Royaume du Maroc Ministère de la Santé École Nationale de Santé Publique P ublique
Centre collaborateur de l’OMS
CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
FILIERE : Management des Organisations de Santé
PROMOTION (2011-2013)
Le Balanced Scorecard : outil de pilotage stratégique : fin d’études Mémoire recherche action au Centrede Hospitalier Régional de Kenitra
ELABORE PAR Zakaria BELRHITI ENCADRE PAR :Pr Abderrahmane MARROUFI MARROUFI directeur de la direction d’épidémiologie et de luttes contre les maladies
ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP BP : 6329 Rabat -
RESUME Soucieux de l’importance l’importance accordée accordée par l’OMS au pilotage des hôpitaux, hôpitaux, le Ministère de la Santé au Maroc a développé une matrice d’analyse d’analyse de la performance hospitalière. Ce tableau tableau de bord traditionnel, ne répond pas aux besoins besoins des gestionnaires dans le suivi de l’exécution des projets stratégiques stratégiques hospitaliers. Le Balanced Scorecard (BSC), conçu par Kaplan et Norton, permet le pilotage et la communication de la stratégie des organisations de santé. Malgré sa large application dans le secteur de la santé, aucune a ucune adaptation de ce modèle de performance n’a été à ce jour réalisée dans dans le contexte hospitalier hospitalier public marocain. marocain. Notre recherche action action au Centre Hospitalier Hospitalier Régional de Kenitra Kenitra propose un modèle de pilotage et de communication des projets d’établissement d’établissement hospitaliers basée sur une adaptation du modèle du BSC. Notre recherche offre au gestionnaire hospitalier un essai d’une matrice d’indicateurs qui relie la str atégie atégie de l’hôpital l ’hôpital aux objectifs opérationnels des services de soins. Cet article décrit les étapes de la conception d’une feuille d’une feuille de route stratégique structurée autour de cinq perspectives de la performance (patient, équilibre financier, donateur, processus interne et apprentissage – apprentissage – développement).Pour développement).Pour être appliqué au contexte hospitalier marocain, il est nécessaire d’adapter le modèle original .Il .Il s’agit essentiellement d’intégrer d’intégrer les dimensions de la qualité de soins, d e l’accessibilité l’accessibilité des services et de la réduction de la mortalité intra hospitalière dans la perspective patient du BSC. Le BSC facilite aux gestionnaires hospitaliers la communication de la stratégie, sa traduction en objectifs opérationnels et guide l’organisation de l’organisation de santé vers la réalisation de sa stratégie.
VIII
ABSTRACT The performance assessment is highly embedded in the WHO’s strategies in order to improve the quality quality of care. Meanwhile, the Moroccan Moroccan Health Health Authority has has developed many performance monitoring models to assess hospital performance. Therefore, these classical tools didn’t resolve the gap between planning strategy and monitoring its implementation. In 1992, Kaplan and Norton developed the Balanced Scorecard, an effective tool which adds to traditional performance dimensions measures linked to strategy, and key performance indicators indicators linked to the internal internal processes and and the strategic resources resources of the organization. This tool offers the opportunity to link the key activities of an organization to its strategy. Although that the balanced scorecard is widely used in health service organizations, there wasn’t any research which has applied the BSC performance model in a Moroccan hospital. Consequently, we have conducted a four month action research which aimed to adapt the BSC model to a regional public hospital in Kenitra. Furthermore, we present in our article a panel of indicators that could help executives of hospitals to achieve their strategic goals. In addition, we have have adapted the original model of the the BSC in order to fit Moroccan public health service organizations. The main adaptation is to add quality service, access to health care and impatient death rate in the client perspective of the BSC. In summary, the BSC is an effective tool that could help hospital executives to assess strategic project’s implementation. implementation . Further researches are needed thought to assess the impact of BSC Implementation in the improvement of hospital performance.
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( Kaplan & Norton)
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TABLE DE MATIERES
DEDICACES ........................................................................................................ I REMERCIEMENT ..............................................................................................II TABLE DE MATIERES ................................................................................... III LISTES DES TABLEAUX ................................................................................ V LISTES DESCHEMAS..................................................................................... VI LISTE DES ABREVIATIONS ........................................................................ VII RESUME ........................................................................................................ VIII ABSTRACT ...................................................................................................... IX ................................................................................................................... X
I.INTRODUCTION ........................................................................................... 1 II.État des connaissances : ................................................................................ 5 1)performance organisationnelle : concept multidimensionnel ........................... 5 a)modèles unidimensionnels de performance:..................................... 5 b)modèles multidimensionnels de la performance ................................. 6 2)Le Balanced Scorecard : ................................................................................... 7 a)Balanced Scorecard : outil organisé en quatre perspectives ................ 7 b)Interet Pratique Du Balanced Scorecard............................................ 12 c)Application du BSC au cas des hôpitaux et des administrations publiques : ......................................................................................................... 13 3)Les autres outils de pilotage de la performance ............................................. 16 a)La méthode OVAR ............................................................................ 16 b)Le contrôle budgétaire ....................................................................... 17 c)Les tableaux de bord de gestion......................................................... 17
III.Cadre théorique et hypothèse ................................................................... 18 1)Cadre théorique .............................................................................................. 18 2)Hypothèse de recherche ................................................................................. 19
IV.Méthodes ..................................................................................................... 21 1)La Population cible : ...................................................................................... 21 a)Unité d’analyse .................................................................................. 21 b)Les Unité déclarantes : ...................................................................... 21 2)Plan d’analyse et outils de collecte de données .............................................. 22 Étape 1 état des lieux pilotage de la performance au CHR : ............................ 22 III
Étape 2 Clarification de la mission, vision et valeurs de l’organisation et identification des parties prenantes de l’organisation..................................................... 24 Étape 3: L’élaboration de la carte stratégique ................................................... 24 Étape 4 priorisation des thèmes stratégiques de la carte stratégique : ............... 25 Étape5 Identification des indicateurs clé de performance ................................ 25 Étape 6 Conception d’un essai du tableau de bord au niveau du comité établissement .................................................................................................................. 26 Étape 7 validation du contenu : ......................................................................... 26 Étape 8 : partage du savoir généré : ................................................................... 27 Respect des Règles éthiques : ............................................................................ 27
V.RESULTATS ............................................................................................... 28 1.Étape 1 : analyse du système du pilotage de la performance.......................... 28 a.Niveau stratégique ............................................................................. 28 b.Au niveau des unités opérationnelles................................................. 28 2. Étape 2 clarification de la mission, de la vision et valeurs et parties prenantes de l’organisation ............................................................................................................ 34 3.La carte stratégique du Balanced Scorecard : ................................................. 35
VI.Discussion : ................................................................................................. 40 VII.REFERENCES ......................................................................................... 42
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LISTES DES TABLEAUX
Tableau 1 caractéristique sociopersonnelles des infirmiers chefs de services au CHR de Kenitra, Avril,2013 ..................................................................................................................... 29 Tableau 2caractéristiques du tableau de bords, services de soins, CHR de Kenitra Avril, 2013............................................................................................................................................. 31 Tableau 3 dimensions de performance mesurées par les tableaux des infirmiers chef de service,CHR de Kénitra, Avril 2013 ........................................................................................... 32 Tableau 4 dimensions de performance mesurées par les tableaux de bords des services de soins infirmiers, CHR de kénitra avril 2013 ........................................................................... 33 Tableau 5 objectifs stratégiques liés aux parties prenantes de l'hôpital ......................... 35
V
LISTES DES SCHEMAS
Schéma 1 cadre conceptuel du balanced scorecard selon Kaplan et Norton adapté aux entreprises privés……………………………………………………………………………..11
Schéma 2 : cadre conceptuel du balanced scorecard par kaplan et Norton adapté aux organisations publiques et à but non lucratif (14) ....................................................................... 15
Schéma 3 : cadre théorique du balanced scorecard adapté à l’administration publique inspiré de kaplan et norton ........................................................................................................................... 15
Schema 4 cadre theorique du balanced scorecard adapte au secteur hospitalier public ...Erreur ! Signet non défini. Schema 5 : carte stratégique ou feuille de route stratégique du centre hospitalier régional de kénitra, juin 2013 ........................................................................................................................ 38
Schema 6 : exemples d’indicateurs pour une matrice de suivi du projet stratégique du chr de kenitra, juin 2013 ........................................................................................................................ 39
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LISTE DES ABREVIATIONS
AMO BEI BSC CHR CLIN CMM CNOPS CNSS CSE DMS MFAR OCDE OMS OVAR PATH PEH PFGSS RAMED RDV RIH SEGMA SIG Ho SPSS SS TOM
Assurances Maladie Obligatoire Bureau Européen d'Investissement Balanced Scorecard Centre Hospitalier Régional Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales Consommation Mensuelles Moyenne Caisse Nationale Des Organismes De Prévoyance Sociale 1Caisse Nationale de Sécurité Sociale Consultations Spécialisées Externes Durée Moyenne de Séjour 1Mutuelle des Forces Armées Royales Organisation Mondiale de Coopération et Développement Économiques Organisation Mondiale de la Santé Objectif Variable d’Action Résultats Performance Assessment Tool For Quality Improvement In Hospital Projet Établissement Hospitalier Projet de Financement et de Gestion du Secteur de la Santé Régime d'Assistance Médicale aux Économiquement Démunis Rendez-vous Règlement Intérieur des Hôpitaux Service de l’État géré de Manière Autonome Systèmes d’Information Hospitaliers Statistical Program for Social Sciences Services de Soins Taux d'Occupation Moyen
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I. INTRODUCTION Le gestionnaire est le principal responsable des résultats de son organisation(1). Peter Drucker a souligné que la fonction principale du manager est l’atteinte de la performance (2) et Herbert Simon a ajouté que le manager assume la responsabilité de concevoir un système de traitement de l’information pour améliorer le degré de rationalité des décisions organisationnelles (3). Ainsi, Le pilotage de la performance est capital dans la pratique du management. Le pilotage de la performance se définit comme l’ensemble des outils de management qui sont élaborés pour fournir un feedback sur la performance organisationnelle(4). C’est aussi un système de collecte et de communication des données (5), un moyen pour une prise de décision devant la complexité l’environnement de l’organisation et un outil de contrôle de la performance des collaborateurs. Enfin, le système de pilotage permet de suivre le degré de mise en œuvre de la stratégie de l’organisation, et d’adapter continuellement sa stratégie à la réalité du terrain(6). L’organisation mondiale de la santé (OMS) a souligné le rôle primordial du pilotage de la performance dans l’amélioration des performances des systèmes de santé. Ainsi, les gouvernements sont tenus d’élaborer des méthodes de pilotage de la performance afin d’identifier à temps les écarts de performance et de pouvoir agir sur les déterminants de la performance, nécessaire pour améliorer la santé de la population, la réactivité des organisations de santé aux attentes des citoyens et l’ optimisation du financement des institutions de santé.(7) Aussi, Le Ministère de la santé au Maroc a porté une attention particulière à la conception des systèmes de pilotage de la performance hospitalière et au développement des systèmes d’information hospitaliers. En effet, le Ministère a mise en place, depuis les années 1990 de nombreux outils de pilotage de la performance : le schéma directeur de l’information, les rapports annuels de performance, les budgets prévisionnels, les guides d’utilisation des systèmes d’information, les systèmes d’information hospitalier s (SIG Ho) et l’implantation de système intégré de gestion de l’information du patient (progiciels de gestion intégré) au niveau des centres hospitaliers universitaires et au centre hospitalier régional Hassan II d’Agadir (8 – 10). 1
Dans le cadre de la réfor me hospitalière, les rapports d’expertise réalisées au cours du projet MARHOC et du Projet de financement et de gestion du secteur de la santé (PFGSS) ont souligné l’importance de la conception d’un système de pilotage de la performance global intégrant des mesures financières et non financières. Ainsi, le Ministère de la santé, a mise en place un système de pilotage de la performance hospitalière appelé matrice d’analyse de la performance et a présenté l’outil aux gestionnaires hospitaliers lors de la première rencontre des hôpitaux en 2008 (11). La matrice d'analyse de la performance hospitalière couvre trois attributs de performance : la production, la productivité et l’efficacité (voir annexe 1) et permet d’’assurer trois fonctions pr incipales : Premièrement, elle assure le suivi de la performance des quatre fonctions prioritaires de l’hôpital: Diagnostic (imagerie et laboratoire), Soins (urgence, consultations spécialisées externe, et hospitalisation), Hôtellerie (séjour), et gestion (facturation, recouvrement, recette propres)(12) ; deuxièmement, elle perm et d’évaluer et de comparer les performances des hôpitaux et de fournir un feedback aux gestionnaires hospitalières sur les écarts par rapport à la tendance nationale (12) Enfin, elle permet de suivre le degré d’efficacité des hôpitaux en matière de réalisation des programmes prioritaires du Ministère de la santé en particulier la mortalité maternelle et néonatale. Cependant, d’après nos entretiens avec certains directeurs d’hôpitaux, la matrice de performance assure essentiellement une fonction de reporting à la hiérarchie et ne répond pas aux besoins du gestionnaire hospitalier en matière de suivi de la mise en œuvre de son projet stratégique (projet établissement hospitalier) .De plus, la conception de la matrice se focalise sur les résultats et ne tient pas compte des processus clés qui déterminent l’atteinte de ces résultats. D’où l’intérêt de concevoir un outil de pilotage de la performance hospitalière pour répondre aux besoins du gestionnaire hospitalier et pour combler les insuffisances des outils de pilotage de la performance hospitalière (13). Le BSC constitue la meilleure réponse pour concilier entre les besoins des gestionnaires des hôpitaux publics dans le pilotage de la performance et le suivi de la mise en œuvre des projets stratégiques hospitaliers et les exigences de résultat de l’autorité de tutelle(14,15). 2
En effet, le Balanced Scorecard (tableau de bord prospectif ou tableau de bord équilibré), depuis sa création en 1992 par Norton et Kaplan(16) a suscité un grand intérêt dans le monde académique et professionnel : Plus de 309 publications de 1992 à 2010 sur le BSC dans une revue de la littérature réalisée par Banchieri et coll.(17). Parmi ces publications 53 % des articles traitent de l’application du BSC au secteur de la santé, et 29% au niveau de l’administration publique. Dans le secteur hospitalier, d’innombrables applications du BSC ont été recensés : 123 hôpitaux à Ontario Canada, 538 hôpitaux au États unis,8 hôpitaux dans la province de Modena en Italie, l’hôpital régional de Locarno et les centres médico sociaux du Canton de Vaud en S uisse, Brigham and Woman’s hospital aux USA (18,19).le Balanced Scorecard est aussi appliqué à l’échelle des systèmes de santé pour piloter la performance des services déconcentrés(Afghanistan, Espagne, Canada, Suède, Taiwan…).(17,20) Dans le monde industriel, le BSC est utilisé par 40% des 1000 premières entreprises classées par le magazine Fortune, 53% de 1430 entreprises en 2008 et 47% en 2010 dans une étude internationale réalisé par Bain Company (17,21). Dans le moyen orient, le BSC est aussi largement implanté dans les entreprises : (50% des entreprises en Jordanie, et dans les institutions bancaires en IRAQ ) (22,23). Le BSC est un outil qui permet le diagnostic stratégique des capacités de l’organisation, le pilotage de la performance et de la mise en œuvre de la stratégie. C’est aussi un outil de communication de la stratégie aux collaborateurs. Il permet également une meilleure articulation entre les objectifs stratégiques et les objectifs opérationnels et enfin, il contribue à l’amélioration de la performance de l’organisation. (14,24 – 30)
Dans quelle mesure le Balanced Scorecard peut-il être adapté au contexte hospitalier marocain ? Quel est l’état des lieux des pratiques de pilotage de la performance des gestionnaires dans les hôpitaux marocains? Dans quelle mesure le Balanced Scorecard peut-il suivre la mise en œuvre du projet établissement hospitalier? Quels sont les indicateurs à adopter pour un hôpital public poule suivi de la mise en œuvre de la stratégie ? 3
Notre recherche action consiste à développer un essai de conception d’un tableau de bord de pilotage de la performance et de suivi de la mise en œuvre de la stratégie en se basant sur le modèle du Balanced Scorecard. Cette recherche apportera une solution pratique au gestionnaire hospitalier pour piloter la performance de leur organisation et suivre l’exécution de leur projet stratégique (le projet établissement hospitalier). Aussi, elle apportera une valeur ajoutée à la littérature scientifique sur l’adaptabilité de l’outil Balanced Scorecard au cas de l’hôpital public.
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II. État des connaissances : Nous allons clarifier le concept de la performance organisationnelle, le Balanced Scorecard, et les autres outils de pilotage de la performance.
1) PERFORMANCE ORGANISATIONNELLE : CONCEPT MULTIDIMENSIONNEL La théorie des organisations foisonne de modèles de la performance organisationnelle. ce foisonnement s’explique par la diversité des théories d’organisations qui décrivent la finalité des organisations selon qu’il s’agit de l’atteinte des buts, de la qualité de ses processus internes, de l’interactivité avec son environnement ou de sa capacité à acquérir des ressources(31) La théorie de la contingence et l’école des choix stratégiques sont le plus adapté au cadre de l’or ganisation de santé. En effet, les organisations de santé sont considérées comme un système ouvert en continuelle adaptation à leurs environnements. la conception d’un modèle de performance devra tenir compte du degré de la cohérence et de congruence entre les différentes dimensions de la performance (31,32) Nous allons décrire d’abord les modèles unidimensionnelles de la performance organisationnelle ensuite les modèles multidimensionnelles .
a) MODÈLES UNIDIMENSIONNELS DE PERFORMANCE: Nous distinguons quatre modèles : le modèle rationnel, le modèle des relations humaines, le modèle de l’adaptation et le modèle des processus.
Le Modèle rationnel ou de l’atteinte de buts : l’organisation existe pour atteindre des objectifs spécifiques. L’évaluation de la performance repose sur l’analyse du degré d’atteinte de ces objectifs.
Le Modèle des relations humaines basé sur deux principes : la stabilité et le consensus. Une organisation est performante lorsqu’el le parvient à satisfaire les besoins des groupes de détenteurs d’enjeux en maintenant un climat de collaboration satisfaisant.
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Le Modèle de l’adaptation : l’organisation est perçue comme un
système
ouvert. Elle est performante lorsqu’elle acquière, maintienne des ressources en s’adaptant à son environnement.
Le Modèle d’analyse des processus : la performance d’une organisation est liée à l’efficacité de ses processus internes. Ces modèles unidimensionnels ne sont pas adaptés pour représenter la performance des organisations. Celle-ci est un construit complexe, parfois paradoxal résultant d’une interaction dynamique entre les forces internes et externes de l’organisation Ce qui explique la pertinence des modèles multidimensionnels de la performance.(33,34):
b) MODÈLES MULTIDIMENSIONNELS DE LA PERFORMANCE Ces modèles intègrent plusieurs dimensions de la performance. Ils sont représentés principalement par le Modèle de Sicotte et Champagne, le Modèle P.A.T.H. de l’OMS. i)
Mo dèle in té gr ateu r de Sic ot te et Ch am pag ne
Ce modèle est basé sur la complémentarité et l’équilibre entre les différentes dimensions de la performance. Il repose sur la théorie de l’action sociale de Parsons : toute organisation sociale est composé de 4 pôles : atteinte des buts, adaptation à l’environnement et génération de ressources et enf in le maintien des valeurs. Pour une organisation hospitalière l’atteinte des buts correspond à l’amélioration de l’état de santé de la population, l’équilibre financier et l’efficience. L’adaptation correspond à la capacité de l’organisation à acquérir d es ressources, à répondre aux besoins des populations, aux attentes des collectivités, accroître son attractivité, et au potentiel d’innovation et de créativité La génération des ressources correspond à la fonction de production de soins qui constitue l’activité principale de l’hôpital. Enfin, le maintien des valeurs et du climat organisationnel . C’est le
système de valeurs qui assure la cohésion des différents
acteurs de l’organisation.
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ii)
Modèle de la performance hospitalière selon l’OMS
Dans le cadre du projet PATH 1, l’OMS définit la performance hospitalière par six dimensions :l’ efficacité clinique, l’efficience, la responsabilité envers les ressources humaines, responsabilité envers la population locale, la sécurité et l’approche centrée sur le patient(35).
2) LE BALANCED SCORECARD : a) Balanced Scorecard : outil organisé en quatre perspectives Kaplan et Norton, ont conçu le Balanced Scorecard qu’ils ont publié pour la première fois en1992 à la revue « Harvard Business Review ». le BSC comportait alors des indicateurs "financiers" et des indicateurs non financiers (satisfaction clients, processus interne, innovation et amélioration continue).(24) Le Balanced Scorecard est structuré autour de quatre dimensions de la performance appelées par Kaplan et Norton perspectives . Ils expriment quatre interrogations : -
Comment nos clients nous considèrent t ils ? perspective client
-
comment paraissons-nous aux actionnaires ? perspective financière
-
Dans quel domaine devra t on exceller pour répondre aux attentes de nos clients et de nos actionnaires? perspecti ve processus interne
- pourrons-nous continuer à nous améliorer et à créer de la valeur ajoutée? perspective innovation et apprenti ssage
1. perspective client : Cette perspective permet au gestionnaire de se focaliser sur les facteurs clés qui créent de la valeur pour le client. En général, la qualité perçue par le client des services est relative aux attributs du service ( prix, sécurité, qualité, délais et réactivité..) ; à l’image de l’organisation et aux relations avec le client et au professionnalisme des collaborateurs(25).
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Performance Assessment Tool For Quality Improvement In Hospital 7
Les indicateurs de cette perspective sont la part de marché ou le portefeuille client, la conservation de la clientèle, l’acquisition de nouveaux clients, la satisfaction des clients et la rentabilité par segments.
2. Perspective financière: comment nous paraissons à nos actionnaires ? Cette perspective permet de répondre à l’interrogation suivante : Comment notre stratégie, son implantation et son exécution contribuent à une amélioration nette des résultats sollicités par les actionnaires ?Cette perspective comprend généralement des objectifs de rentabilité, de productivité, de croissance et de gestion des risques.(25) La place des indicateurs financiers dans le Balanced Scorecard est justifiée par deux raisons : La première est qu’ils sont un moyen pour contrôler l’efficacité du processus de contrôle financier et renseignent alors sur la performance financière .La deuxième est qu’il n'existerait pas de lien évident entre les activités opérationnelles et le succès financier de l'organisation.
3. perspective processus interne : Cette perspective permet de répondre au questionnement suivant : Dans quel domaine devrons nous exceller pour répondre aux attentes de nos clients et actionnaires? Ainsi, dans cette perspective, Le gestionnaire identifie les processus essentiels à la réalisation de ses objectifs à l’égard du client et des actionnaires (délais de service, qualité du service, compétence des employés, productivité). Ceci constitue la clé de voute qui différentie le Balanced Scorecard des autres systèmes de pilotage de la performance. En effet, L’excellence dans la réactivité des organisations aux attentes du client dépend des activités et des processus internes mises en œuvre.
4. Perspective apprentissage et développement: Cette perspective traduit la réponse au questionnement suivant : pourrons -nous continuer à nous améliorer et créer de la valeur pour le client et les actionnaires ? En effet, l’évolution de l'environnement de l'organisation exige du gestionnaire d'améliorer continuellement la capacité de l’organisation à innover, à s’améliorer et à apprendre. Ainsi, à la suite de l’étape d’identification des processus internes, le gestionnaire doit identifier les compétences fondamentales et la capacité 8
technologique nécessaire pour développer le leadership de ses services sur le marché. Il doit identifier les moyens nécessaires pour réaliser les trois perspectives clients, processus interne et financière. Kaplan et Norton définissent trois déterminants dans l’apprentissage organisationnel : Le potentiel des salariés, la capacité des systèmes d’information et la motivation responsabilisation et alignement des objectifs des salariés avec ceux de l’organisation.(25) La perspective apprentissage et développement comprend deux types d’indicateurs : L es indi cateur s de ré sul tats :ces derniers traduisent les conséquences des
actions réalisées à l’encontre du personnel. Ainsi, la fidélité du personnel mesurée par le taux de rotation, la satisfaction du personnel mesurée par des enquêtes annuelles de satisfaction. Cette perspective comprend également des indicateurs sur la productivité
individuelle ou collective (la part du volume d’activité, les recettes générées par départements, par service ou par individu).
Les indicateurs avancés sont liés à la capacité des ressources à réaliser les processus clés définis dans la perspective des processus internes. Elles sont alors dites
stratégiques par Kaplan et Norton . Ces indicateurs mesurent le potentiel des employés, les capacité de la technologie, du système d’information et de l’ infrastructure et le capital organisationnel. Premièrement, Le potentiel des employés est mesuré par le ratio de couverture des compétences stratégiques. C'est-à-dire le nombre d’employés disposants de la compétence nécessaire pour améliorer les processus clés définit dans la perspective processus interne .Deuxièmement, la capacité de l’infrastructure est mesurée par le ratio de couverture de l’infrastructure stratégique. Troisièmement, la capacité
technologique est mesurée par le ratio de couverture de la technologie stratégique. Quatrièmement La capacité du système d’information à diffuser l’information nécessaire à la réalisation des processus clés est mesurée par le ratio de couverture de l’information stratégique. C'est-à-dire, à titre d’illustration, le nombre d’employé chargé du recouvrement des créances ayants connaissance des procédures de facturations, recouvrement. Enfin, le capital organisationnel comprend la motivation, la responsabilisation des employés. La motivation au travail des salariés est mesurée par 9
des indicateurs tels que le nombre de suggestions des salariés et celle appliqués, le laps de temps nécessaire pour améliorer 50% de la performance d’un processus clés. La responsabilisation des salariés est mesurée par le nombre de salariés ayant connaissance de la stratégie de l’organisation et par la cohérence entre les objectifs de l’organisation et ceux des départements et par le taux de réalisation de ces objectifs par départements. Le schéma 1 décrit le cadre conceptuel du BSC original décrit par Kaplan et Norton et explicité par Paul R Niven(25,26,36).
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SCHEMA 1 CADRE CONEPTUEL DU BALANCED SCORECARD adapté de KAPLAN ET NORTON
11
b) INTERET PRATIQUE DU BALANCED SCORECARD Le Balanced Scorecard assure un rôle de communication et de pilotage de la stratégie et accroit la synergie entre les départements de l’organisation ;
i.
Le Balanced Scorecard : outil de communication et de pilotage de l’exécution de la stratégie :
Le tableau de bord prospectif ou BSC est un outil de communication de la stratégie, de conduite de changement et un moyen d’information des départements et services sur leur contribution à la performance de l’organisation. Pour réaliser cet objectif le BSC est conçue sur la base de trois éléments :
Une relation de cause à effets entre les quatre perspectives
Une articulation avec la perspective financière
La présence d’indicateurs dits « déterminants de la
performance ou
indicateurs avancées »
Premièrement, la stratégie d’une organisation est une succession d’hypothèses de causes à effet entre les actions à mener et les résultats souhaitées. Ainsi le BSC doit énoncer la stratégie de l’organisation à travers une suite de relation de cause à effet sur les quatre perspectives de l’outil. « Chaque indicateur identifié doit représenter un maillon d’une chaine de cause à effet relié à l’orientation stratégique de l’organisation »(36) Deuxièmement, un bon tableau de bord prospectif doit inclure les indicateurs de résultats qui décrivent les réalisations passées et des indicateurs avancés (de processus) qui traduisent le degré de mise en œuvre de la stratégie. Enfin l’articulation aux r ésultats financiers est un aspect primordial : En effet, il est capital de relier l’excellence opérationnelle aux résultats financiers. Par exemple, il est nécessaire de relier les programmes de démarche qualité aux résultats financiers concret (recette propres augmentation du volume d’activité, amélioration du recouvrement)sinon le personnel sera moins enthousiaste pour l’actualisation de ces démarches qualité.
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ii.
Le Balanced Scorecard outil de synergie entre les structures de l’organisation
Nous allons expliciter l’apport du BSC dans la maximisation des synergies à travers un exemple d’un hôpital : le comité d’établissement peut élaborer un tableau de bord prospectif sur la base d’un projet établissement hospitalier qui décrit les orientations stratégiques globales de l’établissement. Les départements sous -jacents (médecine, médicotechnique, chirurgie) devraient élaborer leur Balanced Scorecard sur la base d’une déclinaison en cascade des thèmes stratégiques retenu dans le tableau de bord de la direction. À titre d’exemple, si l’on définit au niveau de l’axe client devenir attractif pour les patients solvables, le tableau de bord du département médicotechnique doit comporter un indicateur sur la volume des patients solvables admis. Cet alignement d’objectif est lié à la capacité du dirigeant à concevoir sa stratégie, grâce au BSC, sur la base des valeurs partagées par le personnel et la mise en place de mécanisme de responsabilisation des employés.
c) Application du BSC au cas des hôpitaux et des administrations publiques : Nous allons décrire deux cas d’application du BSC dans le contexte de l’hôpital et
dans le contexte des administrations publiques. i.
Bal anc ed S co recar d àl’hôpital d’enfant de DUKE aux États-Unis
L’hôpital d’enfant de Duke souffrait d’une faible capacité de financement et des couts élevés d’exploitation : l’utilisation du BSC par John Méliones 2a permis de diagnostiquer les principaux dysfonctionnement de l’hôpital et de piloter la stratégie de la réforme. Le succès de la mise en œuvre du BSC a permis d’accroitre les performance de l’hôpital et augmenter les satisfactions des usagers et du personnel ainsi qu’une amélioration de l’autofinancement. l’annexe 3- et 4 illustrent la carte stratégique de l’hôpital et le panel d’indicateurs utilisés(14). ii.
Adaptation du Balanced Scorecard aux administrations pub liques
L’adaptation du BSC aux administrations publiques est liée aux spécificités de ce type d’organisation. Premièrement, la performance de l’organisation est corrélée à la 2
Médecin chef de l’unité des soins intensifs néonatals à l’hôpital pédiatrique de Duke Au BRONKS État unis.
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réalisation de sa mission et à l’atteinte des résultats généralement de nature sociale (la réduction de la mortalité et la morbidité pour les organisations de santé, la réduction de l’analphabétisme pour le secteur de l’éducation nationale). D’où la primauté de placer ces objectifs en premier dans le modèle du BSC. (Voir schéma 2 et 3) Deuxièmement, dans les administrations publiques, il existe souvent une séparation entre les bénéficiaires du service et les financeurs des prestations de services. Le financement est assuré non seulement seulement par le client direct mais aussi par l’État et les tiers payants et par les sources externes de financements (Banque mondiale à titre d’exemple). Aussi, Aussi, Kaplan et Norton, distinguent deux types t ypes de dimensions client dans leur modèle modèle : la perspective donateur et la perspective bénéficiaire du service. Troisièmement, La prestation de service au client du service public prend le dessus sur la profitabilité fi financière. nancière. L’acquisition de ressources financières fi nancières est plus souvent considérée comme une contrainte et non comme une fin en soi. Ainsi Kaplan et Norton ont inversé l’ordre des deux perspectives perspectives financières financières et clients(14,19). clients (14,19). La perspective financière financière est placée placée en support de la perspective client client (schéma 2) Quatrièmement, dans les administrations publiques, le souci de performance financière est lié à la capacité à optimiser optimiser les couts de fonctionnement fonctionnement et l’utilisation des ressources. Ainsi, le Balanced Scorecard est constitué de cinq perspectives perspective perspective équilibre financier, perspective bénéficiaire du service et perspective donateur, processus interne et apprentissage apprentissage et développement.(26) développement.(26)
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sch é m a 2 : Cadre con ceptu el du B alanced Sco recard par K aplan et Nor ton adap téaux o rg anis ation s pu bli qu es et àbu t no n lu crat if (14)
La mission La mission de l’organisation est la base de la conception de la stratégie de l’organisation publique
Pour réussir notre vision comment devrons-nous apparaitre à nos clients? Perspective client
Si on réussit comment devrons nous paraitre à nos donateurs financiers ? Perspective donateur
Pour satisfaire nos clients donateurs financiers et remplir r emplir notre mission, dans quels processus internes dans lesquels devrons-nous exceller ? Perspective processus interne Pour réaliser notre mission comment notre personnel doit-il apprendre à communiquer apprentis sage et développement développem ent et travailler ensemble ? Perspective apprentissage . Sc h é m a 3 : ca dr e th é o ri q u e d u B ala n ce d Sc o rec ar d ad ap téà
l’administration publique ins piréde K aplan et Nor ton Mission
Perspective clients : Résultats
Perspective équilibre
et valeur crée pour le citoyen
financier : Coût de fourniture des services y compris le coût
Perspective donateur Soutien des autorités : Autorités de tutelle Électeurs et contribuables
Processus internes
Apprentissage et développement
Ce cadre illustre l’importance de l’optimisation des coûts de fonctionnement, de la création de la valeur pour le citoyen et de la l a justification du soutien dans la onn ement: recouvre les performance des des organisations publiques publiques ; L e cout de f oncti onne cr é ati on de la l a vale val eur pour l e cl cl i ent : dépenses liées à la réalisation des prestations L a cré
concerne la valorisation de l’impact de la performance des organisations publiques sur le citoyen. Il est est cependant très difficile difficile de quantifier l’impact des organisations de 15
santé sur l’amélioration de la santé de la population. Kaplan et Norton utilisent les résultats immédiats telle que réduction de la mortalité et de la morbidité L a justif ication du souti souti en des des donateur donateur s f in ancier ancier : concerne la capacité de
l’organisation l’organisation à démontrer sa bonne gouvernance des deniers publics mis à sa disposition (subvention de l’État, l’ État, organisme de financement). fi nancement). Le tableau de bord est alors structuré autour de ces trois objectifs. Ensuite, il reste à identifier les processus internes nécessaires nécessaires à la réalisation de chaque objectif et les processus apprentissage et développement nécessaires à la réalisation de chaque processus. L’annexe 5 illustre une application pratique de cadre théorique du BSC à la municipalité de la ville de charlotte en Caroline du Nord aux États unis.il décrit les quatre axes : clients (citoyens de collectivité), axe donateurs financiers (partenaires financiers et agences de crédits, crédits, État), axe processus internes internes et l’axe apprentissage et développement.
3) Les autres outils de pilotage de la performance performance Les autres outils de pilotage de la l a performance comprennent la méthode OVAR, le contrôle budgétaire et les tableaux de bord de gestion (37).
a) La méthode OVAR La méthode OVAR ou (Objectif (Objec tif Variable d’ Action Résultats) permet de mettre en concordance les axes stratégiques d’une organisation avec ses plans d'actions à travers une identification des leviers d'actions et les déterminants des résultats. C’est une méthode qui intègre deux approches l'une verticale et l'autre horizontale. L’approche horizontale est assimilée à la gestion par processus. L’approche L’approche verticale est apparentée à l'analyse de causes déterminantes des résultats. Cette méthode aboutit à la création de « grille objectif variable d'action -plan d'action » pour chaque responsable. Elle est mieux adaptée aux structures de gestion par délégation et à la gestion des contrats où les objectifs sont négociés entre les responsables. Chaque grille s'emboite avec celles des niveaux N-1. Elle est un support au tableau de bord stratégique.
16
b) Le contrôle budgétaire Le contrôle budgétaire est aussi un moyen de pilotage de la performance d'une organisation Il traduit l'expression financière des objectifs définis. Il permet de calculer les écarts de volume, de rendement et de prix. Il est mieux adapté aux entreprises privés à fort management financier..
c) Les tableaux de bord de gestion Les tableaux de bord de gestion sont l'expression des besoins des managers. Ils se distinguent des outils comptables de suivi par la possibilité d'inclure des informations externes, non financières, par le nombre réduit des indicateurs, par la possibilité d’une consultation rapide par le manager et par une périodicité corrélée aux besoins d’information du manager.
17
III. Cadre théorique et hypothèse 1) Cadre théorique Nous allons nous inspirer du cadre théorique du Balanced Scorecard décrit par Kaplan et Norton(schéma 1) et son adaptation au secteur public (schéma 2 et 3). Le schéma 4 décrit notre cadre théorique du BSC : La stratégie de l’hôpital est centrée sur la réalisation des thèmes stratégiques définit par l’autorité de tutelle : les thèmes stratégiques retenues sont issues de l’axe stratégique santé de la déclaration du gouvernement marocain de 2012 (38). Le cadre théorique du BSC adapté à l’hôpital public est structuré en cinq perspectives Nous avons inversé l’ordre des perspectives en plaçant la perspective du patient en haut du BSC. La perspective donateur et la perspective équilibre financier sont placées au second niveau. Au troisième niveau, la perspective processus interne est composée de quatre types de processus (management opérationnel, innovation, gestion du patient et enfin les processus de régulation). La perspective apprentissage et développement comportent quatre dimensions :
Le capital humain : il regroupe les indicateurs suivants : le degré de couverture des compétences stratégiques, le climat de travail, le remplacement des départs et le degré d’alignement des objectifs du personnel aux objectifs de l’organisation.
Le capital technologique : décrit le plateau technologique stratégique nécessaire à la réalisation des processus internes
Le capital informationnel comporte deux dimensions : L’infrastructure informatique ,c'est-à-dire les applications et les outils informatiques nécessaires à la réalisation des processus interne prioritaires, et le partage du savoir entre les collaborateurs (formation croisées, partage de l’information stratégique…)
Le capital organisationnel comporte les valeurs clés de l’organisation : nous citons à titre d’exemple le travail d’équipe, l’approche centrée sur le patient et la moralisation de pratiques professionnelles.
18
2) Hypothèse de recherche Le Balanced Scorecard serait un outil applicable aux hôpitaux publics marocains et apporterait une solution pratique pour les gestionnaires hospitaliers dans le pilotage de la performance de leur structure.
19
20
IV. Méthodes Partant de notre positionnement épistémologique post positiviste le design choisi pour la réalisation de l’étude est la recherche action. Notre recherche a pour objectif de proposer un essai de conception d’un BSC pour le pilotage de la mise en œuvre du projet établissement hospitalier.
1) La Population cible : a) Unité d’analyse Nous avons réalisé notre étude au niveau du centre hospitalier régional (CHR) de Kenitra. Le choix du CHR est motivé par trois raisons : Premièrement, le CHR de Kenitra est une organisation hospitalière située au niveau intermédiaire dans la filière de soins. Ceci permet de disposer d’un degré de complexité suffisant pour développer un cadre conceptuel de pilotage de la performance transférable aux structures hospitalières similaires. Deuxièmement, le statut SEGMA 3 de l’hôpital permet de prendre en considération ce mode de gestion dans l’élaboration d’un Balanced Scorecard hospitalier. Troisièmement, Le choix du site est aussi motivé par la disponibilité du projet stratégique hospitalier indispensable à la conception du BSC.
b) Les Unité déclarantes : Nos unités déclarantes correspondent aux responsables institutionnalisés par le règlement intérieur des hôpitaux. Notre population est composée de trois types de responsables : stratégique, tactique et opérationnel.
Les managers stratégiques : Directeur de l’hôpital et les membres du comité établissement, c'est-à-dire, les chefs des trois pôles(des affaires administratives, des affaires médicales, et des soins infirmiers),le médecin chef du service d’accueil d’admission, le chef de service de la pharmacie hospitalière, le président du conseil des infirmiers et infirmières ( ce responsable était en congé au moment de la collecte de 3
Service de l’État géré de manière autonome
21
donnée) et le président du conseil des médecins dentistes pharmaciens (ce poste n’a pas été pourvue au moment de notre étude). Les managers tactiques : les médecins chef de départements. Notre prise de contact avec le directeur du centre hospitalier régional a révélé au moment de la préenquête que le projet de départementalisation n’a pas encore été validé avec l’administration de tutelle. Nous nous sommes alors entretenus avec les médecins désignés par le directeur du CHR pour remplir ces fonctions. En occurrence le médecin chef du département de chirurgie, le médecin chef du département de médecine, le médecin chef du département d’ORL, ophtalmologie et chirurgie maxillo-faciale, le médecin chef du département mère enfant enfin vue la non désignation de médecin chef de département médicotechnique nous nous sommes entretenus avec l’infirmier chef du service du laboratoire et de radiologie et le médecin chef du service de radiologie. Les managers opérationnels : nous avons administré un questionnaire auprès des 19 infirmiers chef de services de soins qui permet de mesurer l’état des lieux des pratiques de pilotage de performances à l’échelle des gestionnaires des services de soins.(voir annexes 8) .
2) Plan d’analyse et outils de collecte de données En nous inspirant de la méthodologie de la conception du Balanced Scorecard de Kaplan et Norton, notre recherche action est structurée selon les étapes suivantes(voir encadre 2) :
Étape 1 état des lieux pilotage de la performance au CHR : Niveau stratégique Nous avons réalisé une enquête auprès du dirigeant du CHR de Kenitra. L’objectif est d’identifier les principales limites du système de pilotage de la performance du dirigeant(36)
22
a) Niveau opé rationnel : Nous avons choisi d’analyser le système de pilotage au niveau des services de soins infirmiers du fait qu’il n’existe pas de niveau intermédiaire de gestion. En effet, les tâches de gestion et de pilotage sont déléguées par les médecins chefs de services aux infirmiers chef de service. L’outil de collecte de donnée utilisé est un questionnaire adapté de Patrick Irbane administré aux gestionnaires des service de soins(39).(voir h 7) La base de sondage utilisée est la liste des services de soins fournies par le chef de pôle des soins infirmiers. Elle comprend 24 services avec 19 infirmiers chef (certains infirmiers chef gèrent plus de deux services). Nous avons procédé à la codification des questionnaires recueillies pour préserver l’anonymat des répondants. Nous avons saisi les réponses sur SPSS version 21 :nous avons procédé à une analyse statistique descriptive. Les données recueillies de l’analyse ont été mise en forme sous Microsoft Excel. Afin de garantir la qualité des réponses recueillies nous avons répliqué une question dans le questionnaire afin de détecter les réponses aléatoires et le biais de la tendance vers la moyenne. Ceci nous a permis d’écarter l’observation BSC 16. (Le répondant a répondu différemment à la même question). Les variables étudiées sont : 1. Le degré de traduction du tableau de bord de la stratégie de l’hôpital 2. Les caractéristiques du tableau de bord 3. Dimensions de performance mesurée par le tableau de bord :Les dimensions de performance analysées sont 1) °la productivité 2) la production :3) efficience 4) satisfaction usager :5) climat social : 6) Indicateurs financiers 7) : Technologie de l’hôpital. Nous avons analysés l’existence ou non de la dimensions dans le tableau de bord). 4. La dimension financière du tableau de bord 5. La dimension client du tableau de bord 6. Dimension processus interne du tableau de bord 7. La dimension climat social du tableau de bord 8. L’utilisation du tableau de bord dans la prise de décision 23
Nous avons utilisé pour ces variables ordinales, l’échelle de mesure de LIKERT qui décrit les attributs suivants : 1) non, je n’utilise pas 2) parfois mais de manière momentanée 3) souvent mais non systématique 4) de façon systématique 5) nous l’utilisons de manière systématique avec un retour d’expérience. Chaque répondant attribue une note allant de 1 à 5.
Étape 2Clarification de la mission, vision et valeurs de l’organisation et identification des parties prenantes de l’organisation
Cette étape comprend la définition avec les acteurs de la mission, des valeurs et de la vision de l’organisation. Cette étape est primordiale car elle permet au Balanced Scorecard de traduire clairement la mission de l’organisation en objectifs opérationnels et mesurables. D’autre part, nous avons identifié les principaux détenteurs d’enjeux à l’hôpital. Ceci nous a permis d’intégrer les objectifs liés à la satisfaction des attentes détenteurs d’enjeux dans la perspective partie prenante du Balanced Scorecard
Étape 3: L’élaboration de la carte stratégique : Afin de répondre aux objectifs des étapes 2 et 3, nous avons conduit des entretiens semi dirigés avec les responsables du comité établissement. Le guide d’entretien est présenté en annexe 9. Tous les entretiens ont été enregistrés et transcrits. Nous avons procédé par la suite à une analyse du contenu des entretiens(40) . Cette analyse comportait une réduction des données en rubriques, leur codification et une catégorisation du corpus. La catégorisation est réalisée sur la base du cadre théorique du BSC décrit dans le schéma 5. Ceci nous a permis de construire la carte stratégique La carte stratégique est une représentation schématique des thèmes stratégiques prioritaires structurés autour des cinq perspectives du BSC(patient, équilibre financier, perspective partie prenante, processus interne et apprentissage et développement). La construction de la carte stratégique est réalisée d’abord en classant le contenu des catégories de chaque perspective du Balanced Scorecard pour chaque entretien avec les membres des comités d’établissement (analyse verticale). 24
Ensuite, nous avons procédé à une analyse transversale. C'est-à-dire, nous avons dénombré le nombre de récurrence des objectifs stratégiques par les membres du comité établissement. Les résultats de cette analyse verticale nous a permis de retenir des thèmes stratégiques prioritaires et la construction de la carte stratégique. Nous avons utilisé le logiciel Mind Manager pour faciliter l’analyse transversale des données recueillies (Voir annexe 10) Nous avons regroupé les thèmes dans chaque sous dimension des perspectives du patient, parties prenantes, équilibre financier, processus interne et apprentissage et développement. Nous avons également représenté les liens logiques de cause à effet exprimés par les acteurs. Le livrable de cette phase est une carte stratégique provisoire (voir annexe 12). En méthodologie de recherche cette démarche de catégorisation des objectifs correspond à la méthode qualitative déductive(41) qui traduit le processus modélisation des concepts et leurs interrelation sans avoir recours ,à priori, à des quantifications statistiques ou mathématiques de ces relations. Ce processus doit non seulement tenir compte des catégories identifiées dans la revue de littérature mais il doit également intégrer les concepts issus de la démarche empirique. Cet enrichissement de la modélisation est très recommandé par Miles et Huberman(41,42).
Étape 4priorisation des thèmes stratégiques de la carte stratégique : Nous avons procédé à une priorisation des thèmes stratégiques contenue dans la carte stratégique provisoire en tenant compte premièrement, du lien avec la stratégie de l’hôpital, deuxièmement du nombre de récurrence des objectifs stratégiques énoncés par les membres du comité établissement et enfin, de l’alignement de ces objectifs avec les thèmes stratégiques prioritaires du Ministère de la Santé. L’annexe 13 illustre les thèmes stratégiques prioritaires.
Étape5 Identification des indicateurs clé de performance Cette phase va nous permettre d’identifier les mesures pour chaque dimension de la performance. Nous avons choisi les indicateurs qui remplissaient les caractéristiques suivantes 25
L’indicateur est lié avec la stratégie
Mesurable (accessibilité de l’information)
Quantitative quand cela est possible
Valide : (Mesure ce qu’il est censé mesurer )
Facilement compréhensible
Selon les experts, le nombre d’indicateur ne doit pa s dépasser 20 à 25 indicateurs réparti de manière équilibré sur les cinq perspectives.
Étape 6Conception d’un essai du tableau de bord au niveau du comité établissement Étape 7validation du contenu : Le 24/06/2013 nous avons procédé à la validation de la carte stratégique avec les membres du comité d’établissement de l’hôpital composé de chef du pôle des affaires médicales, le chef de pôles des affaires administratives, le chef de pôles des soins infirmiers, le directeur par intérim du CHR et chef de service du Service d’accueil et d’admission, et le chef de service de la pharmacie. Lors de cette réunion avec l’équipe de direction du centre hospitalier régional nous avons procédé au contrôle de la validité de contenu. Cette phase va permettre de vérifier la capacité de la carte stratégique à traduire la stratégie de l’établissement, la cohérence des liens de cause à effet entre les thèmes stratégiques représentés dans les cinq perspectives. La validation concernait le contenu des dimensions des performances illustrées dans le modèle de la carte stratégique. Nous avons également présenté la carte stratégique un groupe d’experts (un cadre et un consultant) chargé par la direction des hôpitaux de la mise en œuvre d’un tableau de bord de gestion au Centre hospitalier régional Nous avons ensuite procédé à un regroupement des thèmes en dimensions afin de simplifier la présentation de la carte stratégique. L’annexe 13 montre la carte après réduction des données.
26
Étape 8 : partage du savoir généré : La communication des résultats fera l’objet de validation par les pairs lors du projet de soutenance, publication sous forme d’article à l’usage des décideurs hospitaliers pour utiliser les retours d’expérience relative à la conception d’un modèle de pilotage de la performance hospitalière basé sur le concept du Balanced Scorecard.(l’annexe 14 résumes les étapes de la recherche action)
Respect des Règles éthiques : Nous avons sollicité le consentement libre et éclairé des acteurs et participants à la présente recherche(voir fiche de consentement éclairé annexe 11). La confidentialité des données et l’anonymat a été respecté à travers des mesures de codage immédiats et d’archivage sécurisée des données collectées.
27
V. RESULTATS Nous allons décrire les résultats de chaque étape du processus de conception du Balanced Scorecard.
1. Étape 1 : analyse du système du pilotage de la performance a. Niveau stratégique Le système de mesure de la performance de la direction ne permet pas au directeur de l’hôpital de suivre la mise en œuvre de sa stratégie contenu dans le projet établissement hospitalier. Son rôle principal est d’assurer un reporting à la direction des hôpitaux et à la direction régionale de la santé et à la délégation. Les tableaux de bord ne comportent pas les indicateurs sur les processus clés et sur les ressources nécessaires à la réalisation de ces processus (compétences, système d’information, technologie).
b. Au niveau des unités opérationnelles Nous allons présenter notre analyse du système de pilotage selon la logique suivante : 1. Description des caractéristiques socioprofessionnelles de la population des infirmiers chef.(tableau 1) 2. Utilisation et caractéristiques du tableau de bord (tableau 2 a ; b ; c) 3. Dimensions de performance mesurée par le tableau de bord (tableau 3 et 4)
1. Caractéristiques socioprofessionnelles : Le tableau 1 regroupe les caractéristiques personnelles des infirmiers chefs de service ayant participé à notre enquête : 89% des infirmiers chef ont une ancienneté dans l’hôpital de plus de 10 ans au centre hospitalier régional (CHR) de Kenitra.61% ont une expérience en gestion des services de soins de plus de 10 ans, et environ 80% sont des femmes. Cependant, Moins de 44% sont formés en gestion.
28
Tableau 1 caractéristique socio professionnels des infirmiers chefs de services au CHR de Kenitra, Avril, 2013 Catégorie d’âge
[5-10[
Ancienneté à l'hôpital
Ancienneté dans la fonction publique
Ancienneté en tant que gestionnaire de service Formation en gestion
Sexe
[10-15[ [15-20[ [20-25[ [25-30[ [30-35[ Total
Fréquence Fréquence Fréq absolue(N) relative(%) cumulé(%) 2 11 11 1 6 17 4 22 39 3 17 56 5 28 83 3 17 100 18 100
[5-10[ [10-15[
1 1
6 6
6 11
[15-20[ [20-25[ [25-30[ [30-35[ [35-40[ Total [1-5[ [5-10[ [10-15[ [15-20[ [20-25[ Total formé non formé Total femme
1 3 3 6 3 18 4 3 4 5 2 18 8 10 18 14
6 17 17 33 17 100 22 17 22 28 11 100 44 56 100 78
17 33 50 83 100
homme
4
22
Total
18
100
29
22 39 61 89 100 44 100 78 100
2. Caractéristiques des tableaux de bord du CHR de Kenitra Le tableau 2 décrit les attributs des tableaux de bord des unités de soins infirmiers dans trois volets : le lien avec la stratégie de l’hôpital, l’utilisation du tableau de bord dans la prise de décision, et les caractéristiques du tableau de bord. Nous constatons que les infirmiers chefs de services de soins sont sensibilisés à l’égard du processus de planification stratégique. Mais ils ne perçoivent pas de liens entre les tableaux de bord qu’ils utilisent et les objectifs stratégiques définis dans le Projet établissement hospitalier. Ce constat rejoint les résultats de nos entrevues avec les chef de départements médicaux. Ces derniers affirment ne pas connaitre la stratégie de l’hôpital. Les gestionnaires des services de soins déclarent que les indicateurs ne sont pas produits en temps réel (moyenne des scores 2.27) et non exploités dans la prise de décision (Score moyen de 1.79). Ils annoncent que les indicateurs non financiers ne sont pas associés aux indicateurs financiers (score moyen de1). La principale limite des tableau de bord des services de soins est que les données des tableaux de bord sont essentiellement destinées au reporting à la direction des hôpitaux et non à la planification des actions d’amélioration.
30
Tableau 2 caractéristiques du tableau de bords, services de soins, CHR de Kenitra Avril, 2013
Caractéristiques des tableau de bords
Eff Moy ecti f
Écart type
2 a : Planification stratégique à l’hôpital La vision de l’hôpital est intégrée dans l'élaboration de la stratégie
15
3,33
1,54
Les objectifs stratégiques sont définit à long terme (3 à 5 ans)
12
2,75
1,42
Les objectifs stratégiques de l'hôpital sont déclinés en cibles à court terme
15
3,67
1,45
(1 an environ).
2 b : Utilisation du tableau de bord les indicateurs hospitaliers sont communiqués dans un support unique
15
3,27
1,53
les indicateurs financiers sont analysés avec les indicateurs non financiers
14
1
0,00001
Les indicateurs sont produits en temps réel
15
2,27
1,62
les indicateurs sont analysés par les comités d'établissement
13
1,85
1,63
les indicateurs sont utilisés dans la prise de décision (allocation
14
1,79
1,37
16
3,31
1,537
le tableau de bord contient moins de 20 indicateurs
16
3,13
1,455
les liens de causalités entre les indicateurs est établi
16
2,56
1,504
le tableau de bord comprend les données destinées au reporting au
14
3,86
1,027
ressources)
2 c : Caractéristiques du tableau de bord les indicateurs sont ajustés continuellement pour s'adapter à la stratégie de l'hôpital
Ministère de la santé
3. Dimensions de la performance mesurées par tableau de bord Les tableaux 3 et 4 illustrent les dimensions de la performance mesurées par le tableau bord actuel des infirmiers chef de services au CHR de Kenitra. Le tableau de bord est essentiellement centré sur la dimension de production (100%).les indicateurs contenus dans le tableau de bord de gestion ne comportent pas des indicateurs relatifs aux processus, à la satisfaction des attentes du patient, au suivi des effectifs et des compétences des ressources humaines. Les indicateurs utilisés ne couvrent pas les coûts des ressources mise en œuvre. Les tableaux de bords des unités opérationnelles ne couvrent que les dimensions de production (admissions), d’utilisation (TOM, DMS). Ces 31
tableaux de bord ne permettent pas de donner une idée globale et holistique sur la performance de l’organisation et ne sont pas liés à la stratégie de l’hôpital.
Tableau 3 dimensions de performance mesurées par les tableaux des infirmiers chef de service, CHR de Kenitra, Avril 2013 Dimension de la performance productivité
Le tableau de bord contient la dimension oui
efficience
satisfaction du patient
Climat social
Cout
Technologie
4
Fréquence Absolue(n) 0
Fréquence relative(%) 0
Fréquence cumulée(%) 0 100
non
18
100
total NR 4
18 0
100
oui
1
6,3
6,3
non
15
93,8
100
total
16
100
NR
2
oui
8
47,1
47,1
non total NR
9 17 1
52,9 100
100
oui
9
52,9
52,9
non total
8 17
47,1 100
100
NR oui non total
1 12 2 14
85,7 14,3 100
85,7 100
NR oui non total NR
4 7 10 17 1
41,2 58,8 100
41,2 100
NR : non réponse
32
Tableau 4 dimensions de performance mesurées par les tableaux de bords des services de soins infirmiers, CHR de Kenitra avril 2013 N(n)
Moy
cart type (n)
e c n e a r è m i r c o n f r a e i n P f u d n o i t c a f s i t a s a l
t n e i t a p
s e n r e t n i s u s s e c o r p n o i t c a f s i t a S
les indicateurs financiers mesurent les réalisations des années écoulées
17
1,82
1,59
les indicateurs financiers sont associés aux objectifs stratégiques
17
1,88
1,65
les indicateurs financiers clés sont passées en revue par le comité d'établissement de l'hôpital
15
1,4
1,06
les indicateurs financiers clés sont comparées avec ceux des autres CHR
15
1,27
1,03
un indicateur global financier est au moins exploité dans le tableau de bord stratégique
16
1,25
1
Les indicateurs de comportement des usagers sont intégrés dans le TB*
18
1,11
0,32
les Indicateurs de l'opinion de l'usager sur l’Hôpital sont intégrés dans le TB
18
1
0
les Indicateurs de satisfaction usager sont Intégrés dans le TB
18
1,33
0,97
les Indicateurs de satisfaction usager sont comparé avec d’autres CHR*
17
1,53
1,18
14,00
1,5
1,02
les indicateurs mesurant la qualité de la prestation sont inclus dans le tableau de bord
18
2,39
1,65
le tableau de bord comprend les indicateurs de l'efficacité des processus de production de soins
18
2,44
1,723
le tableau de bord comprend les indicateurs de l'efficacité des processus de soutien
16
1,44
0,892
les indicateurs de qualité et sur l'efficacité des processus sont comparé avec les établissements
15
1
0
le tableau de bord stratégique comporte un indicateur global sur la qualité des soins
10
1,4
1,265
les niveaux de compétences sont mesurés
17
1,41
1
un Indicateur global de compétence et de satisfaction personnel est intégré dans le TB
17
1
0
Les indicateurs sur les compétences et satisfaction du personnel sont comparé avec d'autres CHR
16
1
0
Un indicateur global comporte des indicateurs sur le comportement du personnel
16
2
1,59
Un Indicateur global de satisfaction des usagers est comparé avec d'autre CHR
hospitaliers similaires l e n n o s r e p u d
33
2. Étape 2 clarification de la mission, de la vision et valeurs et parties prenantes de l’organisation Cinq membres du comité établissement (CE)de l’hôpital affirment que la mission du Centre Hospitalier Régional de Kenitra est de prodiguer des soins de diagnostic et de traitement en proposant une offre de soins hospitaliers de deuxième niveau. la vision du dirigeant de l’hôpital est « " faire bénéficier le patient de toutes les prestations disponibles et digne d’un hôpital moderne à vocation régionale en temps opportun de manière suffisante et de qualité satisfaisante en réduisant les plaintes et en réduisant les délais de rendez-vous " cette vision est partagée par trois membres du
comité établissement. Quant aux valeurs de l’organisation, la majorité des membres du comité d’établissement décrivent les valeurs des fonctionnaires comme non centrée sur le patient et marquées par de l’individualisme. Par conséquent, les objectifs des dirigeants de l’hôpital est d’inculquer des valeurs de travail d’équipe et de culture centrée sur le patient. Les membres du comité d’établissement ont identifié les parties prenantes de l’hôpital selon leur influence sur l’organisation (allocation de ressources) et pouvoir sur les décisions. L’annexe 15 illustre la matrice de classification des détenteurs d’enjeux selon leurs pouvoirs et influences respective. Les membres du comité établissement ont définis des objectifs stratégiques afin de répondre aux attentes de chaque détenteur d’enjeux. Ces objectifs sont illustrés dans le tableau suivant (tableau 5). Ces objectifs vont être inclus dans la perspective parties prenante (donateur) du Balanced Scorecard.
34
Tableau 5 objectifs stratégiques liés aux parties prenantes de l'hôpital Hiérarchie
Tiers payants (CNOPS 5, CNSS6, MFAR 7) Associations Parlementaires et média Citoyens
Augmentation de la capacité d’autofinancement de l’hôpital (réduction du déficit et croissance des activités), Réalisation de la mission de l’hôpital Prise en compte des thèmes stratégiques prioritaire du Gouvernement Marocain (rubrique Santé) Conformités des dossiers de demande de prise en charge et de recouvrement aux normes en vigueur) Améliorer la disponibilité du service et les hémodialysés prise en charge Développer de bonnes relations publiques Traiter les plaintes
En suivant les étapes d’élaboration du Balanced Scorecard, nous allons présenter la carte stratégique validé avec l’équipe de la direction du centre hospitalier régional de KENITRA.
3. :La carte stratégique du Balanced Scorecard : Les membres du comité établissement ont identifié les objectifs stratégiques correspondant à chaque perspective. Le schéma 7 décrit la carte stratégique de l’hôpital. C'est-à-dire la représentation schématique des fondements de la stratégie du Centre Hospitalier Régional. La perspective patient correspond à la valeur créé pour le client de l’hôpital (patient). Ainsi, trois dimensions s’individualisent : premièrement l’accessibilité au service : pour répondre à cet objectif, il faut assurer la disponibilité des ressources (humaines, matérielles, médicaments). Deuxièmement, La qualité et la réactivité du service aux besoins de la population : elle comprend la qualité des soins et l’agrément de service. Troisièmement la réduction de la mortalité maternelle et infantile et intra hospitalière. Dans la perspective équilibre financier deux objectifs s’individualisent : apurer les arriérés et augmenter les recettes. Deux stratégies concourent à la réalisation de ces objectifs .En premier lieu, la stratégie de productivité qui consiste à réduire les couts de fonctionnement. Cela consiste à optimiser la gestion logistique des équipements, des médicaments et des lits, et réduire les couts. En deuxième lieu, nous distinguons la stratégie de croissance qui consiste d’une part à augmenter le volume des activités 5
Caisse Nationale Des Organismes De Prévoyance Sociale Caisse Nationale de Sécurité Sociale 7 Forces Armées Royales 6
35
ambulatoire (examens para cliniques, consultation externes, hospitalisation de jour) et les hospitalisations et d’autres part d’augmenter la part des clients solvables. Dans la perspective partie prenante, nous distinguons trois objectifs: 1. Satisfaire les exigences des tiers payants : 2. satisfaire des exigences des donateurs financiers (BEI 8) 3. démontrer à notre administration notre bonne gouvernance des deniers publics La perspective processus interne est composé de quatre processus : Les processus de management opérationnel ( processus clés du service d’accueil d’admission, les processus d’exécution, budgétaire et les processus de gestion logistique). Les processus de l’innovation : (La création de nouveaux ser vices, l’introduction de nouvelle technique d’endoscopie chirurgicale, la mise en place d’une démarche qualité et la mise en place des tableaux de bord de gestion). Les processus de gestion du client (gestion des rendez-vous, gestion des plaintes et enregistrement des données du patient). Enfin, les processus de régulation. C'est-à-dire les processus liés à la mise en conformité de l’organisation à la réglementation. Ils comprennent la départementalisation, l’implantation des activités du CLIN et la mise en place de la filière RAMED. La dernière perspective du Balanced Scorecard correspond aux capacités stratégiques de l’organisation. Cette perspective comprend les actifs intangibles qui conditionne la réalisation des processus clé. Les objectifs stratégiques des acteurs hospitaliers sont répertoriés en quatre catégories : 1. Capital humain : l’objectif est de combler le besoin en compétences stratégiques (stérilisation, gestion du médicaments et des équipements, gestion des dossiers du patient, recouvrement, facturation, et demande de prise en charge.
8
Bureau européen d’investissement
36
2. Capital technologique : acquérir la technologie médicale et développer l’infrastructure informatique pour meilleur gestion du dossier patient. 3. Capital informationnel : partager les connaissances et les bonnes pratiques de gestion, 4. le capital organisationnel : les objectifs stratégiques sont comme suit : Développer le travail d’équipe, moraliser le secteur et aligner les objectifs des services et départements de soins à la stratégie de l’hôpital. Apprentissage de la démarche de conception de la carte stratégique
À l’issue ce processus, nous avons pu présenter en collaboration avec les membres du comité établissement, la stratégie de l’hôpital dans un unique support : la carte stratégique ou feuille de route stratégique. Cet outil permet de focaliser l’attention sur les processus internes clé qui garantissent la résolution des principaux dysfonctionnements, et les moyens nécessaires pour y parvenir. Ainsi, le Balanced Scorecard est un outil de diagnostic organisationnel, de communication et de pilotage de la stratégie hospitalière. Il permet d’identifier les indicateurs clé de performance (Key performance indicators). Ces derniers permettent au gestionnaire hospitalier de contrôler la performance et de garantir l’efficacité de l’hôpital dans la réalisation de ses missions. Le schéma 8 décrit un essai de conception d’une matrice d’indicateurs mesure le degré de mise en œuvre du projet établissement hospitaliers
37
SCHEMA 7 :C ARTE STRA TÉGIQUE OU FEUILLE DE ROUTE STRA TÉGIQUE DU Centr e Hosp itali er Ré gio nal de K enit ra, ju in 2013 M ission /Ré ali sation de la mission du cent re Hospital ier ré gional c' est-à-di re fou rni er des services de soin s de deux ième ni veau àla popul ati on
Vision" faire bénéficier le patient de toutes les prestations disponibles et digne d’un hôpital moderne à vocation régionale en tem ps opportun de manière suffisante et de qualité satisfaisante en réduisant les plaintes et en réduisant les délais de rendez-vous " Directeur du Centre Hospitalier Régional de Kenitra
perspective patient Intégration : Accessibilité continuité des soins Assurer la disponibilité des ressources (personnel /équipement/médicaments)
Qualité et réactivité vis-à-vis du patient Créer des nouveaux services de soins Améliorer la qualité (sécurité, accueil)
Efficacité Réduire la mortalité intra hospitalière (maternelle / infantile/globale)
Perspective partie prenante
Perspective équilibre financier Augmenter La capacité d’a utofinancement ↓réduire les déficits ↑ recette propre
Stratégie de productivité
Stratégie de croissance du volume d’activités
Optimiser les ressources Réduire les Augmenter (lits/équipements/médicaments) couts de l’activité fonctionnement opératoire
Processus management opérationnel Renforcer l’exécution budgétaire Processus service d’accueil et d’admission : Recouvrement Facturation/ prise en charge Améliorer la gestion logistique
Attirer les Croissance patients Activités solvables ambulatoires
Satisfaire les exigences des tiers payants
Satisfaire les donateurs financiers
transparence de la gestion budgétaire
↑activités hospitalisation (disciplines de base et urgences)
Perspective processus internes Innovation Processus client (qualité) Introduire de nouvelles techniques enregistrement Implanter les tableaux de bords délai de RDV
Régulation (RIH) Implanter les activités du CLIN Départementalisation
Instaurer démarche qualité
Respect de la Filière RAMED
gestion des plaintes Réguler les transferts
Perspective apprentissage et développement Technologie Information Compétences Combler les lacunes en compétences stratégiques acquérir la technologie moderne Partage de l’information stratégique renforcer le travail (gestion dossiers patient/ stérilisation/ d’équipe maintenance des équipements)
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Culture Aligner les Moraliser les objectifs des pratiques départements aux PEH
SCHEMA 8 : proposition d’indicateurs pou r une m atrice de su ivi du projet s traté giqu e du CHR de K enitra, juin 2013
Perspective donateur
perspective patient Qualité et réactivité Intégration : Accessibilité continuité des soins vis-à-vis du patient Ratio effectif /population de desserte % de satisfactions des patients Ration équipement /population de desserte Taux d’infection nosocomiale Fréquence de rupture de stock
Efficacité Taux de mortalité intra hospitaliers taux de mortalité maternelle
Montant total des rejets des tiers payants
Degré de mise en Degré de respect des œuvre de la procédures composante comptables environnementale du projet BEI
Perspective équilibre financier Augmenter la capacité d’autofinancement
Stratégie de productivité TDM/heures de travail disponibles/par % réduction des radiologue bilans CMM /journée d’hospitalisation/ énergétiques département TOM
Processus management opérationnel % des demandes de prise en charge conformes % des factures exhaustives /factures réalisées Délai d’intervention de maintenance curative % des livraisons de médicaments à temps Degré de conformité des dépenses au plan prévisionnel
Compétences Ratio de couverture des compétences stratégiques
Stratégie de croissance du volume d’activités nombre Recette Nombre Journée d’intervention AMO/MFA d’hospitalisation d’hospital chirurgicale R de jour isation majeure CSE
Perspective processus internes Innovation Processus client (qualité) % des services ayants implanté délai de RDV le tableau de bord % de plaintes traitées % des services ayant implanté la démarche qualité
Perspective apprentissage et développement Technologie Information % d’équipement acquis/ prévue Nombre de formations % de services avec croisées Infrastructure informatique
Régulation (RIH) Degré d’implantation des activités du CLIN Degré de mise œuvre du projet de départementalisation
Culture % satisfaction du Nombre de violation de personnel l’éthique professionnelle
AMO assurance maladie obligatoire, CSE consultation spécialisées externes, DM tomodensitométrie, CMM consommation mensuelle moyenne, RDV rendez vous
39
VI. Discussion : L’utilité
de
la
matrice
de
performance
pour
les
gestionnaires
hospitaliers est indiscutable. Elle lui permet de comparer la performance de l’hôpital à la tendance nationale
et de faciliter le reporting des indicateurs
d’activités hospitalières aux responsables hiérarchiques. Cependant, elle présente deux principales limites : Premièrement,
elle
ne mesure pas les ressources et les processus clés qui conditionnent l’efficacité des activités de l’organisation. Les indicateurs sont dominés par des mesures de la
production de services et ne couvre pas les processus clés de management
opérationnel, le d’aujourd’hui,
capital humain et technologique de l’hôpital. Dans l’économie ces
actifs
sont
les
déterminants
de
la
performance
des
organisations (OCDE)(43,44).Deuxièmement, elle ne permet pas de suivre le déploiement de la stratégie(PEH)9(13,45 – 47). Notre recherche action a permis de tester l’adaptabilité du modèle Balanced Scorecar d au contexte d’un hôpital public Marocain et propose un essai de conception d’un modèle de pilotage de la mise en œuvre de la stratégie hospitalière validé par les membres du comité d’établissement. Banchieri
et
coll.
ont
l’applicabilité et la contribution
souligné du
la
solidité
du
cadre
BSC à la performance des
théorique,
organisations
de santé. Notre étude corrobore la théorie de l’applicabilité du BSC au contexte hospitalier(19). Cependant, la mise en plac e du BSC dans l’hôpital public Marocain suscite cependant une adaptation à la mission de service publique et aux priorités stratégiques du Ministère de la Santé : Ainsi, nous avons placé la perspective client « patient » en haut du modèle du BSC pour témoigner de l’intérêt porté dans les administrations publiques pour la création de la valeur pour les citoyens, en particulier dans les domaines de la qualité, l’efficacité et l’accessibilité aux services de soins. Cette adaptation rejoint les résultats des recherches empiriques d’im plantation du BSC aux organisations de santé(19). Notre recherche confirme l’utilité pratique du BSC. Premièrement, il permet de clarifier la mission, la vision et la stratégie de l’hôpital
et de piloter
sa mise en œuvre(25,48 – 52). Il permet de mieux articuler les axes stratégiques 9
Projet stratégique de l’hôpital institutionnalisé par l’article 8 du règlement intérieur des Hôpitaux(57)
40
aux objectifs opérationnels et de ne retenir que les indicateurs clés de performances. En d’autres termes, il guide l’organisation vers la concrétisation de sa stratégie(17,19,28,53,54). Deuxièmement, le BSC permet au manager hospitalier d’avoir une vision globale de la performance de son organisation en présentant de manière équilibrée des indicateurs de processus et de résultats(19,20). la pierre angulaire du BSC réside dans la conception de la carte stratégique ou feuille de route stratégique qui facilite la
communication de la
stratégie depuis le comité établissement vers les services de soins et les services supports : « c’est faire de la stratégie l’affaire quotidienne de tous » selon Kaplan et Norton(25). Le Balanced Scorecard présente deux limites principales ; Les liens de causalité entre les objectifs stratégiques (décrit dans notre carte stratégique) reposent
sur
les
hypothèses
consensuelles
des
membres
du
comité
établissement et ne repose pas sur un lien de causalité statistique. la validité des indicateurs devrait être vérifiée statistiquement. Ces deux limites sont décrites par Bessire, Bancker et Norekilt (17)
Limite de l’étude Nous avons été confrontés lors de la conduite de notre recherche à la concomitance d’un second projet de développement d’un tableau de bord de gestion au niveau site de l’étude. Le projet a en effet réduit la ressource temps qui nous a été accordée par les acteurs hospitaliers. Nonobstant des limites de l’outil, notre étude apporte au gestionnaire hospitalier un cadre pratique pour le pilotage de la mise en œuvre du projet établissement hospitalier et un support de communication de la stratégie au personnel de l’hôpital. Le leadership du gestionnaire et l’appui de la hiérarchie sont indispensables pour la réussite de l’implantation du Balanced Scorecard.de même que la création d’un comité de projet pour veiller à la diffusion du BSC aux départements et services de soins (démarche en cascade). la qualité des
systèmes d’information de l’hôpital
conditionnent enfin le succès de l’implantation du BSC (17,25,47,55,56) Deux interrogations s’individualisent ; quel apprentissage pourrait-on tirer de l’implantation du BSC au CHR de Kenitra ? Quel serait son impact sur la performance de l’organisation ?
41
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ANNEXES Annexe 1 : matrice d'analyse de la performance des hôpitaux . .................................... 47 Annexe 2 balanced scorecard societe industrielle electronic ......................................... 48 Annexe 3 balanced scorecard societe hopital de duke john meione (26)(14) ................ 49 Annexe 4 panel d’indicateurs du balanced scorecard à l’hôpital de duke ................... 49 Annexe 5 : balanced scorecard de la ville de charlotte) d’après kaplan(26) .................. 50 Annexe 6 liste des services de soins au niveau du centre hospitalier régional ............. 51 Annexe 7: questionnaire sur la pertinence du site pour l’implantation du balanced scorecard ..................................................................................................................................... 52
Annexe 8 questionnaire etat des lieux de spratiques de pilotage au niveau des sevrices de soins chr de kenitra ................................................................................................................ 53
Annexe 9 : guide d’entretien avec le directeur, membres du comité établissement et les médecins chef de départements ................................................................................................... 56
Annexe 10 mind mapping analyse du contenu des entretiens des membres du comité établissement chr de kenitra, juin 2013 belrhiti ..........................................................................58
Annexe 11 : fiche de consentement eclairee .................................................................. 63 Annexe 12 construction et priorisation des objectifs stratégiques du centre hospitalier régional de kénitra 2013 .............................................................................................................. 64
Annexe 13 modélisation des relations de cause à effet dans la carte stratégique du chr de kénitra, juin 2013 ................................................................................................................... 65
Annexe 14 Encadré 1étapes de la recherche action : conception d'un tableau de bord prospectif, centre hospitalier régional de Kenitra ....................................................................... 66
Annexe 15 matrice pouvoir influence des parties prenantes au centre hospitalier régional de Kenitra, avril 2013....................................................................................................66
Annexe16 Curriculum Vitae
63
46
Annexe 1 : matrice d'analyse de la performance des hôpitaux (service d'évaluation de la performance, direction des hôpitaux et soins ambulatoires, Ministère de la Santé).
Indicateurs Taux d'hospitalisation Hospitalisation complète(HC) Hospitalisation du jour(HDJ) Total hospitalisation Journées d'hospitalisation(JH) Taux d'occupation moyen (TOM) Consultations spécialisées externes Consultations des soins d'urgence Interventions chirurgicales Majeures Accouchements Césariennes Examens de mammographie Malades pris en charge pour cancer (KC) Malades dialysés au niveau de l'hôpital Admissions en psychiatrie Greffes de rein Greffes de cornée Chirurgie cardiaque Décès intra hospitaliers Taux de mortalité intra hospitalière Décès maternels hospitalier Taux de mortalité maternelle intra hospitalière Décès néonatals hospitaliers Taux de mortalité néonatale hospitalière RP (+10%/an) % AMO dans RP Malades/Générateur ICM/chir/sem Interv / Salle fonct Transferts interhospitaliers
47
attribut de performance production production production production production productivité production production production production production production production production production production production production efficacité efficacité efficacité efficacité efficacité efficacité production production productivité productivité productivité production
ANNEXE 2 BALANCED SCORECARD SOCIETE INDUSTRIELLE ELECTRONIC Comment paraissons-nous à nos détenteurs d’enjeux ?
Perspective financière ou parties prenantes objectifs Survivre Réussir
Mesures Cash-flow Taux de croissances des ventes trimestre Part de marché et retour sur investissement
Prospérer Comment nos clients nous perçoivent-t- ils ?
Dans quel domaine devra t on exceller ?
Perspective client Objectifs Mesures Créer des Part de marché du nouveau produit nouveaux produits Part des ventes par rapport aux autres produits Nombre de livraisons à temps Réactivité des livraisons part des commandes des clients clés classification par les clients clés Être le fournisseur de référence nombre de partenariat crée « coopératives » Être partenaire de nos clients
Perspective processus interne Objectif Mesures Capacité «manufacturing technologique geometry » Excellence Durée du cycle de opérationnelle production Cout unitaire bénéfice Productivité des unités de conception Introduction de nouveaux produits
efficience de l’ingénierie siliconé écart entre l’introduction du nouveau produit et le plan prévue
Pourrons-nous continuer à nous améliorer et à créer de la valeur pour nos clients et détenteurs d’enjeux ?
Objectifs
Perspective innovation et apprentissage Mesures
Leadership en technologie Apprentissage Focus sur produit Temps de mise sur le marché du nouveau produit
Temps nécessaire pour produire la nouvelle technologie Temps de processus jusqu'à maturité % des produits qui représentent 80% des dépenses % de produits qui représentent 80% des ventes Introduction du nouveau produit par rapport à la concurrence 48
ANNEXE 3 BALANCED SCORECARD SOCIETE HOPITAL DE DUKE JOHN MEIONE (26)(14) Vi sion procurer aux patients aux familles et aux médecins de premiers s soins m’attention la plus compatissante et la meilleures possible et d’exceller en communication Perspective client Axe financier
Axe processus interne
Axe apprentissage, croissance
Clients familles et partenaires organismes subventionnaires satisfait Accroitre la rentabilité de l’hôpital pour financer le développement de nouvelles structures Système d’information interne et externe performant Adhésions du personnel à la démarche d’assurance qualité PDCA
tre reconnue leader dans la dissémination de la recherche Prise de décisions sur la base des données cliniques et financière conjointes
Optimiser la qualité de vie
Lier la rémunération du personnel avec la prestation de services Prise en charge du malade Préserver les droits, efficace, intégrée et l’éthique, et les efficiente en terme de cout responsabilités à travers un comité éthique Accès au développement de Couvertures des carrières et au coaching postes stratégiques à pour tout le personnel tous les niveaux
tre reconnu leader par les média et les instances de tutelle Subvention suffisantes des projets et services Partenariat efficace avec autres prestataires de soins et agences Staff divers travaillant avec productivité et guidé par le Balanced Scorecard
ANNEXE4 Panel d’indicateurs du Balanced Scorecard à l’hôpital de Duke VISION : Procurer aux patients aux familles et aux médecins des structures de soins primaires l’attention la plus compatissante et la meilleur possible et exceller en communication
Perspective Client Patient : % des satisfaits % des malades qui recommanderait l’hôpital % des parents qui pouvaient comprendre le programme de soins Ponctualité des sorties
Médecins de structures de soins primaires : % des satisfaits de la communication % des parents qui pouvait identifier le médecin de l’hôpital
Perspective financière % de la marge d’exploitation Cout par cas
Recette venant des soins aux nouveaux nés
PERPECTIVE PROCESSUS INTERNE Temps d’attente Admission sortie
Qualité Taux d’infections nosocomiales Taux de contamination des cultures sanguines Utilisation des processus cliniques : 10 principaux
Productivité Durée de séjour Taux de réadmission Personnel quotidien par rapport aux taux d’occupation
Perspective recherche éducation développement Plan de stimulation : Base de données stratégiques Sensibilisation /application
Disponibilité /utilisation
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ANNEXE 5 : carte stratégique (Balanced Scorecard de la ville de Charlotte) d’après Kaplan(26) Mission : faire de la ville de Charlotte une collectivité idéale pour y vivre, y travailler et y mener des activités de loisirs Thèmes straté i ues de la munici alité de la ville de Charlotte La sécurité de
La ville dans la ville
Le transport
La collectivité
Restructuration de
Développement
l’administration
économique
Tableau de bord général
Axe client Réduire la Accroitre la criminalité perception de sécurité
Renforcer Améliorer la Maintenir un les rapports prestation de prélèvement entre voisins service fiscal compétitif
Fournier un transport sur et commode
Promouvoir les opportunités économiques
Axe Financier Créer des partenariats pour le Maximiser le financement des services bénéfice et le cout
Accroitre l’assiette fiscale
Maintenir un niveau de notation de crédit satisfaisant (AAA)
Axe Processus Internes Simplifier les contacts avec les clients
Favoriser la résolution de problème au niveau de la collectivité
Accroitre la productivité
Augmenter les contacts positifs
Accroitre la capacité de l’infrastructure
Axe Apprentissage Développement Développer la gestion de l’information
Créer un climat positif pour le personnel
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Remédier aux manques de compétence
Annexe 6 liste des services de soins au niveau du centre hospitalier régional
Services de soins chirurgie pédiatrique ophtalmologie et ORL pédiatrie et prématurée réanimation cardiologie bloc urgence et bloc central chirurgie générale centre de diagnostic bloc opératoire de la maternité et le service de gynéco-obstétrique radiologie traumatologie laboratoire rééducation maternité pneumo-phtisiologie hémodialyse médecine urgences bloc ORL et ophtalmologie
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ANNEXE 7: questionnaire sur la pertinence du site pour l’implantation du Balanced Scorecard
MONSIEUR, MESDAMES, Je suis ZAKARIA BELRHITI étudiant au cycle de master de management des organisations de santé à l’École Nationale de Santé Publique. Mon projet de mémoire de fin d’étude s’intitule « adaptation et conception d’un tableau de bord prospectif pour le CHR de Kenitra. Dans le but d’évaluer la pertinence de l’implantation du Balanced Scorecard dans votre structure je vous prie de bien vouloir coter de 1 à 5 les affirmations suivantes sur le pilotage stratégique de la performance de votre hôpital. 1. Jamais 2 rarement 3parfois 4 souvent 5 tout le temps
Questionnaire adapté de PAUL R Niven
L’hôpital a investit dans de nombreuses initiatives d’amélioration sans réelle amélioration des financières et de création de valeur chez les clients – usagers
performances
Si les rapports de performance mensuels ne sont pas générés personne ne se rendra comptes de cet état Nous ne remettons pas en question nos indicateurs de performance actuels, nous ne souhaitons pas developper des indicateurs Nous créans de la valeurs ajoutée à travers l’exploitation des ressources intangibles ( innovation, developpement de compétences, renforcement de la cutlure, gestion des connaissances…. Nous avons une stratégie mais nous avons du mal à l’implanter
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Le directeurs d’hôpital et les c hef de pôles se préoccupent des problèmes opérationnelleset de l’adaptation
des plans opérationnels La budgétisation actuelle repose essentiellement sur les tendances passées essentiellement performance réalisées Nos employés n’ont pas une connaissances solide de notre stratégie visions et missions
Nos employés ne connaissent pas le degré de leur contribution( par leur taches quotidiennes à la réalisation du succès de notre organisation Personnes au sein de notre organisation n’est responsable du processus de mesure de la performance Il existe de nombreuses initiatives dans notre hôpital mais pas toutes ne correspondent à la stratégie de l’hôpital
Il existe toujours moins de réddition de comptes sur les élements approuvés de façon consensuels par le directoire Les directions de notre hôpitals sont cantonnées dans leurs silos, très peu de collaboration (très forte différentiation) Nos employés ont du mal a cerner l’information critique à délivrer aux usagers clients Les priorités de l’établissement sont dictée les nécessités du moments L’environement de l’hôpital est très turbulent nous devons changer continuellement pour s’adapter. Nous subissons une pression de la part de l’administration de tutelle pour la réalisation des résultats Nous n’avons pas définis des objectifs conjointement financiers et non financiers.
Nous nous pouvons articuler notre stratégie sur une seule page ou une seule carte stratégique Nous prenons parfois des décisions qui ont un impact positif à court terme et qui peuvent nuire à la création de la valeur à long terme
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Annexe 8 Questionnaire ETAT DES LIEUX DE SPRATIQUES DE PILOTAGE AU NIVEAU DES SEVRICES DE SOINS CHR DE KENITRA Je suis ZAKARIA BELRHITI étudiant au cycle de master de management des organisations de santé à l’École Nationale de Santé Publique. Mon projet de mémoire de fin d’étude s’intitule « adaptation et conception d’un tableau de bord prospectif pour le CHR de Kenitra. Je vous prie de répondre aux questions relatives au sujet du tableau de bord hospitalier au CHR de Kenitra. L’anonymat de vos réponses sera assur é. Merci pour votre collaboration :
État des lieux du pilotage de la performance au CHR de Kenitra : 1. composants du tableau de bord hospitalier : 1) non, je n’utilise pas 2) parfois mais de manière momentanée 3)souvent mais non systèmatique 4) de façon systèmatique 5) nous l’utilisons de manière systématique avec un retour d’expérience
Les attentes des usagers de l'hôpital sont déterminées par des entretiens, enquêtes de satisfaction La vision de l’hôpital est intégrée dans l'élaboration de la stratégie Les objectifs stratégiques sont définit à long terme (3 à 5 ans) Les objectifs stratégiques de l'hôpital sont déclinés en cibles à court terme (1 an environ) le tableau de bord comprend les données destinées au reporting au Ministère de la santé
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2. caractéristique du tableau de bord 1) non, je n’utilise pas 2) parfois mais de manière momentanée 3)souvent mais non systèmatique 4) de façon systèmatique 5) nous l’utilisons de manière systématique avec un retour d’expérience
les indicateurs sont ajustés continuellement pour s'adapter à la stratégie de l'hôpital le tableau de bord contient moins de 20 indicateurs les liens de causalités entre les indicateurs est établis (ex satisfaction usager, augmentation utilisation des services hospitalier à titre d'exemple) le tableau de bord comprend les données destinées au reporting au Ministère de la santé Attr ibuts de perf ormance
Le tableau de bord actuel couvre-t-il les aspects suivants? Productivité : oui □
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Satisfaction usager : oui □ Climat social : oui □
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Gestion budgétaire et financière : oui □ Technologie de l’hôpital : oui □
non □ non □
Si autres aspects veuillez préciser les aspects ? ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
3. Axe financier du tableau de bord : 1) non, je n’utilise pas 2) parfois mais de manière momentanée 3)souvent mais non systèmatique 4) de façon systèmatique 5) nous l’utilisons de manière systématique avec un retour d’expérience
les indicateurs financiers mesurent les réalisations des années écoulées (recette propre, recouvrement AMO...)? les indicateurs financiers sont associés aux objectifs stratégiques (recouvrement des usagers CNSS, usagers CNOPS RAMEDISTES...) les indicateurs financiers clés sont passées en revue par le comité d'établissement de l'hôpital les indicateurs financiers clés sont comparées avec ceux des autres CHR ? un indicateur global financier est au moins exploité dans le tableau de bord stratégique
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4. Axe usager – client du tableau de bord 1) non, je n’utilise pas 2) parfois mais de manière momentanée 3)souvent mais non systèmatique 4) de façon systèmatique 5) nous l’utilisons de manière systématique avec un retour d’expérience
les indicateurs liés aux comportements de l'usager sont-t- ils intégrés dans le tableau de bord hospitaliers les indicateurs liés à l'opinion des usagers sur l'hôpital sont intégré dans le tableau de bord les indicateurs de satisfaction de l'usager en fonction de leurs besoins identifiés sont mise en place les indicateurs clés de satisfaction des clients sont comparées avec les autres CHR un indicateur de satisfaction global de l'usager au moins est intégré dans le tableau stratégique (CME, Direction de l'hôpital)
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5. Axe processus interne du tableau de bord hospitalier 1) non, je n’utilise pas 2) parfois mais de manière momentanée 3)souvent mais non systèmatique 4) de façon systèmatique 5) nous l’utilisons de manière systématique avec un retour d’expérience
les indicateurs mesurant la qualité de la prestation sont inclus dans le tableau 1 2 de bord le tableau de bord comprend les indicateurs de l'efficacité des processus de 1 2 production de soins le tableau de bord comprend les indicateurs de l'efficacité des processus de 1 2 soutien (gestion des médicaments, qualité du système d'informations....) 54
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les indicateurs de qualité et sur l'efficacité des processus sont comparé avec les établissements hospitaliers similaires (CHR) le tableau de bord stratégique (CME, direction) comporte un indicateur global sur la qualité des soins
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6. Axe apprentissage et développement 1) non, je n’utilise pas 2) parfois mais de manière momentanée 3)souvent mais non systèmatique 4) de façon systèmatique 5) nous l’utilisons de manière systématique avec un retour d’expérience
le tableau de bord comporte des indicateurs mesurant la satisfaction du personnel les niveaux de compétences sont mesuré : taux de couverture des compétences stratégiques…) un indicateur synthétique lié au compétences ou climat social est exploité dans le tableau de bord hospitalier stratégique (direction et Comité d’établissement) les indicateurs sur les compétences et la satisfaction du personnel sont comparées aux établissements hospitaliers similaires (CHR) le tableau de bord hospitalier global comprend des indicateurs sur le comportement du personnel : turn over, absentéisme, certificat maladies...)
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7. Axe utilisation du tableau de bord dans la décision 1) non, je n’utilise pas 2) parfois mais de manière momentanée 3)souvent mais non systèmatique 4) de façon systèmatique 5) nous l’utilisons de manière systématique avec un retour d’expérience
les indicateurs hospitaliers sont communiqués à toute l'organisation dans un support unique Les indicateurs financiers sont analysées en corrélation avec les indicateurs non financiers (processus client et apprentissage) les indicateurs sont disponibles en temps et en heure pour les comités qui les analysent (comité d'établissement, Comité de suivi et d'évaluation direction)
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les indicateurs sont analysés périodiquement par les comités de direction (CE CSE DIRECTION DE L’Hôpital) l'analyse des indicateurs permet de prendre des décisions sur les orientations stratégiques de l'hôpital, l'allocation des ressources, et l'organisation de l'hôpital
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Annexe 9 : Guide d’entretien avec le directeur, membres du comité établissement et les médecins chef de départements Je suis ZAKARIA BELRHITI étudiant au cycle de master de management des organisations de santé à l’École Nationale de Santé Publique. Mon projet de mémoire de fin d’étude s’intitule « adaptation et conception d’un tableau de bord prospectif pour le CHR de Kenitra ». Je vous prie de bien vouloir m’accorder un entretien afin de répondre à ma question de recherche. L’anonymat de vos réponses sera assuré. Si vous ne voyez pas d’inconvénient je vais utiliser un dictaphone pour enregistrer l’entretien. Merci pour votre collaboration :
1) Missions Du CHR De Kenitra Quel est selon vous la mission du CHR Kenitra
2) : Vision de l’organisation Quelle est selon vous la vision de l’hôpital
3) Valeurs pour la prise de décisions : Quelles sont les valeurs qui mobilisent le comportement de vos collaborateurs
4) Environnement de l’hôpital Quelles sont les contraintes ou les facteurs de l’environnement qui facilitent ou contraignent la réalisation de vos objectifs
5) Influence et pouvoir des détenteurs d’enjeux Quelle sont les principales parties prenantes qui influence le fonctionnement de votre organisation ?
6) Système classiques performance hospitalière : la matrice de performance Comment percevez-vous la matrice de la performance ? Est qu’il vous permet de piloter la performance de votre organisation
7) : Performance hospitalière : Perspecti ve pati ent comment nous devrait vous considérer vos client-usager ?
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Quels sont nos clients ? Comment pourrons-nous leur offrir un service à forte valeur ajoutée ; comment devrait-vous considérer nos principaux Perspective politique détenteurs d’enjeux : administration de tutelle, parlementaire société civile ? L a per specti ve é qui libr e financier a été abordé essentiellement avec le directeur
de l’hôpital et le chef de pôle des affaires administratif et le chef de services d’accueil et d’admission. : pour répondre aux attentes de vos usagers et de Perspecti ve pr ocessus in tern e votre administration de tutelle quels sont les processus clés dans lesquels devriez-vous exceller ? Perspective appr entissage et dé veloppement : pour exceller dans ces processus
comment devriez-vous vous améliorer NB : pour chaque thème de la perspective client nous posons les questions relatives aux autres perspectives dans l’ordre décrit. Les entretiens avec les chefs de départements porteront sur l’entité département et non sur l’hôpital.
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ANNEXE 10 Mind Mapping analyse du contenu des entretiens des membres du comité établissement CHR de Kenitra, JUIN 2013 BELRHITI Nous allons présenter l’annexe 10 en quatres parties ( perspective patient, financière processus interne et apprentissage développement
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ANNEXE 11 : FICHE DE CONSENTEMENT ECLAIREE AUTEURS : Dr Belrhiti Zakaria participant au Master de management des organisations de santé à l’École Nationale de Santé Publique. ENCADRANT : Professeur MAAROUFI ABDEREHMANE directeur de l’INAS Co-encadrant : Monsieur ABDELHAQ EL HAYANI directeur de la planification et la stratégie au Ministère de l’éducation nationale.
Introduction Notre étude porte sur l’analyse de l’implantation du Balanced Scorecard (tableau de bord prospectif) dans votre structure hospitalière.
Objectifs de l’étude Le pilotage de la performance des hôpitaux est une problématique très complexe. Nous voulons appliquer avec votre collaboration un cadre de référence de pilotage de la performance hospitalière : le BALANCED SCORED CARD
Modalité de participati on à l’étude Nous allons utiliser les entretiens individuels semi-directifs, deux questionnaires l’analyse documentaire, pour collecter les données. La durée des entretiens ne dépasse ra pas 20 min.
Choix des participants : Vu qu’il s’agit d’une problématique managériale nous avons opté pour cibler les managers hospitaliers. Le processus de validation concernera les cadres des services des hôpitaux direction des hôpitaux et soins ambulatoire du Ministère de la santé. Avantage à participer à l’étude
Nous pensons que nous allons apporter des éléments de réponse sur la problématique du pilotage de la performance des hôpitaux .cette étude apportera une solution pratique globale et équilibré pour le pilotage de la performance des hôpitaux. Personnes contact : Belrhiti Zakaria 0661631966
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ANNEXE 12 construction et priorisation des objectifs stratégiques du Centre Hospitalier Régional de Kénitra 2013
PEH : alignement des thèmes avec le contenu du projet stratégique (n) : nombre de réplication du thèmes dans les entretiens des membres du comité établissement A : alignement avec les thèmes stratégiques du Ministère de la Santé.
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Annexe 13 Modélisation des relations de cause à effet dans la carte stratégique du CHR DE kénitra, JUIN 2013
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