BAROTRAUMA 1.
Definisi
Barotrauma adalah kerusakan jaringan dan sekuelenya yang terjadi akibat perbedaan antara tekanan udara (tekanan barometrik) didalam rongga udara fisiologis dalam tubuh dengan tekanan disekitarnya. Peningkatan tekanan udara yang diikuti oleh perubahan volume gas didalam tubuh dapat mengakibatkan trauma fisik berupa barotrauma aural, barotrauma pulmoner, penyakit dekompresi (disbarisme) (disbarisme ) dan emboli udara. Barotrauma adalah istilah yang digunakan untuk menunjukan kerusakan jaringan yang terjadi akibat ketidak seimbangan tekanan pada rongga udara dalam tubuh dengan jaringan tubuh. Barotrauma paling sering terjadi pada penerbangan dan penyelamann dengan scuba. scuba. Tubuh manusia mengandung gas dan udara dalam jumlah yang signifikan. Beberapa diantaranya larut didalam cairan tubuh. Udara sebagai gas bebas juga terdapat didalam saluran pencernaan, telinga t elinga tengah dan rongga sinus yang volumenya akan bertambah dengan bertambahnya ketinggian. Ekspansi gas yang terperangkap didalam sinus bisa menyebabkan sakit kepala, ekspansi gas yang terperangkap dalam telingah tengah bisa menyebabkan nyeri telinga dan ekspansi gas yang terjadi pada saluran pencernaan menyebabkan perasaan kembung atau penuh pada perut. Ekspansi gas yang terperangkap dalam usus halus bisa menyebabkan nyeri yang cukup hebat hingga terkadang bisa menyebabkan penurunan kesadaran. Pada ketinggian 8000 kaki gas-gas yang terperangkap dalam rongga tubuh volumenya bertambah 20 % dari volume saat di darat. Semakin cepat kecepatan pendakian maka semakin tinggi resiko mengalami ketidaknyamanan atau nyeri.
2. Epidemiologi Data internasional tidak tersedia untuk insiden barotrauma pada penyelam. Di Amerika rata-rata resiko terjadinya Decompresion terjadinya Decompresion sicknees (DCS) berat tipe 2 adalah 2,28 kasus dari 10 ribu penyelaman. Jumlah cedera tipe 1 tidak diketahui karena banyak penyelam tidak melakukan pengobatan. Resiko DCS meningkat pada penyelam dengan asma. Resiko DCS tipe 2 meningkat 2,5 kali pada pasien dengan patensi foramen ovale.
Secara teoritis wanita lebih beresiko untuk barotrauma dibandingkan laki-laki karena presentasi lemak tubuh lebih besar, namun hal ini masih berupa hipotesis dan belum ada data yang mendukung. Tidak ada korelasi secara langsung antara umur dengan terjadinya frekuensi barotrauma. Kebanyakan kelompok yang terkena berada pada usia 21 dan 40 tahun. Tidak ada perbedaan yang signifikan terhadap insiden terjadi barotrauma yang berhubungan ras.
3. Etiologi Barotrauma paling sering terjadi pada perubahan tekanan yang besar seperti pada penerbangan, penyelaman misalnya pada penyakit dekompresi yang dapat menyebabkan kelainan pada telinga, paru-paru, sinus paranasalis, serta emboli udara pada arteri yang dimana diakibatkan oleh perubahan tekanan yang secara tiba-tiba misalkan pada telinga tengah sewaktu dipesawat yang menyebabkan tuba eustachius gagal untuk membuka. Jika tuba eustachius tersumbat tekanan udara didalam telinga tengah berbeda dari tekanan diluar gendang telinga menyebabkan barotrauma. Barotrauma dapat terjadi pada telinga tengah saat menyelam ataupun saat terbang. Perubahan tekanan pada kedalaman 17 kaki dibawah air setara dengan perubahan tekanan pada ketinggian 18 ribu kaki diatas bumi. Dengan demikian, perubahan tekanan lingkungan terjadi lebih cepat pada saat menyelam dibandingkan pada saat terbang. Hal ini dapat menjelaskan tingginya insiden barotrauma pada telinga tengah saat menyelam. Namun meskipun insdien relatif lebih tinggi pada saat menyelam, masih lebih banyak orang bepergian dengan pesawat.
4. Jenis-jenis barotrauma a. Barotrauma aural Barotrauma telinga adalah yang paling sering ditemukan pada penyelam. dibagi menjadi 3 jenis yaitu barotrauma telinga luar, tengah dan dalam , tergantung dari bagian telinga yang terkena. Barotrauma telinga ini bisa terjadi secara bersamaan dan juga dapat berdiri sendiri. Barotrauma telinga luar berhubungan dengan dunia luar, maka pada waktu menyelam, air akan masuk ke dalam meatus akustikus eksternus. Bila meatus akustikus eksternus tertutup, maka terdapat udara yang terjebak. Pada waktu tekanan bertambah, mengecilnya volume udara tidak mungkin dikompensasi
dengan kolapsnya canalis acusticus externus, hal ini berakibat terjadinya dekongesti, perdarahan dan tertariknya membrana timpani ke lateral. Peristiwa ini mulai terjadi bila terdapat perbedaan tekanan air dan tekanan udara dalam rongga canalis acusticus externus sebesar ± 150 mmHg atau lebih, yaitu sedalam 1,5 – 2 meter.
Telinga tengah merupakan suatu rongga tulang dengan hanya satu penghubung ke dunia luar, yaitu melalui tuba eustachi. Tuba ini biasanya selalu tertutup dan hanya akan membuka pada waktu menelan, menguap dan Valsava maneuver. Valsava maneuver dilakukan dengan menutup mulut dan hidung, lalu meniup dengan kuat. Dengan demikian tekanan di dalam pharynx akan meningkat sehingga muara dapat terbuka. Barotrauma telinga tengah akibat adanya penyempitan, inflamasi atau udema pada mukosa tuba mempengaruhi kepatenannya dan merupakan penyulit untuk menyeimbangkan tekanan telinga tengah terhadap tekanan ambient yang terjadi pada saat ascent maupun descent , baik penyelaman maupun penerbangan. Terjadinya barotrauma tergantung pada kecepatan penurunan atau kecepatan peningkatan tekanan ambient yang jauh berbeda dengan kecepatan peningkatan tekanan telinga tengah. Barotrauma telinga dalam biasanya adalah komplikasi dari barotrauma telinga tengah pada waktu menyelam, disebabkan karena malakukan maneuver valsava yang dipaksakan. Bila terjadi perubahan dalam kavum timpani akibat barotrauma maka membran timpani akan mengalami edema dan akan menekan stapes yang
terletak pada foramen ovale dan membran pada foramen rotunda, yang mengakibatkan peningkatan tekanan di telinga dalam yang akan merangsang labirin vestibuler sehingga terjadi deviasi langkah pada pemeriksaan ―Stepping Test ‖. Dapat disimpulkan, gangguan pada telinga tengah dapat berpengaruh pada labirin vestibuler dan menampakkan ketidakseimbangan laten pada tonus otot melalui refleks vestibulospinal. Seperti yang dijelaskan di atas, tekanan yang meningkat perlu diatasi untuk menyeimbangkan tekanan, sedangkan tekanan yang menurun biasanya dapat diseimbangkan secara pasif. Dengan menurunnya tekanan lingkungan, udara dalam telinga tengah akan mengembang dan secara pasif akan keluar melalui tuba eustakius. Dengan meningkatnya tekanan lingkungan, udara dalam telinga tengah dan dalam tuba eustakius menjadi tertekan. Hal ini cenderung menyebabkan penciutan tuba eustakius. Jika perbedaan tekanan antara r ongga telinga tengah dan lingkungan sekitar menjadi terlalu besar (sekitar 90 sampai 100 mmHg), maka bagian kartilaginosa diri tuba eustakius akan semakin menciut. Jika tidak ditambahkan udara melalui tuba eustakius untuk memulihkan volume telinga tengah, maka struktur-struktur dalam telinga tengah dan jaringan didekatnya akan rusak dengan makin bertambahnya perbedaan. Terjadi rangkaian kerusakan yang dapat dipekirakan dengan berlanjutnya keaadan vakum relatif dalam rongga telinga tengah. Mula-mula membrana timpani tertarik kedalam. Retraksi menyebabkan membrana dan pecahnya pembuluh-pembuluh darah kecil sehingga tampak gambaran injeksi dan bula hemoragik pada gambaran injeksi dan bula hemoragik pada gendang telinga tengah juga mukosa telinga tengah juga akan berdilatasi dan pecah, menimbulkan hemotapimum. Kadang-kadang tekanan dapat menyebabkan ruptur membrana timpani. Gejala-gejala klinik barotrauma telinga:
1.Gejala descent barotrauma: -Nyeri (bervariasi) pada telinga yang terpapar. -Kadang ada bercak darah dihidung atau nasofaring. -Rasa tersumbat dalam telinga/tuli konduktif. 2.Gejala ascent barotrauma: -Rasa tertekan atau nyeri dalam telinga.
-Vertigo. -Tinnitus/tuli ringan. -Barotrauma telinga dalam sebagai komplikasi. Grading klinis kerusakan membrane timpani akibat barotrauma adalah -Grade 0 : bergejala tanpa tanda-tanda kelainan. -Grade 1 : injeksi membrane timpani. -Grade 2 : injeksi, perdarahan ringan pada membrane timpani. -Grade 3 : perdarahan berat membrane timpani. -Grade 4 : perdarahan pada telinga tengah (membrane timpani menonjoldan agak kebiruan. -Grade5 : perdarahan pada meatus eksternus + rupture membrane timpani. Kompikasi : Ruptur atau perforasi gendang telinga, infeksi telinga akut, kehilangan pendengaran yang menetap, tinnitus yang menetap, dan vertigo.
b. Barotrauma sinus Rongga tubuh yang lain yang sering mendapat gangguan akibat adanya perbedaan tekanan antara di dalam rongga dan sekitar tubuh adalah sinus paranasalis. Dinding sinus ini dilapisi mukosa dan muaranya pada cavum nasi. Ada 4 buah sinus pada tubuh kita, tapi yang sering terganggu adalah 2 buah, yaitu sinus maxilaris dan sinus frontalis, sedang yang 2 buah lagi, yaitu sinus ethmoidalis dan sinus sphenoidalis jarang terganggu. Kelainan di sinus-sinus ini disebut : Barosinusitis. Presentase kejadiannya kira-kira 1,17 — 1,5%.(1).
Sinus adalah kantung udara di tulang atau sekeliling hidung. Sinus barotrauma terjadi ketika terjadi perbedaan tekanan antara udara di dalam sinus dengan
tekanan di luar. Penderita dapat merasakan nyeri di sekitar tulang pipi atau di bagian atas mata, kadang juga dapat terjadi infeksi sinus, perdarahan dari hidung, dan sakit kepala. Sinus paranasalis bermuara di rongga hidung. Lubang muara tersebut relatif sempit. Dinding rongga sinus ini dilapisi oleh mukosa dan selalu dalam keadaan basah, maka di dalam rongga sinus itu selalu ada uap air yang jenuh. Karena cara terjadinya serangan pada semua sinus adalah sama saja, maka akan diterangkan salah satunya saja, yaitu pada sinus maxilaris. Sekarang mari kita lihat apa yang terjadi pada saat pesawat naik. Sewaktu di permukaan laut, tekanan udara di sinus maxilaris sama dengan di rongga hidung/di udara luar sekitar tubuh, yaitu 760 mmHg. Bila kemudian orang ini kita bawa ke ketinggian tertentu, misalnya 5,5 km, dimana tekanan udara kira-kira 1/2 Atm, maka akan terjadi perbedaan tekanan di dalam rongga sinus dan di rongga hidung. Bila kecepatan naiknya secara perlahan-lahan, perbedaan tekanan tersebut akan dapat diatasi dengan adanya aliran udara dari rongga sinus ke rongga hidung. Tetapi bila kecepatan naik dari pesawat demikian besar, maka mengingat sempitnya lubang muara sinus itu, aliran udara yang terjadi tidak akan dapatmencapai keseimbangan tekanan, berarti tekanan di dalam rongga sinus lebih tinggi daripada di rongga hidung, dengan akibat terjadinya penekanan terhadap mukosa sinus. Inilah yang mengakibatkan timbulnya rasa sakit dan inflamasi, yang disebut Barosinusitis . Hal yang sebaliknya akan terjadi pada waktu pesawat menurun. Dari penjelasan diatas ternyata bahwa besarnya lubang muara sinus turut menentukan proses terjadinya barosinusitis. Semakin kecil muara sinus itu, makin besar kemungkinan terjadinya barosinusitis. Jadi pada seseorang yang menderita sakit di saluran pernafasan bagian atas, pembengkakan/penebalan mukosa mengakibatkan penyempitan muara sinus, sehingga akan mengalami kesulitan dalam mencapai keseimbangan tekanan. Mengenai prosentase kejadian sewaktu naik/turun, Adler berpendapat bahwa prosentase waktu turun lebih besar daripada waktu naik. Sebenarnya hal ini tergantung pada bentuk mukosa di muara sinus tersebut. Pada orang normal muara ini terbuka rata. Sedang pada beberapa orang mukosa di muara sinus itu berbentuk seperti bibir, maka hal ini akan mengakibatkan aliran udara cenderung untuk lebih mudah keluar daripada memasuki rongga sinus. Dalam kondisi seperti ini prosentase barosinustitis akan lebih besar pada waktu pesawat menurun daripada waktu naik.
c. Barotrauma pulmoner Barotrauma pulmoner mengacu pada cedera terkait tekanan. Barotrauma pulmoner dikenal dengan banyak nama seperti paru-paru over-ekspansi, burst lung dan exploded lung . Barotrauma pulmoner sering terjadi hampir di tingkat mikroskopis. Barotrauma pulmoner adalah cedera yang disebabkan ketika tekanan luar berbeda dari tekanan udara dalam paru-paru. Barotrauma pulmoner dapat bermanifestasi dalam beberapa jenis yaitu emboli udara, empisema dan pneumothorax. Penyelam berenang dengan tabung kompresi udara untuk bernapas di bawah air. Jika penyelam memiliki terlalu banyak kompresi udara dan naik tanpa benar mengembuskan napas, paru-paru mungkin overinflate. Salah satu komplikasi adalah terjadinya penyakit dekompresi. Penyakit dekompresi memiliki nama lain seperti bends, penyakit kompresi udara, penyakit Caisson, paralisis penyelam dan disbarisme.Penyakit dekompresi terjadi ketika nitrogen, zat kimia terlarut dalam darah dengan tekanan tinggi, membentuk gelembung sebagai penurunan tekanan (seperti ketika berenang ke permukaan ketika menyelam). Gelembung ini bisa bocor keluar ke dalam aliran darah sebagai gelembung udara, yang disebut emboli udara. Emboli udara dapat berjalan ke organ dalam tubuh dan menyumbat pembuluh darah seperti jantung, paru-paru dan otak. Penyakit dekompresi diklasifikasikan sebagai Tipe 1 atau Tipe 2. Tipe 1 adalah ketika gelembung mempengaruhi jaringan di sekitar sendi. Lutut, siku dan bahu yang paling sering terkena. Tipe 2 lebih serius dan melibatkan sistem saraf pusat (otak dan sumsum tulang belakang) atau paru-paru dan jantung. 5. Patofisiologi Bumi diselubungi oleh udara yang disebut atmosfer bumi. Atmosfer ini terbentang mulai dari permukaan bumi sampai ketinggian 300 km. Udara tersebut mempunyai masa dan berat lapisan udara ini akan menimbulkan suatu tekanan yang disebut tekanan udara. Makin tinggi lokasi semakin renggang udaranya, berarti semakin kecil tekanan udaranya. Sehingga pinggir atmosfer bumi tersebut akan berakhir dengan suatu keadaan hampa udara. Trauma akibat perubahan tekanan secara
umum dijelaskan melalui hukum boyle. Hukum Boyle menyatakan bahwa volume gas berbanding terbalik dengan tekanan atau P1 X V1 = P2 X V2 . Ada bagian-bagian tubuh yang berbentuk seperti rongga, misalnya : cavum tympani, sinus paranasalis, gigi yang rusak, traktus digestivus dan traktus respiratorius. Pada penerbangan, sesuai dengan Hukum Boyle yang mengatakan bahwa volume gas berbanding terbalik dengan tekanannya, maka pada saat tekanan udara di sekitar tubuh menurun/meninggi, terjadi perbedaan tekanan udara antara di rongga tubuh dengan di luar, sehingga terjadi penekanan/penghisapan terhadap mukosa dinding rongga dengan segala akibatnya. Berdasarkan Hukum Boyle diatas dapat dijelaskan bahwa suatu penurunan atau peningkatan pada tekanan lingkungan akan memperbesar atau menekan (secara berurutan) suatu volume gas dalam ruang tertutup. Bila gas terdapat dalam struktur yang lentur, maka struktur tersebut dapat rusak karena ekspansi ataupun kompresi. Barotrauma dapat terjadi bilamana ruang-ruang berisi gas dalam tubuh (telinga tengah, paru-paru) menjadi ruang tertutup dengan menjadi buntunya jaras-jaras ventilasi normal.
6. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium -
Pemeriksaan darah lengkap Pada suatu penelitian pasien yang memiliki hematokrit 48 % atau lebih memiliki kelainan neurologik yang persisten 1 bulan setelah cedera, jumlah white blood cell dengan diferensiasi membantu untuk menentukan penyebab infeksi.
-
Pemeriksaan ABG ( arterial blood gas ) Pemeriksaan ABG dilakukan untuk menentukan gradien alveolar-arterial pada pasien yang dicurigai terjadi emboli
-
Kadar serum kreatin phospokinase Peningkatan
kreatin
phospokinase
mengindikasikan
adanya
kerusakan
jaringan yang berhubungan dengan DCS . peningkatan kadar serum kreatin phospokinase mengindikasikan kerusakan jaringan yang menyebabkan mikro emboli
b. pemeriksaan radiologi -
pemeriksaan foto thoraks foto thoraks dilakukan pada pasien dengan keluhan adanya rasa tidak nyaman pada dada atau kesulitan bernafas
-
pemeriksaan foto sendi atau ekstremitas pemeriksaan radiografi sendi dan ekstremitas diindikasikan untuk pasien dengan fraktur atau dislokasi
-
CT scan dan MRI CT spiral adalah pemeriksaan yang paling sensitif untuk mengevaluasi pasien dengan pneumothoraks, pemeriksaan ini dilakukan pada pasien yang dicurigai mengalami barotrauma yang berhubungan dengan pneumotrhoraks ketika pemeriksaan radiografi thoraks menunjukan hasil yang negatif
-
Echokardiografi Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk deteksi jumlah dan ukuran gelembung udara pada jantung. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk menentukan dignosis dan prognosis.
c. Pemeriksaan lainnya -
ECG ECG berguna untuk menentukan penyebab potensial jantung dari status kesadaran mental atau syok.
7. Penanganan a. Barotrauma aural Obat-obatan yang direkomendasikan, termasuk dalam golongan:
Antihistamin
Dekongestan
Steroid Obat-obatan tersebut bisa membantu melegakan hidung tersumbat dan
membiarkan terbukanya tuba eustasius. Antibiotik dapat membantu mencegah infeksi telingan jika barotrauma cukup parah.
Namun jika obat-obatan tidak juga dapat membuka tuba, maka pembedahan akan dibutuhkan. Sebuah operasi kecil untuk menyayat gendang teli nga (myringotomy) akan membantu menyeimbangkan tekanan udara dan membiarkan cairan terdrainase. Namun operasi sangat jarang sampai dibutuhkan Jika kegiatan anda mengharuskan Anda untuk sering berada pada ketinggian yang berubah-ubah, atau Anda rentan terhadap barotrauma, maka alternatifnya, sebuah tuba kecil bisa dipasangkan di kedua gendang telingan anda melalui operasi. b. Barotrauma sinus Menggunakan
sistemik
dan
topikal
vasokonstriktor
(pseudoefedrin,
phenylephrin dan oxymetazoline), analgetik, berhenti menyelam saat gejala masih ada, dan antihistamin jika perlu. Kortikosteroid 3-5 hari mempercepat penyembuhan. Pemberian antibiotik apabila terdapat mukus purulen dan post nasal drip.
c. Barotrauma pulmoner Penanganan untuk barotrauma pulmoner adalah oksigen 100%, hidrasi dan dekompresi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Guyton dan Hall, 2007, Buku Ajar Fisologi Kedokteran edisi 11. ECG, Jakarta 2. Kaplan J, 2003, Barotrauma. Medscape (serial online) available from : http://emedicine.medscape.com/article/768618-overview 3. Budianto, A. Dkk, 1997, Ilmu Kedokteran Forensik. Bagian Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
