LAPORAN TUTORIAL SKENARIO II
Bagian Bedah Mulut
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Blok Oral Diagnosis dan Rencana Perawatan Pada Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember Disusun oleh :
Kelompok Tutorial I
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS JEMBER DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK
Ketua
: fathimatuz zahro
111610101003
Scriber Meja
: Bimbi Virgamantya
111610101047
Scriber Papan
: Riria Hendarto
111610101006
Anggota
:
1.
Selvia Magdalena
111610101001
2.
Lubna
111610101008
3.
Rhanivda Amvitasari
111610101009
4.
Vananda Duanta K
111610101011
KATA PENGANTAR
Puji Syukur Kehadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaiakan makalah tutorial skenario III pada Blok Oral Diagnosa dan Rencana Perawatan pada bidang “Bedah Mulut”. Banyak sekali hambatan yang kami alami dalam pembuatan makalah tutorial ini, tetapi berkat dukungan dari berbagai pihak maka kami bersyukur pada akhirnya dapat menyelesaikan makalah tutorial ini dengan baik. Tidak lupa kami mengucapkan banyak terima kasih kepada Drg. Abdul Rochim, M.Kes., selaku tutor pembimbing dalam kelompok tutorial I yang telah banyak memberikan dukungan, bimbingan dan pengarahan dalam menyelesaikan makalah ini di sela-sela kesibukan beliau. Kami juga berterimakasih kepada perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi dan juga UPT Perspustakaan Universitas Jember yang telah memberikan banyak bantuan dalam menyediakan buku-buku referensi dan memberikan pinjaman, serta kakak tingkat dan juga teman-teman mahasiswa fakultas kedokteran gigi angkatan 2011 yang telah banyak mendukung. Semoga makalah ini dapat bermanfaat di kemudian hari, khususnya dalam bidang kedokteran gigi di kalangan Universitas Jember.
Jember, 22 Maret 2013
Penyusun
SKENARIO II Seorang pasien laki-laki datang diantar keluarganya ke rumah sakit Hidup Waras. Pasien datang dalam keadaan lemah dengan tingkat kesadaran yang menurun. Anamnesis dari istri pasien, awalnya pasien mengeluh sakit gigi pada bagian belakang bawah kanan, keluar nanah dari gusi gigi tersebut sejak 10 hari yang lalu. Tiga hari kemudian bengkak bertambah parah hingga mencapai kebawah rahang pada kedua sisinya. Pasien kesulitan makan dan nyeri saat menelan, lemas, sulit membuka mulut, serta sulit bernafas. Pemeriksaan dokter gigi, p asien dinyatakan dalam keadaan somnolen dan memerlukan tindakan darurat untuk menyelamatkan nyawa pasien. Apa diagnosis dan rencana perawatan yang akan dilakukan dokter gigi?
STEP I Somnolen : somnolen adalah suatu kondisi dimnana tingkat kesadaran seseorang itu menurun dikarenakan perlambatan respom psikomotor sehingga mudah tertidur namun dapat kembali normal apabila diberi rangsangan.
STEP II 1. Pengertian anamnesis adalah? 2. Bagaimana proses menentukan diagnosis pada pasien? 3. Mengapa bias terjadi somnolen? 4. Mengapa bias keluar nanah dari dalam gusi? 5. Apa factor penyebab bengkak bertambah? 6. Apa diagnosis penderita pada scenario? 7. Apa perawatan pertama yang harus dilakukan dokter gigi untuk mengembalikan keadaan penderita (kegawat daruratan)? 8. Apa perawatan selanjutnya untuk keluhan dari pasien?
STEP III 1. Anamnesis adalah prosedur awal untuk mendiagnosa, dimana dari diagnose tersebut dapat menggali informasi yang lebih dalam tentang keluhan penderita atau kondisi yang sedang dialami. LO 2. - Pemeriksaan subjektif: Anamnesa -> berprinsip pada 5W+1H antara lain: i. Apa, apa yang dikeluhkan penderita ii. Mengapa, mengapa pasien tersebut dating iii. Dimana, dimana letak rasa sakit pada psien iv. Kapan, kapan pertama kali rasa sakit dirasakan v. Siapa, siapa yang sedang mengalamik sakit vi. Bagaimana, bagaimana kondisi pasien sekarang Dari pertanyaan-pertanyaan berikut dapat diketahui berbagai informasi dasar yang didapat dari penderita yang berguna untuk dilakukan perawatan selanjutnya sehingga meminimalisir terjadinya kesalahan-kesalahan pada prosedur-prosedur selanjutnya. Selain itu bisa juga dilakukan kuesioner yang berfungsi untuk mendapat informasi penderita secara tertulis. -
Pemeriksaan objektif terdiri dari:
Pemeriksaan secara visual
Pemeriksaan palpasi, sondasi, perkusi
Pemeriksaan vital sign, terdiri atas pemeriksaan tekanan darah, k eadaan respirasi, denyut nadi.
-
Evaluasi
Pemeriksaan penunjang, antara lain:
Dengan menggunakan USG
Dengan menggunakan foto rontgen
3. Terjadinya somnolen bisa terjadi karena: a. berawal dari kesulitan seseorang mendapatkan suplai udara yang dikarenakan karena tersumbatnya jalur pernafasan pada tubuh sehingga pemasukan O2 pada tubuh semakin berkurang sehingga proses ATP berkurang yang berakibat kondisi seseorang menjadi lemas. b. Beawal dari kesulitan membuka mulut, kesulitan menelan, dan nyeri saat makan maka mengakibatkan seseorang tersebut tidak nafsu makan sehingga tidak adanya energy yang masuk untuk membantu metabolism dari tubuh sehingga akan mengakibatkan kelemasan pada seseorang. 4. Invasi bakteri infeksi mukosa oral perluasan periapikal dibiarkan/tidak dilakukan perawatan abses Dibahas lebig lanjut pada LO 5. Abses yang berisi pus akan mencari jalan kelua r sehingga abses tersebut menjalar menembus tulang dan menembus daerah periosteum yang kemudian terjadi sspasial space sehingga pada intraoral terlihat bengkak pada kedua sisi dari rahang tersebut. 6. LO 7. LO 8. LO
STEP IV MAPING
ABSES
PEMBENGKAKAN
PENYEBARAN
PENEKANAN
PRODUK BAKTERI PEMERIKSAAN
IKUT ALIRAN DARAH
PENYEMPITAN SALURAN NAFAS
SULIT BERNAFAS TOKSIN
SOMNOLEN
TINDAKAN KEGAWAT DARURATAN
STEP V Learning Objectives 1. Mampu memahami pengertian anamnesis 2. Mampu memahami pemeriksaan sensitifitas 3. Mampu mengetahui cara keparahan tingkat penderita 4. Mampu memahami pengertian abses 5. Mampu memahami diagnosis dari penderita pada skenario 6. Mampu memahami perawatan kegawat daruratan 7. Mampu memahami perawatan selanjutnya
STEP VII 1. Anamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh tenaga medis dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasardasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien dalam anamnesis sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor. Cakupan dan banyaknya informasi dibutuhkan bergantung dari kebutuhan dan keluhan pasien, keadaan klinis yang ingin dicapai dokter, dan keadaan klinis (misalnya pasien rawat inap atau rawat jalan, jumlah waktu yang tersedia, praktek umum atau spesialisasi). Untuk pasien baru, seorang dokter maupun perawat membutuhkan suatu anamnesis kesehatan komprehensif. Untuk pasien lain dengan kunjungan klinik karena keluhan spesifik seperti batuk atau sakit pada saat kencing, membutuhkan anamnesis yang lebih spesifik berdasar pada keluhan pasien tersebut, anamnesis seperti ini biasa disebut anamnesis berorientasi dari masalah (problem-oriented history). Biasanya 80% untuk menegakkan d iagnosa didapatkan dari anamnesis. Tujuan Anamnesis Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis, bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar. Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter, perawat, dan pasiennya. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokter maupun perawatnya akan merasa canggung, tidak nyaman dan takut, sehingga cederung tertutup. Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter, perawat, dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya.
o
Jenis Anamnesis Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni: o
Autoanamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya. Pasien tersebut yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan.
o
Alloanamnesis atau Heteroanamnesis, dilakukan Pada pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan, atau pada pasien anak-anak, maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. Anamnesis yang didapat dari informasi orag lain ini d isebut Alloanamnesis atau Heteroanamnesis.
o
Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan alloanamnesis.
2. Uji sentifitas bakteri merupakan suatu metode untuk menentukan tingkat kerentanan bakteri terhadap zat antibakteri dan untuk mengetahui senyawa murni yang memiliki aktivitas antibakteri. Metode Uji sensitivitas bakteri adalah metode cara bagaimana mengetahui dan mendapatkan produk alam yang berpotensi sebagai bahan anti bakteri serta mempunyai kemampuan untuk menghambat pertumbuhan atau mematikan bakteri pada konsentrasi yang rendah. Tujuan dari proses uji sensisitivitas ini ialah : a.
Untuk mengetahui obat-obat yang paling cocok (paling poten) untuk kuman penyebab penyakit terutama pada kasus-kasus penyakit yang kronis.
b.
Mengetahui adanya resistensi terhadap berbagai macam antibiotik.
Penyebab kuman resisten terhadap antibiotik : a. Memang kuman tersebut resisten terhadap antibiotik yang diberikan. b.
Akibat pemberian dosis dibawah dosis pengobatan.
c.
Akibat penghentian obat sebelum kuman tersebut betul-betul terbunuh oleh antibiotik.
Pada pemeriksaan Sensitivitas dapat dikerjakan antara lain :
a.
Metode konvensional Metode dilusi
Metode dilusi terdiri dari dua teknik pengerjaan yaitu teknik dilusi perbenihan cair dan teknik dilusi agar. Yang bertujuan untuk penentuan aktifitas antimikroba secara kuantitatif, antimikroba dilarutkan kedalam media agar atau kaldu, yang kemudian ditanami bakteri yang akan dites. Setelah diinkubasi semalam, konsentrasi terendah yang dapat menghambat pertumbuhan bakteri di sebut dengan MIC (minimal inhibitory concentration). Nilai MIC dapat pula dibandingkan dengan konsentrasi obat yang didapat di serum dan cairan tubuh lainnya untuk mendapatkan perkiraan respon klinik. o
Dilusi perbenihan cair
Dilusi perbenihan cair terdiri dari makrodilusi dan mikrodilusi. Pada prinsipnya pengerjaannya sama hanya berbeda dalam volume. Untuk makrodilusi volume yang digunakan lebih dari 1 ml, sedangkan mikrodilusi volume yang digunakan 0,05 ml sampai 0,1 ml. Antimikroba yang digunakan disediakan pada berbagai macam pengenceran biasanya dalam satuan µg/ml, konsentrasi bervariasi tergantung jenis dan sifat antibiotik. (misalnya cefotaxime untuk uji kepekaan terhadap Stre ptococcus pneumonia, pengenceran tidak melebihi 2 μg/ml, sedangkan untuk Escherichia coli pengenceran dilakukan pada 16 µg/ml atau lebih). Secara umum untuk penentuan MIC pengenceran antimikroba dilakukan penurunan konsentrasi setengahnya misalnya mulai dari 16, 8 , 4, 2, 1, 0,5, 0,25 µg/ml) konsentrasi terendah
yang menunjukkan hambatan pertumbuhan dengan jelas baik dilihat secara visual atau alat semiotomats dan otomatis, disebut dengan konsentrasi daya hambat minimum/ MIC (minimal inhibitory concentration). o
Dilusi agar
Pada teknik dilusi agar, antibiotik sesuai dengan pengenceran akan ditambahkan kedalam agar, sehingga akan memerlukan perbenihan agar sesuai jumlah pengeceran ditambah satu perbenihan agar untuk kontrol tanpa penambahan antibiotik , konsentrasi terendah antibiotik yang mampu menghambat pertumbuhan bakteri merupakan MIC antibiotik yang di uji. Kondisi untuk uji kepekaan teknik agar dilusi terdapat pada lampiran 2. Salah satu kelebihan metode agar dilusi untuk penentuan MIC Neisseria gonorrhoeae yang tidak dapat tumbuh pada teknik dilusi perbenihan cair. Penentuan MBC dari MIC perbenihan cair Dasar penentuan antimikroba secara invitro adalah MIC (minimum inhibition concentration) dan MBC (minimum bactericidal concentration). MIC merupakan konsentrasi terendah bakteri yang dapat menghambat pertumbuhan bakteri dengan hasil yang dilihat dari pertumbuhan koloni pada agar atau kekeruhan pada pembiakan k aldu. Sedangkan MBC adalah konsentrasi terendah antimikroba yang dapat membunuh 99,9% pada biakan selama waktu yang ditentukan. Agar antimikroba efektif pada MIC atau MBC. Sedapat mungkin mencapai tempat infeksi. Absorpsi obat dan distribusi antimikroba akan mempengaruhi dosis, rute dan frekuensi pemberian antimikroba untuk mendapatkan dosis efektif di tempat terjadinya infeksi Penentuan konsentrasi minimum antibiotik yang dapat membun uh bakteri / minimum bactericidal concentration (MBC) dilakukan dengan menanam bakteri pada perbenihan cair yang digunakan untuk MIC ke dalam agar kemudian diinkubasi semalam pada 37⁰C. MBC adalah ketika tidak terjadi pertumbuhan lagi pada agar . Contoh MBC: Misalnya pada konsentrasi antibiotik 0 μg/ml,1 μg/ml dan 2 μg/ml menunjukkan banyak pertumbuhan bakteri
Pada konsentrasi 4 μg/ml,8 μg/ml,16 μg/ml masih menunjukkan pertumbuhan bakteri tapi jumlah koloninya semakin sedikit Pada konsentrasi antibiotik 32 μg/ml ,64 μg/ml, pada konsentrasi 32 μg/ml tumbuh 8 koloni bakteri, sedangkan pada 64 μg/ml tidak tumbuh, sehingga MBC (minimum bactericidal concentration) adalah 64 μg/ml Keuntungan dan kerugian metode dilusi: Dengan teknik dilusi memungkinkan penentuan kualitatif dan kuantitatif dilakukan bersamasama.MIC dapat membantu dalam penentuan tingkat resistensi dan dapat menjadi petunjuk penggunaan antimikroba .Kerugiannya metode ini tidak efisien karena pengerjaannya yang rumit, memerlukan banyak alat-alat dan bahan serta memerlukan ketelitian dalam proses pengerjaannya termasuk persiapan konsentrasi antimikroba yang bervariasi b.
Metode difusi.
Cakram kertas, yang telah dibubuhkan sejumlah tertentu antimikroba, ditempatkan pada media yang telah ditanami organism yang akan di uji secara merata. Tingginya konsentrasi dari antimikroba ditentukan oleh difusi dari cakram dan pertumbuhan organism uji dihambat penyebarannya sepanjang difusi antimikroba (terbenuk zona jernih disekitar cakram), sehingga bakteri tersebut merupakan bakteri yang sensitif terhadap antimikroba. Ada hubungan persamaan yang hampir linear (berbanding lurus) antara log MIC, seperti yang diukur oleh metode dilusi dan diameter zona daya hambat pada metode difusi.
Hasil dari tes kepekaan, mikroorganisme diklasifikasikan ke dalam dua atau lebih kategori. Sistim yang sederhana menentukan dua kategori yaitu sensitif dan resisten. Meskipun klasifikasi tersebut memberikan banyak keuntungan untuk kepentingan statistik dan epidemiologi, bagi klinisi merupakan ukuran yang terlalu kasar untuk digunakan. Dengan demikian hasil dengan 3 klasifikasi yang biasa digunakan, (sensitif, intermediate, dan resisten) seperti pada metode KirbyBauer. Terapi antimikroba idealnya berdasarkan penentuan bakteri penyebab dan antimikroba sesuai yang sensitif terhadap bakteri tersebut.
Pengobatan secara empiris biasanya dimulai sebelum ada hasil laboratorium mikrobiologi, ketika pengobatan harus dilakukan sebelum penyakit menjadi bertambah parah . efektifitas antimikroba bervariasi tergantung lokasi infeksi, kemampuan antimikroba mencapai sumber infeksi dan kemampuan bakteri untuk menahan atau menginaktifasi antimikroba. Beberapa antimikroba dapat bertindak sebagai bakterisidal (benar-benar membunuh bakteri) sedangkan yang lain bertindak sebagai bakteriostatik (mencegah bakteri berkembang biak), dengan demikian sistem imun hospes mempengaruhi kepekaan terhadap bakteri tersebut.. Di laboratorium klinik, uji kepekaan lebih banyak digunakan metode cakram difusi. Pada metode ini inokulum bakteri ditanam secara merata pada permukaan agar. Cakram antimikroba diletakkan pada permukaan agar dan dibiarkan berdifusi ke dalam media sekitarnya. Hasilnya dilihat zona hambat antimikroba terhadap pertumbuhan bakteri. Ukuran zona jernih tergantung kepada kecepatan difusi antimikroba, derajat sensitifitas mikroorganisme dan kecepatan pertumbuhan bakteri. Zona hambat cakram antimikroba pada metode difusi berbanding terbalik dengan MIC. Semakin luas zona hambat, maka semakin kecil konsentrasi daya hambat minimum MIC. Untuk derajat kategori bakteri dibandingkan terhadap diameter zona hambat yang berbeda-beda setiap antimikroba, sehingga dapat ditentukan kategori resisten, intermediate atau sensitif terhadap antimikroba uji.
3. Cara mengetahui tingkat keparahan adalah sebagai berikut:
Dengan cara pemeriksaan darah, dimana pada pemeriksaan ini darah pada penderita diambil terlebih dahulu kemudian dari darah tersebut dilihat melalui mikroskop setelah dilihat secara mikroskop dapat diketahui pen yebaran dari mikroorganisme yang diderita sehingga dapat diketahui berapa luas penyebaran dari mikroorganisme penyebab penyakit.
Media kultur
Tes sensitivitas
Foto rontgen
Pemeriksaan leukosit, apabila suatu leukosit tersebut tinggi maka tingkat keparahan penyakit tersebut semakin parah.
4.
abses adalah suatu infeksi yang disebabkan oleh bakteri /parasit dan mengandung nanah karena rusaknya suatu jaringan yang berisikan d ari jaringan nekrotik, bakteri, eksudat, toksin, eritrosit, protein, dan sel darah putih yang sudah mati yang dicairkan oleh enzim autolitik.
5. Pada scenario, menurut kelompok kami penderita mengalami penyakit angina ludwig’s/plegmon karena pada scenario terdapat gejala-gejala klinis antara lain, kesulitan bernafas, kesulitan menelan, nyeri saat menelan, dan mengalami somnolen. Selain itu juga didukung dengan adanya infeksi yang melibatkan dasar mulut serta kedua ruang submandibularis (sublingualis dan submaksilaris) pada kedua sisi (bilateral). Dimana hal-hal tersebut menunjukkan bahwa penderita mengalami angina ludwig’s.
Etiologi Dilaporkan sekitar 90% kasus angina Ludwig disebabkan oleh odontogen baik
melalui infeksi dental primer, postekstraksi gigi maupun oral hygiene yang kurang. Selain itu, 95% kasus angina Ludwig melibatkan ruang submandibular bilateral dan gangguan jalan nafas merupakan komplikasi paling berbahaya yang seringkali merenggut nyawa. Rute infeksi pada keban yakan kasus ialah dari terinfeksinya molar ketiga rahang bawah atau dari perikoronitis, yang merupakan infeksi dari gusi sekitar gigi molar ketiga yang erupsi sebagian. Hal ini mengakibatkan p entingnya mendapatkan konsultasi gigi untuk molar bawah ketiga pada tanda pertama sakit, perdarahan dari gusi, kepekaan terhadap panas/dingin atau adanya bengkak di sudut rahang. Selain gigi molar ketiga, gigi molar kedua bawah juga menjadi penyebab odontogenik dari angina Ludwig. Gigi-gigi ini mempunyai akar yang terletak pada tingkat m. myohyloid , dan abses seperti perimandibular abses akan menyebar ke ruang submandibular. Di samping itu, perawatan gigi terakhir juga dapat menyebabkan angina Ludwig, antara lain: penyebaran organisme dari gangren pulpa ke jaringan periapikal saat dilakukan terapi endodontik, serta inokulasi Streptococcus yang berasal dari mulut dan tenggorokan ke lidah dan jaringan submandibular oleh manipulasi instrumen saat perawatan gigi. Ada juga penyebab lain yang sedikit dilaporkan antara lain sialadenitis kelenjar submandibula, fraktur mandibula terbuka, infeksi sekunder akibat kegan asan mulut, abses peritonsilar, infeksi kista ductus thyroglossus, epiglotitis, injeksi obat intravena melalui
leher, trauma oleh karena bronkoskopi, intubasi en dotrakeal, laserasi oral, luka tembus di lidah, infeksi saluran pernafasan atas, dan trauma pada dasar mulut. Organisme yang paling banyak ditemukan pada penderita angina Ludwig melalui isolasi adalah Streptococcus viridians dan Staphylococcus aureus. Bakteri anaerob yang diisolasi seringkali berupa bacteroides, peptostreptococci, dan peptococci. Bakteri gram positif yang telah diisolasi adalah Fusobacterium nucleatum, Aerobacter aeruginosa, spirochetes, Veillonella, Candida, Eubacteria, dan spesies Clostridium. Bakteri Gram negatif yang diisolasi antara lain spesies Neisseria, Escherichia coli, spesies Pseudomonas, Haemophillus influenza dan spesies Klebsiella.
Patofisiologi Infeksi gigi seperti nekrosis pulpa karena karies profunda yang tidak terawat dan
deepperiodontal pocket , merupakan jalan bagi bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak, maka infeksi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang kortikal. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. Penyebaran infeksi odontogen dapat melalui jaringan ikat (perkontinuitatum), pembuluh darah (hematogen), dan pembuluh limfe (limfogen). Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membe ntuk abses palatal, abses submukosa, abses gingiva, trombosis sinus kavernosus , abses labial dan abses fasial. Penjalaran infeksi pada rahangbawah dapat membentuk abses sublingual, abses submental, abses submandibular, abses submaseter dan angina Ludwig. Ujung akar molar kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m.mylohyoideus) dalam ruang submandibula, menyebabkan infeksi yang terjadi pada gigi tersebut dapat membentuk abses dan pusnya menyebar ke ruang submandibular, bahkan meluas hingga ruang parafaringeal. Abses pada akar gigi yang menyebar ke ruang submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi, nyeri terjadi jika terjadi ketegangan antara tulang.
Gambar Ruang submandibular terletak antara m. mylohyoid , fascia dan kulit. Ruang submandibular terinfeks ilangsung oleh molar kedua dan ketiga. Infeksi pada ruang submental biasanya terbatas karena ada kesatuan yang keras dari fascia cervikal profunda dengan m.digastricus anterior dan os hyoid . Edema dagu dapat terbentuk dengan jelas. Infeksi pada ruang submaksilar biasanya terbatas di dalam ruan g itu sendiri, tetapi dapat pula menyusuri sepanjang duktus submaksilaris Whartoni dan mengikutistruktur kelenjar menuju ruang sublingual, atau dapat juga meluas ke bawah sepanjang m. hyoglossus menuju ruang-ruang fascia leher. Pada infeksi ruang sublingual, edema terdapat pada daerah terlemah di bagian superior dan posterior sehingga mendorong supraglotic larynx dan lidah ke belakang, akhirnya mempersempit saluran dan menghambat jalan nafas. Penyebaran infeksi berakhir di bagian anterior yaitu mandibula dan di bagian inferior yaitu m. mylohyoid . Proses infeksi kemudian berjalan di bagian superior dan posterior, meluas ke dasar lantai mulut dan lidah. Os hyoid membatasi terjadinya proses ini di bagian inferior sehingga pembengkakan menyebar ke daerah depan leher yang men yebabkan perubahan bentuk dan gambaran “bull neck ”.
Gambar Proses penyebaran ke bagian superior dan posterior yang mendorong lantai dasar mulut dan lidah. Pada penyebaran secara anterior, batas os hyoid meluas ke arah inferior dan menyebabkan gambaran “bull neck”.
Pemeriksaan penunjang Meskipun diagnosis angina Ludwig dapat diketahui berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, beberapa metode pemeriksaan penunjang seperti laboratorium maupun pencitraan dapat berguna untuk menegakkan diagnosis. Laboratorium:
Pemeriksaan darah: tampak leukositosis yang mengindikasikan adan ya infeksi akut. Pemeriksaan waktu bekuan darah penting untuk dilakukan tindakan insisi 7
drainase.
Pemeriksaan kultur dan sensitivitas: untuk menentukan bakteri yang menginfeksi (aerob dan/atau anaerob) serta menentukan pemilihan antibiotik dalam terapi.
Pencitraan:
RÖ : walaupun radiografi foto polos dari leher kurang b erperan dalam mendiagnosis atau menilai dalamnya abses leher, foto po los ini dapat menunjukkan luasnya pembengkakkan jaringan lunak. Radiografi dada dapat menunjukkan perluasan proses infeksi ke mediastinum dan paru-paru. Foto panoramik rahang dapat membantu menentukan letak fokal infeksi atau abses, 7
serta struktur tulang rahang yang terinfeksi.
USG : USG dapat menunjukkan lokasi dan ukuran pus, serta metastasis dari abses. USG dapat membantu diagnosis pada anak karena bersifat non-invasif dan nonradiasi. USG juga membantu pengarahan aspirasi jarum untuk menentukan letak 7
abses.
CT-scan : CT-scan merupakan metode pencitraan terpilih karena dapat memberikan evaluasi radiologik terbaik pada abses leher dalam. CT-scan dapat mendeteksi akumulasi cairan, penyebaran infeksi serta derajat obstruksi jalan napas sehingga dapat sangat membantu dalam memutuskan kapan dibutuhkannya 7
pernapasan buatan.
M RI : MRI menyediakan resolusi lebih baik untuk jaringan lunak dibandingkan dengan CT-scan. Namun, MRI memiliki kekurangan dalam lebih panjangnya waktu yang diperlukan untuk pencitraan sehingga sangat berbahaya bagi pasien yang mengalami kesulitan bernapas. 6. Penatalaksaan angina Ludwig memerlukan tiga fokus utama, yaitu:
pertama dan paling utama, menjaga patensi jalan napas. kedua, terapi antibiotik secara progesif, dibutuhkan untuk mengobati dan membatasi penyebaran infeksi.
ketiga, dekompresi ruang submandibular, sublingual, dan submental.
Trakeostomi awalnya dilakukan pada kebanyakan pasien, namun dengan adanya teknik intubasi serta penempatan fiber-optic Endotracheal Tube yang lebih baik,maka kebutuhan akan trakeostomi berkurang. Intubasi dilakukan melalui hidung dengan menggunakan teleskop yang fleksibel saat pasien masih sadar dan dalam posisi tegak. Jika tidak memungkinkan, dapat dilakukan krikotiroidotomi atau trakheotomi dengan anestesi lokal. Pemberian dexamethasone IV selama 48 jam, di samping terapi antibiotik dan operasi dekompresi, dilaporkan dapat membantu proses intubasi dalam kondisi yang lebih terkontrol, menghindari kebutuhan akan trakheotomi/krikotiroidotomi, serta
mengurangi waktu pemulihan di rumah sakit. Diawali d engan dosis 10mg, lalu diikuti dengan pemberian dosis 4mg tiap 6 jam selama 48 jam. Setelah patensi jalan napas telah teratasi maka antibiotik IV segera diberikan. Awalnya pemberian Penicillin G dosis tinggi (2-4 juta unit IV terbagi setiap 4 jam) merupakan lini pertama pengobatan angina Ludwig. Namun, dengan meningkatnya prevalensi produksi beta-laktamase terutama pada Bacteroides sp, penambahan metronidazole, clindamycin, cefoxitin, piperacilin-tazobactam, amoxicillin-clavulanate harus dipertimbangkan. Kultur darah dapat membantu men goptimalkan regimen terapi. Selain itu, dilakukan pula eksplorasi dengan tujuan dekompresi (mengurangi ketegangan) dan evaluasi pus, di mana pada umumnya angina Ludwig jarang terdapat pus atau jaringan nekrosis. Eksplorasi lebih dalam dapat dilakukan memakai cunam tumpul. Jika terbentuk nanah, dilakukan insisi dan d rainase. Insisi dilakukan di garis tengah secara horisontal setinggi os hyoid (3-4 jari di bawah mandibula). Insisi dilakukan di bawah dan paralel dengan corpus mandibula melalui fascia dalam sampai kedalaman kelenjar submaksila. Insisi vertikal tambahan dapat dibuat di atas os hyoid sampai batas bawah dagu. Jika gigi yang terinfeksi merupakan fokal infeksi dari penyakit ini, maka gigi tersebut harus diekstraksi untuk mencegah kekambuhan . Pasien di rawat inap sampai infeksi reda. 7. Perawatan selanjutnya yaitu dilakukan perawatan pada rumah sakit sehingga pengontrolan kesembuhan pasien dapat dilakukan secara maksimal dan dilakukan ekstraksi pada gigi penyebab angina ludwig’s tersebut.
DAFTAR PUSTAKA
Balaji, S.M, Text Book of Oral and Maxilofasial Surgery, Elsevier, New Delhi, 2007
Mansjoer Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3, Volume 1, Jakarta: mediaAesculapius FKUI 2000 Pedersen, Gordon W. 1996. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut . Jakarta : EGC.
www.indomedia.com/intisari/, “Rahang sempit si bungsu menebar rasa sakit www.medicastore.com www.pdgi_online.com
