Biomecánica de la mano.
Adaptado por: Klgo. Ms. Francisco Guede R. Biomecánica I.
La función principal de la mano es la prensión, que posee una oposición sutil y precisa. Además, es un órgano de recepción sensorial indispensable para el conocimiento de los volúmenes y las distancias. Es la educadora de la vista y del cerebro. La mano constituye junto al cerebro una pareja funcional indisociable. Arquitectura de la Mano
Para coger objetos, la mano debe adaptar su forma. En una superficie plana, plana, se extiende extiende y aplana. Para un objeto voluminoso, se ahueca, formando arcos en sentido transversal, longitudinal y oblicuo. oblicuo. En el sentido transversal tenemos el arco carpiano (macizo carpiano) y metacarpiano; en el longitudinal los carpometacarpofalángicos para cada dedo (los dos más importantes, del dedo medio y del índice); y los oblicuos, los arcos de oposición del pulgar (el más importante, el del índice). En conjunto, cuando la mano se ahueca forma un canal de concavidad anterior, de dirección general entre la eminencia hipotenar (pisiforme, X) a la cabeza del 2º metacarpiano (Z), la misma donde se ubica un objeto cilíndrico sujeto con toda la mano (mango de un instrumento).
El Macizo Carpiano
Es una corredera de concavidad anterior, convertida en canal por el ligamento anular anterior del carpo. Sus bordes son: tubérculo tubérculo del escafoides y cresta del trapecio, trapecio, por fuera; y el pisiforme y el proceso unciforme del hueso ganchoso, por dentro. En los movimientos movimiento s de ahuecamiento, ahuecamiento, la concavidad del túnel carpiano carpiano aumenta ligeramente. ligeramente. En sentido longitudinal, longitudinal, el macizo carpiano está constituido por tres tr es columnas: La columna externa (rayas verticales), la más importante. Escafoides, trapecio y 1er. metacarpiano. A partir del escafoides se ramifica la columna del índice: trapezoide y 2º MTC. La columna medio (rayas oblicuas). Eje de la mano. Semilunar, hueso grande y 3er. metacarpiano. La columna interna (rayas (rayas horizontales). horizontales). Piramidal y hueso hueso ganchoso, que se articula articula con el cuarto y quinta metacarpianos. •
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Ejes de los Dedos En una posición natural, la mano, presenta los dedos algo separados entre sí y el eje de los dedos pasa por el dedo medio, que sirve de referencia a partir del cual se produce la aproximación o separación separación de los los demás. demás. En esta posición posición existe un paralelismo entre los ejes de los tres t res últimos dedos y una divergencia entre los tres primeros. Al separar los dedos, el eje de cada uno de ellos converge a un punto que corresponde aproximadamente aproximadamente al tubérculo del escafoides. Al aproximar los dedos los ejes no son paralelos entre sí, sino que convergen hipotéticamente en un punto situado muy lejos de su borde libre, ya que los dedos son más anchos en su base que en la punta. Al cerrar el puño, con la punta de los dedos extendidas y el pulgar en aducción, los ejes de los dedos convergen en un punto situado en la base del talón de la mano. Es de resaltar que en este caso el eje de los dedos corresponde al dedo índice y a partir de él se hace cada vez más oblicuo hasta llegar al dedo meñique. Esta disposición es indispensable para que todos los dedos puedan mantener la misma oposición con respecto al dedo pulgar y realizar una pinza efectiva que permita ejecutar la función primordial de la mano que es la prensión.
Articulaciones Metacarpofalángicas Las articulaciones metacarpofalángicas son de tipo condíleo, permitiendo movimientos activos de flexo-extensión, aproximación-separación y pequeños movimientos pasivos de rotación axial. La cabeza metacarpiana, convexa en ambos sentidos, presenta una superficie articular mucho más amplia que la base de la primera falange que es cóncava; pero para conseguir estabilidad presenta un fibrocartílago glenoideo que se inserta en la cara palmar de la base de la falange con una pequeña incisura que le sirve de charnela. Así, durante la extensión está en contacto con la cabeza del metacarpiano aumentando la superficie articular y en los movimientos de flexión, el fibrocartílago se desliza sobre la cara palmar de metacarpiano girando sobre su charnela, lo que permite toda la amplitud del movimiento. Para estabilizar la articulación y garantizar los movimientos articulares, es indispensable una cierta laxitud capsular y sinovial (de hecho, la profundidad del fondo de saco anterior es indispensable para el deslizamiento del fibrocartílago glenoideo), junto con la acción de los ligamentos laterales que se distienden en la extensión y se tensan en la flexión, impidiendo los movimientos de lateralidad cuando estas articulaciones están flexionadas. Según Kapandji, a cada lado de la articulación se extienden dos tipos de ligamentos: un ligamento metacarpoglenoideo, que controla los movimientos del fibrocartílago glenoideo. Y el ya mencionado ligamento lateral, que mantienen las superficies en contacto y limitan los movimientos, esto principalmente dado porque en su inserción proximal no se sitúa en el centro de la curva articular, sino que está claramente por detrás; de este modo, la distancia entre el punto de inserción proximal (ver imagen, arriba) y el punto de inserción distal en la primera falange en extensión y en flexión, pasa de 27 mm a 34 mm, por lo que el ligamento lateral se distiende en la extensión y se tensa en la flexión. La flexión activa casi alcanza los 90°en el índic e y aumenta de manera progresiva hasta el meñique cuando se flexionan todos los dedos a la vez, ya que la flexión aislada de un dedo está limitada por el ligamento palmar interdigital. La extensión activa puede alcanzar de 30° a 40°, s egún variaciones individuales fisiológicas, llegando hasta 90°en la extensión pa siva e casos de laxitud ligamentosa. El dedo índice posee una mayor amplitud de movimientos de separación y aproximación que pueden llegar aproximadamente a 30°, realizados con independencia de los demás dedos. Esto, unido a los de flexo-extensión, dan la resultante de la circunducción. De allí recibe el nombre de indicador. La metacarpofalángica no posee movimiento de rotación axial activa, pero en individuos con laxitud ligamentosa podrían llegar a una rotación axial pasiva de 60°. En el dedo índice, la rotación axial interna puede llegar a 45°, mientras que la axial externa es prácticamente nula.
Aparato Fibroso de las Metacarpofalángicas
Los ligamentos laterales de la MCF se integran en un aparato fibroso, complejo, que suspende y “centra” los tendones extensores y flexores. En la imagen se pueden observar: El extensor común, con su expansión profunda hacia la base de la 1ª falange y las cintillas (una media y dos laterales), que reciben las expansiones de los interóseos. También se desprenden unas cintillas sagitales (d) que llegan al ligamento transverso intercarpiano (que mantiene al tendón en su eje durante la flexión). •
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Los flexores, profundo y superficial , que se introducen en la polea metacarpiana, que se origina en el fibrocartílago glenoideo. El tendón del superficial, a nivel de la 1ª falange, se dividen sus dos cintillas. La cápsula articular (7), reforzada con su ligamento lateral (que presenta tres partes: haces metacarpofalángico (9), metacarpoglenoideo (10) y falangoglenoideo) y el ligamento transverso intermetacarpiano (4)(que va de desde los bordes de cada fibrocartílago glenoideo adyacente). La polea metacarpiana (5) se inserta en los bordes laterales del fibrocartílago, está así literalmente suspendida en la cabeza metacarpiana mediante el haz metacarpoglenoideo y el fibrocartílago glenoideo. Este dispositivo desempeña un papel muy importante durante la flexión de la metacarpofalángica, pues transmite todo el “componente de despegue” a la cabeza metacarpiana, a través del haz glenoideo: los tendones flexores permanecen pegados al esqueleto y la base falángica queda estable.
Articulaciones Interfalángicas
Son de tipo troclear, permitiendo sólo flexoextensión. La superficie articular que presenta la cabeza de la primera falange es mucho mayor que la de la base de la segunda falange, por lo que por las mismas razones biomecánicas, en la base de la segunda falange existe un fibrocartílago glenoideo que en el momento de la flexión se desliza sobre la cara palmar de la falange proximal. Los ligamentos laterales se tensan en la flexión, lo que unido a un ensanchamiento de la polea falángica, aumenta la tensión de ligamentos y proporciona un apoyo más sólidos a la base de la falange distal. Los movimientos de lateralidad en las articulaciones interfalángica proximales son nulos. La flexión activa de las interfalángicas proximales sobrepasa los 90°, aumentando desde el 2°al 5°dedo, hasta llegar a 1 35°en el dedo meñique; la flexión de las distales es algo inferior a los 90°, pero como en l as anteriores, va aumentando desde el dedo índice hasta conseguir 90°en el dedo meñique. La extensión activa de las interfalángicas es nula, aunque en las articulaciones distales puede haber un mínimo de movimiento de 5°, siempre sometido a variaciones individuales. La extensión pasiva es nula en las articulaciones interfalángicas proximales, pero puede llegar a 30° en las distales.
Los movimientos de lateralidad pasivos pueden alcanzar 5° en las articulaciones interfalángicas distales, pero son nulos en las proximales, donde la estabilidad lateral condiciona básicamente la potencia de presión de la mano. Un punto importante es el plano en el que se efectúa la flexión de los cuatro últimos dedos. El índice, en el plano sagital. Los otros tres, se flexionan en una dirección tanto más oblicua cuanto más interno es el dedo. Esto permite que los dedos más internos se opongan al pulgar del mismo modo que lo hace el índice. Los ejes de flexión de las metacarpofalángicas y de las interfalángicas no son fijos ni inmutables: perpendiculares en máxima extensión, se convierten progresivamente en oblicuos en el transcurso de la flexión; se dice entonces que son evolutivos, ya que existe asimetría de las superficies articulares metacarpianas y falángicas y tensión diferencial en los ligamentos laterales.
Tendones de los Músculos Flexores de los Dedos Todos los músculos del antebrazo (a excepción del pronador redondo, supinador corto y braquial anterior) atraviesan la articulación de la muñeca y las metacarpofalángicas. Los flexores de los dedos se originan en la epitróclea (epicóndilo medial) humeral y se dirigen hacia la cara palmar. El flexor común profundo de los dedos se inserta en la base de la 3ª falange, después de perforar al flexor común superficial que se divide en dos lengüetas en la articulación metacarpofalángica para insertarse distalmente en las caras laterales de la segunda falange. Parece que sería más sencillo que el tendón profundo terminase en la segunda falange y el superficial en la tercera, sin necesidad de cruzarse en su trayecto, pero desde el punto de vista biomecánico, el ángulo de tracción o ángulo de acercamiento es mayor en esta disposición anatómica, que si estuvieran cada uno de ellos en contacto con el esqueleto hasta su inserción terminal. Así aumenta la potencia de flexión de las articulaciones interfalángicas, lo que explica que el tendón que se desdobla sea el superficial y no el profundo.
El flexor común superficial de los dedos es flexor de la segunda falange debido a su inserción en las caras laterales de ésta y por tanto no tiene ninguna acción sobre la tercera. Sobre la primera actúa sólo cuando la segunda se encuentra ya completamente flexionada. Adquiere su máxima potencia cuando la primera falange está en extensión por la acción del extensor común de los dedos y llega a soportar pesos superiores al peso corporal, como sucede con los andinistas cuando están sujetos a una pared sólo con el soporte de los dedos. El flexor común profundo de los dedos se inserta en la base de la tercera falange, por lo tanto, es el único encargado de su flexión. Pero en los movimientos normales de la mano, la flexión de la tercera falange obliga a la flexión de la segunda, ya que no existe un extensor selectivo que sea capaz de sostenerla. De esta manera, la flexión activa del flexor profundo aislado, tiene que explorarse con la sujeción en extensión de la segunda falange. Su potencia máxima se adquiere cuando la primera falange se halla en extensión, por contracción del extensor común de los dedos. Los músculos radiales (Rx) y el extensor común (EC) son sinérgicos de los flexores. Los tendones flexores están envueltos en una vaina cilíndrica con lubricante para disminuir la fricción, si no fuera así la tensión provocaría que siguieran la cuerda del arco del esqueleto, de modo que serían ineficaces.
Entre los dos bordes del canal carpiano se extiende el ligamento anular anterior del carpo, formando la primera corredera osteofibrosa, el canal carpiano, por donde pasan todos los tendones flexores que van a la mano. Los tendones flexores quedan sujetos por tres poleas fibrosas en cada dedo, las cuales poseen vainas serosas (con un manguito seroso de doble hoja). En la palma de la mano, los tendones se deslizan por tres vainas carpianas : radiocarpiana, media y cubitocarpiana. Es importante destacar: (1) los fondos de saco superiores de las vainas carpianas sobrepasan ampliamente por arriba al ligamento anular, hasta el antebrazo; (2) las vainas digitales de los tres dedos medios ascienden casi hasta la mitad de la palma.
Tendones de los Músculos Extensores de los Dedos Nacen en el epicóndilo (lateral) humeral y se dirigen hacia la cara dorsal. Transcurren por correderas en la muñeca y por debajo del ligamento anular posterior del carpo. Ello porque la mayoría del recorrido es convexo, en la única parte donde es cóncavo durante la extensión hay correderas: en la muñeca. El ligamento anular posterior del carpo se subdivide en 6 túneles. El extensor común de los dedos, es sólo extensor de la primera falange sobre el metacarpiano, sea cual fuere la posición de la muñeca, y se realiza por la expansión profunda del tendón (larga, de 10-12 mm), diferenciada de la cápsula articular, para ir a insertarse en la base de la primera falange. Su acción sobre la segunda falange (por medio de la lengüeta media) y sobre la tercera (mediante lengüetas laterales) depende de la posición de la muñeca y del grado de flexión de la articulación metacarpofalángica. Sólo es relevante cuando la muñeca está flexionada; parcial e incompleta con la muñeca indiferente; e inexistente con la muñeca en extensión. El extensor propio del índice y el del meñique están unidos al extensor común de los dedos, pero permiten la extensión aislada del índice y del meñique con los demás dedos en flexión.
Acción de los Músculos Interóseos y Lumbricales
Son fundamentales para realizar los movimientos de lateralidad y de flexo-extensión de los dedos. Los movimientos de lateralidad dependen de la dirección del cuerpo muscular, de forma que cuando se dirige al eje de la mano, como los interóseos dorsales, son los responsables de la separación de los dedos. Cuando se aleja del eje de la mano, como los interóseos palmares, determinan la aproximación de los dedos. Los interóseos dorsales son más voluminosos y potentes que los palmares, lo que explica que estos últimos sean menos eficaces en cuento a la aproximación de los dedos. Su acción sobre la flexoextensión de los dedos es la más importante desde el punto de vista biomecánico, ya que de su complejidad depende la función principal de la mano que es la prensión. La extensión de los dedos se realiza mediante una acción combinada de sinergiaantagonismo entre el extensor común de los dedos, interóseos, lumbricales y flexor común superficial. En cuanto a los lumbricales, están insertos principalmente en el borde radial de los tendones del flexor profundo, se dirigen hacia abajo y adentro. El ligamento transverso intermetacarpiano lo separa del tendón del interóseo (quedando hacia palmar). Se fusiona con la tercera expansión del interóseo, más abajo que el correón de los interóseos.
Acción del Extensor Común Es extensor de la primera falange y sólo actúa sobre la segunda y tercera cuando la muñeca y las metacarpofalángicas están en flexión. Acción de los Músculos Interóseos Son flexores de la primera falange y extensores de la segunda y tercera, dependiendo del grado de flexión de las articulaciones metacarpofalángicas y de la tensión del extensor común de los dedos. Cuando las metacarpofalángicas están en extensión, por la acción del extensor común, la cubierta dorsal de los interóseos se sitúa en el dorso del cuello del primer metacarpiano, de manera que los interóseos pueden tensar las expansiones laterales y así extender la segunda y tercera falanges.
Cuando se flexiona la articulación metacarpofalángica, por relajación del extensor común, la cubierta dorsal de los interóseos se desliza sobre el dorso de la base de la primera falange en un recorrido de 7 mm aproximadamente. En consecuencia, los músculos interóseos al actuar directamente sobre la cubierta dorsal, flexionan con fuerza la primera falange, pero las expansiones laterales quedan relajadas por la cubierta dorsal y pierden por tanto su acción extensora sobre la segunda y tercera falanges. De acuerdo a Bunnel, existe un balance sinérgico entre la acción del extensor común y la de los interóseos sobre la segunda y tercera falanges, de manera que cuando la articulación metacarpofalángica está en flexión de 90°, la acció n extensora de los interóseos sobre ellas es nula y la acción del extensor común es máxima. Pero cuando la articulación metacarpofalángica está en extensión, la acción del extensor común sobre la segunda y tercera falanges es nula. Metacarpofalángica en posición intermedia: acción complementaria del extensor común y de los interóseos.
Acción de los Músculos Lumbricales Fundamental en la flexoextensión, pues al estar situados en un plano más palmar que el ligamento transverso intermetacarpiano, tienen un ángulo de 35° con resp ecto a la primera falange, lo que les permite flexionarla aunque ésta se encuentra en hiperextensión. Además, su inserción distal no tiene lugar en la cubierta dorsal, como los interóseos, sino en un plano más distal, lo que les permite la extensión de la segunda y tercera falanges sea cual sea el grado de flexión de la articulación metacarpofalángica .
Ligamento Retinacular
Se encuentra a cada lado de la articulación interfalángica proximal, sin ninguna conexión muscular. Se inserta en la cara palmar de la primera falange y se dirige a las cintillas laterales del extensor común en el dorso de la segunda falange, pasando por delante del eje de la articulación interfalángica proximal, o sea, por su cara palmar. De esta forma, la extensión de la articulación interfalángica proximal tensa el ligamento retinacular y provoca de manera automática la extensión de la articulación interfalángica distal en la mitad de su recorrido.
Músculos de la Eminencia Hipotecar Encontramos tres músculos que actúan directamente sobre el dedo meñique: oponente, flexor corto y aductor. El oponente del meñique (3) imprime un movimiento de flexión y rotación alrededor de su eje longitudinal, de manera que su porción anterior se dirige hacia fuera en dirección al dedo pulgar. El flexor corto del meñique (1) flexiona la primera falange sobre el quinto metacarpiano, al tiempo que separa al dedo meñique del eje de la mano. El aductor del meñique (2) tiene la misma acción que el flexor corto. Son abductores del meñique con respecto al eje de la mano. Son además flexores de la primera falange (por acción del correón) y extensores de la segunda y tercera en una acción semejante a la de los interóseos dorsales, por acción de su expansión lateral.
Pulgar Desempeña una función aparte en la mano, pues es indispensable para realizar pinzas pulgardigitales y para la constitución de una presa de fuerza con los otros 4 dedos. Sin el pulgar, la mano pierde la mayor parte de sus posibilidades. Esa función eminente es debida a su localización por delante, tanto de la palma de la mano como de los otros dedos, y a su gran flexibilidad funcional al estar organizado en una columna articular y a sus motores musculares. La columna osteoarticular del pulgar contiene 5 piezas óseas que constituyen el radio incluye externo de la mano. Sólo anatómicamente dos falanges, pero su columna se articula con la mano en un punto mucho más proximal que en el caso de los otros dedos, siendo claramente más corta (su extremo alcanza sólo la parte media de la primera falange del índice). Esta es su longitud óptima, ya que más corto pierde sus posibilidades de oposición (por insuficiente longitud, separación y flexión global) y más largo la oposición fina terminoterminal puede verse perturbada por la flexión insuficiente de la interfalángica distal del dedo al cual se opone.
Las articulaciones de la columna del pulgar son cuatro: 1. trapecioescafoidea: artrodia. Se esboza un movimiento de flexión de escasa amplitud: el trapecio efectúa un corto desplazamiento hacia delante sobre la carilla inferior, la cual se apoya sobre el tubérculo del escafoides. 2. Trapeciometacarpiana: dos grados de libertad. 3. Metacarpofalángica: dos grados de libertad. 4. Interfalángica: un solo grado de libertad. En total, 5 grados de libertad necesarios y suficientes para realizar la oposición del pulgar. Articulación Trapeciometacarpiana
Es una articulación básica dentro de la columna osteoarticular del pulgar, ya que asegura su orientación y participa de manera preponderante en el mecanismo de la oposición . Está formada por la carilla articular inferior del trapecio, hueso situado entre el escafoides y el primer metacarpiano, que es cóncava en sentido transversal y convexa en sentido anteroposterior; se articula con la extremidad proximal del primer metacarpiano. Según Kuczynski, las superficies articulares presentan una orientación en curva de 90º, con un surco en el trapecio, que explicaría la rotación del 1er. metacarpiano sobre su eje longitudinal en el transcurso de la oposición, ya que aunque no concordantes en forma absoluta, encajadas con firmeza una contra otra no permitiría ninguna rotación sobre el eje longitudinal del 1er. metacarpiano (según Kucziynski). La cápsula de esta articulación es conocida por su laxitud, de modo que permite un importante juego mecánico (según algunos autores ésta sería la razón de la rotación axial del metacarpiano, pero según Kapandji esto es falso), aunque esta articulación trabaja en compresión . Esto se asemeja a un pivote, estabilizado por los “tirantes”
que son los músculos tenares, que la hacen trabajar con una buena coaptación en cualquier posición. Los ligamentos de la trapeciometacarpiana dirigen el movimiento y aseguran esta coaptación articular. En la oposición (que asocia anteposición y flexión) todos los ligamentos están tensos, menos uno (el LRAE, que es paralelo a los músculos contraídos: abductor corto, oponente y flexor corto), siendo ésta pues la close packed position , lo que excluye toda rotación sobre el eje longitudinal del 1er. metacarpiano , que obedecería a un juego mecánico entre las superficies articulares. En la posición intermedia, todos los ligamentos están distendidos (con un juego mecánico máximo). En la contraoposición, la tensión casi aislada del LOAI es capaz de producir cierto grado de supinación del metacarpiano sobre su eje longitudinal.
La rotación sobre el eje longitudinal: Un cardán representa bien cómo funciona la trapeciometacarpiana. Si en la rotación tenemos dos situaciones extremas: rotación plana (sin ningún grado de flexión) y rotación cilíndrica (flexión previa de 90º), con todas las posibles combinaciones intermedias, habrá lo que MacConnail denomina rotación conjunta. Si a este cardán le agregamos dos segmentos más, la rotación conjunta automática aumenta del primero al último segmento, para alcanzar su valor máximo en el segmento distal. Gracias a la acción coordinada de las tres articulaciones (trapeciometacarpiana, metacarpofalángica e interfalángica) se efectúa la rotación del pulgar sobre su eje longitudinal, pero es la trapeciometacarpiana “la reina” que inicia el movimiento. Los planos de este “cardán”, en la realidad no concuerdan con los planos de referencia (frontal, sagital y transversal u horizontal), sino que son oblicuos, por lo tanto los movimientos puros del 1er. metacarpiano no se pueden designar por los términos inventados por los antiguos anatomistas (la abducción, por ejemplo, se describe en el plano frontal). La posición N del pulgar, o sea, la posición neutra o de reposo muscular (posición de “silencio” electromiográfico): M1 con M2 forman un ángulo de 30º en una proyección en el plano frontal y de 40º en la proyección sobre el sagital. Posición que corresponde a la distensión (relajación) de los ligamentos y a la máxima congruencia de las superficies articulares (que se recubren con exactitud).
El primer metacarpiano, el más corto y con el cuerpo más aplanado en sentido dorsopalmar, representa la primera falange de los otros dedos, es convexo en un sentido y cóncavo en otro. En el trapecio se asientan las inserciones musculares del oponente, del flexor corto y del abductor corto del pulgar, y en ocasiones se inserta el abductor largo. En la base del primer metacarpiano se inserta el abductor largo del pulgar, el extensor corto de éste y el primer interóseo dorsal. Ya que el trapecio está fijo, el único que se mueve es el metacarpiano y permite al pulgar orientarse en todos los planos. Los movimientos de la trapeciometacarpiana son antepulsión y retropulsión y de aducción y abducción (para Kapandji, flexión y extensión).
1. Movimientos de antepulsión y retropulsión: también denominados de anteposición y retroposición. El metacarpiano se dirige hacia delante o hacia atrás y el pulgar se sitúa por encima de la palma de la mano en la anteposición y a nivel plano de la palma en retroposición; la amplitud de este movimiento es de 50°a 90°(para Kapandji, entre 40º y 60º, medidos con radiografías especiales).
2. Movimientos de aducción y abducción: en la aducción el metacarpiano se dirige hacia abajo acercándose el pulgar hacia la mano, mientras que en la abducción el metacarpiano se dirige hacia arriba, separándose el pulgar de la mano. La amplitud de estos movimientos es de 40°a 50°(para Kapandji, la flexo-extensión es de 50º a 70º con método radiográfico).
Articulación Metacarpofalángica del Pulgar De tipo condíleo, que realiza tres tipos de movimientos, no dos como es habitual (incluye rotación axial tanto activa como pasivamente). Como en las otras metacarpofalángicas, la cabeza del primer metacarpiano presenta una superficie de contacto articular mucho mayor que la base de la primera falange: también presenta una prolongación fibrocartilaginosa en su cara palmar, con la misma misión (ensanchar superficie articular sin limitar amplitud de movimiento). Lo que diferencia a esta articulación es la presencia de dos huesos sesamoideos en el espesor de la placa palmar, donde se insertan los ligamentos metacarpoglenoideos. Los ligamentos laterales se permanecen en una relativa laxitud durante la extensión, mientras que durante la flexión se tensan con fuerza. Claro que el lateral interno es más corto (se tensa antes que el externo), lo que condiciona un desplazamiento más limitado de la base falángica sobre el borde interno de la cabeza metacarpiana que sobre el borde externo, lo que provoca una rotación longitudinal en pronación de la base falángica, sobre todo cuando los sesamoideos externos se contraen más vigorosamente que los internos. Este fenómeno se acentúa por la asimetría de la cabeza metacarpiana, donde el espaldón anterointerno (a, en la imagen del centro) más prominente desciende menos que el externo (b): en el lado externo la base falángica se desplaza más hacia delante y hacia abajo lo que, en la flexión, asocia una pronación y una inclinación radial de la primera falange.
La posibilidad de inclinación y de rotación longitudinal de la falange depende de su grado de flexión. La flexión pura, en torno a un eje transversal, por acción equilibrada de los músculos sesamoideos externos e internos hasta la semiflexión. La flexión-inclinación cubital-supinación, en torno a un eje oblicuo (y evolutivo), lo que produce una rotación cónica, por predominio de los sesamoideos internos. La flexión-inclinación radial-pronación, en torno a otro eje oblicuo (evolutivo), producto del predominio de los sesamoideos externos. La máxima flexión, siempre conduce a la inclinación radial-pronación debido a la forma asimétrica de la cabeza metacarpiana y a la tensión desigual de los ligamentos laterales.
La articulación metacarpofalángica, presenta dos posiciones de bloqueo: la primera en extensión, por la tensión del sistema de placa palmar y de los ligamentos metacarpoglenoideos, lo que impide la rotación longitudinal y la lateralidad; la segunda en flexión, por la tensión de los ligamentos laterales y el fondo de saco dorsal en una posición unívoca de oposición máxima baja la acción predominante y casi exclusiva de los músculos tenares externos. la posición de referencia de la MCF es la de alineación: coinciden los eje del M1 y la falange. La flexión de la metacarpofalángica alcanza sólo 75-80°(según Kapandji, la activa es de 60º-70º y la pasiva puede alcanzar incluso los 90º) y la extensión es nula, incluso la pasiva, en condiciones de normalidad.
No existen los movimientos de lateralidad, pero su ausencia está ampliamente compensada por la gran movilidad de la trapeciometacarpiana que permite todos los movimientos en el espacio, siendo el primer metacarpiano el gran beneficiado al estar el trapecio inmovilizado en la segunda hilera del carpo. Los movimientos de rotación axial, incluso activos, son los que dan carácter a esta articulación, ya que no son movimientos normales en las articulaciones de tipo condíleo. Kapandji describe una combinación de rotación e inclinación, según la predominancia muscular, sólo en semiflexión. La contracción de los sesamoideos internos conlleva inclinación cubital de algunos grados y supinación de 5º a 7º. La contracción de los sesamoideos externos produce inclinación radial, muy visible en la vista proximal, claramente mayor que la inclinación cubital precedente y una pronación de 20º. Esta última combinación es de importancia en las presas cilíndricas con toda la palma de la mano, pues la acción de los músculos sesamoideos externos sobre la MCF es la que asegura el bloqueo de la presa. La inclinación radial de la 1ª falange completa el movimiento de anteposición del 1er. metacarpiano, recorriendo el pulgar el camino más corto . La pronación de la 1ª falange, ángulo de 12º, permite que el pulgar contacte con el objeto con la máxima superficie de su cara palmar y no con el borde interno, siendo otro factor de consolidación de la presa.
Articulación Interfalángica del Pulgar Troclear, sólo movimientos de flexoextensión. Flexión: 75°-80° (pasiva hasta 90º); extensión activa: 5°-10°, pero la pasiva es evident e: hasta 30° en algunas profesiones (escultores, alfareros). Kapandji le describe un movimiento de rotación, hacia la pronación de 5º a 10º, explicado por razones anatómicas. Se pueden observar diferencias en ambos cóndilos de la cabeza de la falange proximal, el interno es más prominente, se extiende más hacia delante y adentro que el externo. El radio de curva del externo es menor, lo que lleva a deducir que el ligamento lateral interno, que se tensa más rápidamente que el externo durante la flexión, frena la parte interna de la falange mientras que la parte externa de la base de la falange continúa se recorrido. De modo que se puede afirmar que no existe un eje de flexoextensión, sino una serie de ejes instantáneos y evolutivos.
Los Músculos Motores del Pulgar Posee nueve músculos motores, clasificados en dos grupos: extrínsecos o largos e intrínsecos. Acción de los Músculos Extrínsecos del Pulgar Son cuatro y se localizan en el antebrazo. Tres son abductores y extensores y se utilizan para relajar la presa, el último es flexor y su potencia se utiliza para el bloqueo de las presas de fuerza. El abductor largo del pulgar (1) (AL) (el más anterior de los tendones de la tabaquera anatómica), es abductor (metacarpiano hacia delante y afuera), pero sobre todo flexor o antepulsor del 1er. metacarpiano. La pareja abductor largo y músculos del grupo externo desempeñan un papel primordial en la oposición. El extensor corto del pulgar (2) (EC) realiza la extensión de la 1ª falange sobre el M1 y es el verdadero abductor del pulgar (que corresponde a una extensión y a una retroposición de la trapeciometacarpiana). Para realizar esta acción aislada, debe estar estabilizada la muñeca, para anular su acción sobre ella. Segundo tendón anterior de la tabaquera. El extensor largo del pulgar (3) (EL) es extensor de la primera y segunda falanges del pulgar y aductor y extensor del 1er. metacarpiano (lo desplaza hacia adentro y atrás). Es antagonista de la oposición (aplana la palma; el pulpejo del pulgar mira hacia delante). El grupo tenar externo es moderador del extensor largo del pulgar. Porción interna de la tabaquera anatómica. El flexor largo propio del pulgar (4) (FL) es flexor de la segunda sobre la primera falange. Posee un papel irremplazable en la prensión terminal.
Acción de los Músculos Intrínsecos del Pulgar Incluidos en la eminencia tenar y el primer espacio interóseo, son cinco. Participan en diversas presas y la oposición; se trata más de motores de precisión y coordinación. A su vez se clasifican en dos grupos: externo e interno. El externo contiene 3 músculos, inervados por el mediano: flexor corto, oponente y abductor corto. El flexor corto y abductor corto forman los sesamoideos externos. El interno contiene 2 músculos inervados por el cubital: primer interóseo palmar y aductor del pulgar. Por motivo de simetría, estos dos constituyen los sesamoideos internos (sinérgicos-antagonistas de los externos).
El aductor actúa sobre los tres huesos. Sobre el metacarpiano, depende de la posición de éste (aductor cuando está en abducción y así en las otras posiciones). Sobre la 1ª falange: ligera flexión, inclinación cubital y rotación axial externa (supinación). Sobre la 2ª falange: extensión. El primer interóseo palmar: aducción y flexión de la primera falange. Extensión de la segunda. La contracción del grupo tenar interno dirige el pulpejo del pulgar en contacto con la cara externa de la primera falange del índice y conlleva, al mismo tiempo una supinación de la columna del pulgar; son músculos indispensables para sujetas con firmeza los objetos entre el pulgar e índice. El oponente (2): flexión o antepulsión, aducción y rotación axial hacia la pronación del 1er. metacarpiano. Interviene activamente en cualquier tipo de presa que necesita la intervención del pulgar. Es estabilizador de la columna del pulgar en la abducción. El abductor corto (3): aducción y flexión del 1er. metacarpiano sobre el carpo, flexión de la 1ª falange con inclinación externa (radial) y rotación axial en el sentido de la pronación, extensor de la 2ª falange sobre la 1ª. Esencial para la oposición, junto con abductor largo. El flexor corto (4): flexor o antepulsor, aductor y rotador axial acentuado en el sentido de la pronación de la 1ª falange. La contracción global del los músculos del grupo tenar externo, reforzada por el abductor largo, realiza la oposición del pulgar.
Movimientos de Oposición del Pulgar.
La prensión se realiza gracias a la oposición del pulgar sobre los otros dedos, a modo de pinza potente “desde el índice al meñique con igual intensidad”, ayudada por la desviación de los dedos hacia cubital cuando están en flexión. La oposición es la conjunción de flexión y aducción del 1er. metacarpiano, rotación axial en pronación del 1er. metacarpiano y 1ª falange. Gracias a este movimiento de rotación axial, el dedo pulgar partiendo de una posición inicial en extensión máxima, con la palma muy abierta, se coloca en una posición intermedia frente al dedo índice y termina en oposición máxima contactando con el dedo meñique. Si observamos el plano de la uña, comprobaremos que el dedo pulgar ha realizado una rotación de 90° a 120°. Kapandji define la oposición como la asociación de tres componentes (ver figura arriba): anteposición (centro), flexión (arriba) y pronación (abajo). La anteposición desplaza el pulgar por delante del plano de la palma de la mano; esencialmente en la trapeciometacarpiana y secundariamente en la metacarpofalángica. En autores clásicos: abducción. La flexión desplaza toda la columna del pulgar hacia adentro. Aducción en terminología clásica. Participan las tres articulaciones del pulgar. La pronación es un componente esencial: es el cambio de actitud de la última falange del pulgar que “mira” en direcciones diferentes según su grado de rotación sobre su eje longitudinal. Es el resultado de la actividad de toda la columna del pulgar en conjunto, donde todas las articulaciones están implicadas en grados y mecanismos diferentes. Primero tenemos la rotación automática en la trapeciometacarpiana y la rotación “añadida”, suma de la acción en la metacarpofalángica (24º, por acción de los sesamoideos externos, abductor corto y flexor corto; activa) y de la interfalángica (7º, automática). No existe una única oposición, sino una gama de ellas, que realizan una gran variedad de presas y de acciones según el número de dedos implicados y su modalidad de asociación. La oposición, indispensable para coger los objetos, no serviría de nada sin la contraoposición, que permite soltarlos o preparar la mano para objetos más voluminosos. Es
definido por tres componentes: extensión, retroposición y supinación de la columna del pulgar. Motores: abductores largo y corto y, sobre todo, extensor largo del pulgar. Los nervios motores del pulgar: radial en el caso de la contraoposición; el cubital y, en especial, el mediano para la oposición.
Funciones de la Mano
Habiendo múltiples (percusiones, expresión gestual, etc.), las más importantes son tocar (sensitiva) y la prensión (motora). Hay diversas modalidades de prensión, hay de fuerza, precisión (con o sin participación de la mano). Prensión terminal de los dedos : oposición del pulpejo del pulgar con la punta de los demás dedos, especialmente índice y medio. Es de precisión, para objetos pequeños. Actúan: flexor largo del índice (que fija la tercera falange en flexión) y flexor largo propio del pulgar, que hace lo propio sobre la falange del pulgar. Prensión subterminal de los dedos: es la oposición del pulgar con cualquiera de los demás dedos, a través de la cara palmar del pulpejo. Es de precisión, para objetos medianos. Depende de la sensibilidad conservada. Actúan especialmente el flexor superficial del índice que fija la segunda falange y los tenares, flexor corto, abductor corto, primer interóseo plamar y, sobre todo, el aductor, que flexionan la primera falange del pulgar. La prensión subtérmino lateral de los dedos: es más grosera que las anteriores, pero es fuerte y eficaz. Se realiza entre la cara palmar del pulpejo del pulgar y la cara lateral radial del dedo índice. Responsables: primer interóseo dorsal del índice y flexor corto, primer interóseo palmar y, sobre todo, aductor del pulgar.
La prensión dígito palmar completa , es la participación de todos los dedos incluido el pulgar en oposición hacia la palma de la mano. Es de fuerza por excelencia, con ayuda en ocasiones de la posición de la muñeca. Su eficacia está condicionada, aparte del peso, por el volumen de los objetos, ya que su fuerza es tanto mayor cuanto más pueda acercarse el dedo pulgar al resto de los demás dedos. Son fundamentales los flexores superficial y profundo de los dedos, así como los interóseos, que completan entre todos la flexión de la segunda y tercera falanges, sumando su acción a todos los músculos de la eminencia tenar, sobre todo el aductor, y al flexor largo propio del pulgar que flexiona con fuerza la falange. La prensión dígito palmar incompleta: es la que participan todos los dedos en oposición a la palma de la mano, excepto el dedo pulgar. Modalidad de fuerza, pero menos sólida que la anterior. Para objetos de tamaño relativamente reducido (palancas, volante, remo, etc.). flexores superficiales y profundos de los dedos y los interóseos. La prensión laterolateral de los dedos : es una modalidad accesoria, entre dedo índice y medio, para sostener objetos pequeños y livianos (lápiz, cigarrillo). No participa el pulgar. Ni fuerza ni precisión.
La potencia de flexión digitopalmar medida en kg-fuerza con la ayuda de un dinamómetro, es de alrededor de 45 kg en el varón y 25 kg en la mujer. La prensión polidigital entre los pulpejos de los dedos, es de 8 kg en el varón y de 6kg en la mujer. La prensión lateral de los dedos, es de 7,5 kg en el varón y de 5 kg en la mujer. Hay que señalar que estos valores pueden variar considerablemente según los individuos, la mano dominante, la edad, etc. Kapandji clasifica la prensión en: presas propiamente dichas, presas con la gravedad y presas con acción. Las propiamente dichas, a su vez, en digitales (bidigitales: presa por oposición terminal o terminopulpejo, prensión por oposición subterminal o del pulpejo, presa por oposición subterminolateral o pulpejolateral, prensión interdigital laterolateral; pluridigitales: tri, tetra y pentadigitales), palmares (digitopalmar, palmar con totalidad de la mano o de la palma: palmar cilíndrica y esféricas) y centradas (batuta del director de orquesta, presa del desatornillador, del tenedor). Todas tienen en común que no se necesita la participación de la gravedad. Presas con la gravedad es donde la mano sirve de soporte, con la palma plana, en trípode, como cuchara; presas en forma de gancho con uno o varios dedos: presa de una taza. Las presas con acción es en donde se actúa cogiendo. Como lanzar una canica, encender un mechero, apretar un frasco de aerosol, cortar con tijeras, comer con palillos chinos hacer nudos con una sola mano, mano del violinista, etc. (Ver apéndice de imágenes)
Posición Funcional de la Mano.
Es aquélla en que la muñeca se encuentra en extensión ligera e inclinación cubital leve, los dedos están ligeramente flexionados y el pulgar en semioposición, a 40°de flexión y a 20°d e abducción. Es imprescindible tenerla presente en el momento de inmovilizar una mano después de un traumatismo, pero sobre todo en aquellos casos graves en los que se puede prever una anquilosis articular, para conseguir una mano útil con ayuda de las articulaciones restantes.
Artrocinemática Articulaciones metacarpofalángicas
Movimientos Activos. Flexión, addución, abducción y circunducción. Posición de Bloqueo. Extensión completa del 1°dedo. Flexión completa del 2°al 5°dedo. Posición de Reposo. 10-20°de flexión. Movimientos Componentes. Deslizamiento dorsal. Deslizamiento palmar. Deslizamiento radial. Deslizamiento cubital. Tilt dorsal con flexión más allá de los 65°aprox. Movimientos del Juego Articular. Distracción. Inclinación radial. Inclinación cubital. Rotación en el eje longitudinal (direcciones radial y cubital). Articulaciones interfalángicas.
Movimientos Activos. Flexión, extensión.
Posición de bloqueo. Extensión completa. Posición de Reposo. 10-20°de flexión. Movimientos Componentes. Deslizamiento dorsal. Deslizamiento palmar. Movimientos del Juego Articular. Distracción. Inclinación radial. Inclinación cubital. Deslizamientos unicondilares (torsión). Cabezas intercarpianas.
Movimientos Activos. Ninguno. Posición de bloqueo. Extensión completa de los dedos. Posición de Reposo. 10-20°de flexión de la MTCF. Movimientos del Juego Articular. Distracción (lateral). Inclinación dorsal. Inclinación palmar. Nota: No se puede realizar una distracción lateral como técnica específica. Los movimientos de curvatura y los deslizamientos palmar y dorsal mejoran indirectamente la distracción lateral.
Apéndice: Imágenes de Prensión
