Barthel Indeks

PUSKESMAS KECAMATA K ECAMATAN N PESANGGRAHAN Jl. Cenek I No.1 Kecamatan Pesanggrahan - Jakarta Selatan Telp/Fax. (021) 7356087 / (021) 7356085 KUESIONER INDEKS ADL BARTHEL (BAI) Bagian 1. Penilaian Fungsi Perawatan Diri Nama : …………………… Tgl Penilaian : ……………………. ( Pemeriksaan 1 / Pemeriksaan 2 ) No

F u ng s i

1

Mengendalikan pembuangan tinja

2

Skor 0 1 2

Tak Tak ter terke kend ndal ali/i/ta takk ter terat atur ur (per (perlu lu penc pencah ahar ar)) Kada Kadang ng-k -kad adan angg tak tak terk terken enda dalili (1x (1x sem semin ingg ggu) u) Terkendali teratur  

Meng Mengen endal dalik ikan an rangs rangsan angg ber berke kemi mihh

0 1 2

Tak Tak terk terken enda dalili atau atau pak pakai katet ateter  er  Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/ 24 Mandiri

3

Membersihkan diri (seka muka, sisir  rambut, sikat gigi)

0 1

Butuh perto rtolongan gan oran rang lai lain Mandiri

4

Penggunaan jamban, masuk dan keluar keluar (melep (melepask askan, an, memaka memakaii celana celana,, membersihkan, menyiram)

0 1 2

Terg Tergan anttung ung pert pertol olon onga gann oran orangg lain lain Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan Mandiri

5

Makan

0 1 2

Tidak mampu Perlu di ditolong me memotong ong ma makanan Mandiri

6

Berub Berubah ah sika sikapp dar darii ber berba bari ring ng ke duduk

0 1 2 3

Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 Bantuan minimal 1 orang Mandiri

7

Berpi erpind ndah ah / ber berja jala lann

0 1 2 3

Tidak mampu Bisa (p (pindah) deng engan ku kursi rsi ro roda Berjalan de dengan ba bantuan 1 orang Mandiri

8

Memakai baju

0 1 2

Tergantung orang lain Seba Sebagi gian an di bant bantuu (mi (misa saln lnya ya meng mengan anci cing ng baju baju)) Mandiri

9

Naik turun ta tangga gga

0 1 2

Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri

0 1

Tergantung orang lain Mandiri

10 Mandi

rangsang

Keterangan

N i la i Skor 

PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN Jl. Cenek I No.1 Kecamatan Pesanggrahan - Jakarta Selatan Telp/Fax. (021) 7356087 / (021) 7356085

Bagian 2. Penilaian Fungsi Kerumah-tanggaan dalam Aktivitas Keseharian Nama : …………………… Tgl Penilaian : ……………………. ( Pemeriksaan 1 / Pemeriksaan 2 ) No

ITEM

Angka

TUGAS

1 Telepon

1 2 3 4

Tidak bisa sama sekali Dapat menjawab, tapi tak dapat “putar” Dapat “putar” nomor penting atau redial Prakarsa sendiri

2 Belanja

1 2 3 4

Tak dpt belanja sepenuhnya Perlu ditemani saat belanja Belanja sendiri hal-2 kecil Belanja sendiri dg bebas

3 Persiapan Makan

1 2 3 4

4 Kerumah-tanggaan

1 2 3 4

Makan disiapkan & dilayani Dapat memanaskan dan siapkan sendiri Dapat siapkan sesuai ramuan Dapat rencanakan, siapkan & sediakan dg dg bebas Tidak bisa sama sekali Dapat melaksanakan bbrp tugas, tapi tidak sesuai standar  Dapat laksanakan tugas ringan Dapat laksanakan dengan bebas

5 Binatu (tdk termasuk setrika)

1 2 3 4

Semua dilakukan orang lain Dapat mencuci yang kecil-2 Dapat lakukan sendiri kecuali yang berat Dapat mandiri sepenuhnya

6 Pola Transportasi

1 2 3 4

Perlu bantuan total dari orang lain Pergi terbatas dg mobil dibantu orang lain Pergi dg angkutan umum dg orang lain Pergi dengan bebas dan mandiri

7 Kemampuan Pengobatan

1 2 3

8 Kemampuan Keuangan

1 2

Tidak mampu mengambil obat sendiri Dapat lakukan sendiri jika disiapkan Dapat lakukan sendiri dg dosis & waktu yang benar  Tidak mampu menangani keuangan Dapat atur belanja sehari-hari tapi perlu bantuan perbankan, pembelian umum Dapat mengatur sendiri sepenuhnya

3

Nilai

PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN Jl. Cenek I No.1 Kecamatan Pesanggrahan - Jakarta Selatan Telp/Fax. (021) 7356087 / (021) 7356085

Bagian 3. Penilaian Fungsi Perilaku Nama : …………………… Tgl Penilaian : ……………………. ( Pemeriksaan 1 / Pemeriksaan 2 ) No

1

Angka Pendamping / Orang yg perlu melayani

ITEM

PERMASALAHAN MENGEMBARA (KELUYURAN) ATAU PERILAKU MENGGANGGU

Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada

1 2 3 4

Perlu monitoring ketat Perlu monitoring tidak ketat Perlu monitoring tidak teratur  Tidak perlu monitoring

Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada

1 2 3 4

Perlu monitoring ketat Perlu monitoring tidak ketat Perlu monitoring tidak teratur  Tidak perlu monitoring

3  AGRESIFITAS FISIK Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada

1 2 3 4

Perlu monitoring ketat Perlu monitoring tidak ketat Perlu monitoring tidak teratur  Tidak perlu monitoring

1 2 3 4

Perlu monitoring ketat Perlu monitoring tidak ketat Perlu monitoring tidak teratur  Tidak perlu monitoring

2

KEKACAUAN / GANGGUAN VERBAL

4 KETERGANTUNGAN EMOSIONAL Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada 5

MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI / ORANG LAIN

Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada

1 2 3 4

Perlu monitoring ketat Perlu monitoring tidak ketat Perlu monitoring tidak teratur  Tidak perlu monitoring

TOTAL SKOR

Keterangan : Skor ( maksimal 20 ) 19 - 20 : Mandiri 15 - 18 : Ketergantungan ringan `10 - 14 : Ketergantungan sedang

Nilai

No

ITEM

1

Perilaku Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada Gangguan Terus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada  A g r esifi Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada Keterg an Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada Bahaya Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada

2

3

4

5

Total score ( maksimal 20 ) 19 – 20 : Mandiri 15 – 18 : Ketergantungan Ringan 10 – 14 : Ketergantungan Sedang 6 – 9 : Ketergantungan Berat 5 : Ketergantungan Total

 Angka

1 2 3 4 / 1 2 3 4

tas 1 2 3 4 tu 1 2 3 4 utk 1 2 3 4

Keluyura Perlu pe Perlu pe Perlu pe Tidak pe Kekacau Perlu pe Perlu pe Perlu pe Tidak pe FISIK Perlu pe Perlu pe Perlu pe Tidak pe nganE Perlu pe Perlu pe Perlu pe Tidak pe Diri sendi   Perlu pe Perlu pe Perlu pe Tidak pe

Nilai

/Mengganggu gawasankekambuhanygketat gawasankekambuhanyangtdkketat gawasantapitdakteratur lu pengawasan nVerbal gawasankekambuhanygketat gawasankekambuhanyangtdkketat gawasantapitdakteratur lu pengawasan gawasankekambuhanygketat gawasankekambuhanyangtdkketat gawasantapitdakteratur lu pengawasan osional gawasankekambuhanygketat gawasankekambuhanyangtdkketat gawasantapitdakteratur lu pengawasan ri / Orang Lain gawasankekambuhanygketat gawasankekambuhanyangtdkketat gawasantapitdakteratur lu pengawasan