BERAT BADAN MENURUN KASUS
Skenario 1: Seorang laki-laki umur 50 tahun mengunjungi dokter oleh karena berat badan menurun yang dialami sejak 3 bulan terakhir. Penderita juga mengalami akhir-akhir ini selalu merasa lemas, lelah dan mengantuk. A. Kata Kunci
1. Laki-laki 50 tahun 2. Berat badan menurun dalam 3 bulan terakhir 3. Lemas 4. Lelah 5. Mengantuk
B. Kata Sulit
1. Lemas (malaise) Malaise adalah suatu keadaan tubuh yang memiliki tenaga terbatas / kurangnya intake energi akibat suplai oksigen yang tidak dibarengi kebutuhan oksigen yang meningkat sehingga metabolisme sel menurun dan energi kurang. 2. Lelah (fatigue) Fatigue adalah keadaan meningkatnya ketidaknyamanan, menurunnya efisiensi akibat pekerjaan berkepanjangan atau berlebihan dan kehilangan tenaga atau kemampuan menjawab rangsang.
C.
Pertanyaan
1. Hormon-hormon apa saja yang berperan dalam regulasi berat badan?
2. Bagaimana patomekanisme terjadinya penurunan berat badan? 3. Penyakit-penyakit apa saja yang menyebabkan penurunan berat badan? 4. Bagaimana mekanisme terjadinya lemas, lelah dan mengantuk? 5. Bagaimana hubungan antara satu gejala dengan gejala lainnya? 6. Bagaimana penatalaksanaan penyakit yang menyebabkan penurunan berat badan?
D. Jawaban
1. Hormon-hormon apa saja yang berperan dalam regulasi berat badan, yaitu: a. Hormon insulin Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino yang dihasilkan oleh sel beta pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan ke dalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi glukosa darah. Sintesis insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin (prekursor hormon insulin) pada retikulum endoplasma sel beta. Dengan bantuan enzim peptidase, preproinsulin mengalami pemecahan sehingga terbentuk proinsulin, yang kemudian dihimpun dalam gelembung-gelembung ( secretory vesicles) dalam sel tersebut. Di sini, dengan bantuan peptidase, proinsulin diuraikanlagi menjadi insulin dan peptida-C (C-Peptide) yang keduanya sudah siap untuk disekresikan secara bersama-sama melalui membran sel. Insulin berperan penting dalam berbagai proses biologis dalam tubuh terutama menyangkut metabolisme karbohidrat Hormon ini berfungsi dalam proses utilisasi glukosa pada hampir seluruh jaringan tubuh terutama pada otot, lemak, dan hepar. Pada jaringan perifer seperti jaringan otot dan lemak, insulin berikatan dengan sejenis reseptor (insulin receptor substrate) yang terdapat pada membran sel. Ikatan antara insulin dan reseptor akan menghasilkan semacam signal yang berguna bagi
proses regulasi atau metabolisme glukosa dalam sel otot dan lemak, dengan mekanisme yang belum begitu jelas. Bebera hal diketahui, diantaranya meningkatkan kuantitas GLUT-4 ( g lukosa transporter-4) pada membran sel karena proses translokasi GLUT-4 dari dalm sel diaktivasi oleh adanya transduksi signal. Regulasi glukosa tidak hanya ditentukan oleh metabolisme glukosa di jaringan perifer, tapi juga di jaringan hepar. Untuk mendapatkan metabolisme glukosa yang normal diperlukan mekanisme sekresi insulin disertai aksi insulin yang berlangsung normal.
b. Hormon Tiroid Kelenjar thyroid mensekresi dua jenis hormon, yaitu tiroksin (T4), mencapai 90 % dari seluruh sekresi kelenjar thyroid dan triiodotironin (T3) disekresi dalam jumlah kecil. Jika TSH mengikat reseptor sel folikel, maka akan mengakibatkan terjadinya sintesis dan sekresi tiroglobulin yang mengandung asam amino tirosin, ke dalam lumen folikel. Iodium yang tertelan bersama makanan dibawa aliran darah dalam bentuk ion iodida menuju kelenjar thyroid. Sel-sel folikuler memisahkan iodida dari darah dan mengubahnya menjadi molekul unsur
iodium. Molekul iodium bereaksi dengan tirosin dalam tiroglobulin untuk membentuk molekul monoiodotirosin dan diiodotirosin, dua molekul diiodotirosin membentuk T4 sedangkan satu molekul monoiodotirosin dan satu molekul diiodotirosin membentuk T3. Sejumlah besar T3 dan T4 disimpan dalam bentuk tiroglobulin selama berminggu-minggu. Saat hormon thyroid akan dilepas di bawah pengaruh TSH, enzim proteolitik memisahkan hormon dari tiroglobulin. Hormon berdifusi dari lumen folikel melalui sel-sel folikular dan masuk ke sirkulasi darh. Sebagian besar hormon thyorid yang bersirkulasi bergabung dengan protein plasma. Hormon thyroid meningkatkan laju metabolisme hampir semua sel tubuh. Hormon ini menstimulasi konsumsi oksigen dan memperbesar pengeluaran energi terutama dalam bentuk panas. Pertumbuhan dan maturasi
normal
tulang
gigi,
jaringan
ikat,
dan
jaringan
saraf
bergantungpada hormon-hormon thyroid. Fungsi thyroid diatur oleh hormon perangsang thyroid (TSH) hipofisis, di bawah kendali hormon pelepas tirotropin (TRH) hipotalamus melalui sistem umpan balik hipofisis-hipotalamus. Faktor utama yang mempengaruhi laju sekresi TRH dan TSH adalah kadar hormon thyroid yang berdirkulasi dan laju metabolik tubuh.
c. Hormon Kortisol Mineralokortikoid disintesis dalam zona glomerolus. Aldosteron merupakan mineralokortikoid terpenting mengatur keseimbangan air dan elektrolit melalui pengendaliankadar natrium dan kalium dalam darah. Sekresi aldosteron diatur oleh kadar natrium darah tetapi terutama oleh mekanisme renin-angiotensin. Glukokortikoid disintesis dalam zona fasikulata. Hormon ini meliputi kortikosteron, kortisol, dan kortison. Yang
terpenting
adalah
kortisol.
Glukokortikoid
mempengaruhi
metabolisme glukosa, protein, dan lemak untuk membentuk cadangan molekul yang siap dimetabolisme. Hormon ini meningkatkan sintesis glukosa dari sumber non karbohidrat (glukoneogenesis). Simpanan glikogen di hati (glikogenesis) dan penningkatan kadar glukosa darah. Hormon ini juga meningkatkan penguraian lemak dan protein serta menghambat ambilan asam amino dan sintesis protein. Hormon ini juga menstabilisasi membran lisosom untuk mencegah
kerusakan jaringan
lebih lanjut. Glukokortikoid adalah melalui kerja ACTH dalam mekanisme umpan balik negatif. Stimulus utama dari ACTH adalah semua jenis stres fisik atau emosional. Stres misalnya trauma, infeksi, atau kerusakan jaringan akan memicu impuls saraf ke hipotalamus. Hipotalamus kemudian mensekresi hormon pelepas kortikotropin (CRH) yang melewati sistem portal hipotalamus-hipofisis menuju kelenjar pituitari anterior, yang melepas ACTH. ACTH bersirkulasi dalam darah meuju kelenjar adrenal dan mengeluarkan sekresi glukokortikoid. Glukokortikoid mengakibatkan peningkatan persediaan asam amino, lemak, dan glukosa dalam darah untuk membantu memperbaiki kerusakan yang disebabkan karena stres dan menstabilkan membran lisosom untukmencegah kerusakan lebih lanjut. Gonadokortikoid (steroid kelamin) disintesis pada zona retikularis dalam jumlah yang relatif
sedikit,
steroid
ini
berfungsi
terutama
sebagai
prekursor
untuk
pengubahan testosteron dan esterogen oleh jaringan lain.
d. Hormon pertumbuhan GH (growth hormon) atau hormon somatotropik (STH) adalah sejenis hormon protein. Hormon ini mengendalikan seluruh sel tubuh yang mampu memperbesar ukuran dan jumlah disertai efek utama pada pertumbuhan tulang dan massa otot rangka. GH mempercepat laju sintesis protein pada seluruh sel tubuh dengan cara meningkatkan pemasukan asam amino melalui membran sel. GH juga menurunkan laju penggunaan karbohidrat oleh sel tubuh dengan demikian menambah glukosa darah. GH menyebabkan peningkatan mobilisasi lemak dan pemakaian lemak untuk energi. Selain itu, GH menyebabkan hati (mungkin juga ginjal) memproduksi somatomedin, sekelompok faktor pertumbuhan dependen-hipofisis yang sangat penting untuk pertumbuhan tulang dan kartilago. Pengaturan sekresi hormon pertumbuhan terjadi melalui sekresi dua hormon antagonis. 1. stimulus untuk pelepasan, hormon pelepas
hormon pertumbuhan (GHRH) dari hipotalamus dibawa melalui saluran portal
hipotalamus-hipofisis
menuju
hipofisis
anterior
tempatnya
menstimulasi sintesis dan pelepasan GH. Stimulus tambahan untuk pelepasan GH melalui stress, malnutrisi, dan aktivitas yang merendahkan kadar gula darah seperti puasa dan olahraga. 2. Inhibisi pelepasan, sekresi GHRH dihambat oleh peningkatan kadar GH dalam darah melallui mekanisme umpan balik negatif. Somatostatin, hotmon penghambat hormon pertumbuhan (GHIH) dari hipotalamus dibawa menuju hipofisis anterior melalaui sistem portal. Hormonm ini menghambat sintesis dan pelepasan GH. Stimulus tambahan untuk inhibisi GH meliputi obesitas dan peningkatan kadar asam lemak darah. e. Hormon epinefrin Secara keseluruhan efek hormone epineferin adalah untuk mempersiapkan tubuh terhadap aktivitas fisik yang merespon stres, kegembiraan, cedera, latihan dan penurunan kadar gula. Efek epinefrin yang lain, yaitu meningkatkan frekuensi jantung, metabolisme, dan komsumsi oksigen. Kadar gula darah meningkat melalui stimulasi glikogenolisis pada hati dan simpanan glikogen otot. Pembuluh darah pada kulit dan organ-organ viseral berkontriksi sementara pembululh di otot rangka dan otot jantung berdilatasi.
2. Mekanisme penurunan berat badan. a. Pengaruh Hormon Insulin Hormon isulin berperan dalam metabolisme glukosa dalam sel. Apabila ada gangguan pada sekresi dan kerja insulin, misalnya hiposekresi dan resistensi insulin, maka akan menimbulkan hambatan dalam
utilisasi
glukosa
serta
peningkatan
kadar
glukosa
darah
(hiperglikemia). Hiposekresi insulin disebabkan oleh rusaknya sel beta
pankreas sedangkan resistensi insulin disebabkan tidak adanya atau tidak sensitifnya reseptor insulin yang berada di permukaan sel. Hiposekresi dan resistensi insulin menyebabkan glukosa tidak masuk ke dalam sel sehingga tidak dihasilkan energi. Akibatnya, terjadi penguraian glikogen dalam otot dan pemecahan protein sehingga menyebabkan penurunan berat badan. b. Pengaruh Hormon Tiroid Hormon tiroid berperan dalam metabolisme yang terjadi dalam tubuh. Kelebihan hormon tiroid menyebabkan peningkatan kecepatan metabolisme basal yang terjadi dalam tubuh. Apabila glukosa tidak mampu
mencukupi
kebutuhan
metabolisme
tubuh,
maka
tubuh
menggunakan glikogen dan protein sebagai bahan bakar penggantinya. Akibatnya, massa otot menurun dan berat badan pun menurun. c. Pengaruh Hormon Kortisol Salah satu hormon yang mengatur regulasi berat badan adalah kortisol. Apabila terjadi penurunan kortisol, akan berakibat pada menurunnya metabolisme dalam tubuh. Penurunan kortisol ini sendiri dapat disebabkan oleh destruksi korteks adrenal. Penurunan metabolisme dalam tubuh akan mengakibatkan penurunan jumlah energi yang diperoleh (ATP menurun). Penurunan produksi ATP menyebabkan otot tidak mendapatkan cukup energi untuk bekerja. Hal ini memicu terjadinya pemecahan di dalam otot sendiri, sehingga massa otot berkurang. Penurunan massa otot ini pada akhirnya akan menyebabkan penurunan berat badan.
3. Penyakit-penyakit yang menyebabkan penurunan berat badan, yaitu: a. Diabetes Mellitus Tipe 1, disebut juga insulin-dependent diabetes melitus (IDDM), yaitu penyakit yang disebabkan hiperglikemia karena defisiensi sekresi insulin akibat rusaknya sel beta pankreas.
b. Diabetes Mellitus Tipe 2, disebut juga Non I nsulin Dependent Diabetes Melitus (N I DDM), yaitu pankreas tetap menghasilkan insulin, kadang kadarnya lebih tinggi dari normal. Tetapi tubuh membentuk kekebalan terhadap efeknya, sehingga terjadi kekurangan insulin relatif. Diabetes tipe II bisa terjadi pada anak-anak dan dewasa, tetapi biasanya terjadi setelah usia 30 tahun. Faktor resiko untuk diabetes tipe II adalah obesitas, 80-90% penderita mengalami obesitas. Diabetes tipe II juga cenderung diturunkan. c. Tirotoksikosis Kelainan kelenjar tiroid yang menyebabkan peningkatan produksi tiroid. Penyebab tirotoksikosis sebagian besar adalah penyakit Graves, goiter multinodular toksik dan mononodular toksik. Pasien tirotoksikosis mengalami peningkatan laju metabolik basal. Terjadi peningkatan pembentukan panas (keringat berlebihan) dan penurunan toleransi terhadap panas. Tubuh yang membakar bahan bakar dengan kecepatan abnormal menyebabkan meningkatnya kebutuhan metabolik, walaupun nafsu makan dan asupannya meningkat berat badan biasanya menurun. d. Addison disease Suatu penyakit yang jarang, paling sering terjadi pada orang dewasa; timbul setelah terdapat destruksi korteks adrenal paling sedikit 90%. Etiologinya banyak, termasuk adrenalitis autoimun, proses infeksi (tuberkulosis, histoplasmosis, jamur), kanker metastatik. Gambaran klinis meliputi lemah, kelelahan, anoreksia, hipotensi, mual, muntah dan hiperpigmentasi
kulit.
Pemeriksaan
laboratorium
menghasilkan
hiperkalemia, rendah natrium, klorida, bikarbonat dan glukosa. Kadar ACTH serum meningkat.
4. Mekanisme terjadinya lemah, lelah, dan mengantuk, yaitu:
Lemah dan lelah disebabkan oleh penurunan utilisasi glukosa oleh jaringan (kekurangan energi) dan terjadi peningkatan metabolisme anaerob yang menghasilkan energi lebih sedikit serta penumpukan asam laktat. Dapat pula disebabkan oleh ketosis yang kemudian menyebabkan asidosis metabolik, penurunan massa otot akibat penguraian protein, glikogen dan osmosis akibat hiperglikemia. Mengantuk disebabkan oleh menurunnya suplai oksigen pada otak. Hal ini disebabkan karena penurunan insulin yang menyebabkan tingginya kadar glukosa dalam darah. Tingginya kadar glukosa dalam darah (hiperglikemia)
akan
mengakibatkan
viskositas
darah
meningkat.
Peningkatan viskositas darah akan menyebabkan penurunan volume plasma. Penurunan volume plasma ini juga berarti bahwa volume darah yang dipompa oleh jantung menurun. Hal ini berdampak pada kurangnya transpor darah ke otak sehingga otak tidak mendapatkan cukup oksigen. Hal inilah yang menyebabkan timbulnya rasa kantuk. 5. Hubungan antara satu gejala dengan gejala lainnya, yaitu: Pada sebagian besar kasus terjadi penurunan berat badan terlebih dahulu lalu diikuti dengan gejala lemah, lelah dan mengantuk. Defek pada metabolisme (peningkatan pengeluaran glukosa oleh hati, penurunan penyerapan glukosa oleh sel, peningkatan asam lemak darah) memiliki efek penurunan berat badan, juga mengakibatkan peningkatan metabolisme anaerob dan penguraian protein sehingga menyebabkan lemas dan lelah. Mengantuk dapat pula terjadi seiring dengan penurunan berat badan akibat hiperglikemia yang menurunkan konsentrasi oksigen dalam darah untuk dibawa ke jaringan khususnya ke otak. Penurunan konsentrasi oksigen dalam darah juga dapat menstimulasi metabolisme anaerob sehingga menyebabkan mengantuk.
E. Tujuan pembelajaran Selanjutnya
Tujuan pembelajaran selanjutnya, yaitu: a. Mengetahui lebih dalam tentang penyakit-penyakit yang menyebabkan penurunan berat badan. b. Mengetahui
penatalaksanaan
penyakit-penyakit
yang
menyebabkan
penurunan berat badan.
F.
Informasi Baru
1. Jaringan otak berbeda dengan jaringan lainnya dalam mengambil dan menggunakan glukosa. Sel-sel otak memiliki permeabilitas dan dapat menggunakan glukosa tanpa mediasi insulin. 2.
Perbandingan DM Tipe I dan Tipe II Karakteristik
Tingkat sekresi insulin Usia awitan lazim Persentase pasien Defek dasar Keterkaitan dengan obesitas Faktor genetik dan lingkungan penting untuk mencetuskan penyakit Kecepatan perkembangan gejala Timbulnya ketosis
Diabetes tipe I
Diabetes tipe II
Tidak ada atau hampir Mungkin normal atau tidak ada melebihi normal Anak-anak Dewasa 10-20% 80-90% Destruksi sel ß Penurunan kepekaan sel sasaran terhadap insulin Tidak Ya Ya
Ya
Cepat
Lambat
Sering jika tidak diobati
Jarang
Pengobatan
G.
Penyuntikan insulin; Kontrol makanan dan penanganan makanan penurunan berat badan; kadang-kadang obat hipoglikemik oral
Klasifikasi Informasi
1. Energi untuk kontraksi otot Ketika sebuah otot berkontraksi, dibutuhkan energi untuk melakukan kontraksi itu. Energi yang dibutuhkan berasal dari sumber kimia. Dalam hal ini ATP diubah menjadi ADP, sehingga secara demikian dibebaskan energi untuk kontraksi otot. Setelah energi tadi terpakai, maka tenaga yang telah dipakai tadi akan diganti dengan cadangan tenaga yang diperoleh dari perubahan glikogen dalam otot menjadi asam laktat. Pada peristiwa ini dibebaskan energi, yang kemudian digunakan untuk mengubah ADP menjadi ATP lagi. 1/5 dari asam laktat akan dibakar secara aerob untuk menghasilkan energi yang akan digunakan untuk mengubah sisa dari asam laktat (4/5 bagian lainnya) menjadi glikogen otot lagi. Proses glikogen diubah menjadi asam laktat terjadi dalam keadaan anaerob. Peristiwa ini dikenal juga dengan sebutan proses Embden-Meyerhoff. 2. Feokromasitoma terjadi akibat adanya tumor yang menyebabkan sekresi berlebihan katekolamin (gol.epinefrin). Katekolamin terdiri atas adrogenik reseptor : kontraksi cardiac, glukoneogenesis,dan relaksasi intestitial dan adrogenik reseptor : peningkatan denyut jantung. Gejala klinik yang timbul seperti, palpitasi, diaforesis, hipertensi otrostatik, demam, BB yang menurun, bintik-bintik, pucat dan cemas. Prevalensi sama antara laki-laki dan wanita dan mengenai anak-anak maupun dewasa.
H.
Analisis Informasi
Pada kasus, laki-laki yang berumur 50 tahun mengunjungi dokter atas keluhan penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir yang disertai dengan gejala lemas, lelah, dan cepat mengantuk. Berdasarkan gejala-gejala yang dialami oleh penderita dalam pasien, maka dapat dianalisis sebagai berikut: Laki-
50
Penurunan
laki
tahun
BB
DM tipe 1
+
-
+
+
+
+
DM tipe 2
+
+
+
+
+
+
Tirotoksikosis
+
+
+
+
+
-
Addison Disease
+
+
+
+
+
s
Gejala DD
Lemah
Lelah
Selalu mengantuk
Berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien, maka dapat ditetapkan bahwa Differensial Diagnosis utama adalah Diabetes Melitus Tipe 2. Diabetes Mellitus Tipe 2 memiliki manifestasi klinis yang sesuai dengan skenario, yaitu berat badan menurun drastis, lemas, lelah, dan selalu mengantuk. Namun, dalam penetapan diagnosis tetap harus dilakukan pemeriksaan penunjang karena manifestasi klinis yang diberikan skenario sangatlah umum. Untuk mengetahui apakah pasien tersebut menderita Diabetes Mellitus tipe 2 atau tidak, dapat dilakukan tes glukosa darah. Pemeriksaan darah lainnya yang bisa dilakukan adalah tes toleransi glukosa. Tes ini dilakukan pada keadaan tertentu, misalnya pada wanita hamil. Penderita berpuasa dan contoh darahnya diambil untuk mengukur kadar gula darah puasa. Lalu penderita meminum larutan khusus yang mengandung sejumlah glukosa dan 2-3 jam kemudian contoh darah diambil lagi untuk diperiksa.
Diagnosis diabetes ditegakkan berdasarkan gejala- gejalanya, yaitu polidipsi, polifagi, poliuri dan hasil pemeriksaan darah yang menunjukkan kadar gula darah yang tinggi. Untuk mengukur kadar gula darah, contoh darah biasanya diambil setelah penderita berpuasa selama 8 jam atau bisa juga diambil setelah makan. Pada usia diatas 65 tahun, paling baik jika pemeriksaan dilakukan setelah berpuasa karena setelah makan, usia lanjut memiliki peningkatan gula darah yang lebih tinggi. Walaupun Diabetes Mellitus Tipe 1 memiliki gejala yang sama dengan scenario, yaitu berat badan menurun drastis, lemas, lelah, dan selalu mengantuk tetapi tidak dapat dijadikan sebagai Differensial Diagnosis utama karena Diabetes Mellitus Tipe 2 umumnya diderita oleh anak-anak hingga umur di bawah 20 tahun. Hal tersebut tidak sesuai engan scenario yak ni pasien berumur 50 tahun. Tirotiksikosis memiliki gejala yang sama dengan scenario, yaitu berat badan menurun drastis, lemas, lelah tetapi Tirotoksikosis juga tidak dapat dijadikan
sebagai
Differensial
Diagnosis
utama
karena
pada
penderita
tirotoksikosis tidak mengeluhkan sering mengantuk. Akan tetapi, tidak menutup kemungkinan pasien tersebut menderita tirotoksikosis. Oleh karena itu, diperlukan pemeriksaan penunjang untuk memastikannya. Pada penderita Addison, dapat terjadi penurunan berat badan. Namun hal ini tidak secara drastis terjadi dalam 3 bulan terakhir. Penurunan berat badan diakibatkan insufisiensi kortisol. Hal ini menyebabkan tubuh tidak mampu mempertahankan
kadar
glukosa
di
antara
waktu
makan,
sebab
proses
glukoneogenesis terhambat. Insufisiensi kortisol juga mengakibatkan pengurangan mobilisasi protein dan lemak dari jaringan. Kelemahan otot diakibatkan oleh kelambanan mobilisasi energi. Hal ini disebabkan glukokortikoid (kortisol) berperan dalam mempertahankam fungsi metabolisme energi. Sering mengantuk disebabkan oleh berkurangnya asupan
kadar glukosa bagi otak. Oleh karena itu, penyakit Addison tidak dapat dijadikan Differensial Diagnosis utama.
