borang tekun

Borang ini diberi secara PERCUMA & TIDAK BOLEH DIJUAL

BORANG TEKUN JPP 02

TEKUN Nasional Kementerian Pertanian dan Industri Asas Tani

TABUNG EKONOMI KUMPULAN USAHA NIAGA ( TEKUN )

BORANG PERMOHONAN PINJAMAN TEKUN

A

MAKLUMAT ASAS

1

NEGERI

2

KAWASAN

3

PENGUNDI BERDAFTAR

Ya

GAMBAR

Tidak

M

KAWASAN PARLIMEN

PARLIMEN 4

STATUS PE PERNIAGAAN

SEDANG BE BERNIAGA MEMULAKAN PERNIAGAAN

5

SEKTOR PERNIAGAAN : PERTANIAN & PERUSAHAAN ASAS TANI

TARIKH TARIKH TERIMA TERIMA

( Diisi Diisi oleh oleh Pejabat Pejabat Kawasa Kawasan n)

6

NO. RUJUKAN

( Kegunaan Ibu Pejabat )

7

AKAUN BANK : BANK BANK ISLAM ISLAM / MAYBAN MAYBANK K / BANK BANK RAKYAT RAKYAT / BSN / AGROBANK AGROBANK

PERKHIDMATAN

( Sila nyatakan salah satu nama bank & nombor akaun )

PEMBUATAN

BANK :

KONTRAKTOR KECIL

PERUNCITAN

Sila tandakan √

NO.AKAUN: B

MAKLUM MAK LUMAT AT PE PERIB RIBAD ADII PEMOH PEMOHON ON

8

NAMA PEMOHON

9

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

NO. KP

10 NO. KP ( Lama )

( Baru )

11

JANTINA

13

TARIKH LAHIR

Lelaki

18

19

12 AG AGAMA

ISLAM

BUKAN ISLAM

14 BA BANGSA / KAUM ( Sila nyatakan ) Hari

15

Wanita

Bln

UMUR ( semasa memohon )

Thn

tahun

16 TA TARAF PERKAHWINAN

TARAF PENDIDIKAN

Buja Bujang ng

Berk Berkah ahw w in in

17 BI BILANGAN TANGGUNGAN

Janda

D uda uda

Ijazah

Diploma

Sijil

STPM / setaraf

SPM / setaraf

PMR / setaraf

ALAMAT KEDIAMAN POSKOD

20

NO TEL

21

STATUS KEDIAMAN

22

PEKERJAAN SEKARANG

24

NAMA MAJIKAN ( Jika bekerja )

( Rumah )

( H/P ) SENDIRI

SEWA

KELUARGA

23 PENDAPATAN

RM

/ BULAN

ALAMAT NO. TEL C

MAKLUMAT MAKL UMAT PASA PASANGA NGAN N PEMOHON PEMOHON ( Sekirany Sekiranya a berkahwin berkahwin )

25 NAMA NAMA * SUAM SUAMII / ISTER ISTERII 26 NO KAD KAD PEN PENGE GENA NALA LAN N 27

PEKE PEKERJ RJAA AAN N

28 ALAM ALAMAT AT MAJ MAJIK IKAN AN POSKOD 29

NO TELEFON MAJIKAN

HP

30 PEND PENDAP APAT ATAN AN RM ………………… / BULAN D

MAKL MA KLUM UMAT AT PERN PERNIA IAGA GAAN AN

31 NAMA NAMA PERN PERNIAG IAGAA AAN N /  SYARIKAT 32

34

AKTIVITI PERNIAGAAN / PROJEK ALAMAT PERNIAGAAN /  PREMIS / PROJEK

POSKOD

35

ANGGARAN PENDAPATAN KASAR ( SEBULAN )

36

NO TEL ( Perniagaan )

Edisi September 2012

33 TEMPOH / PENGALAMAN BERNIAGA

( H/P )

Thn

E

MAKLUMAT PERNIAGAAN (sambungan….)

37

STATUS PREMIS / PROJEK:

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

SENDIRI

38 PEMI PEMILIK LIKAN AN PERNIA PERNIAGA GAAN AN ( Sila tanda / di petak berkenaan )

SEWA

I Individu

KELUARGA

LAIN-LAIN ( Nyatakan …...………………..…….. )

Pemilik Tunggal

Perkongsian

Sendirian Berhad ( Modal berbayar RM……………..………… ) 39

KEAHLI AN AN PE PERSATUAN

40 MASA MASA BERN BERNIA IAGA GA F 41

DEW AN AN PE PERNIAGAAN

NO. KEAHLIAN ………………………………

PERSATUAN PENJAJA / PENIAGA

NO. KEAHLIAN ………………………………

Dari

*( pagi / petang / malam )

*( pagi / petang / malam )

MAKLUMAT MAKL UMAT PINJ PINJAMA AMAN N PERNIAG PERNIAGAAN AAN SEDIA SEDIA ADA ADA / LAIN LAIN Ada

Tiada

a. Institusi Pinjaman

Sekiranya ada nyatakan, : MARA / AIM / CGC / Bank / Sykt Kewangan . Nyatakan ……………………..………………

b. Jumlah Pinjaman

: RM……..……………

c. Baki Pinjaman

G

KETERANG KETE RANGAN AN MENGEN MENGENAI AI PINJAM PINJAMAN AN YANG YANG DIPOHON DIPOHON

42

JUMLAH PINJAMAN YANG DIPERLUKAN

43

TEMPOH BAYARAN BALIK

44

KEKERAPAN BAYARAN

Bulanan

45

CARA BAYARAN

Pejabat TEKUN

H

hingga

: RM…...………………

RM bulan Mengikut Tempoh Projek BSN / Bank Rakyat / POS Malaysia

Cek Tertunda

SOKON SO KONGA GAN N PEMIM PEMIMPIN PIN TEM TEMPA PATA TAN N Ketua UMNO Bahagian / Pemimpin Utama UMNO Bahagian / Wakil Rakyat / Rakan Strategik. JKKK / Penghulu / Ketua Kaum / Ketua Masyarakat untuk Negeri Sarawak

NAMA ALAMAT

TELEFON

…………………………………………………………. Tandatangan & Cop Jawatan I

PENGESAHAN Kelab Komuniti Usahawan TEKUN ( KKUT ) / Dewan Perniagaan / Persatuan Peniaga dan Penjaja / PPIM / PERHEBAT / Badan-badan Gabungan Majlis Belia Malaysia

NAMA ALAMAT

JAWATAN TELEFON

…………………………………………………………. Tandatangan J

PERUJUK Seorang perujuk di kalangan ahli keluarga terdekat yang tinggal berasingan dengan pemohon.

NAMA ALAMAT

HUBUNGAN DENGAN PEMOHON TELEFON

…………………………………………………………. Tandatangan K

AKUA AK UAN N PE PEMO MOHO HON N

1 2 3 4 5 6 7

ADALAH DENGAN INI SAYA MENGAKU BAHAWA: Segala maklumat maklumat dan keterangan keterangan yang yang diberika diberikan n adalah adalah benar. benar. Pihak Pihak TEKUN berhak berhak menolak permoho permohonan nan ini ini jika didapati didapati butir yang yang diberikan diberikan tidak tidak benar. Saya berikrar berikrar untuk untuk membayar membayar balik pinjaman pinjaman yang yang diberikan diberikan sepertiman sepertimana a yang dijanjikan dijanjikan.. Saya memperakukan memperakukan bahaw bahawa a kemudahan kemudahan pinjaman pinjaman ini tidak tidak akan disalahgun disalahgunakan. akan. Saya Saya bukan bukan seoran seorang g yang yang bank bankrap rap.. Saya bersetuju bersetuju untuk untuk menjadi menjadi ahli ahli Kelab Kelab Komuniti Komuniti Usahawan Usahawan TEKUN. Saya bersetuju bersetuju untuk untuk mengikuti Kursus Kursus Program Asas Keusahaw Keusahawanan anan TEKUN TEKUN Nasional Nasional yang diwajibkan diwajibkan ke atas saya. saya.

……… ……………… ……………………… ……………… ……………… ……………… ……… Tarikh

(Tandatangan Pemohon)