Bukti Tindak Lanjut Monitoring

BUKTI TINDAK LANJUT MONITORING PUSKESMAS SEUNUDDON KABUPATEN ACEH UTARA BULAN NO.

KETERANGAN

SARANA 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

BAIK

TIDAK BAIK

1

PDAM

X

X

X

X

X

0

0

2

Sumur

√

√

√

√

√

5

0

3

Tempat Penampungan air bersih

√

√

√

√

√

5

0

4

Tempat penampungan air limbah

√

√

√

√

√

5

0

5

Saluran pembuangan air limbah

√

√

√

√

√

5

0

6

Instalasi listrik atau PLN

√

√

√

√

√

5

0

7

Ginset

√

√

√

√

√

5

0

8

Ventiasi udara

√

√

√

√

√

5

0

9

Ac atau Kipas Angin Pembuangan udara kotor

√

√

√

√

√

5

0

10

Tabung Api pemadam

X

X

X

√

√

2

3

11

Bak tower penampungan air

√

√

√

√

√

5

0

Mengetahui : Kepala Puskesmas Seunuddon

ZAITUNU.Skm NIP:1968111701991032003

V

Seunuddon, Petugas

Rusni Usman NIP : 19660504 198703 2 004