PENDAHULUAN Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas salurancerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rektum. Salah satu pemicu kanker rektaladalah masalah nutrisi dan kurang berolah raga. Kanker rektal merupakan salah satu jeniskanker yang tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia. Kanker rektaladalah kanker yang menyerang kolon dan rektum. Namun, penyakit ini bukannya tidak dapat disembuhkan. Jika penderita telah terdeteksi secara dini, maka kemungkinan untuk sembuh bisa mencapai 50 persen. 3 Setiap waktu, kanker ini bisa menyerang seseorang. Risikonya akan terusmeningkat seiring dengan penambahan usia. Data dari Amerika Serikat dan Inggrismemperlihatkan, orang yang berusia antara 60 sampai 80 tahun berisiko tiga kali lipat darikelompok usia lainnya. Mereka yang memiliki riwayat peradangan saluran cerna sepertikolit usus kronis, tergolong tergolong berisiko berisiko tinggi tinggi untuk untuk berkemban berkembang g menjadi menjadi kanker kolorekt kolorektal.De al.De mi ki an ju ga dengan mereka yang memiliki riwayat penyakit kanker tersebut, risikoterkena penyakit ini bisa menyerang pada kelompok usia mana pun di bawah 60 tahun. 3 Umumnya penderita datang dalam stadium lanjut, seperti kebanyakan tumor ganaslainnya; 90% diagnosis karsinoma rekti dapat ditegakkan dengan colok dubur. Sampai saatini pembedahan adalah terapi pilihan untuk karsinoma rekti. 1,2,3,10
TINJAUAN PUSTAKAI. DEFINISI DAN ANATOMI Ca Rekti adalah kanker yang terjadi pada rektum. Rektum terletak di anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm. Rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkuso l e h p e r i t o n e u m . D i s e t e n g a h b a g i a n b a w a h r e k t u m k e s e l u r u h a n n y a a d a l a h ektraperitoneral. Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dancabang dari arteri iliaka interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksushemorriodalis internus dan berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan seterusnyamelalui vena lienalis ke vena porta. Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus venakedalam hati. Pembuluh limfe dari rektum diatas garis anorektum berjalan seiring venahemorriodalos superior dan melanjut ke kelenjar limfa mesenterika inferior dan aorta.Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomisaluran limfa ini. Dinding rektum terdiri dari 5 lapisan, yaitu mukosa yang tersusun olehepitel kolumner, mukosa muskularis, submukosa, muscularis propria dan serosa. 1,2,5,11 II. ANGKA KEJADIAN Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering terjadidan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang. Tahun 2005,diperkirakan ada 145,290 kasus baru kanker kolorektal di USA, 104,950 kasus terjadi dikolon dan 40,340 kasus di rektal. Pada 56,300 kasus dilaporkan berhubungan dengankematian, 47.700 kasus Ca kolon
dan 8,600 kasus Ca rectal. Ca kolorektal merupakan 11% dari kejadian kematian dari semua jenis kanker. 1, 4 Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940,000 kasus baru dan terjadi kematian padahampir 500,000 kasus tiap tahunnya. (World Health Organization, 2003). Menurut data diRS Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002, kanker rektal menempati urutan keenam dari10 jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana. Kanker rektal tercatat sebagai pe ny aki tyang paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya. Namun, perkembanganteknologi dan juga adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50 persen, bahkan bisa dicegah. 1,3,4 Dari selutruh pasien kanker rektal, 90% berumur lebih dari 50 tahun. Hanya 5% pasien berusia kurang dari 40 tahun. Di negara barat, laki – laki memiliki insidensi
terbanyak mengidap kanker rektal dibanding wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 - 9:5. 1,2 Gambar 2. 1
Ca rektiIII. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO1. Polip Kepentingan utama dari polip bahwa telah diketahui potensial untuk menjadikanker kolorektal. Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap,dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa, adenoma formation, pe rk em ba ng an dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker. Aktifasi onkogen, inaktifasitumo r su pres i ge n, da n kr omosom al d elet ion memun gkink an per ke mb an ga n da ri fo rm as iadenoma, perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma. 13 2. Idiopathic Inflammatory Bowel Disease 2.1 Ulseratif Kolitis Ulseratif kolitis merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon sekitar 1%dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif kolitis. Risiko perkembangan kan ke r pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus denganketerlibatan dan keaktifan dari ulseratif kolitis. Risiko kumulatif adalah 2% pada 10 tahun,8% pada 20 tahun, dan 18% pa da 30 ta hun. Pendek atan yan g di re kome ndas ikan untu k seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulseratif kolitis denganmengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari 8 tahun. Strategi yang
digunakan berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya invasif kanker. Sebuah studi prospektif menyimpulkan bahwa kolektomi yang dilakukan dengansegera sangat esensial untuk semua pasien yang didiagnosa dengan displasia yang berhubungan dengan massa atau lesi, yang paling penting dari analisa mendemonstrasikan bahwa diagnosis displasia tidak menyingkirkan adanya invasif ka nker . Di ag no si s da ri displasia mempunyai masalah tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan variasi perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi. 13 2.2 Penyakit Crohn’s Pasien yang menderita penyakit crohn’s mempunyai risiko tinggi untuk menderitakanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kolitis.Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohn’s sekitar 20%. Pasiendengan striktur kolon mempunyai insiden yang t inggi dari adenokarsino ma pa da te mpatyang terjadi fibrosis. Adenokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikansebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty.Telah dilaporkan juga bahwa squamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat padafistula kronik pasien dengan crohn’s disease. 14 3. Faktor Genetik 3.1 Riwayat Keluarga Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyaikanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kalilebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya. 13 3.2 Herediter Kanker Kolorektal Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menujumukosa kolon yang maligna. Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinomayang besar berhubungan dengan mutasi. Langkah yang paling penting dalam menegakkandiagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga. Mutasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm. Allelic deletion dari 17pditunjukkan pada ¾ dari seluruh kanker kolon, dan deletion dari 5q ditunjukkan lebih dari1/3 dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar. 2 Dua sindrom yang utama dan beberapavarian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenalikarakternya. Dua sindrom ini, dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektalmemiliki mekanisme yang berbeda, yaitu familial adenomatous polyposis (FAP) danhereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC). 13
3.3 FAP ( Familial Adenomatous Polyposis) Gen yang bertanggung jawab untuk FAP yaitu gen APC, yang berlokasi padakromosom 5q21. Adanya defek pada APC tumor supresor gen dapat menggiring kepadakemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur 40 sampai 50 tahun. Pada FAPyang telah
berlangsung cukup lama, didapatkan polip yang sangat banyak untuk dapatdilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuat; ketika hal ini terjadi,direkomendasikan untuk melakukan prophylactic subtotal colectomy diikuti denganendoskopi pada bagian yang tersisa. Idealnya prophylactic colectomy harus ditunda kecualiterdapat terlalu banyak polip yang dapat ditangani dengan aman. Prosedur pembedahanelektif harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan. Screening untuk polipharus dimulai pada saat usia muda. Pasien dengan FAP yang diberi 400 mg celecoxib, duakali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip sebesar 28%. Tumor lainyang mungkin muncul pada sindrom FAP adalah karsinoma papillary thyroid, sarcoma,hepatoblastomas, pancreatic carcinomas, dan medulloblastomas otak. Varian dari FAPtermasuk gardner’s syndrom dan turcot’s syndrom. 13,15 3.4 HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) Pola autosomal dominan dari HNPCC termasuk lynch’s sindrom I dan II.2Generasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur yangmuda (±45 tahun), dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan. Abnormalitasgenetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang bertanggung jawab pada defek eksisi dari abnormal repeating sequences dari DNA, yang dikenal sebagai mikrosatellite(mikrosatellite instability). Retensi dari squences ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator, yang dikarakteristikkan oleh frekuensi DNA replikasi error (RER+ phenotype), dimana predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitudedari malignansi primer. Pasien dengan HNPCC mungkin juga memiliki adenomasebaceous, carcinoma sebaceous, dan multipel keratocanthoma, Termasuk kanker dariendometrium, ovarium, kandung kemih, ureter, lambung dan traktus biliaris. Jikadibandingkan dengan sporadic kanker kolorektal, tumor pada HNPCC seringkali poorlydifferentiated, dengan gambaran mucoid dan signetcell, reaksi yang mirip crohn’s (nodullymphoid, germinal centers, yang berlokasi pada perifer inflitrasi kanker kolorektal),kehadiran infiltrasi lymphocytes diantara tumor. Karsinogenesis yang terakselerasi muncul pada HNPCC, pada keadaan ini adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadikarsinoma dalam 2-3 tahun, bila dibandingkan dengan proses pada ratarata kanker kolorektal yang membutuhkan waktu 8-10 tahun. Pasien dengan HNPCC mempunyai kecenderungan untuk menderita kanker kolorektal pada umur yang sangat muda, dan screening harus dimulai pada umur 20 tahunatau le bi h di ni 5 tahun dar i umur anggota ke luarga yang pert ama kal i terd iagnosa ka nker kolorektal yang berhubungan HNPCC. Angka rata-rata pasien dengan HNPCC yangdidiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur 44 tahun, dibandingkan dengan pasienkontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur 68 tahun. Prognosis dari pasienHNPCC terlihat lebih baik daripada pasien dengan sporadic kanker kolon. Dari penelitianmenunjukkan bahwa pasien dengan HNPCC kurang mendapat manfaat dari adjuvantkemoterapi berdasarkan kombinasi fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini. 13,15 4. Diet Masyarakat yang diet tinggi lemak, tinggi kalori, daging dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan pe ne li ti an ,meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara seratdan kanker kolorekta l. Ada dua hipotesis yang m enjelaskan mekanisme hu bu ng an an ta radiet dan resiko kanker kolorektal. Teori pertama adalah pengakumulasian buktiepidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan adenoma dan kanker kolorektal. Mekanismenya adalah menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan level insulin,
trigliserida danasam lemak tak jenuh pada sirkulasi. Faktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolonuntuk menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reaktif.Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan pembentukan kanker kolorektal. Hipotesis kedua adalah identifikasi berkelanjutan dari agen yang secarasignifikan menghambat karsinogenesis kolon secara experimental. Dari pengamatantersebut dapat disimpulkan mekanismenya, yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal epiteldisebabkan kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak dapat dikenali dan adanya respon inflamasi fokal, karakteristik ini didapat dari buktiteraktifasinya enzim COX-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya mediator oksigen reaktif.Hasil dari proliferasi fokal dan mutagenesis dapat meningkatkan resiko terjadinya adenomadan aberrant crypt foci. Proses ini dapat dihambat dengan (a) demulsi yang dapatmemperbaiki permukaan lumen kolon; (b) agen anti-inflamasi; atau (c) antioksidan.Kedua mekanisme tersebut, misalnya resistensi insulin ya ng berper an melalui tubuh dan kegagalan pertahanan fokal epitel yang berperan secara lokal, dapat menjelaskan hubunganantara diet dan resiko kanker kolorektal. 13,16 5. Gaya Hidup Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kaliuntuk memiliki adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak untuk yang besar. Sedangkanmerokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderitaadenoma yang berukuran besar.Diperkirakan 5000-7000 kematian karena kanker kolorektal di Amerikadihubungkan dengan pemakaian rokok. Pemakaian alkohol juga menunjukkan hubungandengan meningkatnya risiko kanker kolorektal. Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas, obesitas danasupan energi dengan kanker kolorektal. Pada percobaan terhadap hewan, pe mb ata sa nasupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker. Interaksi antara obesitas danaktifitas fisik menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal, yang berhubungan dengan risiko kanker kolorektal. The Nurses Health Study telahmenunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas fisik dengan terjadinyaadenoma, yang dapat diartikan bahwa penurunan aktifitas fisik akan meningkatkan risikoterjadinya adenoma. 6. Usia Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (≥ 65 thn) pria dan wanita adalah61% dan 56%. Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir 7 kali (2158 per 100.000orang per tahun) dan pada wanita berusia lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100.000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda (30-64 thn). Sekitar setengah dari kanker yang terdiagnosa pada pria yang berusia lanjut adalah kanker prostat(451 per 100.000), kanker paru-paru (118 per 100.000) dan kanker kolon (176 per 100. 00 0) . Se ki ta r 48% kanker yang terdiagnosa pada wanita yang berusia lanjut adalahkanker payudara (248 per 100.000), kanker kolon (133 per 100.000), kanker paru paru(118 per 100.000) dan kanker lambung (75 per 100.000).Usia merupakan faktor paling relevan yang mempengaruhi risiko kanker kolorektal pada sebagian besar populasi. Risiko dari kanker kolorektal meningkat bersamaan denganusia, terutama pada pria dan wanita berusia 50 tahun atau lebih, dan hanya 3% dari kanker kolorektal muncul pada orang dengan usia dibawah 40 tahun.
Lima puluh lima persen kanker terdapat pada usia ≥ 65 tahun, angka insiden 19 per 100.000 populasi yang berumur kurang dari 65 tahun, dan 337 per 100.000 pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun. 13 Di Amerika seseorang mempunyai risiko untuk terkena kanker kolorektal sebesar 5%. Sedangkan kelompok terbesar dengan peningkatan risiko kanker kolorektal adalah pada usia diatas 40 tahun. Seseorang dengan usia dibawah empat puluh tahun hanyamemiliki kemungkinan menderita kanker kolorektal kurang dari 10%. Da ri ta hu n 20 00 -2003, rata-rata usia saat terdiagnosa menderita kanker kolorektal pada usia 71 tahun.Insidensi berdasarkan usia dibawah 20 ta hun sebesar 0,0%, 20-34 tahun sebesar 0,9%, 35-44 tahun sebesar 3,5%, 45-54 tahun se besar 10,9%, 55-6 4 tahun sebesar 17 ,6 %, 65 -7 4tahun sebesar 25,9%, 75-84 tahun sebesar 28,8%, dan > 85 sebesar 12,3%. 17 IV. MANIFESTASI KLINIK 1. Histologi Histologi merupakan suatu faktor penting dalam hal etiologi, penanganan dan prognosis dari kanker. Secara mikroskopis kanker kolorektal mempunyai derajatdifferensiasi yang berbeda beda, tidak hanya dari tumor yang satu dengan tumor yang laintetapi juga dari area ke area pada tumor yang sama, mereka cenderung mempunyaimorf olog i ya ng he te ro gen. Gambaran histopatologis yang paling sering dijumpai adalahtipe adenocarcinoma (90-95%), adenocarcinoma mucinous (17%), signet ring cellcarcinoma (2-4%), dan sarcoma (0,1-3%).Pada penelitian mengenai gambaran histologi k anker kol orektal dari tahun 1998-2001 di Amerika Serikat yang melibatkan 522.630 kasus kanker kolo re kt al . Di da pa tk an gambaran histopatologis dari kanker kolorektal sebesar 96% berupa adenocarcinoma, 2%kars inom a lain nya (te rmas uk kars inoi d tumo r), 0,4% ep id er moid ca rc in oma, da n 0, 08% berupa sarcoma. Proporsi dari epidermoid carcinoma, mucinous carcinoma dan carcinoidtumor banyak diketemukan pada wanita. Secara keseluruhan, didapatkan suatu polahubungan antara tipe histopatologis, derajat differensiasi dan stadium dari kanker kolor ekta l. Aden ocar cino ma ser ing dite muka n denga n derajat differensiasi sedang dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa, signet ri ng ce ll car cin oma ban yak dit emu kan dengan derajat differensiasi buruk dan telah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa, lain pula pada carcinoid tumor dan sarcoma yang sering dengan derajat differensiasi buruk dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa, sedangkan small cell carcinoma tidak memilikiderajat differensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa
Dari 201 kasus kanker kolorektal periode 1994-2003 di RS Kanker Dharmais(RSKD) didapatkan bahwa tipe histopatologis yang paling sering dijumpai adalahadenocarcinoma [diferensiasi baik 48 (23,88%), sedang 78 (38,80%), buruk 45 (22,39%)],dan yang jar ang adalah musinosum 19 (9,45%) dan signet ring cell carcinoma 11 (5,47%).Jika dari hasil penelitian di RSKD didapatkan bahwa frekuensi terbanyak adalahadenocarcinoma dengan derajat differen siasi sedang (38,80%), maka lain halnya dengan penelitian yang dilakukan oleh Soeripto et al di Jogjakarta pada tahun 2001 yangmendapati frekuensi derajat
differensiasi kanker kolorektal banyak didominasi oleh derajatdifferensiasi baik. Perbedaan pola demografi k dan klinis yang berhubungan dengan tipehistopatologis akan sangat membantu untuk studi epidemiologi, laboratorium dan klinis dimasa yang akan datang. 13,16 2. Gejala Klinis Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah : 1,2,5,7,8,12 • Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses, baik itudarah segar maupun yang berwarna hitam. • Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saatBAB • Feses yang lebih kecil dari biasanya • Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh pada perut atau nyeri • Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya • Mual dan muntah, • Rasa letih dan lesu • Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri padadaerah gluteus. 3. Metastase Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saatdi re se ks i. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. Metastasesering ke hepar, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar adrenal, ovarium dantulang. Metastase ke otak sangat jarang, dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektummenuju vena cava inferior, maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama kali di paru-paru. Berbeda dengan kolon dimana jalur limfatik dan vena menuju vena porta, maka metastase kanker kolon pertama kali paling sering di hepar. 11 V. DIAGNOSIS DAN STAGING1. Diagnosis Ada beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi kanker rektal,diantaranya ialah : 1,2,5,7,8,9,12 1) Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik Antigen) dan Uji faecal occult blood test (FOBT) untuk melihat perdarahan di jaringan 2) Digital rectal examination (DRE)
dapat digunakan sebagai pemeriksaanskrining awal. Kurang le bih 75 % karsinoma rektum dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal, pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari rektum, tumor akan teraba keras dan menggaung. 1.Gambar 3.
Pemeriksaan colok dubur pada Ca Rekti Ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur, yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi, dapat berupa :a.su at u p er tum buh an aw al yan g te ra ba seb aga i ind ur asi sep ert i cak ra m yai tu sua tu plateau kecil dengan permukaan yang licin dan berbatas tegas. b.suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh, biasanya lebih lunak, te ta pi um um ny amempunyai beberapa daerah indurasi dan ulserasic.suatu bentuk khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang menonjoldengan suatu kubah yang dalam (bentuk ini paling sering)d.suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan be nt uk ci nc in Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah: a.Keadaan tumor: ekstensi lesi pada dinding rektum serta letak bagian terendahterhadap cincin anorektal, cervix uteri, bagian a tas ke lenjar prostat atau ujungos coccygis. Pada penderita perempuan sebaiknya juga dilakukan palpasimelalui vagina untuk mengetahui apakah mukosa vagina di atas tumor tersebutlicin dan dapat digerakkan atau apakah ada perlekatan dan ulserasi, juga untuk menilai batas atas dari lesi anular. Penilaian batas atas ini tidak dapat dilakukandengan pemeriksaan colok dubur. b.Mobilitas tumor: hal ini sangat penting untuk mengetahui prospek terapi pembedahan. Lesi yang sangat dini biasanya masih dapat digerakkan padalapi san otot dindi ng r ektu m. P ada les i ya ng su dah m enga lami ul se ra si le bi hdalam umumnya terjadi perlekatan dan fiksasi karena penetrasi atau perlekatanke struktur ekstrare ktal seperti kelenjar prostat, buli-buli , dinding post er io r vagina atau dinding anterior uterus.c.Ekstensi penjalaran yang diukur dari besar ukuran tumor dan karakteristik pertumbuhan primer dan sebagian lagi dari mobilitas atau fiksasi lesi.3 ) D a p a t p u l a d e n g a n Barium Enema,. yaitu Cairan yang mengandung bariumdimasukkan melalui rektum kemudian dilakukan seri fotox-rays pada traktusgastrointestinal bawah.4)Sigmoidoscopy, yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektumdan sigmoid apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya. Alatsigmoidoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapatdiambil untuk biopsi.5)Colonoscopyyaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dansigmoid apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. Alatcolonoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapatdiambil untuk biopsi.6 ) B i o p s i . Jika ditemuka tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harusdila kuk an. Se car a pat olo gi ana tom i, ade noc ar cin oma mer upa kan jen is yan g pal ing sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. Jenis lainnya ialahkarsinoma sel skuamosa, carcinoid tumors, adenosquamous carcinomas, danundifferentiated tumors. 1,2 2. Staging The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM staging system
, yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium (Stadium I-IV). 1,2,5 1. Stadium 0Pa da sta diu m 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum.yaitu padamukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ. 2. Stadium IPada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis danmelibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar ke ba gi an te rl ua r di ndin grektum ataupun keluar dari rektum. Disebut juga Dukes A rectal cancer. 3. Stadium IIPada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun tidak menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes B rectal cancer .4. Stadium IIIPadastadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tidak menyebar kebagian tubuh lainnya. Disebut juga Dukes C rectal cancer .5. Stadium IVPada stadium IV, kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati, paru, atau ovarium. Disebut juga Dukes D rectal cancer
Tabel 1. CT Staging System for Rectal Cancer* Stadium Deskripsi T1 Massa polypoid Intraluminal; tidak ada penebalan pada dinding rectumT2 Penebalan dinding rectum >6 mm; tidak ada perluasan ke perirectalT3a Penebalan dinding rectum dan invasi ke otot dan organ yang berdekatan.T3b Penebalan dinding rectum dan invasi ke pelvic atau dinding abdominalT4 Metastasis jauh, biasanya ke liver atau adrenal*Modified from Thoeni (Radiology, 1981)Tabel 2. TNM/Modified Dukes Classification System* TNMStadiumModified DukesStadiumDeskripsi T1 N0 M0 A Tumor terbatas pada submucosaT2 N0 M0 B1 Tumor terbatas pada muscularis propriaT3 N0 M0 B2 Penyebaran transmuralT2 N1 M0 C1 T2, pembesaran kelenjar mesentericT3 N1 M0 C2 T3, pembesaran kelenjar mesentericT4 C2 Penyebaran ke organ yang berdekatanAny T, M1 D Metastasis jauh*Modified from the American Joint Committee on Cancer (1997) VI. PENTATALAKSANAAN Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal. Beberapa adalah terapistandar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. Tiga terapi standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain ialah : 1. Pembedahan Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga dilakukan pembedahan. Meskipun begitu, karena kemajuan ilmu dalam metode penentuanstadium kanker, banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment denganradiasi dan kemoterapi. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy , dan pada kanker rektal, neoadjuvant chemotherapy digunakanterutama pada stadium II dan III. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan,meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi, beberapa
pasienmasih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk membunuh selkanker yang tertinggal. 2,7 Tipe pembedahan yang dipakai antara lain : 1,2,9 • Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini, tumor dapatdihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika kanker ditemukan dalam bentuk polip, operasinya dinamakan polypectomy. • Reseksi: jika kanker lebih besar, dilakukan reseksi rektum lalu dilakukananastomosis. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi disekitan rektum laludiidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker. Gambar 8.
Reseksi dan Anastomosis Gambar 9. Reseksi dan Kolostomi Pengangkatan kanker rektum biasanya dilakukan dengan reseksi abdominoperianal,termasuk pengangkatan seluruh rectum, mesorektum dan bagian dari otot levator ani dandubur. Prosedur ini merupakan pengobatan yang efektif namun mengharuskan pembuatankolostomi permanen.Rektum terbagi atas 3 bagian yaitu 1/3 atas, tengah dan bawah. Kanker yang berada di lokasi 1/3 atas dan tengah ( 5 s/d 15 cm dari garis dentate ) dapat dilakukan ”restorative anterior resection” kanker 1/3 distal re ctu m mer upa kan mas ala h pel ik. Jar ak antara pinggir bawah tumor dan garis dentate merupakan faktor yang sangat penting untuk menentukan jenis operasi Goligher dkk berdasarkan pengalamannya menyatakan bahwa kegagalan operasi”Low anterior resection ” akan terjadi pada kanker rectum dengan jarak bawah rectumnormal 2 cm. Angka 5 cm telah diterima sebagai jarak keberhasilan terapi. Hasil penelitianyang dilakukan oleh venara dkk pada 243 kasus menyimpulkan bahwa jarak lebih dari 3cm dari garis dentate aman untuk dilakukan operasi ” Restorative resection”. ”Colonalanastomosis” diilhami oleh hasil operasi Ravitch dan Sabiston yang dilakukan pada kasuskolitis ulseratif. Operasi ini dapat diterapkan pada kanker rectum letak bawah, dimanateknik stapler tidak dapat dipergunakan. Local excision dapat diterapkan untuk mengobatikanker rectum dini yang terbukti belum memperlihatkan tanda-tanda metastasis ke kelenjar getah bening. Operasi ini dapat dilakukan melalui beberapa pendekatan yaitu transanal,transpinchteric atau transsacral. Pendekatan transpinshter dan transacral memungkinkanuntuk dapat mengamati kelenjar mesorectal untuk mendeteksi kemungkinan telah terjadimetastasis. Sedang pendekatan transanal memiliki kekurangan untuk mengamatiketerlibatan kelenjar pararektal.Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankansfingter anus, sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melaluireseksi abdominoperineal Quenu-Miles. Pada operasi ini anus turut dikeluarkan.Pada pembedahan abdominoperineal menurut Quenu-Miles, rektum dan sigmoiddengan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limf pararektum dan retroperitonealsampai kelenjar limf retroperitoneal. Kemudian melalui insisi perineal anus dieksisi dandikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen.Reseksi anterior rendah pada rektum dilakukan melalui laparotomi denganmenggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal
rendah.Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas. Seleksi penderita harus dilakukan dengan teliti, antara lain dengan menggunakan endoskopiultrasonografik untuk menentukan tingkat penyebaran di dalam dinding rektum clanadanya kelenjar ganas pararektal.Indikasi dan kontra indikasi eksisi lokal kanker rectum 1 . I n d i k a s i • Tumor bebas, berada 8 cm dari garis dentate • T1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan ultrasound • Termasuk well-diffrentiated atau moderately well diffrentiated secara histologi
• Ukuran kurang dari 3-4 cm2 . K o n t r a i n d i k a s i • Tumor tidak jelas • Termasuk T3 yang dipastikan dengan ultrasound • Termasuk Poorly diffrentiated secara histologi 2. Radiasi Sebagai mana telah disebutkan, untuk banyak kasus stadium II dan III lanjut,radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. Peran lainradi ot er ap i ad al ah sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan, dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu. Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi, radiasiyang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhanlokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%. Pada penanganan metastasis jauh, radiesi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut, misalnya padaotak. Radiot erapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasi en yan g m emi lik itumor lokal yang unresectable. 1,2,9 3. Kemoterapi Adjuvant chemotherapy , (menengani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakitresidual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan), dipertimbangkan pada pasiendimana tumornya menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol ( Stadium IIlanjut dan Stadium III). Terapi standarnya ialah dengan fluorouracil, (5-FU)dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. 5-FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. Agen lainnya,levamisole, (meningkatkan sistem imun, dapat menjadi substitusi bagi leucovorin.Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira – kira 15% dan menurunkan angkakematian kira – kira sebesar 10%. 1,2,9 VII. PROGNOSIS Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut :a . S t a d i u m I - 7 2 %
b.Stadium II - 54%c.Stadium III - 39%d.Stadium IV - 7%Lima puluh persen dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupakekam bu ha n lo ka l, ja uh ma up un kedua nya. Keka mbuha n loka l lebi h ser ing terj adi pada .Penyakit kambuh pada 5-30% pasien, biasanya pada 2 tahu pertama setelah operasi. Faktor – fa kt or ya ng mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah,stadium tumor, lokasi, dan kemapuan untuk memperoleh batas - batas negatif tumor. 2 LAPORAN KASUS I . I D E N T I T A S P A S I E N Nama : Tn.SUmur : 24 tahunAlamat : Kuripan Lobar N o m o r R M : 0 8 8 3 3 6 MRS : 25/5/09Pemeriksaan : 15 Juni 2009II.KELUHAN UTAMABenjolan pada anus dan nyeri pada anusIII.ANAMNESARiwayat Penyakit Sekarang:Pasien mengeluh terdapat benjolan pada anus, nyeri dan setiap BAB selalu bercampur darah. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yll. Pada awalnya tidak terdapat benjolan pada anus pasien. Sejak 3 bulan yang lalu, pasien merasakanadanya benjolan di anus yang mirip dengan daging tu mbuh . Aw al nya be njol an sebesar biji kacang tanah, dan terus membesar hingga sekarang yang kira-kirasebesar telur ayam. Benjolan ini tidak bisa dimasukkan walau pasien sudah berusaha untuk memasukkan ke anus menggunakan jari. Benjolan ini tetap keluar saat BAB atau tidak, benjolan ini juga sering berdarah terutama ketika BAB. Setiapkali ke toilet untuk BAB, pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkanwaktu yang lama untuk mengeluarkan feses. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil, feses keluar selalu bercampur darah dan lendir. Darah yangkeluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman, darah tetap menetessetelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB, darah berhenti keluar.Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. Nyeri dirasakan hilang timbul padadaerah anus yang menjalar ke atas, nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus.Selain itu juga, pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. Keluhan ini dir asakan sejak sekitar 2 bulan yang la lu. Fese s ya ng ke lu ar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. Feses keluar bersama-sama dengan keluarnya urin. Pasien juga mengaku terkadang keluar udaradari lubang penis yang mirip dengan flatus. Keluhan ini dirasakan hingga sekarang.Awalnya sekitar satu tahun yang lalu, pasien mengaku sering merasa inginBAB namun susah dikeluarkan. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. Pasienselalu mengedan dan membutuhkan waktu lama untuk mengeluarkan feses,ka da ng -k ad an g di se rt ai de ngan sedikit darah yang menetes. Pasien mengaku, pasien jarang memakan makanan berserat. Selain itu, pasien juga mengaku berat badannya berkurang hingga sekarang (badannya lebih kurus). Riwayat Penyakit Dahulu: -Riwayat Penyakit Keluarga: -Riwayat Alergi: -IV.PEMERIKSAAN FISIK (15 Juni 2009)1 . T a n d a v i t a l T e n s i : 1 2 0 / 7 0 S u h u : 3 6 , 7 ’ C N a d i : 7 8 x / m n t R e s p : 2 2 x / m n t 2.Pemeriksaan fisik umuma . K e p a l a - l e h e r Anemis (+/+) ikterus (-/-) pembesaran KGB (-) b.Thoraxcardiovaskular Cor : S1S2 tunggal-regular, murmur (-) gallop (-)Pulmo : vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-) wheezing (-/-)c.Abdomen-pelvic-inguinalInspeksi : distensi (-)Auskultas : BU (+) NormalPalpasi : nyeri tekan (-), massa (-)P e r k u s i : t i m p a n i d i s e l u r u h l a p a n g a n a b d o m e n d . U r o - g e n i t a l Dalam batas normale . A n a l - p e r i a n a l Inspeksi : Benjolan (+) 3x2x2 cm, permukaan tidak rata (berbenjol- benjol), perdarahan (±)Palpasi : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol), immobile, rapuh, nyeri(±), perdarahan (±)Rectal touché : tidak dilakukan karena pasien menolak f.Extremitas atasaxillaDalam batas normalg.Extremitas bawahDalam batas normalh.Pemeriksaan fisik lokal (status lokalis)Inspeksi : Benjolan (+) 3x2x2 cm, permukaan tidak rata (berbenjol benjol), perdarahan (±)Palpasi : Permukaan tidak rata (berbenjo l-benjol) , immobile, rapuh, nyeri(±), perdarahan (±)Rectal touché : tidak dilakukan karena pasien menolak V . R E S U M E 1 . A n a m n e s i s Pasien berusia 24 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan pada anusdan nyeri pada anus. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Pada awalnya, benjola n s ebes ar kaca ng tana h, ter us m embe sar hing ga se be sa r te lu r ay am . Se ti ap kali ke toilet untuk BAB, pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkanwaktu yang lama untuk mengeluarkan feses. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil, feses keluar selalu bercampur darah dan lendir. Darah yangkeluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman, darah tetap menetesse te la h fes es keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB, darah berhenti keluar. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. Nyeri dirasakan hilang timbul padadaerah anus yang menjalar ke atas, nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus.Selain itu juga, pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. Keluhan ini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. Feses keluar bersama-sama dengan keluarnya urin. Pasien juga mengaku terkadang keluar udaradari lubang penis yang mirip dengan flatus. Keluhan ini dirasakan hingga sekarang.2.Pemeriksaan fisik (status lokalis)Anal-perianalInspeksi : Benjolan (+) 3x2x2 cm, permukaan tidak rata (berbenjol-benjol), perdarahan (±)Palpasi : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol), immobile, rapuh, nyeri(±), perdarahan (±)Rectal touché : tidak dilakukan karena pasien menolak VI.DIAGNOSISTumor rektum ec. susp. karsinoma rektum + Fistula rektovesikaV I I . D I F F E R E N T I A L D I A G N O S I S • Hemorrhoid. • Prolaps recti.VIII.USULAN PEMERIKSAANDiagnosis : Barium Enema, Sigmoidoscopy, Colonoscopy, BiopsiTerapi : DL, BT, CT, BUN, SC, LFTIX .R EN CA NA TE RA PI 1. Operasi : Teknik Operasi Miles2. Radioterapi dan KemoterapiX . P R O G N O S I S Dubius ad malam PEMBAHASAN Pada kasus ini, pasien 24 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di anus dannyeri pada anus. Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ini didiagnosa menderitatumor rectum yang diduga merupakan karsinoma rectum. Selain itu, pada pasien initerdapat fistula rektovesikaPada anamnesis, pasien mengeluh terdapat benjolan pada anus dan nyeri pada anus.Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Pad a aw aln ya, ben jol an seb esa r kac ang tanah, terus membesar hingga sebesar telur ayam. Setiap kali ke toilet untuk BAB, pasienmengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses.Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil, feses keluar selalu bercampur darah dan lendir. Darah yang keluar berwarna
merah segar dan terkadang merahkehitaman, darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB,darah berhenti keluar. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. Nyeri dirasakan hilangtimbul pada daerah anus yang menjalar ke atas, nyeri terutama dirasakan ketika BAB danflatus.Selain itu juga, pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. Keluhanini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. Feses keluar bersama-sama dengan keluarnyaurin. Pasien juga mengaku terkadang keluar udara dari lubang penis yang mirip denganflatus. Keluhan ini dirasakan hingga sekarang.Pada pemeriksaan fisik di daerah anal-perianal, pada inspeksi didapatkan Benjolan (+)3x2x2 cm, permukaan tidak rata (berbenjol-benjol), perdarahan (±). Dari pemeriksaan palpasi didapatlkan benjolan dengan permukaan t idak rata (b er be nj ol -b en jol) , im mobi le ,rapuh, nyeri tekan (±).Pemeriksaan colok dubur pada pasien ini tidak dilakukan oleh karena pasien menolak.Pemeriksaan colok dubur sangat penting untuk dilakukan karena dengan pemeriksaan ini,dapat dike ta hui be be ra pa ha l penting yait u ke adaa n t umor, mobi lita s t umor dan ekst ensi penjalaran. Pada pasien dengan karsinoma rektum, ada 2 gambaran khas dari pemeriksaancolok dubur, yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi.Selain itu, pada pasien ini terdapat fistula rektovesika. Fistula ini dapat terbentuk yangdapat disebabkan oleh BAB yang terhambat sehingga dapat terjadi mikroperforasi,kemudian muncul fistula yang berawal dari rektum menuju kandung kemih. Usulan pemeriksaan pada pasien ini yaitu pemeriksaan barium enema, sigmoidoscopy,colonoskopy dan biopsi untuk memastikan letak tumor dan tipe tumor. Sedangkan penatalaksanaan pada pasien ini adalah operative, radioterapi dan kemoterapi. DAFTAR PUSTAKA 1.Hassan, Isaac., 2006. Rectal carcinoma. Available fromwww.emedicine.com.(Download : 18 Juni 2009)2.Cirincione, Elizabeth., 2005. Rectal Cancer. Available fromwww.emedicine.com.(Download : 18 Juni 2009).3.Anonim, 2006. Mengatasi Kanker Rektal. Republika online. Available fromwww.republika.co.id. (Download : 18 Juni 2009)4.American Cancer Soci ety, 2006. Ca ncer Fact s and Figures 2006. American Cancer Society Inc. Atlanta5.Anonim, 2006. A Patient’s Guide to Rectal Canc er. MD A nder son Canc er Cent er, University of Texas.6.Aza mris , N awaw ir Bustani, Misbach Jalins., 1997. Karsinoma Rekti di RSUP Dr.J a m i l P a d a n g , C e r m i n d u n i a K e d o k t e r a n N o . 1 2 0 . A v a i l a b l e f r o m http://www.kalbe.co.id (Download : 18 Juni 2009)7.Anonim, 2006. Recta l Cance r Facts : What’ s You Nee d To Know. Available fromAvailable fromwww.healthABC.info. (Download : 18 Juni 2009)8.Anonim, 2006. Rectal Cancer Overview, Screening, Diagnosis & Staging.Available fromwww.OncologyChannel.com. (Download : 18 Juni 2009)9 . A n o n i m , 2 0 0 5 . R e c t a l C a n c e r T r e a t m e n t . A v a i l a b l e f r o m www.nationalcancerinstitute.htm. (Download : 18 Juni 2009)10.Marijata, 2006. Pengantar Dasar Bedah klinis. Unit Pelayanan Kampus, FK UGM.11.De Jong Wim, Samsuhidajat R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah . Edisi 2. PenerbitBuku Kedokteran EGC. Jakarta.12.Mansjoer Arif et all, 2000. Kapita Selekta Kedokteran . Edisi 3. Penerbit BukuMedia Aesculapius. Jakarta.13 .Cas ci at o DA , (e d) . 2004. Manual of Clinical Oncology 5 th
ed . Lippincott Willi ams& Wilkins: USA.p 20114.Schwartz SI, 2005. Schwartz’s Principles of Surgery 8 th Ed . United States of America: The McGraw-Hill Companies.15.Lynch HT, Chapelle ADL. Hereditary Colorectal Cancer. the New England Journal of Medicine . Available from www.pubmed.com. p.348:919-932,(Download : 24 Juni 2009)
16.Soeripto et al. Gastro-intestinal Cancer in Indonesia. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention , ( O n l i n e ) , 2 0 0 3 ; V o l . 4 , N o . 4 , A v a i l a b l e f r o m http://www.apocp.org/ cancer_download/Vol4_No4/Soeripto.pdf,. (Download : 24Juni 2009)17.National Cancer Institute. 2006. SEER Cancer Statistics Review 1975-2003 ,Available fromhttp://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html. (Download : 24Juni 2009) 16.Soeripto et al. Gastro-intestinal Cancer in Indonesia. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention , ( O n l i n e ) , 2 0 0 3 ; V o l . 4 , N o . 4 , A v a i l a b l e f r o m http://www.apocp.org/ cancer_download/Vol4_No4/Soeripto.pdf,. (Download : 24Juni 2009)17.National Cancer Institute. 2006. SEER Cancer Statistics Review 1975-2003 ,Available fromhttp://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html. (Download : 24Juni 2009)
