BAB III

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1. ABORTUS 3.1.1

Definisi Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Abortus memiliki batasan kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat  janin kurang dari 500 gram. Abortus dapat terjadi secara spontan maupun dengan tindakan. Abortus merupakan komplikasi perdarahan yang paling banyak pada kehamilan muda, sehingga sering juga dikaitkan dengan miscarriage atau early  pregnancy loss. loss. Abortus yang terjadi pada bulan pertama dari kehamilan hampir selalu diawali oleh kematian janin.3,4,6 3.1.2

Epidemiologi

Abortus spontan dan tidak jelas umur kehamilannya, hanya sedikit memberikan gejala atau tanda sehingga biasanya ibu tidak melapor atau berobat. Sehingga resiko abortus spontan semakin meningkat dengan bertambahnya paritas di samping dengan semakin lanjutnya usia ibu dan ayah. Frekuensi abortus yang dikenali secara klinis bertambah dari 12% pada wanita yang berusia kurang dari 20 tahun, menjadi 26% pada wanita yang berumur di atas 40 tahun. Untuk usia paternal yang sama, kenaikannya adalah dari 12% menjadi 20%. Insiden abortus bertambah  pada kehamilan yang belum melebihi umur 3 bulan.1 Penelitian Basama, et al. (2009) pada 182 dengan abortus imminens menunjukkan bahwa 29% janin akan keluar pada usia gestasi 5-6 minggu; 8,2% pada usia gestasi 7-12 minggu; dan 5,6% pada usia gestasi 13-20 minggu.9  Biasanya abortus imminens akan berlanjut menjadi abortus komplit 10-14 minggu setelah  pasien mengeluhkan keluar bercak-bercak darah.10

9

3.1.3

Etiologi

Ada beberapa faktor penyebab terjadinya abortus yaitu : a. Abnormalitas embrionik Abnormalitas kromosom paling sering sebagai penyebab sekitar 80% pada trimester pertama dari abortus. Autosom trisomi didapatkan lebih dari setengah dari kariotipe abnormal, dan monosom adalah anomali tersering. Lebih dari 90% dari kelainan selular dan morfologi akan menjadi abortus. Jumlah kelainan kromosom meningkat dengan meningkatnya umur ibu.  b. Faktor maternal Didapatkan sebagian besar pada trimester kedua. Penyebabnya dapat berupa faktor yang bersifat kronis pada ibu, diantaranya berupa:

 Diabetes militus pada ibu(insulin-dependent diabetes militus): lebih dari 30% kehamilan pada pasien dengan DM yang tidak terkontrol  berakibat terjadinya abortus spontan.

 Hipertensi yang berat  Penyakit ginjal  Lupus Eritromatus Sistemik  Penyakit Tioroid  Penyakit Wilson Faktor yang bersifat akut pada ibu, diantaranya:

 Infeksi TROCH (Cytomegalovirus, rubella, toksoplasmosis, listeria, ureaplasma, Mycoplasma, dan sifilis)

 Trauma Abnormalitas sistem reproduksi

 Fibroid  Inkopetensi servik  Perkembangan plasenta yan abnormal

10

c. Faktor eksogen:

 Kafein : minum kopi empat kali sehari meningkatkan terjadinya resiko terjadinya abortus secara ringan.

 alkohol  tembakau  kokain  radiasi

3.1.4

Klasifikasi Abortus

Menurut gambaran klinis abortus dapat dibedakan menjadi 2 yaitu 1. A bortus spontan adalah abortus yang terjadi dengan sendirinya, tanpa  provokasi dan intervensi

a. Abortus imminens yaitu abortus tingkat permulaan (threatened abortion)  dimana terjadi perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.  b. Abortus insipiens (inevitable abortion) yaitu abortus yang sedang mengancam dimana serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri. c. Abortus inkomplit (incomplete abortion) yaitu jika hanya sebagian hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta. d. Abortus komplit (complete abortion)  artinya seluruh hasil konsepsi telah keluar (desidua atau fetus), sehingga rongga rahim kosong. e.  Missed abortion  adalah abortus dimana fetus atau embrio telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu, akan tetapi hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan selama 6 minggu atau lebih.

11

f.

Abortus habitualis (recurrent abortion) adalah keadaan terjadinya abortus tiga kali berturut-turut atau lebih.

g. Abortus infeksius  (infectious abortion)  adalah abortus yang disertai infeksi genital. h. Abortus septik (septic abortion)  adalah abortus yang disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman ataupun toksinnya kedalam peredaran darah atau peritonium.

2. Abortus buatan/ direncanakan adalah abortus yang terjadi karena diprovokasi , yang dibedakan atas : a.

Abortus provokatus terapeutikus, yaitu abortus yang dilakukan atas

indikasi

medis

dengan

alasan

bahwa

kehamilan

membahayakan ibu dan atau janin. b.

Abortus provokatus kriminalis, yaitu abortus yang dilakukan tanpa indikasi medis.

Gambar 2. Klasifikasi abortus

12

3.1.4

Patogenesis

Abortus dimulai dari perdarahan ke dalam decidua basalis yang diikuti dengan nekrosis jaringan disekitar perdarahan.1  Jika terjadi lebih awal, maka ovum akan tertinggal dan mengakibatkan kontraksi uterin yang akan berakir dengan ekpulsi karena dianggap sebagai benda asing oleh tubuh.1 Apabila kandung gestasi dibuka,  biasanya ditemukan fetus maserasi yang kecil atau tidak adanya fetus sama sekali dan hal ini disebut blighted ovum.4 Pada abortus yang terjadi lama, beberapa kemungkinan boleh terjadi. Jika fetus yang tertinggal mengalami maserasi, yang mana tulang cranial kolaps, abdomen dipenuhi dengan cairan yang mengandung darah, dan degenarasi organ internal.1 Kulit akan tertanggal di dalam uterus atau dengan sentuhan yang sangat minimal.1 Bisa juga apabila cairan amniotic diserap, fetus akan dikompress dan mengalami desikasi, yang akan membentuk fetus compressus.1 Kadang-kadang, fetus boleh juga menjadi sangat kering dan dikompres sehingga menyerupai kertas yang disebut fetus  papyraceous.4 Padakehamilan di bawah 8 minggu, hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena vilikorialis belum menembus desidua terlalu dalam sedangkan pada kehamilan 8-14 minggu, vilikorialis telah masuk agak dalam, sehingga sebagian keluar dan sebagian lagi akan tertinggal. Perdarahan yang banyak terjadi karena hilangnya kontraksi yang dihasilkan dari aktivitas kontraksi dan retraksi miometrium.5,6

13

3.1.5

Gambaran klinis

Gejala abortus berupa amenorea, sakit perut kram, dan mules-mules. Perdarahan pervaginam bisa sedikit atau banyak dilihat dari pembalut atau tampon yang telah dipakai, dan biasanya berupa darah beku tanpa atau desertai dengan keluarnya fetus atau jaringan. Ini penting untuk melihat progress abortus. Pada abortus yang sudah lama terjadi atau pada abortus provokatus sering terjadi infeksi 14

yang dilihat dari demam, nadi cepat, perdarahan, berbau, uterus membesar dan lembek, nyeri tekan,dan luekositosis. Pada pemeriksaan dalam untuk abortus yang  baru saja terjadi didapati serviks terbuka, kadang-kadang dapat diraba sisa-sisa  jaringan dalam kanalis servikalis atau kavum uteri, serta uterus berukuran kecil dari seharusnya. Pada pemeriksaan USG, ditemukan kantung gestasional yang tidak utuh lagi dan tiada tanda-tanda kehidupan dari janin.6

Tabel perbedaan abortus Perdarahan Bercak hingga Sedang

Serviks Tertutup

Tertutup/ Terbuka

Sedang hingga massif/ Banyak

Terbuka

Terbuka

Uterus Sesuai dengan usia gestasi

Gejala/Tanda Kram perut bawah uterus lunak

Diagnosis Abortus Imminens

Sedikit Limbung / pingsan membesar  Nyeri perut bawah dari  Nyeri goyang porsio normal Masa adneksa Cairan bebas intra abdomen Lebih Sedikit/tanpa nyeri kecil dari  perut bawah usia Riwayat ekspulsi gestasi hasil konsepsi

Kehamilan ektopik terganggu

Sesuai Kram atau nyeri usia  perut bawah belum kehamilan terjadi ekspulsi hasil konsepsi Kram atau nyeri  perut bawah ekspulsi sebagian hasil konsepsi Lunak Mual/muntah dan lebih Kram perut bawah  besar dari Sindroma mirip usia  preeklamsia gestasi Tak ada janin keluar  jaringan seperti anggur

Abortus insipiens

Abortus komplit

Tindakan Observasi  perdarahan, istirahat, hindarkan coitus Laparotomi dan parsial salpingektomi atau salpingestomi Tidak perlu terapi spesifik kecuali  perdarahan  berlanjut atau terjadi infeksi Evakuasi

Abortus inkomplit

evakuasi

Abortus mola

Evakuasi tatalaksana mola

15

3.1.6

Penatalaksanaan

1. Abortus Imminens

a. Istirahat tirah baring, tujuannya agar aliran darah ke uterus lebih lancar dan berkurangnya rangsangan mekanik sehingga perdarahan berhenti, dilarang untuk koitus selama 2 minggu . Pemberian sedative juga bias diberikan, dan tidak melakukan aktifitas fisik yang berlebihan  b. Abstinensia, diduga koitus dapat

menstimulasi sekresi oksitoksin dan

dapat mempercepat pematangan serviks

oleh prostaglandin E dalam

semen dan meningkatkan kolonisasi mikroorganisme di vagina. c. Pemberian hormone Progesteron, karna biasanya penyebab abortus yang  paling banyak adalah rendahnya produksi hormone progesterone, yang ditandai dengan bercak diikuti oleh kram pada awal kehamilan. pemberian  progesterone pada kondisi seperti : pernah / ada riwayat keguguran sebelumnya, pendarahan melalui vagina. Progestogen disebutkan dapat menurunkan kontraksi uterus lebih cepat dari pada tirah baring, selain itu  penggunaannya tidak memicu timbulnya hipertensi kehamilan atau  perdarahan antepartum yang merupakan efek yang dapat membahayakan ibu. Selain itu, penggunaan progestogen dan hCG tidak menimbulkan kelainan kongenital. d. Antibiotik diberikan hanya jika ada tanda-tanda infeksi. e. Pemberian Tokolitik, Untuk Menekan Kontraksi Uterus Macam-macam obat tokolitik 1. Antagonis calcium channel  : Nifedipin 2. Magnesium sulfat 3. Beta Agonis : Terbutalin, Ritodrine 4. Inhibitor prostaglandin sintetase : Indometasin, Movicox 5. Antagonis oksitosin : Atosiban

16

Indikasi Pemberian Tokolitik - Pemberian tokolitik selama hamil : a. Profilaktik : 1. Inkompeten cervix. 2. Sebelum dan sesudah operasi berencana misalnya operasi myoma dan operasi ekstragenital selama kehamilan. 3. Kehamilan kembar. 4. Insuffisiensi plasenta (gestosis, sindrom pyelitis).  b. Therapeutik : 1. Abortus imminens ≥ 16 minggu. 2. Partus premature ≥ 28 minggu. 3. Insuffisiensi placenta kronik. 4. Perdarahan karena placenta previa. 5. Versi luar pada presentasi bokong f. Pemeriksaan USG perlu untuk menentukan viabilitas janin g. Kontrol perdarahan : 

Perdarahan (-)

: lakukan asuhan antenatal terjadwal dan  penilaian ulang bila terjadi perdarahan lagi.

Perdarahan

(+)

: nilai kembali kondisi janin. Kemungkinan adanya penyebab lain (kehamilan ektopik)

2. Abortus insipiens

Jika usia kehamilan kurang dari 16 minggu, evakuasi uterus dilakukan dengan aspirasi vakum manual. Jika evakuasi tidak dapat segera dilakukan maka, Ergometrin 0,2 mg IM atau Misopristol 400mcg per oral dapat diberikan. Kemudian persediaan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus dilakukan dengan segera.4 17

Jika usia kehamilan lebih dari 16 minggu, ekpulsi spontan hasil konsepsi ditunggu, kemudian sisa-sisa hasil konsepsi dievakuasi. Jika perlu, infus 20 unit oxytoxin dalam 500cc cairan IV (garam fisiologik atau larutan Ringer Laktat) dengan kecepatan 40 tetes per menit diberikan untuk membantu ekspulsi hasil konsepsi. Setelah penanganan, kondisi ibu tetap dipantau.4

3. Abortus inkomplit

Jika perdarahan tidak beberapa banyak dan kehamilan kurang dari 16 minggu, evakuasi dapat dilakukan secara digital atau dengan cunam ovum untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang keluar melalui serviks. Jika perdarahan  berhenti, Ergometrin 0,2 mg IV atau misoprostol 400mcg per oral diberikan. Jika perdarahan banyak atau terus berlangsung, dan usia kehamilan kurang dari 16 minggu, hasil konsepsi dievakuasi dengan aspirasi vakum manual. Evakuasi vakum tajam hanya digunakan jika tidak tersedia aspirasi vakum manual (AVM). Jika evakuasi belum dapat dilakukan dengan segera, Ergometrin 0,2mg IM atau Misoprostol 400mcg per oral dapat diberikan. Jika kehamilan lebih dari 16 minggu, infus oksitosin 20 unit diberikan dalam 500ml cairan IV (garam fisiologik atau RL) dengan kecepatan 40 tetes per menit sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi. Jika perlu Misoprostol 200mcg  pervaginam diberikan setiap 4 jam sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi. Hasil konsepsi yang tertinggal dalam uterus segera dievakuasi.4

4. Abortus komplit

Evakuasi tidak perlu dilakukan lagi. Observasi untuk melihat adanya  perdarahan yang banyak perlu diteruskan dan kondisi ibu setelah penanganan tetap dibuat. Apabila terdapat anemia sedang, tablet sulfas ferrosus 600mg/hari selama 2 minggu diberikan, jika anemia berat diberikan transfusi darah.4 18

5. Abortus septik/infeksius.

Untuk tahap pertama dapat diberikan Penisillin 4 x 1,2 juta unit atau ampicillin 4 x 1gram ditambah gentamisin 2 x 80mg dan metronidazol 2 x 1gram. Selanjutnya, antibiotik dilanjutkan dengan hasil kultur. Tindakan kuretase dilaksanakan bila tubuh dalam keadaan membaik minimal 6 jam setelah antibiotika adekuat telah diberikan. Pada saat tindakan, uterus harus dilindungi dengan uterotonik untuk mengelakkan komplikasi. Antibiotik harus dilanjutkan sampai 2 hari bebas demam dan bila dalam waktu 2 hari  pemberian tidak memberikan respons harus diganti dengan antibiotik yang lebih sesuai dah kuat.3

3.1.7

Komplikasi

Komplikasi yang berbahaya pada abortus a. Perdarahan Dapat di atasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan  jika perlu pemberian transfuse darah, kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak di berikan pada waktunya.  b. Perforasi uterus Dapat terjadi perforasi pada kerokan terutama pada uterus dalam posisi retrofleksi, jika terjadi perforasi harus segera di lakukan laparatomi. c. Infeksi Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus. Lebih sering di temukan pada abortus inkompletus dan abortus buatan yang tanpa memperhatikan aseptik dan aniseptik. d. Syok Keadaan syok dapat di timbulkan oleh bermacam-macam sebab yang terbanyak adalah syok hipovolemik yaitu adanya kekurangan volume darah yang beredar akibat perdarahan atau dehidrasi.

19

3.1.8

Prognosis

Abortus immines merupakan keadaan yang mengancam dan salah satu faktor risiko keguguran, kelahiran prematur, BBLR pendarahan anterpartum, KPD dan kematian prenatal. Prognosis menjadi kurang baik bila perdarahan  berlangsung lama, nyeri perut yang disertai pendataran serta pembukaan serviks.

20