Bedah saraf HNP

LAPORAN KASUS BEDAH SARAF SEORANG PRIA 42 TAHUN DENGAN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS VERTEBRA LUMBAL 3-4

Disusun oleh: Ginarsih Hutami 22010114210172

Mentor Senior : dr.Rudiyowono Raharjo, MSiMed, S!, S!"

Mentor Residen : dr. !rantas #ra "$ari

KEPANITERAAN KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2015

I. IDENTITAS PENDERITA

 %ama

:

 %y. 

&mur 

:

42 tahun

'enis (elamin

:

#eremuan

"lamat

:

+an)*rin) R 0- R 02 e)owanu Gro/o)an

")ama

:

slam

#e*erjaan

:

/u rumah tan))a

Masu* RSD(  :

2 Setem/er 201-

 %o. +M

+--223

:

II. DAFTAR MASALAH

 %o

#ro/lem "*ti

an))al

#ro/lem #asi 

1

6ow /a* ain

>*to/er 

2

shial)ia /ilateral

201-

5

Hiestesi unilateral re)io lantar  >*to/er   edis sinistra dan di)iti 8 tarsal 201sinistra

4

2-=11=201-

est lase)ue e*stremitas inerior  sinistra 500

-

es /ra)ard, sihard, 9alsa9a ;<

3

!ul)in) dis*us inter9erte/ralis

2-=11=201-

8 6 4=-

2-=11=201-

7

De)enerati dis*us 8.64=-

 =10=201-



#rotusio osterolateral

dis*us

intert9erte/ralis 86-=S1

=10=201-



Sondilosis hora*olum/alis

 ?10=201-

10

Hernia %u*leus #ulosus 1=< =10=201-

1

an))al

III.

ANAMNESIS

. "utoanamnesis den)an asien di /an)sal Rajawali 5", tan))al 2- %o9em/er  201- u*ul 10.00 !

a. Kel!a"U#a$a  %yeri in))an)

%. R&'a(a# Pe"(a)&# Se)a*a"+

6o*asi

: #in))an) se/elah *anan dan *iri

>nset

: @ 2 min))u yan) lalu

(ualitas

: %yeri terus menerus hin))a mem/uat asien *esulitan /erjalan

(uantitas (ronolo)is

: "D6 di/antu *eluar)a :

, 5 tahun yan) lalu asien men)alami nyeri di in))an) *anan dan *iri, nyeri

dirasa*an hilan) tim/ul. #asien masih daat /era*ti9itas rin)an = sedan).  %yeri dier/erat den)an a*ti9itas, /er*uran) /ila istirahat. %yeri menjalar =<, *esemutan =<, /aal di in))an) dan *a*i =<, )an))uan !"! dan !"( =<. (emudian #asien /ero/at *e RS&D (etilen), di terai anti nyeri, tra*si dan  emanasan, *eluhan /er*uran), asien mem/atasi a*ti9itasnya sehari=hari, *ondisinya mem/ai*. ,

4 /ulan yan) lalu, asien mulai *em/ali /e*erja, *eluhan nyeri ada

 in))an) se/elah *iri dan *anan mulai le/ih serin) munul sehin))a asien *esulitan /era*ti9itas. %yeri disertai rasa /aal A *e/as dan *esemutan yan) menjalar dari selan)*an)an hin))a telaa* dan jari *a*i *anan dan *iri. %yeri dier/erat den)an a*ti9itas, dan /er*uran) /ila istirahat. Gan))uan !"! dan !"( =<. #asien /ero/at *em/ali *e RS&D (etilen) Semaran), di/eri*an terai anti nyeri  %a di*loena*< dan dila*u*an oto MR lum/al den)an hasil

2

sondilosis lum/alis, H%# /ul)in)< di 65=64 dan 64=6- den)an 6-=S1 den)an enyemitan oramen neuralis *anan=*iri. (emudian asien serin) *ontrol dan mondo* di rumah sa*it untu* enan)anan *eluhan, namun tida*  ada er/ai*an, sehin))a di re*omendasi*an untu* oerasi di RSD(. , 2 min))u SMRS *eluhan nyeri in))an) sema*in he/at dan san)at

men))an))u a*ti9itas hin))a tida* daat /er)era*. Rasa /aal ada telaa*  *a*i *iri dan jari *elin)*in) *a*i *iri ;<, )an))uan !"! =<, sulit !"(  *arena nyeri in))an) ;<, )an))uan tidur a*i/at rasa emas *arena nyeri ;< sehin))a asien memutus*an untu* /ero/at *e RSD(.

Ba*tor memer/erat

: a*ti9itas dan men)ejan

Ba*tor memerin)an

: =

Gejala #enyerta

: !aal ada telaa* *a*i *iri dan jari *elin)*in) *ali *iri, tida* daat !"( *arena nyeri ;<.

. R&'a(a# Pe"(a)&# Da!l Riwayat men)an)*at /e/an /erat ;< Riwayat trauma tulan) /ela*an) =< Riwayat jatuh terdudu* ;< - tahun yan) lalu Riwayat *e)anasan =< Riwayat /atu* lama =< Riwayat oerasi =< Riwayat darah tin))i =< Riwayat *enin) manis =< Riwayat aler)i A asma =< . R&'a(a# Pe"(a)&# Kela*+a Riwayat *eluar)a den)an *elumuhan *edua an))ota )era* /awah =< Riwayat *e)anasan =< Riwayat /atu* lama =< Riwayat darah tin))i ;<, *enin) manis =<, aler)i =< e. R&'a(a# S/&al E)/"/$& #asien /e*erja se/a)ai e)awai swasta sales mar*etin)<. Memili*i istri. !iaya

 en)o/atan men))una*an !#'S.

5

(esan sosial e*onomi : u*u

IV. PEMERIKSAAN FISIK 25 N/e$%e* 2015 & Ba"+al Raa'al& 2A

(eadaan &mum

: !ai* 

(esadaran

: +omosmentis. G+S C4M38- : 1-

anda 8ital

: D

: 110A0 mmH)

%adi

: 0Amenit

RR

: 1Amenit

Suhu

: 57o+

 %yeri

: 8"S s*ala 7

(ulit

: warna sawo matan), tur)or *ulit u*u

(eala

: mesoseal

Mata

: *onjun)ti9a ale/ra uat =A=<, s*lera i*teri* =< rele*s dire*   ;A;<, rele*s indiret ;A;<, uil iso*or E 5mm

elin)a

: dishar)e =A=<

Hidun)

: dishar)e =A=<, eista*sis =A=<

Mulut

: /i/ir *erin) =<, /i/ir sianosis =<

en))oro*

: 1=1, arin) hieremis =<

6eher

: em/esaran nnll =<, de9iasi trahea =<

hora

:

#aru 

: simetris saat statis dan dinamis, retra*si =<

#a

: stem remitus detra F sinistra

#e

: sonor di seluruh *edua laan)an aru

4

"u

: suara dasar 9esi*uler ;A;<, suara tam/ahan =A=<

'antun)

:



: itus ordis tida* tama*  

#a

: itus ordis tera/a di satium interostalis 8 2 m medial linea mid la9iula sinistra

#e

: *oni)urasi jantun) dalam /atas normal

"u

: /unyi jantun) = normal, irama re)uler, /isin) =<, )allo =<

"/domen

:



: datar, /enjolan =<, )am/aran )era* usus =<

"u

: /isin) usus ;< normal

#e

: timani, e*a* sisi ;< normal, e*a* alih =<

#a

: suel, hear dan lien ta* tera/a, nyeri te*an =<

Genitalia e*sterna: la*i=la*i, tida* ada *elainan.

C*stremitas

:

Suerior

nerior  

"*ral din)in

=A=<

=A=<

Sianosis

=A=<

=A=<

Cdema

=A=<

=A=<

+aillary reill

2A2

2A2

Status %eurolo)is a< (eala !entu*  %yeri te*an #ulsasi  /< 6eher 

: mesoseal, simetris := :=

-

Si*a : lurus #er)era*an : /e/as (a*u *udu* : = < Sara >ta*   %  >la*torius< Su/je*ti >/je*ti den)an /ahan

(anan ; ;

(iri ; ;

 %  >tius< ajam en)lihatan 6aan)an en)lihatan Melihat warna Bundus o*uli

(anan 1A30 F emeri*sa ; tida* dila*u*an

(iri 1A30 F emeri*sa ;

 %  >ulomotor< Sela mata #er)era*an mata Stra/ismus #uil Diameter !entu* Rele*s terhada sinar Rele*s *onsensual Rele*s *on9er)ensi Melihat *em/ar

(anan 1,- m /e/as =

(iri 1,- m /e/as =

5 mm /ulat ; ; ; =

5 mm /ulat ; ; ; =

 % 8 rohlearis< #er)era*an mata Si*a /ul/us Melihat *em/ar

(anan /e/as sentral =

(iri /e/as sentral =

 % 8 ri)eminus< Mem/u*a mulut Men)unyah Men))i)it Rele*s *ornea Sensi/ilitas mu*a

(anan ; ; ; ; ;

(iri ; ; ; ; ;

 % 8 "/duens< #er)era*an mata *e lateral Si*a /ul/us Melihat (em/ar

(anan ; sentral =

(iri ; sentral =

3

 % 8  aialis < Menutu mata Memerlihat*an )i)i !ersiul Men)erut*an dahi #erasaan lidah 2A5 dean

(anan ; ; ; ; ;

(iri ; ; ; ; ;

 % 8 9esti/ulo*o*learis< (anan Deti* arloji ; Suara /er/isi* ; es Rinne ida* dila*u*an es e/er ida* dila*u*an es Swa/ah ida* dila*u*an

(iri ; ;

 % I Glossoharyn)eus< #erasaan lidah 1A5 /ela*an) Sensi/ilitas haryn)

(anan ; ;

(iri ; ;

 % I 8a)us< "rus haryn Menelan

(anan simetris

(iri simetris

 %. I "essorius< Men)an)*at /ahu Memalin)*an *eala

(anan ; ;

(iri ; ;

 %. I hyo)lossus< #er)era*an lidah remor 6idah "rti*ulasi

(anan

(iri

;

/e/as =< disartri =<

d< !adan dan "n))ota )era*  . !adan Motori*  Resirasi Dudu* !entu* *olumna 9erte/ralis #er)era*an *olumna 9erte/ralis Rele*s (anan Rele*s *ulit erut atas ; Rele*s *ulit erut ten)ah ; Rele*s *ulit erut /awah ;

7

: thora*oa/dominal :; : lurus : ter/atas (iri ; ; ;

Sensi/ilitas Sensi/ilitas ta*til #erasaan suhu Dis*riminasi 2 titi* #erasaan lo*alis #erasaan osisi

(anan ; tida* dila*u*an ; ; ;

. "n))ota Gera* "tas 6en)an< Motori* (anan #er)era*an ; (e*uatan -=-=onus normotonus roi eutroi

(iri

(iri ; -=-=normotonus eutroi

Rele*s Rele*s /ies Rele*s tries Rele*s radius Rele*s ulna Rele*s Homan Rele*s romner

(anan ;% ;% ;% ;% = =

(iri ;% ;% ;% ;% = =

Sensi/ilitas Sensi/ilitas ta*til #erasaan suhu Dis*riminasi 2 titi* #erasaan lo*alis #erasaan osisi

(anan ; ; ; ; ;

(iri ; ; ; ; ;

. "n))ota Gera* !awah un)*ai< Motori* (anan #er)era*an ; (e*uatan -=-=onus normotonus roi eutroi (lonus aha = (lonus *a*i = Rele*s Rele*s atella Rele*s ahiles

(anan ; ;



(iri ; -=-=normotonus eutroi = = (iri ; ;

Rele* !a/ins*i Rele* +haddo*

= =

= =

Rele* Shaeer

=

=

Rele* Gordon

=

=

Rele* >enheim Rele* )onda Rele* /in) Rele* mendel /ahterew Rele* rossolimo

= = = = =

= = = = =

Sensi/ilitas Sensi/ilitas ta*til #erasaan suhu Dis*riminasi 2 titi* #erasaan lo*alis #erasaan osisi

(anan (iri = Jada lantar edis tida* dila*u*an = Jada lantar edis = Jada lantar edis ; ;

es tam/ahan 700

500

!ra)ard

=

;

Sihard

=

;

8alsa9a test

;

;

6ase)ue est

e< (oordinasi, G" dan (eseim/an)an +ara !erjalan : tida* dila*u*an es Rom/er) : tida* dila*u*an "taia : tida* dila*u*an Disdiado*o*inesis := Re/ound #henomen := Dismetri := < "lat 9e)etati  Mi*si : ida* ada *elainan Dee*asi : ida* ada *elainan

V.

Dia)nosis (lini*

DIAGNOSIS

:



 

6ow /a* ain Hiesthesia unilateral lantar edis sinistra, di)iti minimi sinistra

Dia)nosis oi*

: Medula sinalis se)men 64=6-

Dia)nosis Ctiolo)i* : !ul)in) medula sinalis se)men 64=6- e. suse* H%#

VI.

. D

. R

:S

:=

:>

: es ersirasi

INITIAL PLAN

: 

"sam meenamat 5 -00 m)



nj ranitidin -0 m)A12 jam i9



8itamin !1, !3, !12 1 ta/A  jam



Renana oerasi

. M

: (eadaan umum, tanda 9ital, 8"S, deisit neurolo)is

. C

: 

Menjelas*an *eada asien dan *eluar)a asien /ahwa asien men)alami *elumuhan an))ota )era* /awah yan) dise/a/*an *arena adanya se/a)ian sara tulan) /ela*an) yan) terjeit, didu)a *arena adanya hernia merosot<..



Menjelas*an *eada asien /ahwa terai yan) a*an dila*u*an adalah oerati.



Menjelas*an *eada asien /ahwa setelah oerasi erlu dila*u*an isioterai untu* melatih *em/ali un)si an))ota )era* /awah.

10

LAMPIRAN HASIL PEMERIKSAAN PENUN6ANG

Ha&l 7e$e*&)aa" MRI Ve*#e%*a T!/*a/l$%al e"+a" )/"#*a  8 O)#/%e* 2015

#ada mielo)ram tama* multiel indentasi rin)an ada theal sa setin))i le9el thora*al medial samai lum/al distal dan stenosis ada theal sa setin))i le9el lum/al distal +ur9atura thora*al tama* *iosis, lum/al tama* lurus, *uran) lordoti*  "li)nment /ai*, ta* tama* listhesis a* tama* *omresi ada *orus 9erte/ra ama* osteoit multile ada ase* anterior dan osterior orus ada 9erte/ra thora*olum/al a* tama* shmorlKs node Dis*us inter9erte/ralis864=- dan 86-=S1 tama* isointens ada 1l dan hiointens ada 2l dan 2l Batsat ama* rotusio osterosentral dis*us inter9erte/ralis8l-=S1 disertai enyemitan oramen neuralis *anan *iri ama* /ul)in) osterolateral *anan *iri dis*us inter9erte/ralis 864=- disertai  emyemitan oramen neuralis *anan *iri +onus medularis setin))i 8 h12=61. a* tama* intensitas si)nal atolo)is ada medulla sinalis #asa inje*si *ontras ta* tama* enyan)atan atolo)is. a* tama* aet joint luid olletion a* tama* ene/alan li)amentum la9um

KESAN 9 

#rotusio osterosentral dis*us inter9erte/ralis 86-=S1 disertai enyemitan oramen neuralis *anan *iri

11



 

!ul)in) osterolateral *anan *iri dis*us inter9erte/ralis 8.64=- disertai  enyemitan oramen neuralis *anan *iri De)enerati9e dis*us 864=- dan 86-=S1 Sondilosis thora*olum/alis

12