BUKU PEDOMAN

DAFTAR ISI BUKU PEDOMAN REKAM MEDIS DAFTAR ISI SK Direktur penetapan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Kata Pengantar Daftar Isi BAB I : PENDAHULUAN 1. Pengertian Rekam Medis 2. Kegunaan Rekam Medis 3. Sifat Rekam Medis 4. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis 5. Isi Rekam Medis BAB II : PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN 1. Pemberian Nomor Rekam Medis 2. Pemberian Identitas Pasien Dawasa 3. Perawatan dan Pemberian identitas bayi baru lahir dengan persalinan normal 4. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat BAB III

: PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN 1. Penulisan nama 2. Indeks utama pasien (KIUP) 3. Penyimpanan KIUP

BAB IV

: PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS 1. Sistem penyimpanan berkas rekam medis 2. Jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis 3. Penyimpanan rekam medis aktif 4. Kode warna dan penomoran

BAB V

: PEMINJAMAN,PENANGANAN DAN PEMELIHARAAN RM 1. Peminjaman berkas rekam medis 2. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan 3. Pemasangan lembar perunut (out guide)

4. Pengiriman berkas rekam medis 5. Pengembalian berkas rekam medis 6. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis 7. Pemeliharaan berkas rekam medis 8. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis BAB VI

: PROSEDUR PASIEN DI RAWAT 1. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan ( flow chat) 2. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan : a. Pasien baru b. Pasien lama tanpa perjanjian c. Pasien lama dengan perjanjian 3. Prosedur penerimaan pasien di IGD 4. Ketentun dan prosedur penerimaan pasien rawat inap 5. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang 6. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit 7. Ketentuan dan prosedur konsul pasien 8. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa

BAB VII

: PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1. Pencatatan rekam medis 2. Penulisan symbol,singkatan dan tanda khusus 3. Ringkasan selama dirawat 4. Ketentuan dan prosedur Infomed Consent 5. Laporan kacelakaan 6. Otopsi (walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri) 7. Pembuatan Visum et Repertum 8. Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi 9. Riwayat penyakit pasien

10.Catatan perintah dokter untuk pengobatan dll 11.Laporan anestensi, operasi, tindakan lain 12.Catatan observasi pasien

13.Catatan perkembangan pasien 14.Penulisan diognosa 15.Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan Penjelasan tentang penyakit pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien 16.Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap, benar, jelas, akurat, tepat waktu, tanpa coretan BAB VIII

BAB IX

: SISTEM PELAPORAN 1. Laporan internal berkala 2. Laporan eksternal berkala 3. Laporan khusus sewaktu : SUB KOMITE REKAM MEDIS 1. Keputusan pembentukan sub komite rekam medis 2. Tugas pokok, fungsi dan tanggung jawab sub komite RM 3. Keanggotaan 4. Uraian tugas 5. Struktur organisasi

BAB I PENDAHULUAN A. Pengertian Rekam Medis Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik di rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit. Dari waktu kewaktu makin perlunya pembenahan RM di pusat-pusat pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik tentang berbagai hal mengenai medical record oleh semua petugas yang terlibat, mulai dari tenaga medis sampai kepetugas rekam medis sendiri dan petugas administrasi di rumah sakit. Kita harus menyadari kemajuan yang dicapai dunia kedokteran ditunjang oleh kegiatan rekam medis yang baik pada waktu-waktu yang lalu. Gemala Hatta dalam presentasinya pada Temu Ilmiah II Perhuki Wilayah Sumatra Utara tahun 1987 di Medan menyatakan, di luar negeri kedudukan RM demikian pentingnya, sehingga selalu di pakai sebagai salah satu unsur penting dalam menilai baik tidaknya suatu rumah sakit. Definisi Ada bermacam-macam definisi mengenai RM. Pada intinya RM adalah sarana yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Menurut Permenkes No. 749 a. Pasal 1.

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dalam rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi identitas pasien , pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pesien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis mempunyai pengertian , yang sangat luas tidak hanya sekedar pencatatan, tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, yang merupakan proses kegiatan mulai dari penerimaan pasien , pencatatan data medik pasien , pelayanan medik oleh petugas kesehatan di rumah sakit, di teruskan dengan penanganan berkas dari pengarsipan untuk melayani permintaan / pinjaman pasien atau keperluan lainya.(Depkes.97=6) B. Kegunaan Rekam Medis a.

Administrative value Dalam pengelolaan rumah sakit, jelas RM mempunyai peran penting. Bagaimana pihak administrator , tenaga medis maupun para medis dapat menjalankan kegiatan pelayanan bila tidak disertai berkas RM. Ini menyangkut masalah kebijaksanaan dan tindakan penjabat yang berwenang selama memegang jabatan dalam upaya mencapai tujuan organisasi.

b.

Legal value Bila timbul tuntutan pasien terhadap dokter/rumah sakit, maka RM merupakan bukti-bukti yang akan menjadi pegangan bagi dokter/rumah sakit yang berisikan tentang apa, siapa, kapan dan bagaimana peristiwa tindakan medik itu berlangsung. Dapat dibayangkan bagaimana nilai hukum RM ini bila dokter dalam rumah sakit tetapi juga mewakili kepentingan pasien dan keluarga.

c.

Financial or Fiscal value Biaya yang harus di tanggung pasien selama dalam perawatan berasal dari rentetan kegiatan pelayanan medis dengan segala rupa pemeriksaan . Lebih lanjut lagi data ini dapat dipakai sebagai perencanaan keuangan rumah sakit untuk masa mendatang.

d.

Research value

Sebagaimana dikemukakan sebelumnya dapat dikatakan semua penyakit dan perjalanannya serta pengaruh pengobatan dan lain-lain, bersal dari data yang diambil dari RM. Namun data untuk riset ini hanya dapat diambil dari RM yang sudah direncanakan untuk kepentingan ini. Oleh sebab itu kita perhatikan RM yang sudah ada di Rumah Sakit pendidikan isinya lebih lengkap, sebab sudah sering dipersiapkan untuk kepentingan penelitian.

e.

Education value Ini tidak perlu di jelaskan lagi karena RM yang ini berisi data dan informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan medis yang di berikan kepada pasien dapat di gunakan sebagai bahan pendidikan dan pengajaran.

f.

Documentary value Ini dimaksud sebagai semua bahan penglihatan yang dikumpulkan, ditata dan disiapkan untuk dipakai baik bentuknya tertulis, foto, hasil ECG, EEG dan lain-lain.

Berdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis adalah : 1.

Rekam medis menjadi bagian terpenting untuk menyelesaikan ke dalam dengan pendekatan kedokteran tanpa intervensi aspek hukum sepanjang penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan kualitas medis.

2.

Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hukum disiplin tenaga kesehatan, namun demikian karena hubungan keterkaitan antara rekam medis dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia kedokteran maka ada kemungkinan rekam medis menjadi bahan untuk perkara perdata atau perkara pidana.

3.

Diperlukan penyesuaian atau interprestasi, dari ketentuan rekam medis karena kebutuhan hukum agar terhindar dari konflik kepentingan antara pasien dan dokter secara seimbang. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang akan

direkam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di rekam medis atau dipergunakan oleh orang semestinya tidak

diberi izin. Rekam medis harus di beri data yang cukup terperinci, sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya atau dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali kepada pasien yang akan datang dari prosedur yang dilaksanakan. Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kwalitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut:

1.

Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan istilah termonologi yang dpergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang harus dilakukan harus dicatat. Simbol dan singkatan jangan dipergunakan.

2.

Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan, serta telah menandatangani oleh dokter lain.

3.

Bahwa laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif.

4.

Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien. Frekuensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien.

5.

Hasil labolatorim dan X-ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa.

6.

Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.

7.

Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. Hasil konsultasi, mencangkup pertemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.

8.

Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap, mencangkup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit, juga harus dicatat secara lengkap.

9.

Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang Observasi & pengobatan yang diberikan harus lengkap. Catatan ini harus diberi cap dan tanda tangan.

10. Resume ditulis pada saat pasien pulang. Resume harus berisi ringkasan tantang penemuan-penemuan, dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang dan rencana pengobatan selanjutnya. 11. Bila otopsi dilakukan, diagnose sementara/diagnose anatomi, dicatat segera

(Dalam waktu kurang dari 72 jam) : keterangan lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis. Analisa kualitatif oleh personel medis untuk mengevaluasi kwalitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik. Pertanggung jawaban untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik terletak pada dokter. (Dep Kes 97 :113-114).

Unsur-unsur rekam medis yang penting dalam peraturan RM : (1) unsur informasi, (2) unsur proses pembuatannya, (3) unsur pemilikan /kemanfaatannya, (4) unsur sistematika isi rekam medis, (5) organisasi pengelolaan dan tanggung jawab, dan (6) tenggang waktu penyimpangannya dan sanksi pelanggarannya. Keenam unsur yang terdapat didalam peraturan hukum administrasi tentang rekam medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus mendapat perhatian khusus terutama yang ada kaitannya secara secara langsung dengan informed consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian (awas bukan alat bukti menurut undang-undang) berupa tulisan atau rekaman apabila terjadi sengketa atau perkara, walaupun demikian catatan yang dibuat oleh ahli dapat ditafsirkan bernilai sebagai bukti. (Bambang P : 114) C. Isi Rekam Medis

a.

Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.

b.

Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil labolatorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya. 1. Rekam Medis Rawat Inap Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang: -

Identitas pasien

-

Pemeriksaan fisik

-

Diagnosis/masalah

-

Tindakan/pengobatan

-

Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

2. RekamMedis Pasien Rawat Jalan

Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: -

Identitas pasien

-

Pemeriksaan

-

Diagnosis/masalah

-

Persetujuan tindakan medis (bila ada)

-

Tindakan/pengobatan

-

Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

3. Rekam medis Pasien IGD Rekam medis untuk pasien IGD memuat : -

Identitas pasien

-

Anamesa pasien

-

Status umum / vital sign

-

Pemeriksaan fisik / penunjang

-

Triage

-

Gambar fisik

-

Diagnosa kerja

-

Rencana terapi

Pendelegasian Membuat Rekam Medis Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegesian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran. D. Sifat Rekam Medis Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisis, konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualiannya. Yang menjadi masalah disini adalah, bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, da dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khas antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. E. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis Penyelenggaraan Rekam Medis adalah proses kegiatan yang dimulai dari pasien masuk, dilakukan pencatatan data medik sampai pasien pulang, dilanjutkan dengan pengelolaan Rekam Medis, penyimpanan, pengeluaran serta pembuatan laporan untuk kepentingan manajemen dll.

BAB II PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN 1. Pemberian Nomor Rekam Medis Pemberian nomor Rekam Medis bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian dokumen Rekam Medis, apabila pasien datang kembali untuk berobat. Kepada pasien diberi satu nomor rekam medis yang merupakan identifikasi pribadi yang unik pada saat pertama ia datang berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit, tidak perduli apakah admisi untuk rawat inap, emergensi (gawat darurat) atau rawat jalan. Baik itu untuk pasien bayi, atau untuk pasien orang dewasa. Nomor tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit, baik dirawat inap, emergensi ataupun rawat jalan. Sistem ini menghasilkan bahwa seorang pasien akan memiliki satu nomor unik untuk identitas diri dengan satu KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Nomor unik seorang pasien tidak mungkin digunakan untuk nomor seorang pasien lain, karena pemberian nomor sudah terorganisir dan nantinya akan berkesinambungan dengan pengisian dokumen Rekam Medis dan dalam proses penanganan kepada pasien. Nomor tersebut secara normal terkait dengan satu rekam medis saja. Dengan demikian semua informasi tentang pasien terkait akan terkumpul di satu rekam medisnya. Data yang masuk ke rekam medis bisa berasal dari berbagai pelayanan klinik spesialis yang berbeda-beda ataupun dari ruang rawat yang berbeda-beda di mana pasien pernah memperoleh pelayanan atau

asuhan

medis walau dalam kurun waktu yang berbeda-beda. Apabila tidak mungkin menyatukan berkas pasien dalam satu rekam medis tunggal maka penerapan sistem penomoran unit tetap memungkinkan menghubungkan fisik berkas rekam medis, yang letaknya masih tersebar atau terpisah-pisah, melalui nomor unik rekam medis yang satu ini.

2. Pemberian indentitas pasien dewasa Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang mendaftar untuk berobat, baik untuk pengobatan rawat jalan, rawat inap, ataupun gawat darurat dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. Petugas bagian pendaftaran mendaftar pasien dengan menanyakan identitas pridadi pasien secara lengkap, baik dari nama, umur, alamat, nama orang tua, pekerjaan, dll. Penulisan identitas pasien harus ditulis dengan lengkap dan benar karena hal itu sangat penting untuk penindak lanjutan terhadap pasien baik dalam hal penanganan atau dalam pengisian dokumen Rekam Medis pasien sendiri.

3. Perawatan dan pemberian indentitas bayi baru lahir dengan persalinan normal Pemberian identitas pada bayi baru lahir dilakukan satu kali pada saat bayi tersebut baru lahir di Rumah Sakit. Perawat dari ruangan mendaftarkan bayi tersebut dibagian pendaftaran, baik itu bayi baru lahir dengan proses persalinan normal ataupun dengan proses oprasi. Identitas yang ada pada bayi, biasanya masih menggunakan identitas ibunya, karena sebagian besar bayi yang lahir di rumah sakit, pada saat mendaftar belum memiliki nama. Dan untuk bayi yang sudah mempunyai nama, maka pada kartu identitas langsung ditulis namanya dengan lengkap. kartu identitas bayi digunakan kembali pada saat pasien bayi tersebut datang kembali untuk berobat,dan jika bayi sudah memiliki identitas sendiri, maka kartu berobat beserta dokumen rekam medisnya yang masih menggunakan nama ibunya, maka petugas pendaftaran harus menggantinya atau hanya ditambah.

4. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat (IGD) Pemberian identitas ini dari pihak IGD hanya menyalin identitas dari pihak pendaftaran pada saat petugas pendaftaran belum ada. Di unit IGD mengikuti nomor pendaftaran pasien atau melihat kartu berobat pasien dimana penomoran ini mengikuti dari rekam medis. Begitupun untuk pengisian dokumen rekam medis di IGD, juga harus sesuai dengan kartu identitas yang diberikan kepada pasien.

BAB III PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN A. Penulisan Nama Pasien Cara penulisan nama pasien sangat penting artinya, karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama. Dengan menggunakan cara penulisan tertentu akan mempermudah petugas untuk membedakan Rekam Medis dengan nama yang sama dan mempermudah pengambilan kembali apabila diperlukan. Tata Cara: 1. Nama Orang Indonesia a. Nama Orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga : Nama keluarga ditulis di belakang nama diri. Contoh: -Pramono Sastrosudarmo b.

ditulis: Pramono Sastrosudarmo

Nama Orang Indonesia yang majemuk ditulis lengkap Contoh: -Bambang Sumantri

ditulis: Bambang Sumantri

c.

Nama Orang Indonesia bermarga, suku, ditulis marga di belakang namanya sendiri. Contoh: -Rinto Harahap

d.

ditulis: Rinto Harahap

Nama wanita yang menggunakan nama keluarga atau nama suami, ditulis nama suami di belakang namanya sendiri. Contoh: -Anna Matovani Endang Budiono

2. Nama orang Cina, Korea, Vietnam ditulis lengkap Contoh: -Tan Po Guan

ditulis

Tan Po Guan

-Kim II Sung

ditulis

Kim II Sung

-Robert Liem

ditulis

Robert Liem

3. Nama baptis atau haji, pendeta ditulis di depan nama sendiri, tetapi dalam Penyimpanan KIUP tidak diperhatikan. Contoh: -Haji Amir

ditulis

Haji Amir

-Fx. Suwandi

ditulis

Fx Suwandi

-Pdt. Suherman, STh

ditulis

Pdt Suherman, STh

4. Gelar-gelar

a.

Gelar kebangsawanan tetap ditulis di depan nama sendiri Contoh: RA. Kartini b.

ditulis:

RA Kartini

Gelar Kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah tanda koma. Contoh: -Hernowo Sastrosudomo, SH -Suhendriyati, SE -Sawitri, Dra

c.

Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama Contoh -Mayor Suyono

B. Kartu Index Utama Pasien

ditulis:

Suyono,(mayor)

Index utam pasien adalah kartu catalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat di Rumah Sakit yang berisi : 1. Halaman depan : - Nama Lengkap , - jenis kelamin, - Umur - Alamat - Pendidikan - Pekerjaan - Tempat Tanggal lahir - Nama Ayah - Pekerjaan - Nomor Rekam Medis - Nomor Registrasi 2. Halaman Belakang : - Tanggal masuk , - Tanggal keluar - Kode Diagnosis - Kode Dokter - Nomor Rekam Medik - Ruang 3. Penyimpanan KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien ) Cara penyimpanan : -

Disimpan dalam kotak / lacidan disusun secara alphabet.

BAB IV SISTEM DOKUMENTASI BERKAS REKAM MEDIS

1. Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes No 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis, berkas rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu: Selain itu, karena berkas rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditunjuk dalam UU No. 7/1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan, maka Berkas rekam medis juga harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Perlindungan tersebut meliputi tempat atau alat yang digunakan untuk menaruh, meletakkan, menyimpan arsip sehingga aman (Perbuatan melindungi, menjaga informasi yang dihasilkan dan yang diterima). Keselamatan arsip dari bahaya atau kerusakan dan pencurian oleh orang yang tak bertanggung jawab dan usaha penyimpanan, pengamanan dan pengawetan arsip. Sehubungan dengan berkas rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara individu (bukan kelompok atau keluarga). Untuk kepentingan penyimpanan, folder berkas rekam medis tidak sama dengan folder atau map pada umumnya. Pada Folder berkas rekam medis memiliki “ lidah” yang digunakan untuk menulis nomor rekam medis dan menempelkan kode warnanya. Ketika folder disimpan, “lidah” tersebut ditonjolkan keluar sehingga akan tampak nomor rekam medis dan kode warna diantara folder-folder berkas rekam medis. Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan: a) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas

rekam medis yang disimpan dalam rak filling. b) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan. c) Mudah pengembaliannya. d) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi dan biologi. Dengan

demikian

maka

diperlukan

sistem

penyimpanan

dengan

mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan, tersedianya tenaga ahli dan kondisi organisasi.

Syarat berkas rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan berkas rekam medis, maka cara penyimpanan dibagi menjadi 2 cara yaitu: A. Sentralisasi B. Desentralisasi Sistem penyimpanan yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penyimpana sentralisasi. Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik seorang pasien ke dalam satu kesatuan (folder). Berkas rekam medis rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap milik seorang pasien disatukan dalam satu folder (map). Kelebihan cara ini yaitu: a) Data

dan

informasi

hasil-hasil

pelayanan

dapat

berkesinambungan karena menyatu dalam 1 folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya. b) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. c) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. d) Tata kerja dan peraturan mengenangi kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi. e) Memungkinkan

peningkatan

efisiensi

kerja

petugas

penyimpanan, karena berkas rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder. Kekurangan cara ini yaitu: a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.

b) Filing (tempat penyimpanan) berkas rekam medis harus jaga

24 jam, karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka 24 jam. 2. Penjajaran Berkas Rekam Medis Berkas rekam medis yang disimpan ke dalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Penjajaran berkas rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 2 cara yaitu: A. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing = SNF) B. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF) C. Sistem Angka Tengah ( Middle digit Filing = MDF)

Sistem penjajaran yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penjajaran Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir atau TDF yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan mensejajarkan folder berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir. Untuk menjalankan sistem ini, terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 seksi (section) sesuai dengan 2 angka kelompok akhir tersebut, mulai dari seksi 00; 01; 02 dan seterusnya sampai seksi 99. Kemudian cara menyimpannya pada setiap seksi diisi folder berkas rekam medis dengan nomor rekam medis dengan 2 angka kelompok akhir yang sama sebagai digit pertama (primary digit) sebagai patokan. Selanjutnya secara berturut-turut

(dibelakangnya)

dengan berpatokan pada 2 angka kelompok tengah sebagai digit kedua (secondary digit) dan patokan berikutnya pada 2 angka kelompok akhir sebagai digit ketiga (tertiary digit). Contoh nmor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka ke tiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. 04

17

86

Angka ke Tiga

Angka ke Dua

Angka Pertama

(tertiary digits)

(secondary digits)

(primary digits)

Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka ke dua, kemudingan rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan. Kelebihan Sistem TDF: a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata

ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. b) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan di

satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak.

c) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section

tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi: section 00-24, section 25-49, section 50-74, dan section 75-99. d) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak berkas rekam medis. e) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari

setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut. f) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulya rak-rak kosong. g) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). h) Kekeliruan

menyimpan

(misfile)

dapat

dicegah,

karena

petugas

penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. Kekurangan Sistem TDF: a) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka

akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem

nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama. b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.

3. Kode Warna Penyimpanan berkas rekam medis seringkali terjadi kesalahan letak. Hal ini terjadi karena banyaknya berkas rekam medis yang harus diambil dan disimpan setiap hari. Untuk mengatasi hal tersebut, maka pada sistem penjajaran TDF atau MDF, dapat diberi kode warna sesuai dengan 2 angka kelompok yang digunakan patokan penyimpanan (TDF 2 angka kelompok akhir). Kode warna yang dimaksud adalah setiap angka diberi tanda warna tertentu yaitu: 4. Sistem Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis.

Landasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem pengabadian dan pemusnahan yaitu Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis dan Surat Edaran Diroktorat Jendral Pelayanan Medik No. H.K.00.06.1.5.01160

tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir dasar Rekam Medis dan Pemusnahan Rekam Medis di Rumah Sakit. Tujuan utamanya yaitu mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna. Untuk itu, maka dilakukan kegiatan Penyisiran, Retensi, Penilaian nilai guna rekam medis dan Pengabadian serta pemusnahan formulir-formulir rekam medis. A. Penyisiran Berkas Rekam Medis.

Penyisiran berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin terhap kemungkinan kesalahan letak berkas rekam medis dan mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. Ketika kegiatan ini dilakukan, bersamaan itu pula dilakukan pencatatan berkas rekam medis yang sudah saatnya diretensi. B. Retensi Berkas Rekam Medis.

Retensi atau penyusutan berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara berkas rekam medis yang masih aktif dengan berkas rekam medis yang dinyatakan non aktif atau in-aktif. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik misalnya setiap bulan, tribulan atau tahunan tergantung banyaknya berkas rekam medis yang disimpan. Berkas rekam medis yang telah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari berkas rekam medis aktif dengan cara mengurutkan sesuai dengan sistem penjajaran Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). Bagian Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Cepu dalam melaksanakan retensi pasien rawat jalan dan rawat inap setelah 5 tahun tak datang berobat karena meninggal atau sebab lain sudah harus diretensi untuk disimpan pada ruang filing in-aktif. Penyimpanan pada ruang inaktif tersebut selama 2 tahun baru kemudian dilakukan pengabadian atau pemusnahan. C. Penilaian Nilai Guna Rekam Medis.

Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh Tim Pemusnah berkas rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tim Pemusnah berkas rekam medis mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyeleggaraan pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang berlaku. Tim tersebut terdiri dari : Komite Rekam Medis atau Komite Medis sebagai ketua, petugas rekam medis senior sebagai sekretaris, dengan beranggotakan dari unsur tata usaha, perawat senior dan tenaga lain yang terkait. Tata cara penilain formulir rekam medis : berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif yaitu a) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian. b) Mempunyai nilai guna primer yaitu: Administrasi, Hukum, Keuangan dan Iptek. c) Mempunyai nilai guna primer yaitu pembuktian dan sejarah.

BAB V PEMINJAMAN, PENEGANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS 1. Peminjaman berkas rekam medis Peminjaman berkas rekam medis adalah keluarnya berkas rekam medis dari tempat penyimpanan, karena diperlukan oleh pihak lain. Karena arsip tersebut dipinjam, sehingga tidak berada pada tempatnya, maka perlu adanya pencatatan supaya petugas rekam medis dapat mengetahui dimana berkas rekam medis berada, siapa yang menggunakan, kapan dipinjam dan bilamana harus dikembalikan. Berkas rekam medis bersifat tertutup, oleh sebab itu perlu diatur prosedur peminjamannya, baik untuk keperluan intern maupun ekstern organisasi. Hal-hal yang perlu diatur dalam tata cara peminjaman arsip antara lain: Siapa yang berwenang memberi ijin peminjaman, Siapa yang diperbolehkan meminjam, Penetapan jangka waktu peminjaman, Tata cara peminjaman, semua peminjam harus dicatat pada lembar peminjaman berkas rekam medis. Dengan adanya pengaturan tersebut, maka peminjaman berkas rekam medis dapat dilakukan dengan tertib dan lancar. Pencatatan tentang peminjaman hendaknya dilakukan dengan menggunakan formulir khusus yang disebut bon pinjam/out slip. Lembar peminjaman berkas rekam medis diisi rangkap 2 dengan fungsi masing-masing sebagai berikut: Lembar Peminjaman Berkas rekam medis I (putih) disimpan oleh petugas penyimpanan berdasarkan tanggal pengembalian berkas rekam medis, berfungsi sebagai bukti peminjaman. Lembar Peminjaman Berkas rekam medis II (hijau) disertakan pada peminjam. 2. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan Pelaksaan pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dilakukan oleh petugas filing berdasarkan nomer rekam medis yang ditulis pada tracer (out guide) 3. Pemasangan lembar penurut / Tracer (out guide) Lembaran kertas tebal atau karton plastik yg dipergunakan sebagai penunjuk dan pengganti/mewakili rekam medis yg diambil/dipinjam dari rak penyimpanan.

Dibuat dari karton /plastik tebal à awet tidak mudah kusut atau robek dengan lain (menyolok) Bentuk-bentuk out guides : a. Plastik tebal dg kantung plastik untuk meletakkan slip permintaan RM dan lembar lepas.

b. Kertas tebal untuk mencatat No. RM, Nama Pasien, dan peminjam serta tanggal

pinjam. Fungsi Out Guides adalah a) Pengganti Berkas RM yang dikeluarkan dari tempat penyimpanan. b) Tetap berada di tempat penyimpanan selama berkas digunakan/keluar dari tempat penyimpanan. c) Dilengkapai dengan kantong untuk requisitions slip d) Outgides berwarna sangat membantu untuk penelusuran file. e) Lembaran kertas tebal atau karton yg dipergunakan sebagai penunjjuk sekaligus sekat/pemisah dalam penyimpanan RM f) Dibuat dari karton /plastik tebal g) Jens-jenis guide : a. Guide pertama (main guide) b. Guide ke-dua (sub-guide c. Guide ke-tiga sub-sub guide d. Di belaklang subguide atalah tab folder. 4. Pengiriman berkas rekam medis

Pengiriman berkas rekam medis adalah mengantar kembali berkas rekam medis dari tempat penerimaan pasien ke klinik-klinik atau ruangan-ruangan 5. Pengembalian berkas rekam medis

Pengembalian berkas rekam medis ialah mengembalikan setiap berkas rekam medis yang telah selesai dipakai untuk berobat dan menyimpan kembali berkas rekam medis ke filling. 6. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis yaitu : 1. Selain petugas rekam medis dilarang mengambil berkas rekam medis 2. Pengambilan berkas rekam medis harus mengisi buku ekspedisi pengambilan berkas rekam medis 3. Mengisi trecer sebagai pengganti berkas rekam medis 7. Pemeliharaan berkas rekam medis Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi : 1. Setiap tiga bulan sekali dilakukan penyisiran 2. Setiap lima tahun sekali dilakukan retensi dari aktif ke non aktif 3. Dilakukan peremajaan map dimana map yang sudah rusak dan berkas rekam medis masih berjalan aktif

8. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis Rekam Medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung isian yang cukup tentang : -

Identitas pasien

-

Kepastian diagnosis dan terapi

-

Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan

Informasi berkas rekam medis diatur dalam : 1. Peraturan pemerintah No. 10 tahun 1996 tentang : Wajib simpan rahasia kedokteran

2. Pasal 322 KUH Perdata ayat 1 : “ Barang siapa dengan sengaja membuka

rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau pencariannya, baik yang sekarang maupun yang dahulu diancam pidana .” 3. Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan melanggar hokum, yang membawa kerugian kepada orang lain, mewajibkan orang yang karena salahnya menerbitkan kerugian itu, mengganti kerugian tersebut. “ 4. Pasal 1367 KUH Perdata : “ Seorang tidak saja bertanggungjawab untuk kerugian yang disebabkan karena perbuatan sendiri, tetapi juga untuk kerugian yang disebabkan oleh barang-barang yang berada dibawah pengawasannya. “ Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasian ini, akan ditemui banyak pengecualiannya. Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan Kode etik kedokteran dan peratuiran perundang-undangan yang berlaku.

Bab VI PROSEDUR PASIEN DIRAWAT 1. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan (flow chat)

PENDAFTARAN

PERNAH BEROBA T?

SUDAH

Tidak

Mem bawa KIB

BELUM

KIB KIUP

Ya

KIUP Tracer

Filling

BRM

BRM

Klinik

BRM dan No RM Baru

2. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan : a.Pasien baru - Menyiapkan form rekam medis rawat jalan - Mendaftar pasien dengan menyalin identitas pasien dari KTP,SIM, atau identitas lainnya - Memberikan kartu berobat kepada pasien - Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki - Mencetak karcis dan membuat form rawat jalan kemudian diserahkan ke klinik yang dikehendaki - Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki b.Pasien lama tanpa perjanjian - Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telepon ) dengan menanyakan kartu berobat yang dulu - Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki - Mengambil berkas rekam medis kemudian diserahkan keklinik dikehendaki. - Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki.

c.Pasien lama dengan perjanjian - Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telpon ) dengan menanyakan kartu berobat yang dulu - Menegosiasi klinik yang akan dikehendaki - Memberikan jadwal dan jam praktek klinik yang dikendaki serta memberikan info nomor urut pasien 3. Prosedur peneriman pasien di IGD

-

Keluarga pasien atau pasien mendaftar ke pendaftaran

-

Menyalin data pasien dari pendaftaran ke dalam form IGD

-

Memeriksa pasien

-

Mengeksekusi pasien (rawat jalan atau rawat inap)

4. Ketentuan dan prosedur penerimaan pasien rawat inap -

Menerima pasin rawat inap dengan bukti SPD (Surat Pengantar Dirawat) dari dokter,bidan,tenaga kesehatan,dll

-

Mendaftar pasien (baik lama maupun baru) kedalam computer

-

Menawarkan ruang mondok sesuai dengan kelas yang dikehendaki

5. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang -

Pasien dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawat

-

Pasien diizinkan pulang oleh dokter yang merawat

-

Pasien pulang

6. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit -

Pasien atau keluarga pasien menyelesaikan administrasi rawat inap

-

Bila pasien tidak biasa menyelesaikan administrasi dengan catatan meninggalkan jaminan sebagai anggunan

7. Ketentuan dan prosedur konsul pasien

-

Konsul pasien dilakukan antar dokter spesialis.

-

Setelah konsul,adanya pelimpahan tanggung jawab terhadap pasien.

8. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa -

Pasien belum dianjurkan pulang dokter yang merawat

-

Pasien/keluarga pasien,mengisi blangko APS dan mengisi kolom alas an pulang paksa karena ( Biaya, Kondisi dan Lain-lain)

-

Menyelesaikan administrasi rumah sakit.

BAB VII PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

1. Pencatatan rekam medis

-

Pencatatan atau pengisian RM hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit

-

Pengisian RM harus lengkap

-

Pengisian dan perubahan RM harus diketahui dan diberi paraf

2. Penulisan symbol ,singkatan dan tanda khusus -

Singkatan dan symbol yang digunakan adalah yang diakui oleh panitia RM

-

Apabila ada symbol baru maka harus disosialisasikan

3. Ringkasan selama dirawat Isi : -

Nama dan identitas pasien

-

Nomor registrasi dan nomor rekam medis

-

Perkembangan

-

Pemeriksaan yang ada hubungannya dengan penyakit/diagnose

-

Diagnosis akhir

-

Pengobatan pasien secara singkat selama dirawat di Rumah Sakit

Kegunaan : -

Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medic dengan kualitas yang tiggi dan bahan informasi apabila pasien di rawat kembali

-

Untuk bahan penilaian pelayanan medis

-

Untuk

memenuhi permintaan

instansi luar (asuransi, dokter,

perusahaan), dengan persetujuan pasien -

Untuk dasar menjawab surat rujukan pasien

Cara Pengisian Resume : -

Keluhan utama dan riwayat singkat penyakit saat ini

-

Hasil-hasil penting pemeriksaan fisik laboratorium rontgen

-

Pengobatan dan tindakan yang telah diberikan

-

Keadaan pasien saat keluar Rumah sakit

-

Anjuran pengobatan/perawatan lanjutan

-

Resume harus ditanda tangani dokter yang merawat

-

Apabila pasien meninggal dibuatkan laporan sebab laporan dilembar belakang ringkasan masuk keluar

4. Ketentuan dan proses Infomed Consent -

5. Laporan kecelakaan

6. Otopsi (walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri )

7. Pembuatan Visum et Repertum -

Menerima surat pengantar visum at repertum dari kepolisian

-

Mencari berkas rekam medis yang akan dibuatkan visum et repertum

-

Mengajukan form visum et repertum ke dokter yang merawat untuk diisi

-

Pengambilan visum et repertum mengisi buku ekspedisi pengambilan Prosedur Visum et Repertum (VR) 1. Tiap dokter berhak membuat Visum et Repertum kasus hidup atau jenazah (Lembaran Negara Nomor. 350 Tahun 1973 dan UU Nomor 8 Tahun 1981)

2. Permintaan Visum et Repertum harus diajukan secara tertulis dari penegak hokum khusus bidang penyidik kepada direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu. 3. Surat Visum et Repertum oleh RS PKU Muhammadiyah Cepu kemudian akan diserahkan kepada instalasi yang meminta dan berwenang 4. Pembuatan Visum et Repertum a.

Visum et Repertum hidup ditangani oleh dokter

dengan para medis dalam pelayanan klinik ( rawat jalan dan rawat inap) sesuai dengan disiplin ilmu masing-masing. b.

Visum et Repertum dapat dibuat dan disusun

berdasarkan rekam medis dari kasus tersebut. c.

Pada kasus hidup dimana penanganan kasus

melibatkan beberapa disiplin ilmu maka perlu dikoordinasi dan kerja sama yang baik dalam rangka pembagian tanggungh jawab, antara lain : •

Visum et repertum sementara (pada saat dating).

Pembuatannya adalah dokter panerima dengan paramedic sewaktu kasus tersebut ditanda tangani untuk pertama kali (bisa di UGD). •

Visum et repertum sambungan (setalah observasi dan

pengobatan) Pembuatanya adalah dokter rawat inap yang menangani dan mengevaluasi kasus tersebut dibantu oleh dokter pertama yang menangani. • Visum et Repertum definitive (akhir dari pemeriksaan

)

Pembuatannya

adalah

dokter

penanggungjawab langsung terhadap rawat inap kasus tersebut sampai pulang. • Dalam kasus meninggal : a.

Meninggal tanpa rawat inap ( missal di

UGD) maka dokter yang merawat dengan parewat (sebagai dokumen sementara menuliskan apa yang sudah dikerjakan), kemudian

jenazah dibawa ke

kamar mayat dan dibuatkan visum et repertum definitive.

b. Meninggal dengan rawat inap maka visum

et

repertum

ditangani

oleh

dokter

penanggungjawab kasus tersebut, c. Dalam hal diperlukan otopsi maka visum et repertum definitive dibuat oleh ahli kedokteran forensic yang didatangkan dengan dokter rawat inap ikut terlibat dalam pemeriksaan. 5. Macam-macam kasus a. Kasus pemerkosaan • Penderita dengan kasus pemeriksaan di UGD (diantar dari kepolisian) diperiksa oleh dokter triase/jaga, kemudian koordinasi dengan obsgyn bila diperlukan. • Pemeriksaan

dilakukan

selengkap

mungkin dan jika dibutuhkan dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium, seperti pemeriksaan sperma atau tes kehamilan (bila kasus lebih dari satu minggu) • Perlu penyimpanan bahan-bahan yang mungkin berguna

untuk

pemeriksaan/pengusutan,

selanjutnya koordinasi dengan kepolisian atau satpam. • Semua hasil pemeriksaan dicatat dalam buku pengunjung penderita jika kemudian kasus ini jadi penanganan yang berwajib memerlukan bukti VR maka permintaan tersebut sama dengan diatas. b. Kasus Kriminal •

Pada dasarnya tidak bertanggung jawab dengan kasus kriminal •

Jika kasus kriminal dengan masalah

kesehatan maka IGD mengenai masalah kesehatannya. •

Dalam penanganan di RS pasien harus

didampingi oleh petugas yang berwajib (polisi) untuk

menjaga

hal-hal

yang

tidak

diinginkannya

(pengamanan). •

Jika yang berwajib memerlukan VR

maka sebagai bukti surat VR sama dengan diatas. c. Kasus Ruda Paksa •

Jika diketahui adanya kemungkinan

kasus ruda paksa maka dokter pemeriksa harus melakukan pemeriksaan lebih lanjut dan lebih lengkap dan ditulis dalam Rekam Medik sehingga jika ada pemeriksaan sewaktu-waktu dari pihak yang berwenang dapat dilayani dengan cepat.

8. Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi -

Menunjukan kartu asuransi yang masih berlaku dan memfotocopy

-

Mendaftaar dan mengisi blangko asuransi yang telah disediakan pihak asuransi di rumah sakit

-

Dilakukan pemeriksaan dan perawatan pasien sesuai dengan biaya yang ditentukan asuransi

-

Penagihan pihak rumah sakit ke asuransi

9. Riwayat penyakit pasien

10. Catatan perintah dokter untuk pengobatan dll

11. Laporan anestensi ,operasi ,tindakan lain

Dalam melakukan suatu tindakan anestesi terhadap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi, kita dapat memilih berbagai macam pilihan cara anestesi. Dari berbagai macam pilihan tersebut, sebagian besar operasi (70%-75%) dilakukan dengan cara anestesi umum. Sedangkan sisanya dilakukan dengan cara regional atau anestesi lokal. Operasi yang dilakukan di daerah kepala, leher, intra toraks, intra abdomen akan lebih baik jika dilakukan dengan cara anestesi umum dengan pemasangan pipa endotrakea. Hal ini akan menjadikan jalan nafas lebih mudah dikontrol, selain jalan nafas menjadi lebih bebas . Pilihan cara anestesia harus selalu terlebih dahulu mementingkan segi-segi keamanan dan kenyamanan pasien. Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan cara anestesia antara lain adalah umur, status fisik pasien, posisi , ketrampilan dan kebutuhan dari dokter pembedah,

serta ketrampilan dan

pengalaman dokter anestesi. Salah satu pilihan cara anestesi umum yang cukup sering digunakan adalah teknik total intravenous anesthesia (TIVA).

A. Total Intravenous Anesthesia (TIVA) Total intravenous anesthesia (TIVA) atau anestesi intravena total adalah suatu teknik yang dirancang untuk menginduksi dan mempertahankan anestesi umum dengan agen atau obat intravena saja. Induksi biasanya dilakukan dengan suntikan bolus obat, disusul mempertahankan infus secara kontinyu. Penderita yang dilakukan anestesi dengan TIVA, pernafasannya secara spontan cenderung bergerak secara tiba-tiba jika anestesinya terlalu ringan, dan dapat terjadi henti nafas jika anestesinya terlalu dalam. Teknik anestesi dengan TIVA mulai populer pada sekitar tahun 1970an, dengan ditemukannya obat-obat induksi non-barbiturat dan pengunaannya semakin meluas dengan ditemukannya propofol. Teknik ini dapat digunakan untuk anestesia umum atau sedasi pada anestesi regional, dan dapat pula dikombinasikan dengan obat-obat anestesia inhalasi. Teknik ini sering digunakan pada ambulatory patiens, dan tindakan-tindakan pembedahan yang memerlukan waktu

yang singkat. Yang perlu diperhatikan disini adalah peralatan resusitasi ( air viva, ET tube, laringoskop dan lain-lain) harus selalu siap apabila sewaktu-waktu terjadi henti nafas pada pasien yang kita lakukan anestesi dengan teknik TIVA ini. Obat-obat anestesi intravena dapat digolongkan dalam dua golongan, yaitu : 1. Obat yang terutama digunakan untuk induksi anestesia (misalnya golongan barbiturat). 2. Obat yang digunakan baik sendiri atau kombinasi untuk mendapatkan keadaan seperti pada neurolepanalgesia (droperidol), anestesia dissosiasi (ketamin) atau sedativa (diazepam, midazolam). Obat-obatan yang sering digunakan pada TIVA antara lain adalah thiopental, propofol, ketamin, midazolam, diazepam dan opioid terutama yang kerja singkat. B.Thiopental/Pentotal/Thiopentone Diantara beberapa barbiturat dengan masa kerja sangat singkat, thiopentone merupakan obat yang paling banyak digunakan untuk induksi anestesi dan banyak digunakan dalam bentuk kombinasi dengan anestetik inhalasi lainnya . Dengan penggunaan dalam klinis yang telah lebih dari 50 tahun, dapat dikatakan thiopentone merupakan obat standar dari golongan barbiturat kerja sangat singkat . Thiopentone dikemas dalam bentuk tepung warna kuning dan berbau belerang. Sebelum digunakan dianjurkan dilarutkan dengan akuades steril dalam larutan 2,5% (1 ml = 25 mg) atau 5% (1 ml = 50 mg) dan disuntikan perlahan-lahan. Dalam waktu 30 – 40 detik, penderita akan tertidur setelah disuntik secara intravena dan kesadaran akan pulih setelah 20 – 30 menit. Larutan ini sangat alkalis dengan pH 10 – 11, sehingga jika sampai keluar vena akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat. Suntikan intraarterial akan menimbulkan vasokonstriksi dan nekrosis jaringan. Bergantung pada besar dosis dan kecepatan suntikan, obat ini akan menyebabkan sedasi, hipnosis, anestesia dan depresi nafas. Selain itu, obat ini bersifat antikonvulsan dan diduga dapat melindungi otak akibat kekurangan oksigen, karena obat ini menurunkan aliran darah otak, menurunkan tekanan likuour dan tekanan intra kranial. Dosis rendah bersifat anti-analgesi.

Meskipun dosis thiopentone yang dianjurkan untuk induksi anestesi adalah antara 3 – 5 mg/kgBB, tapi ini bervariasi antara pasien yang satu dengan yang lain. Hal ini paling banyak disebabkan oleh efek tambahan dari obat premedikasi atau obat lain, selain juga disebabkan oleh penyakit yang ada sebelumnya (seperti hipovolemi atau penyakit jantung) atau usia tua. Beberapa ahli anestesi secara rutin memberikan lebih dahulu dosis kecil thiopentone (25 – 50 mg, disebut sebagai test dose), untuk meyakinkan bahwa obat tersebut tidak masuk ke dalam jaringan subkutan dan untuk mengetahui respon dari pasien sebelum memberikan dosis yang sebenarnya. Metabolisme thiopentone terutama terjadi di hepar, dan hanya sebagian kecil (kurang dari 1%) thiopentone akan dikeluarkan lewat urin tanpa mengalami perubahan. Metabolisme thiopentone terjadi sangat lambat dan akan didistribusikan ke hati. Rata-rata metabolisme thiopentone adalah 10% - 16% perjam pada manusia setelah pemberian dosis tunggal. Pulih sadar yang cepat setelah pemberian disebabkan oleh karena pemecahan thiopentone dalam hepar yang cepat. Thiopentone dalam jumlah kecil masih dapat ditemukan dalam darah 24 jam setelah pemberian. C. Propofol Propofol berupa larutan berwarna putih susu yang tidak larut dalam air, termasuk golongan alkilfenol dengan nama kimia diisoprofil fenol. Propofol merupakan suatu emulsi lemak yang terdiri dari 1% air; 10% minyak kedelai; 1,3%fosfatida telur dan 2,5% gliserol. Formula ini menyebabkan rasa nyeri pada tempat penyuntikan yang diakibatkan karena iritasi lokal, sehingga untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan lidokain sebelumnya. Propofol bersifat isotonis dengan pH netral, harus disimpan pada suhu kurang dari 25OC, dan jika tidak diberikan dalam 6 jam setelah dibuka sebaiknya dibuang untuk menghindari kontaminasi dengan bakteri. Dosis bolus untuk induksi adalah 1,5 – 3 mg/kgBB dan untuk rumatan adalah 4 – 12 mg/kgBB/jam. Dosis bolus untuk sedasi adalah 0,2 mg/kgBB dan untuk kontinyu 1 mg/kgBB. Pada usia 55 tahun lebih dosis diturunkan dan untuk wanita hamil dan anak kurang dari 3 tahun tidak dianjurkan.

Propofol mempunyai sifat lipofilik yang tinggi, sehingga dengan cepat didistribusikan dari darah ke jaringan. Kadar dalam plasma akan cepat sekali menurun dengan waktu paruh rata-rata 2,5 menit. Metabolisme propofol yang utama adalah di hati, selain di paruparu dan ginjal. Ekskresi melalui urin (88%) dan melalui tinja (3%). Kurang dari 0,3% diekskresi dalam bentuk asal. Sisanya berupa metabolit dalam bentuk konjugasi / gabungan yang terdiri dari 1 dan 4 glukoronida propofol. Propofol

menurunkan

aliran

darah

otak

dan

tekanan

intrakranial. Pada dosis induksi sering menyebabkan penurunan volume tidal bahkan apneu, jarang terjadi spasme laring. Laju jantung sedikit berubah, tekanan darah turun karena penurunan tahanan pada pembuluh

darah

sistemik.

Pada

pemakaian

propofol

tidak

mempengaruhi fungsi saluran cerna, fungsi hati dan fungsi ginjal. Jarang menimbulkan reaksi hipersensitivitas karena imunoglobulin dan histamin dalam plasma tidak dipengaruhi. D.Keminta Merupakan derivat dari phenicyclidine, larut dalam air, jernih, tidak berwarna, pH 3,5 – 5,5. Termasuk dalam golongan non – barbiturat yang menimbulkan anestesia dengan cepat dan efek analgesik yang dalam. Selain itu juga menghasilkan keadaan yang disebut sebagai dissosiative anestesia. Induksi anestesi diberikan dengan dosis 1 – 2 mg/kgBB intravena, dengan dosis pemeliharaan adalah 0,5 mg/kgBB. Efek analgesik dan kehilangan kesadaran setelah 30 detik pemberian intra vena dan setelah 5 – 8 menit pemberian intramuskuler. Ketamin hampir seluruhnya dimetabolisme dalam tubuh, sangat sedikit yang diekskresikan (lewat urin) tanpa mengalami perubahan. Metabolisme utama terjadi di hepar. Ketamin mempunyai kelarutan yang tinggi dalam lemak, dan kecepatan metabolisme tergantung pada aliran darah ginjal. Norketamin merupakan metabolit dari ketamin yang masih bersifat aktif. Ketamin menyebabkan peningkatan tekanan darah tergantung dari dosis yang diberikan. Selain itu juga meningkatkan isi semenit jantung (cardiac output), laju jantung, curah jantung, tekanan darah arteri paru, kebutuhan oksigen jantung karena rangsangan langsung SSP

sehingga

tonus

simpatis

meningkat

dan

menyebabkan

vasokonstriksi pembuluh darah tepi. Ketamin tidak menyebabkan

pelepasan histamin. Induksi anestesi dengan ketamin juga dapat meningkatkan tekanan cairan serebrospinal dan tekanan intraokuler. Depresi pernafasan minimal, dan akan meningkat bila dosis yang diberikan cukup besar. Tonus otot akan meningkat selama induksi anestesi, pada wanita hamil akan meningkatkan tonus uterus. Refleks laring dan faring biasanya tetap terjaga. Pemulihan terjadi secara lambat dan bertahap, seringkali disertai dengan mimpi buruk yang tidak menyenangkan, diikuti adanya suara dan gerakan yang tak terkoordinir. Penyulit tersebut dapat

dicegah

dengan

memberikan

benzodiazepin

sebagai

premedikasi atau saat penderita mulai bangun.

E. Midazolam Midazolam merupakan benzodiazepin agonis yang mempunyai sifat ansiolitik, sedatif, antikonvulsif dan amnesia anterograde. Obat ini banyak digunakan perioperatif, pH 3,5 dengan potensi 1,5 – 2 kali diazepam, larut dalam air dan dapat dicampur dengan larutan infus dan stabil secara fisik maupun kimiawi untuk 24 jam pada suhu kamar. Midazolam bekerja pada reseptor benzodiazepin yang spesifik yang terkonsentrasi pada korteks serebri, hipokampus dan serebelum. Obat ini sebagian besar terikat pada protein plasma (95%) dan sisanya dalam bentuk fraksi bebas. Dosis yang diperlukan untuk induksi bervariasi sekitar 0,3 mg/kgBB. Dosis yang lebih rendah (0,05 – 0,1 mg/kgBB) akan menyebabkan rasa mengantuk dan amnesia. Efek puncak pada SSP didapat setelah 2 – 3 menit pemberian intravena. Setelah pemberian intramuskuler efek pertama 5 menit dengan efek maksimum dalam 20 – 30 menit. Pemberian rektal peak plasma dicapai dalam 16 menit. Obat ini diabsorbsi cukup cepat, tergantung aliran darah pada tempat suntikan. Absorbsi lebih cepat di deltoid atau vastus lateralis daripada gluteus maksimus. Eliminasi obat ini tergantung pada biotransformasi hepatik yang mengubahnya menjadi alfa-hidroksimetil midazolam. Midazolam menyebabkan depresi ringan tahanan vaskuler sistemik dan curah jantung. Laju jantung biasanya tidak berubah. Perubahan hemodinamik yang berat dapat terjadi bila dosis yang diberikan terlalu besar atau bersama dengan obat narkotik.

Pemberian obat ini juga menyebabkan depresi ringan pada volume tidal, laju nafas dan sensitivitas terhadap CO2. Hal ini makin nyata bila digunakan bersama dengan opioid dan pada pasien dengan penyakit jalan nafas obstruktif kronis. Pada pasien yang sehat midazolam tidak menyebabkan bronkokonstriksi.

F.Diazepam Termasuk golongan benzodiazepin yang berkhasiat sebagai transquilizer. Suntikan akan menberikan rasa seperti terbakar, untuk mengurangi dapat diencerkan dengan NaCl atau Dekstrosa 5%. Pada dosis rendah akan timbul sedasi, sedang dosis besar bersifat hipnotik. Dosis untuk induksi antara 0,2 – 1 mg/kgBB. Induksi sampai tidur biasanya perlu dosis yang besar. Diazepam jangan dicampur dengan obat-obatan lain dan harus disuntikkan dalam vena besar untuk menghindari tromboflebitis. Efek pada SSP bervariasi terhadap individu, mempunyai efek pelemas otot ringan dan menimbulkan amnesia anterograd. Pengaruh terhadap kontraksi maupun denyut jantung minimal sekali, kecuali dosis yang digunakan terlalu besar. Hipotensi kadang-kadang terjadi akibat reflek relaksasi pembuluh darah perifer. Depresi ringan pernafasan dapat timbul, dan akan lebih berat jika dikombinasikan dengan opioid. Hiccup, batuk-batuk dan disritmia jarang terjadi, sehingga obat ini menguntungkan untuk pasien usia tua, penyakit jantung resiko tinggi dan pasien resiko tinggi lainnya.

G.Fentanil Merupakan opioid agonis poten, turunan dari fenilpiperidin. Sebagai analgesik, fentanil 75 sampai 125 kali lebih poten dibanding morfin atau 750 sampai 1250 kali lebih kuat dibanding petidin. Dosis yang diberikan bervariasi. Dosis 1 – 2 µ g/kgBB intravena biasanya digunakan untuk efek analgesia pada teknik anestesia balans. Dosis 2 – 10 µ g/kgBB intravena digunakan untuk mencegah atau mengurangi gejolak kardiovaskuler akibat laringoskopi dan intubasi ET serta perubahan tiba-tiba dari stimulasi bedah. Dosis besar 50 – 150 µ g/kgBB intravena digunakan sebagai obat tunggal untuk menimbulkan surgical anesthesia.

Pada pemberian dosis tunggal intravena, mula kerja 30 detik dan mencapai puncak dalam waktu 5 menit dan menurun setelah 20 menit. Mudah melewati sawar darah otak. Metabolisme terjadi di hepar dengan cara dealkilasi, hidroksilasi dan hidrolisa amida menjadi metabolit tak aktif meliputi norfentanil dan desproprionilnorfentanil. Ekskresi melalui empedu dan urin, berada dalam feses dan urin dalam bentuk metabolit lebih dari 72 jam setelah pemberian dan kurang dari 8% dalam bentuk asli. Waktu paruh eliminasi 185 – 219 menit. Fentanil menyebabkan ketergantungan fisik, euforia, analgesia yang kuat, perlambatan EKG, miosis, mual dan muntah yang tergantung pada dosis. Efek terhadap kardiovaskuler minimal meskipun laju jantung dapat menurun yang merupakan efek vagal. Fentanil mendepresi ventilasi dan menyebabkan kekakuan otot rangka khususnya otot thorak, abdomen dan ekstremitas. Tekanan intra bilier meningkat dan mempunyai aksi kolinergik kuat. Fentanil tidak menyebabkan pelepasan histamin. Fentanil menimbulkan aktivitas kejang pada EEG pada dosis 20 – 80 µ g/kgBB (kucing), 200 – 400 µ g/kgBB (tikus) dan > 1.250 µ g/kgBB (anjing). Tetapi pada manusia dosis ≤ 150 µ g/kgBB tidak menimbulkan aktivitas kejang pada EEG.

12. Catatan observasi pasien

13. Catatan perkembangan pasien

14. Penulisan diagnose

15. Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelas tentang penyakit pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien a. Harus selalu berusaha melindungi dan mempertahankan hidup insani. b. Harus bersikap tulus iklas mempergunakan ilmunya untuk kepentingan pasien. Jika ia tidak mampu melaksanakan pemeriksaan dan pengobatan, ia wajib merujuk pasien ke dokter/ rumah sakit lain yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut. c. Wajib datang dan melakukan pertolongan darurat, sebagai suatu tugas kemanusiaan. d. Wajib merahasiakan sesuatu yang diketahuinya tentang seorang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia. e. Memberikan kesempatan kepada pasien agar dapat berhubungan dengan keluarganya dan untuk beribadah sesuai dengan keyakinannya. f. Dalam memberikan pengobatan harus memperhatikan kemampuan ekonomi pasien. g. Hubungan dokter dan pasien harus selaras secara empatis, tetapi jangan sampai menimbulkan masalah diluar bidang medis, sebagai akibat hubungan yang tidak proporsional. h. Dokter wajib memberikan pelayanan medik sesuai dengan standar profesi, yang diberlakukan di RS. William Booth semarang. i. Dokter wajib memberikan informasi dengan benar dan lengkap (inform consent) kepada pasien/ keluarganya jika akan melakukan tindakan medik pada pasien tersebut. Dokter wajib membuat rekam medik tentang penyakit/ keadaan pasien dengan baik, lengkap, benar, secara berkesinambungan

16. Kewaliban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap ,benar ,jelas ,akurat ,tepat waktu,tanpa coretan

BAB VIII SISTEM PELAPORAN

1. Laporan internal berkala Laporan Internal RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan cara manual. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi datadata yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik/trend yang sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, laporan ini meliputi laporan tahunan, yang dilaporkan direktur dan pemilik rumah sakit (MKKM) 2. Laporan eksternal berkala Laporan eksternal RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan cara manual. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan. Pelaporannya antara lain : 1. Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1) Laporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap ruangan,baik dari ruang rawat inap yang berupa sensus harian pasien rawat inap, ataupun formulir lainya yang telah diisi oleh bagian masing-masing. Laporan tersebut diolah oleh bagian pengolah data sehingga laporan tersebut sesuai dengan kebutuhan untuk mengisi RL dan rumah sakit, pengolahan ini dilakukan secara manual. 2. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 2a)

dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 2b). Laporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang dikodifikasi berdasarkan ICD-10, direkapitulasi secara mingguan, yang kemudian didibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan. Hal ini dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui proses indeks untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut DTD seperti yang terdapat pada formulir RL 2a dan 2b. Dalam membuat laporan untuk RL 2a dan 2b, harap diperhatikan tentang koding yang hanya ada di RL 2a saja atau di RL 2b saja. Misalnya di RL 2a, untuk koding kontrol kehamilan, imunisasi, control setelah melahirkan tentunya tidak ada di RL 2a tetapi lebih ke RL 2b. Di RL 2b juga tidak ada koding untuk ibu melahirkan atau bayi baru lahir, tetapi lebih ke RL 2a. Juga harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk diagnose tertentu,

misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin perempuan, atau penyakit yan g berhubungan dengan masa haid, jika dilihat di ICD-10, maka untuk kode 0, hanya untuk perempuan saja. Tetapi ada juga hanya untuk laki-laki saja, misalnya kode yang berhubungan dengan penyakit prostat, neoplasma prostat, testis atau neoplesma alat kelamin pria lainnya. Kodifikasi khusus untuk usia 0 – 28 hari, juga harap diperhatikan, misalnya penyakit yang berhubungan dengan masa perinatal, maka bias digunakan kode P. Atau misalnya penyakit karies gigi tidak akan terdapat dikelompokan pada golongan usia 0 – 28 hari tersebut. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh, Untuk membuat laporan, selain RL 2a dan RL 2b yang sudah baku, bisa diolah dari RL 2a dan RL 2b untuk dibuatkan ranking 10 (sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. Harap diperhatikan tentang kode yang berhubungan dengan ibu melahirkan normal, bayi baru lahir dengan kondisi sehat, ataupun control dan imunisasi serta lainya, tidak dimasukkan kedalam ranking penyakit. Setelah mendapatkan 10 ranking penyakit tersebut, maka dapat dibuatkan table atau grafik dalam bentuk pie, untuk melihat secara jelas penyakit mana yang banyak diderita pasien. 3. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu

Rumah Sakit (RL 2a1) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Surveilans Terpadu Rumah Sakit (RL 2b1). Data dapat diperoleh dari laporan RL 2a dan 2b yang merupakan penyakit menular yang dipantau secara rutin dan dilaporkan setiap bulan. Untuk menyajikan data dari RL 2a1 dan 2b1 ini, dapat di ranking penyakit menular mana yang paling tinggi, buntuk laporan bias berupa tabel atau grafik, sesuai dengan kebutuhan dari Rumah Sakit tersebut. 4. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasiwen Umum (RL

2.1), Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Obstetri (RL 2.2) dan Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Perinatal (RL 2.3). Data ini dapat diperoleh dari isian dokter yang menangani pasien setiap periode pengambilan sampel yang ditulis pada kolom sebelah kiri dan kolom sebelah kanan diisi oleh petugas Rekam Medik berdasarkan isian dokter yang merawat pada kolom sebelah kiri. Periodenya hanya untuk pasien pulang pada tanggal 1-10 setiap bulan Februari, Mei, Agustus, dan Nopember. Untuk selanjutnya bila memerlukan data tentang RL 2.1, 2., dan 2.3, dapat dibuatklan

rekapitulasinya, misalnya dengan dibuatkan data yang bedasarkan penyakit yang diderita pasien, sehingga dari periode tanggal 1-10 tersebut dapat diketahui penyakit mana yang lebih banyak diderita pasien. 5. Data Dasar Rumah Sakit (RL 3) yaitu data mengenai jumlah TT yang

tersedia dirumah sakit dan fasilitas yang ada di unit rawat jalan/ poliklinik yang menyediakan pelayanan dokter spesialis/sub spesialis untuk menangani pasien. Dapat disajikan data tentang perkembangan tempat tidur dirumah sakit atau bias juga tentang data pelayanan spesialis atau subspesialis apa yang ada dirumah sakit tersebut. 6. Untuk Data RL 4 (mengenai Data Ketenagaan Rumah Sakit), disajikan

tentang jumlah semua tenaga yang bertugas dirumah sakit, baik tenaga dokter, perawat maupun petugas lainnya. Dengan data ini bias disajikan tentang berapa tenaga dokter, perawat atau yang lainnya, misalnya : Penyajian data tentang tenaga kesehatan yang ada disebuah rumah sakit, bisa diambil data dari RL 4 tentang tenaga kesehatan saja, kemudian dipilah menjadi beberapa bagian atau diklasifikasikan berdasarkan tanaga medis, keperawatan, farmasi, dan lain-lain seperti yang ada di RL 4 halaman 1 s/d 4. Dapat pula dibandingkan dengan RL yang lainnya. Misalnya tenaga perawat dibandingkan dengan jumlah pasien yang dirawat setiap hari. 7. Untuk Data RL 4a (Data Individual ketenagaan) dibuatkan untuk

kepentingan Departemen Kesehatan sendiri tentang data individual ketenagaan khususnya pada rumah sakit vertikal. 8. RL 5 merupakan data tentang data peralatan medic rumah sakit.

Laporan ini berisi jumlah, umur, kapasitas, kondisi dan izin operasional serta kalibrasi peralatan yang ada dirumah sakit. Dengan format RL 5 ini, rasanya sudah cukup untuk menilai suatu alat lain atau tidak untuk dipergunakan. 9. Pada Rl 6 (Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit) dapat disajikan

tentang infeksi noaokomial yang ungkin terjadi selama masa perawatan yang berasal dari ruang perawatan rumah sakit. Dari laporan harian dapat dibuatkan laporan secara bulanan. Dari data tersebut dapat diolah seberapa tinggi/banyaknya infeksi yang terjadi. Caranya dengan mengklasifikasikan masing-masing infeksi yang terjadi selama perawatn di rumah sakit dan mengurutkan infeksi nosokomial mana yang paling sering terjadi.

3. Laporan khusus sewaktu Laporan ini dilakukan bila permintaan mendadak dari direktur maupun dinas kesehatan dengan versi sesuai kebutuhan.

BAB 1X

SUB KOMITE REKAM MEDIS

1. Keputusan pembentukan sub komite rekam medis SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU Nomor : …………………………………………………… Tentang

PENUNJUKAN/PENETAPAN PENGURUS SUB KOMITE REKAM MEDIS

RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU

Menimbang

: a. pengurus Subkomite Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Cepu telah dibentuk b. bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu di tetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu. c. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam Diktum Surat Keputusan ini dipandang cakap dan mampu untuk melakanakan tugas selaku pengurus subkomite rekam medis RS PKU Muhammmadiyah Cepu.

Mengingat

: 1. Undang-undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan 2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 631/MENKES/SK/1V/2005 tentang Medikal sta bylaws 3. Permenkes No. 269/Menkes/Per/111/2008 tentang Rekam Medis 4. Surat keputusan Direktur tentang AD/ART Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama

: Membentuk Pengurus Subkomite Rekam Medis di RS PKU Muhammadiyah Cepu dengan keanggotaan sebagai berikut : Ketua

: Drg. Prihasty Rina Idyjawati

Sekretaris

: Cwanarko

Anggota

: Dr. Jemmy Heru Murtopo Dr. Sri Hastuti Barata Dr. Aditya Kisara Dr. Yulia Ovo Ovarium Esti Suci L, Amd. (RM) Tatang Tri W, Amd (RM) Rumi (RM) Erwin Andriyana, AMK. Bachtiar Andi, AMK.

Kedua

: Tugas Pokok Pengurus Subkomite Rekam Medis Rumah Sakit terlampir.

Ketiga

: Dalam melaksanakan tugasnya Subkomite Rekam Medis bertanggung jawab kepada Direktur melalui Komite Medis Rumah Sakit.

Ke-empat

: Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun, terhitung

mulai tanggal 1 Juni 2009 s/d 31 Mei 2012 dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di

: Cepu

Pada tanggal

: 1 Juni 2009 Direktur

Syam Anggoro, Apt. MM.Kes NIK.059

Tembusan : 1. Ketua Komite Medis/SMF RS PKU Muhammadiyah Cepu 2. Kepala Bidang/Bagian/Instalasi RS PKU Muhammadiyah Cepu

2. Tugas Pokok, Uraian Tugas, Fungsi, dan Tanggungjawab Subkomite Rekam Medis 2.1.

KETUA SUBKOMITE REKAM MEDIS

Tugas Pokok Menyusun rencana kegiatanan Rekam Medis, Mengawasi jalannya proses pelayanan Rekam Medis,

Merekomendasikan dan melaporkan kegiatan pada atasan Uraian Tugas 1. Membuat perencanaan kegiatan Subkomite Rekam Medis 2. Menyusun jadwal kegiatan Subkomite Rekam Medis 3. Memimpin rapat Subkomite Rekam Medis 4. Membagi tugas kesubkomitean Rekam Medis 5. Mendelegasikan tugas audit Rekam Medis dan Pengawasan Rekam Medis kepada anggota subkomite 6. Merekomendasikan usulan-usulan dari Rekam Medis 7. Mengadakan evaluasi tentang pelaporan kegiatan medis dan

Subkomite Rekam Medis. 8. Melaporkan kegiatan kesubkomitean kepada Komite Medis dan

Direktur. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada Ketua komite medic rumah sakit atas berjalanya subkomite rekam medis

2.2.

SEKRETARIS SUBKOMITE REKAM MEDIS

Tugas Pokok Mencatat kegiatan kesubkomitean Rekam Medis, memproses dan mendistribusikan tugas Ketua Subkomite Rekam Medis kepada anggota, menghimpun data dan membuat pelaporan Subkomite Rekam Medis. Uraian Tugas 1. Membuat undangan rapat kesubkomitean Rekam Medis 2. Mencatat kegiatan kesubkomitean Rekam Medis 3. Menindaklanjuti rencana program kegiatan Subkomite Rekam Medis 4. Membuat notulen rapat Subkomite Rekam Medis 5. Menyusun hasil kegiatan Subkomite Rekam Medis 6. Menyampaikan feed back temuan dan hasil kegiatan kepada Ketua

Subkomite Rekam Medis dan profesi terkait. 7. Membuat laporan kesubkomitean tiap triwulan dan tahunan. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada Ketua Subkomite rekam medis atas berjalannya kegiatan subkomite rekam medis 2.3.

ANGGOTA SUBKOMITE REKAM MEDIS Tugas Pokok Memantau dan mengawasi system pelayanan rekam medis, member masukan kepada subkomite rekam medis tentang proses dan kegiatan pelayanan rekam medis rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat serta pemeriksaan penunjang medis. Uraian Tugas 1. Mengikuti rapat kesubkomitean rekam medis. 2. Memberi masukan tentang proses pelayanan rekam medis dan pengembangan yang bersifat dinamis. 3. Melakukan monitoring perkembangan rekam medis.

4. Melakukan audit rekam medis secara berkala untuk masingmasing rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada ketua subkomite rekam medis atas berjalannya kegiatan subkomite rekam medis

3. Keanggotaan Keanggotaan Subkomite Rekam Medis periode 1 Juni 2009 s/d 31 Mei 2012 yaitu : 1. Dr. Jemmy Heru Murtopo 2. Dr. Sri Hastuti Barata 3. Dr. Aditya Kisara 4. Dr. Yulia Ovo Ovarium 5. Esti Suci l, Amk 6. Tatang Tri W, Amk 7. Rumi 8. Erwin Andriyana, Amk 9. Bactiar Andi, Amk

4. Struktur organisasi

TRUKTUR SUB KOMITE REKAM MEDIS RS MUHAMMADIYAH CEPU KETUA Drg. Prihasty Rina Idyjawati

SEKRETARIS Cwanarko

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

Dr. Jemmy Heru M

Dr. Sri Hastuti Barata

Dr. Aditya Kisara

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

Dr. Yulia Ovo Ovarium

Esti Suci L

Tri Tatang W

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

Rumi

Erwin Andriyana

Bahtiar Andi