarse afeitando la masa que protruye con un bisturí del número 15 usado en paralelo a la superficie cutánea o usando un instrumento quirúrgico específico para este fin como la cureta (cucharilla de raspado). Ambos instrumentos deben eliminar sólo las capas superficiales de la piel (epidermis y dermis superior) para lograr una reepitelización de la zona sin secuelas. Estos procedimientos son útiles en la eliminación de lesiones excrecentes como queratosis seborreica, acrocordones, molusco contagioso, verrugas periungueales, nevos intradérmicos, etc. Escisión cilíndrica Para la eliminación de pequeñas piezas de piel que incluyan todas las capas cutáneas, puede extirparse un fragmento cilíndrico de piel mediante un bisturí de sacabocados (punch) de 2 a 8 mm de diámetro. En Atención Primaria resultan útiles para la extirpación completa de lesiones de pequeño diámetro (nevos, queratosis seborreicas y actínicas, cuernos cutáneos, etc.), la eliminación de pequeños tatuajes, la extracción de cuerpos extraños (perdigones, cristales, insectos) y la llamada mínima cirugía de ciertos quistes cutáneos Escisión fusiforme Para la eliminación de lesiones cutáneas mayores o más profundas, la escisión fusiforme de piel es el procedimiento universal para conseguir un cierre primario sencillo y estético (una cicatriz lineal) Extirpación de quistes Las lesiones subcutáneas más comunes son los mal llamados quistes sebáceos (quistes epidérmicos o quistes triquilemales en el cuero cabelludo). Su técnica clásica de escisión consiste en la disección completa del quiste manteniendo su cápsula íntegra. Para ello, a través de una incisión cutánea lineal o fusiforme, se separa la pared del quiste de los tejidos adyacentes de forma roma con una tijera o mosquito curvo, con la ayuda de unos separadores que amplíen el campo quirúrgico. Se finaliza cerrando por planos la herida y colocando un apósito compresivo que evite la acumulación de sangre en la zona
Intervenciones ungueales Hematoma subungueal El diagnóstico del cuadro se establece por inspección de una coloración negruzca en el lecho ungueal tras sufrir una compresión traumática del pulpejo Infecciones de la uña y el pulpejo Paroniquia Panadizo
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Avulsión ungueal La separación de la uña de su lecho y su extirpación completa es un procedimiento de dominio imprescindible para el médico de Atención Primaria Matricectomía Si la indicación de la avulsión fue una uña encarnada recidivante, tras la eliminación de la uña debe destruirse su matriz (matricectomía) para evitar el crecimiento ungueal y la recidiva futura del cuadro
Cirugía destructiva de lesiones superficiales Criocirugía La técnica consiste en la destrucción de lesiones cutáneas mediante su congelación brusca y controlada con productos criogénicos. Temperaturas letales para la piel (inferiores a -20 °C) se consiguen con el nitrógeno líquido o con ciertas mezclas de agentes volátiles que congelan más superficialmente. El nitrógeno líquido es un producto de eficacia demostrada (-195 °C), barato y fácil de aplicar. Necesita ser almacenado en un contenedor especial a partir del cual se manipula en pequeñas cantidades para su aplicación al paciente. Los aerosoles de mezclas volátiles producen, mediante evaporación, una “baja congelación” suficiente para la destrucción de varios tipos de lesiones cutáneas benignas Electrocirugía Los bisturíes eléctricos transforman la energía eléctrica de la red (corriente alterna de alta frecuencia) en calor por la resistencia de los tejidos al paso de la corriente. Según la longitud de onda de la corriente se consiguen diferentes aplicaciones: destruir lesiones superficiales (electrodesecación), realizar hemostasia de tejidos sangrantes (electrocoagulación) y cortar lesiones sobreelevadas o pediculadas en la superficie cutánea (electrosección)
Postoperatorio y complicaciones de la cirugía menor Cuidados postoperatorios Para prevenir la infección de la herida quirúrgica, tras la intervención se pincela la herida con una solución de povidona yodada y se protege con un apósito de gasa estéril que absorba el posible sangrado. Para el cierre por segunda intención (como en la cirugía de la uña encarnada o tras la electrocoagulación) sin que el apósito se adhiera a la herida, se usan gasas vaselinadas, apósitos de hidrocoloide o se cubre la herida con pomada antiséptica (povidona yodada) antes del apósito de gasa Complicaciones posquirúrgicas El porcentaje de complicaciones de la cirugía menor realizada en Atención Primaria, con adecuado entrenamiento, es mínimo y de escasa gravedad
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA: DRENAJES, CURAS Y OTRAS TÉCNICAS Cuidados de los drenajes de cirugía abdominal Definición Objetivos
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Indicaciones Drenaje profiláctico Drenaje curativo Drenajes diagnósticos y terapéuticos Material Tipos de drenajes quirúrgicos Según el Circuito de Drenaje Según el mecanismo de drenaje Cuidados generales Procedimientos En drenajes abiertos En drenajes cerrados En drenajes por irrigación
Punción y drenaje torácico Introducción El tórax está dividido en tres compartimentos, una cavidad pleural para cada pulmón y el mediastino. Los pulmones están recubiertos de una membrana llamada pleura visceral o pulmonar, y exterior a ésta existe otra membrana similar que limita y separa las cavidades pulmonares, llamada pleura parietal Definición Objetivos De los Drenajes Torácicos De los Cuidados a los Drenajes Material Indicaciones Colecciones intrapleurale intrapleuraless Colecciones mediastínicas Tipos de drenajes Drenaje cerrado simple Drenaje cerrado con aspiración Sistemas desechables Sistemas de drenado El Buleau® El Pleurevac ® Puntos de inserción Procedimiento
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Cuidados de enfermería a pacientes con drenajes torácicos Retirada del drenaje Observaciones
Curas de heridas operatorias y no operatorias Introducción Fines que perseguimos con el tratamiento de las heridas Cuidados de las heridas Elementos a tener en cuenta al realizar una cura Material de curas Instrumental de curas El profesional Definición Tipos de curas Cura plana, seca o aséptica Cura húmeda u oclusiva Cura enzimática Cura antiséptica Cura Aérea Friedrich Problemas comunes en la curación de heridas Heridas infectadas Seromas y Hematomas Dehiscencia de la herida Intolerancia al material de sutura Dolor Hemorragia Principios importantes en el cuidado de las heridas Objetivos de la actividad de enfermería Consideraciones generales en el cuidado de las heridas Apósitos Preparación Preparació n del ambiente Preparación Preparació n del equipo Preparación Preparació n del paciente Procedimiento para cambiar el apósito
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Situaciones especiales Heridas operatorias Primera revisión Revisiones sucesivas Retirada de puntos Heridas infectadas Heridas Sero-hemáticas Abscesos desbridados o heridas taponadas Heridas accidentales
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