BAB III TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
Ikterus Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan pewarnaan kuning kuning pada kulit dan mukosa karena adanya deposisi produk akhir katabolisme heme heme yaitu bilirubin. Secara klinis, ikterus pada neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum >5mg/dL. >5mg/dL. Pada orang dewasa, ikterus ikterus akan tampak apabila apabila serum bilirubin bilirubin >2mg/dL. Ikterus lebih mengacu pada gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit, sedangkan hiperbilirubinemia lebih mengacu pada gambaran kadar bilirubin serum total.2
3.2 Klasifikasi
erdapat erdapat 2 !enis ikterus" ikterus #isiologis dan patologis$ $.2.% Ikterus #isiologis Ikterus #isiologis memiliki karakteristik sebagai berikut" a. imbu imbull pada pada hari hari kedu kedua&k a&ketig etiga. a. b. 'adar bilirubin indirek tidak melewati %2 mg/dL pada neonatus c. d. e. #.
cukup bulan dan %(mg/dL pada kurang bulan. 'ecepatan 'ecepatan peningk peningkatan atan kadar kadar bilirubin bilirubin tidak melebihi melebihi 5 mg/dL mg/dL per hari. hari. 'adar 'adar biliru bilirubin bin direk direk kura kurang ng dari dari %mg/dL %mg/dL.. )e!ala ikterus ikterus akan hilang pada sepuluh sepuluh hari hari pertama pertama kehidu kehidupan. pan. idak idak terbukti terbukti mempunyai mempunyai hubungan hubungan dengan dengan keadaan keadaan patologis patologis tertentu tertentu..
$.2.2 Ikterus patologis Ikterus patologis memiliki karakteristik seperti berikut" a. Ikteru Ikteruss yang ter!a ter!adi di pada pada 2* !am pertam pertamaa kehidu kehidupan pan.. b. Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi %2mg/dL pada neonatus cukup bulan dan %(mg/dL pada neonates lahir kurang bulan/ premature. premature. c. Ikterus Ikterus dengan dengan peningkat peningkatan an bilirubu bilirubun n lebih dari 5mg/dL 5mg/dL per per hari. hari. d. Ikteru Ikteruss yang mene menetap tap sesuda sesudah h 2 minggu minggu pertam pertama. a. e. Ikterus Ikterus yang mempuny mempunyai ai hubungan hubungan dengan dengan proses proses hemolit hemolitik, ik, in#eksi in#eksi atau keadaan patologis lain yang telah diketahui. #. 'adar 'adar biliru bilirubin bin direk direk melebih melebihii %mg %mg/dL /dL..
3.3 Etiologi
Penyebab ikterus dapat dibagi kepada tiga #ase yaitu *" a. Ikterus Praheatik Produksi bilirubin yang meningkat yang ter!adi pada hemolisis sel darah merah. Peningkatan pembentukan bilirubin dapat disebabkan oleh"
-
'elainan sel darah merah In#eksi seperti malaria, sepsis. oksin yang berasal dari luar tubuh seperti" obat + obatan, maupun yang berasal dari dalam tubuh seperti yang ter!adi pada reaksi trans#use dan
eritroblastosis #etalis. b. Ikterus Pas!aheatik endungan pada saluran empedu akan menyebabkan peninggian bilirubin kon!ugasi yang larut dalam air. -kibatnya bilirubin mengalami akan mengalami regurgitasi kembali kedalam sel hati dan terus memasuki peredaran darah, masuk ke gin!al dan di eksresikan oleh gin!al sehingga ditemukan bilirubin dalam urin. Sebaliknya karena ada bendungan pengeluaran bilirubin kedalam saluran pencernaan berkurang sehingga tin!a akan berwarna dempul karena tidak mengandung sterkobilin. c. Ikterus "eatoseluler 'erusakan sel hati menyebabkan kon!ugasi bilirubin terganggu sehingga bilirubin direk akan meningkat dan !uga menyebabkan bendungan di dalam hati sehingga bilirubin darah akan mengadakan regurgitasi ke dalam sel hati yang kemudian menyebabkan peninggian kadar bilirubin kon!ugasi di dalam aliran darah. 'erusakan sel hati ter!adi pada keadaan" hepatitis, sirosis hepatic, tumor, bahan kimia, dll.
3.# Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat ter!adi pada beberapa keadaan . 'e!adian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang berlebihan. al ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan
penghancuran
eritrosit,
polisitemia.
)angguan
pemecahan
bilirubin plasma !uga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. al ini dapat ter!adi apabila kadar protein dan 0 berkurang, atau pada bayi hipoksia, asidosis. 'eadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan kon!ugasi hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu. Pada dera!at tertentu bilirubin ini akan bersi#at toksik dan merusak !aringan tubuh. oksisitas terutama ditemukan pada bilirubin indirek yang bersi#at sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Si#at ini memungkinkan ter!adinya e#ek patologis pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. 'elainan yang ter!adi pada otak disebut 'ernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada sara# pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 2( mg/dl. ilirubin indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan berat badan lahir rendah , hipoksia, dan hipoglikemia $,5.
3.$ %e&ala Klinis
)e!ala iperbilirubinemia dikelompokan men!adi 2 #ase yaitu akut dan kronik *" a. b. c. d. a. b. c. d. e.
%. )e!ala akut Lethargi 1lemas idak ingin mengisap 3eses berwarna seperti dempul 4rin berwarna gelap 2. )e!ala kronik angisan yang melengking 1high pitch cry 'e!ang Perut membuncit dan hepatomegali apat tuli, gangguan bicara dan retardasi mental ampak matanya seperti berputar&putar
3.' Diagnosis
%. Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab6,%( 7enetapkan
penyebab
ikterus
tidak
selamanya
mudah
dan
membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal, sehingga dibutuhkan suatu pendekatan khusus untuk dapat memperkirakan penyebabnya. a. Ikterus yang timbul pada 2* !am pertama. Penyebab ikterus yang ter!adi pada 2* !am pertama menurut besarnya kemungkinan dapat disusun sebagai berikut " − − −
− −
Inkompatibilitas darah 8h, -( atau golongan lain. In#eksi intrauterin 1oleh 9irus, to:oplasma, dan kadang&kadang bakteri. 'adang&kadang oleh de#isiensi )6P. b. Ikterus yang timbul 2*&;2 !am sesudah lahir iasanya ikterus #isiologis. 7asih ada kemungkinan inkompatibilitas darah -< atau 8h atau golongan lain. al ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin cepat, misalnya
− − −
− − − −
melebihi 5 mg= per 2* !am. e#isiensi enim )6P !uga mungkin. Polisitemia emolisis perdarahan tertutup 1perdarahan subaponeurosis, perdarahan hepar subkapsuler dan lain&lain. ipoksia S#erositosis, elipsitosis, dan lain&lain. ehidrasi asidosis e#isiensi enim eritrosit lainnya. c. Ikterus yang timbul sesudah ;2 !am pertama sampai − − − − − −
akhir minggu pertama iasanya karena in#eksi 1sepsis ehidrasi asidosis e#isiensi enim )6P Pengaruh obat Sindrom ?rigler&@a!!ar Sindrom )ilbert
d. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selan!utnya − −
iasanya karena obstruksi ipotiroidisme
A Breast milk jaundiceB In#eksi @eonatal hepatitis 2. Pemeriksaan yang perlu dilakukan; " a. Pemeriksaan bilirubin 1direk dan indirek berkala b. − − −
Pemeriksaan darah tepi b. Pemeriksaan penyaring )6P c. Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan penyebab $. Ikterus baru dapat dikatakan #isiologis sesudah obser9asi dan pemeriksaan selan!utnya tidak menun!ukkan dasar patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang men!adi kern icterusC&D. E< dalam panduannya menerangkan cara menentukan ikterus dari inspeksi, sebagai berikut" a. Pemeriksaan dilakukan dengan pencahayaan yang cukup 1di siang hari dengan cahaya matahari karena ikterus bisa terlihat lebih parah bila dilihat dengan pencahayaan buatan dan bisa tidak terlihat pada pencahayaan yang kurang. b. ekan kulit bayi dengan lembut dengan !ari untuk mengetahui warna di bawah kulit dan !aringan subkutan. c. entukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi dan bagian tubuh yang tampak kuning. *. Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis ikterus neonatorum serta untuk menentukan perlunya inter9ensi lebih lan!ut. eberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan serum bilirubin adalah tindakan ini merupakan tindakan in9asi# yang dianggap
dapat
meningkatkan morbiditas neonatus.
4mumnya yang
diperiksa adalah bilirubin total. eberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar bilirubin total > 2( mg/dL atau usia bayi > 2 minggu. Ta(el.1 ubungan 'adar ilirubin 1mg/dL dengan aerah Ikterus 7enurut 'ramer Daerah Ikterus
Pen&elasan
Ka)ar (iliru(in*+g,)- Pre+atur
Ater+
% 2 $ *
'epala dan leher ada sampai pusat Pusat bagian bawah sampai lutut Lutut sampai pergelangan kaki dan bahu sampai pergelangan tangan 'aki dan tangan termasuk telapak kaki dan elapak tangan
5
*+C 5 + %2 ; + %5 D + %C
*+C 5 + %2 C + %6 %% + %C
> %(
> %5
3./ Penatalaksanaan
%. Ikterus 3isiologis%% ayi sehat, tanpa #aktor risiko, tidak diterapi. Perlu diingat bahwa pada bayi sehat, akti#, minum kuat, cukup bulan, pada kadar bilirubin tinggi, kemungkinan ter!adinya kernikterus sangat kecil. 4ntuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat, dapat dilakukan beberapa cara berikut" − − −
7inum -SI dini dan sering erapi sinar, sesuai dengan panduan E< Pada bayi yang pulang sebelum *C !am, diperlukan pemeriksaan ulang dan kontrol lebih cepat 1terutama bila tampak kuning. ilirubin serum total 2* !am pertama > *,5 mg/dL dapat digunakan
sebagai #aktor prediksi hiperbilirubinemia pada bayi cukup bulan sehat pada minggu pertama kehidupannya. al ini kurang dapat diterapkan di Indonesia karena tidak praktis dan membutuhkan biaya yang cukup besar %2. ata laksana -wal Ikterus @eonatorum 1E<"
−
7ulai terapi sinar bila ikterus diklasi#ikasikan sebagai ikterus berat entukan apakah bayi memiliki #aktor risiko berikut" berat lahir F2,5
−
kg, lahir sebelum usia kehamilan $; minggu, hemolisis atau sepsis -mbil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum
−
dan
hemoglobin, tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes ?oombs" ila kadar bilirubin serum di bawah nilai
•
dibutuhkannya terapi sinar, hentikan terapi sinar. ila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi sinar, lakukan terapi sinar ila #aktor 8hesus dan golongan darah -< bukan
merupakan penyebab hemolisis atau bila ada riwayat de#isiensi )6P di keluarga, lakukan u!i
saring )6P bila memungkinkan. 2. 7engatasi hiperbilirubinemia%$ a. 7empercepat proses kon!ugasi, misalnya dengan pemberian #enobarbital.
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu e#ekti# dan
membutuhkan waktu *C !am baru ter!adi penurunan bilirubin yang berarti. 7ungkin lebih berman#aat bila diberikan pada ibu kira&kira 2 hari sebelum melahirkan bayi. b. 7emberikan substrat yang kurang toksik untuk transportasi atau kon!ugasi. ?ontohnya ialah pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang bebas. -lbumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis %5&2( mg/kg. -lbumin biasanya diberikan sebelum trans#usi tukar diker!akan oleh karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin
dari ekstra9askuler ke 9askuler sehingga bilirubin yang
diikatnya lebih mudah dikeluarkan dengan trans#usi tukar. Pemberian glukosa perlu untuk kon!ugasi hepar sebagai sumber energi. c. 7elakukan dekomposisi bilirubin dengan #ototerapi. Ealaupun #ototerapi dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat, cara ini tidak dapat menggantikan trans#usi tukar pada proses hemolisis berat. 3ototerapi dapat digunakan untuk pra dan pasca trans#usi tukar. Indikasi terapi sinar adalah" a. bayi kurang bulan atau bayi berat lahir rendah dengan kadar bilirubin >%(mg/dL. $. ayi cukup bulan dengan kadar bilirubin >%5 mg/dL. Lama terapi sinar adalah selama 2* !am terus&menerus, istirahat %2 !am, bila perlu dapat diberikan dosis kedua selama 2* !am. *.
rans#usi tukar pada umumnya dilakukan dengan indikasi sebagai berikut" a. 'adar bilirubin tidak langsung >2(mg/dL b. 'adar bilirubin tali pusat >*mg/dL dan b F%(mg/dL c. Peningkatan bilirubin >%mg/dL
Ta(el 2. Penatalaksanaan Ikterus 7enurut Eaktu imbulnya dan 'adar ilirubin
ilirubin serum 1mg/dL
F2* !am F25((
2*&*C !am
>25((
>25((
F25((
>25((
F5
idak perlu terapi&obser9asi
5&D
erapi sinar bila hemolisis
%(&%*
rans#usi tukar bila hemolisis
%5&%D
>;2 !am F25((
>25((
erapi sinar
rans#usi tukar
>2(
5.
F25((
*D&;2 !am
erapi sinar rans#usi tukar
7onitoring%5 7onitoring yang dilakukan antara lain" a. ilirubin dapat menghilang dengan cepat dengan terapi sinar. Earna kulit tidak dapat digunakan sebagai petun!uk untuk menentukan kadar bilirubin serum selama bayi mendapat terapi sinar dan selama 2* !am
setelah
dihentikan. b. Pulangkan bayi bila terapi sinar sudah tidak diperlukan, bayi minum dengan baik,
atau
bila sudah tidak ditemukan masalah yang membutuhkan perawatan di 8S.
3.0 Ko+likasi
ahaya hiperbilirubinemia adalah kern icterus Kern icterus atau ense#alopati bilirubin adalah sindrom neurologis yang disebabkan oleh deposisi bilirubin
tidak
terkon!ugasi
1bilirubin
tidak
langsung
atau
bilirubin indirek di basal ganglia dan nuclei batang otak. Patogenesis kern icterus bersi#at multi#aktorial dan melibatkan interaksi antara kadar bilirubin indirek, pengikatan oleh albumin, kadar bilirubin yang tidak terikat, kemungkinan melewati sawar darah otak, dan suseptibilitas sara# terhadap cedera. 'erusakan sawar darah otak, as#iksia, dan perubahan permeabilitas sawar darah otak mempengaruhi risiko ter!adinya kern icterus%6
Pada bayi sehat yang menyusu kern icterus ter!adi saat kadar bilirubin >$( mg/dL dengan rentang antara 2%&5( mg/dL.
pertama ballismus,
"
gangguan tremor,
gerakan gangguan
pendengaran. 3. Pen!egahan
%. Pencegahan Primer %*,%5 a.
7engan!urkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit C + %2
kali/hari untuk beberapa hari pertama. b. idak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air pada bayi yang mendapat -SI dan tidak mengalami dehidrasi. 2. Pencegahan Sekunder a.
Eanita hamil harus diperiksa golongan darah -< dan rhesus serta penyaringan serum untuk antibody isoimun
yang tidak biasa. b. 7emastikan bahwa monitor
semua
bayi
secara
rutin
di
terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan
protocol terhadap penilaian ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda + tanda 9ital bayi, tetapi tidak kurang dari setiap C + %2 !am.
