LO 1. Memahami Dan Menjelaskan Karsinoma Serviks 1.1 Definisi Karsinoma Serviks Ca Servix adalah kanker yang terjadi pada servik uterus, suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk ke arah rahim yang terletak antara rahim (uterus) dengan liang senggama (vagina).
2.2 Etiologi Karsinoma Serviks • Infeksi HPV Penelitian epidemiologi memperlihatkan bahwa infeksi HPV terdeteksi menggunakan penelitian molekular pada 99,7% wanita dengan karsinoma sel skuamosa karena infeksi HPV adalah penyebab mutasi neoplasma (perubahan sel normal menjadi sel ganas). Terdapat 138 strain HPV yang sudah diidentifikasi, 30 diantaranya dapat ditularkan melalui hubungan seksual. Dari sekian tipe HPV yang menyerang anogenital (dubur dan alat kelamin), ada 4 tipe HPV yang biasa menyebabkan masalah di manusia seperti 2 subtipe HPV dengan risiko tinggi keganasan yaitu tipe 16 dan 18 yang ditemukan pada 70% kanker leher rahim serta HPV tipe 6 dan 11, yang menyebabkan 90% kasus genital warts (kutil kelamin). • Merokok Wanita yang merokok berada dua kali lebih mungkin mendapat kanker serviks dibandingkan mereka yang tidak. Rokok mengandung banyak zat racun/kimia yang dapat menyebabkan kanker paru. Zat-zat berbahaya ini dibawa ke dalam aliran darah ke seluruh tubuh ke organ lain juga. Produk sampingan (by-products) rokok seringkali ditemukan pada mukosa serviks dari para wanita perokok.
• Infeksi HIV HIV (human immunodeficiency virus) adalah virus yang menyebabkan penyakit AIDS- tidak sama dengan HPV. Ini dapat juga menjadi faktor resiko kanker serviks. Memiliki HIV agaknya membuat sistem kekebalan tubuh seorang wanita kurang dapat memerangi baik infeksi HPV maupun kanker-kanker pada stadium awal. • Diet : Apa yang Anda makan juga dapat berperan. Diet rendah sayuran dan buah-buahan dapat dikaitkan dengan meningkatnya resiko kanker seviks. Juga, wanita yang obes/gemuk berada pada tingkat resiko lebih tinggi. • Pil KB: Penggunaan pil KB dalam jangka panjang dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker serviks. Riset menemukan bahwa resiko kanker serviks meningkat sejalan dengan semakin lama wanita tersebut menggunakan pil kontrasepsi tersebut dan cenderung menurun pada saat pil di-stop. • Memiliki Banyak Kehamilan: Wanita yang menjalani 3 atau lebih kehamilan utuh memiliki peningkatan resiko kanker serviks. Tidak ada yang tahu mengapa ini dapat terjadi. • Hamil pertama di usia muda: Wanita yang hamil pertama pada usia dibawah 17 tahun hampir selalu 2x lebih mungkin terkena kanker serviks di usia tuanya, daripada wanita yang menunda kehamilan hingga usia 25 tahun atau lebih tua • Penghasilan rendah: Wanita miskin berada pada tingkat resiko kanker serviks yang lebih tinggi. Ini mungkin karena mereka tidak mampu untuk memperoleh perawatan kesehatan yang memadai, seperti tes Pap Smear secara rutin. • Riwayat Keluarga: Kanker serviks dapat berjalan dalam beberapa keluarga. Bila Ibu atau kakak perempuan Anda memiliki kanker serviks, resiko Anda terkena kanker ini bisa 2 atau 3x lipat dari orang lain yang bukan. Ini mungkin karena wanita-wanita ini kurang dapat memerangi infeksi HPV daripada wanita lain pada umumnya. 2.3 Epidemiologi Kanker Serviks •
Frekuensi
The American Cancer Society memperkirakan bahwa di Amerika Serikat pada tahun 2009, 11.270 kasus baru kanker serviks akan didiagnosis. Di samping itu, lebih dari 50.000 kasus karsinoma in situ yang didiagnosis setiap tahun. Internasional, 500.000 kasus baru didiagnosa setiap tahun. • Mortalitas / Morbiditas The American Cancer Society memperkirakan bahwa 4.070 perempuan akan mati dari kanker serviks di Amerika Serikat pada 2009. Ini merupakan 1,3% dari semua kematian kanker dan 6,5% dari kematian akibat kanker ginekologi. • Ras Di Amerika Serikat, kanker leher rahim lebih sering terjadi di Hispanik, Afrika Amerika, dan wanita asli Amerika dibandingkan pada wanita kulit putih. CDC Pengawasan dari beberapaTerdeteksi Kanker Screening (Colon dan Rektum, Payudara, dan leher rahim) --- Amerika Serikat, 2004-2006 melaporkan bahwa insiden tingkat stadium akhir kanker serviks yang tertinggi di antara wanita berusia 50-79 tahun dan Hispanik. • Seks Kanker serviks ditemukan hanya pada wanita. • Umur Kanker serviks biasanya mempengaruhi wanita usia pertengahan atau lebih tua, tapi mungkin bisa didiagnosis pada wanita usia reproduksi. 2.4 Klasifikasi Kanker serviks Terdapat beberapa klasifikasi untuk tingkat kanker serviks seperti International Federation of Gyneacology and obstetrics (FIGO) dari World Health Organization (WHO) dan sistem tumor nodul dan metastasis (TNM) dari International Union Against Cancer (UICC). Stadium kanker serviks menurut FIGO 2000 Stadium 0
Kasinoma in situ, karsinoma intra epitel
Stadium I
Karsinoma masih terbatas di serviks (penyebaran ke korpus uteri diabaikan)
Stadium Ia
Invasi kanker ke stroma hanya dapat dikenali secara mikroskopik, lesi yang dapat dilihat secara langsung walau dengan invasi yang sangat superfisial dikelompokkan sebagai stadium Ib. Kedalaman invasi ke stroma tidak lebih dari 5mm dan lebarnya lesi tidak lebih dari 7mm
Stadium Ia1
Invasi ke stroma dengan kedalaman tidak lebih dari 3mm dan lebar tidak lebih dari 7mm
Stadium Ia2
Invasi ke stroma dengan kedalaman lebih dari 3mm tapi kurang dari 5mm dan lebar tidak lebih dari 7mm
Stadium Ib
Lesi terbatas di serviks atau secara mikroskopis tidak lebih dari Ia
Stadium Ib1
Besar lesi secara klinis tidak lebih dari 4cm
Stadium Ib2
Besar lesi secara klinis lebih besar dari 4 cm
Stadium II
Telah melibatkan vagina, tapi belum sampai 1/3 bawah atau infiltrasi ke parametrium belum mencapai dinding panggul
Stadium IIa
Telah melibatkan vagina, tapi belum melibatkan parametrium
Stadium IIb
Infiltrasi ke parametrium, tetapi belum mencapai dinding panggul
Stadium III
Telah melibatkan 1/3 bawah vagina atau adanya perluasan sampai dinding panggul. Dengan hidronefrosis atau gangguan fungsi ginjal dimasukkan dalam stadium ini, kecuali kelainan ginjal dapat dibuktikan oleh sebab lain.
Stadium IIIa
Keterlibatan 1/3 bawah vagina dan infiltrasi parametrium belum mencapai dinding panggul
Stadium IIIb
Perluasan sampai dinding panggul atau adanya hidronefrosis atau gangguan fungsi ginjal
Stadium IV
Perluasan ke luar organ reproduktif
Stadium IVa
Keterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa rektum
Stadium IVb
Metastase jauh atau telah keluar dari rongga panggul
Gambar 1. Stadium Kanker Serviks
Stadium kanker seviks menurut sistem TNM T
Tak ditemukan tumor primer
T1S
Karsinoma pra-invasif, ialah KIS (Karsinoma In Situ)
T1
Karsinoma terbatas pada serviks, (walaupun ada perluasan ke korpus uteri)
T1a
Pra-klinik adalah karsinoma yang invasif dibuktikan dengan pemeriksaan histologik
T1b
Secara klinis jelas karsinoma yang invasif
T2
Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks, tetapi belum sampai dinding panggul, atau karsinoma telah menjalar sampai dinding vagina, tetapi belum sampai 1/3 distal
T2a
Karsinoma belum menginfiltrasi parametrium
T2b
Karsinoma telah menginfiltrasi parametrium
T3
Karsinoma telah melibatkan 1/3 distal vagina atau telah mencapai dinding panggul (tidak ada celah bebas antara dinding panggul) NB :
Adanya hidronefrosis atau gangguan faal ginjal akibat stenosis ureter karena
infiltrasi tumor, menyebabkan kasus dianggap sebagai T3 meskipun pada penemuan lain kasus itu seharusnya masuk kategori yang lebih rendah T4
Karsinoma telah menginfiltrasi mukosa rektum atau kandung kemih, atau meluas sampai panggul. (Ditemukannya edema bulosa tidak cukup bukti untuk mengklasifikasi sebagai T4)
T4a
Karsinoma melibatkan kandung kemih atau rektum saja dan dibuktikan secara histologik
T4b
Karsinoma telah meluas sampai di luar panggul
NX
Bila tidak memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional. Tanda -/+ ditambahkan untuk tambahan ada/tidak adanya informasi mengenai pemeriksaan histologik, jadi : NX + atau NX -
N0 N1
Tidak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi Kelenjar limfa regional berubah bentuk sebagaimana ditunjukkan oleh cara-cara diagnostik yang tersedia ( misalnya limfografi, CT-scan panggul)
N2
Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah bebas infiltrat diantara massa ini dengan tumor
M0
Tidak ada metastsis berjarak jauh
M1
Terdapat metastasis berjarak jauh, termasuk kelenjar limfa di atas bifurkasio arteri iliaka komunis
Jenis histopatologis pada kanker serviks Jenis skuamosa merupakan jenis yang paling sering ditemukan, yaitu ± 90% merupakan karsinoma sel skuamosa (KSS), adenokarsinoma 5% dan jenis lain sebanyak 5%. Karsinoma skuamosa terlihat sebagai jalinan kelompok sel-sel yang berasal dari skuamosa dengan pertandukan atau tidak, dan kadang-kadang tumor itu sendiri berdiferensiasi buruk atau dari selsel yang disebut small cell, berbentuk kumparan atau kecil serta bulat seta mempunyai batas tumor stroma tidak jelas. Sel ini berasal dari sel basal atau reserved cell. Sedang adenokarsinoma terlihat sebagai sel-sel yang berasal dari epitel torak endoserviks, atau dari kelenjar endoserviks yang mengeluarkan mukus (Notodiharjo, 2002). Klasifikasi histologik kanker serviks ada beberapa, di antaranya : 1. Skuamous carcinoma • Keratinizing • Large cell non keratinizing • Small cell non keratinizing • Verrucous 2. Adeno carcinoma • Endocervical • Endometroid (adenocanthoma) • Clear cell - paramesonephric • Clear cell - mesonephric • Serous • Intestinal 3. Mixed carcinoma • Adenosquamous • Mucoepidermoid • Glossy cell
• Adenoid cystic 4. Undifferentiated carcinoma 5. Carcinoma tumor 6. Malignant melanoma 7. Maliganant non-epithelial tumors • Sarcoma : mixed mullerian, leiomysarcoma, rhabdomyosarcoma • Lymphoma
2.5 Patofisiologi dan Patogenesis Kanker serviks Karsinoma serviks timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai squamo-columnar junction (SCJ). Histologi antara epitel gepeng berlapis (squamous complex) dari portio dengan epitel kuboid/silindris pendek selapis bersilia dari endoserviks kanalis serviks. Pada wanita SCJ ini berada di luar ostius uteri eksternum, sedangkan pada waniya umur > 35 tahun, SCJ berada di dalam kanalis serviks. Tumor dapat tumbuh : 1. Eksofilik mulai dari SCJ ke arah lumen vagina sebagai masa yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis. 2. Endofilik mulai dari SCJ tumbuh ke dalam stomaserviks dan cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus. 3. Ulseratif mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dengan melibatkan awal fornises vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Serviks normal secara alami mengalami proses metaplasi/erosi akibat saling desak-mendesak kedua jenis epitel yang melapisi. Dengan masuknya mutagen, porsio yang erosif (metaplasia skuamosa) yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik melalui tingkatan NIS I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasif. Sekali menjadi mikroinvasif atau invasif, prose keganasan akan berjalan terus.
Periode laten dari NIS – I s/d KIS 0 tergantung dari daya tahan tubuh penderita. Umumnya fase pra invasif berkisar antara 3 – 20 tahun (rata-rata 5 – 10 tahun). Perubahan epitel displastik serviks secara kontinyu yang masih memungkinkan terjadinya regresi spontan dengan pengobatan / tanpa diobati itu dikenal dengan Unitarian Concept dari Richard. Histopatologik sebagian besar 95-97% berupa epidermoid atau squamos cell carsinoma sisanya adenokarsinoma, clearcell carcinoma/mesonephroid carcinoma dan yang paling jarang adalah sarcoma. Kanker serviks merupakan kanker ginekologi yang pada tahap permulaan menyerang pada bagian lining/permukaan cervix. Kanker jenis ini tidak dengan segera terbentuk menjadi sel yang bersifat ganas melainkan secara bertahap berubah hingga akhirnya menjadi sel kanker. Tahap perkembangan ini yang kemudian disebut sebagai tahap pre-kanker (pre-cancerous yaitu displasia, neoplasia intraepitel cervik/CIN, dan lesi squamosa intraepitel/SIL) kanker cervik diawali dengan terbentuknya tumor yang bersifat bulky (benjolan) yang berada pada vagina bagian atas kemudian tumor ini berubah menjadi bersifat invasif serta membesar hingga memenuhi bagian bawah dari pelvis. Jika invasinya kurang dari 5 mm maka dikategorikan sebagai karsinoma dengan invasi mikro (microinvasif) dan jika lebih dari 5 mm atau melebar hingga lebih dari 7 mm maka disebut sebagai tahap invasif. Pada tahap ini disebut juga tahap kanker dan membutuhkan evaluasi tahap perkembangan kanker/stage. Akhirnya, tumor tersebut berubah menjadi bersifat destruktif dengan manifestasi ulcerasi hingga terjadi infeksi serta nekrosis jaringan. Infeksi HPV yang berjenis oncogenik merupakan factor utama penyebab kanker serviks. HPV merupakan virus tumor yang ber-DNA rantai ganda yang menyerang lapisan epitel basal pada daerah transformasi cervik dimana sel-selnya sangat rapuh. HPV menginfeksi cervik ketika trauma mikro terjadi atau erosi pada lapisan tersebut. Virus ini mampu menghindari deteksi system imun dengan cara membatasi ekspresi gen dan replikasinyanya hanya pada lapisan supra basal dan dapat tetap berada pada lokasi tersebut untuk jangka waktu yang lama.
Pada umumnya screening awal (pap smear) mampu mengidentifikasi abnormalitas namun pemeriksaan sebaiknya dilanjutkan melalui colposcopy, CT scan, atau MRI untuk mendapatkan hasil yang definitive. Federation of Gynecology and Obstetrics memberikan batasan mengenai tahapan-tahapan pada kanker cervik yang selanjutnya tahapan-tahapan ini menjadi langkah penting guna menentukan terapi.
( Perjalanan penyakit kanker serviks dan waktu dimana screening dilakukan (uji Pap smear & uji HPV)
Lesi Pra Kanker
Kanker
------------------- 3-17 tahun -----------------------
Displasia Ringan
Displasia Sedang
Displasia Keras
Karsinoma Insitu
Ca Serviks
HPV
Terdiri dari region E dan L Pada kanker serviks yang menjadi penyebab terjadinya keganasan adalah E6 dan E7
Terjadi integrasi DNA virus dengan sel tubuh-> E2 tidak berfungsi -> E6 dan E7 terangsang
E6 -> inaktivasi gen p53 -> kegagalan pengendalian pertumbuhan sel -> sel membelah terus tanpa kontrol -> apoptosis terhambat -> displasia.
E7 -> mengikat pRb -> E2F bebas terlepas -> merangsang proto onkogen c-myc dan Nmyc -> terjadi transkripsi sel -> pembelahan tanpa kontrol -> dysplasia
Patofisiologi leukorea dan contact bleeding
2.6 Manifestasi Klinis Kanker Serviks Pada fase prakanker, sering tidak ada gejala atau tanda-tanda yang khas. Namun, kadang bisa ditemukan gejala-gejala sebagai berikut : 1. Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. Getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan
2. Perdarahan setelah sanggama (post coital bleeding) yang kemudian berlanjut menjadi perdarahan yang abnormal. 3. Timbulnya perdarahan setelah masa menopause. 4. Pada fase invasif dapat keluar cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau dan dapat bercampur dengan darah. 5. Timbul gejala-gejala anemia bila terjadi perdarahan kronis. 6. Timbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut bagian bawah bila ada radang panggul. Bila nyeri terjadi di daerah pinggang ke bawah, kemungkinan terjadi hidronefrosis. Selain itu, bisa juga timbul nyeri di tempat-tempat lainnya. 7. Pada stadium lanjut, badan menjadi kurus kering karena kurang gizi, edema kaki, timbul iritasi kandung kencing dan poros usus besar bagian bawah (rektum), terbentuknya fistel vesikovaginal atau rektovaginal, atau timbul gejala-gejala akibat metastasis jauh. 2.7 Diagnosis Kanker Serviks a. Anamnesis Pada anamnesis perlu diidentifikasi data mengenai riwayat perkawinan dan pesalinan, perilaku seks yang sering berganti ganti pasangan (promiskusitas), waktu coitus pertama kali, penyakit yang pernah dialami misalnya herpes genitalis, infeksi HPV, servisis kronis, gaya hidup seperti meroko, hygienis, jenis makanan san social ekonomi rendah, juga keluhan perdarahan spontan ataupun pasca senggama. Gejala Klinis kurang menunjang sebagai penunjuk diagnostic karena lesi prakanker umumnya asimptomatik kecuali pada keganasan yang susdah lanjut.. b.Pemeriksaan Fisik Diagnosis kanker serviks tidaklah sulit apalagi tingkatannya sudah lanjut.Yang menjadi masalah adalah bagaimana melakukan skrining untuk mencegah kanker serviks, dilakukan dengan deteksi, eradikasi, dan pengamatan terhadaplesi prakanker serviks. Kemampuan untuk mendeteksi dini kanker serviks disertaidengan kemampuan dalam penatalaksanaan yang tepat akan dapat menurunkanangka kematian akibat kanker serviks. 1. Keputihan. Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, berbaubusuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. 2. Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahantimbul akibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin seringterjadi diluar senggama. 3. Rasa nyeri, terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf. 4. Gejala lainnya adalah gejala-gejala yang timbul akibat metastase jauh.
Pemeriksaan tanda vital seperti tensi, nadi, respirasi, suhu badan. Status pasien : i. Ada atau tidaknya anemia. ii.Tanda-tanda metastase di paru seperti: sesak napas, batuk darah. iii.Status lokalis abdomen: umumnya tak khas, jarang menimbulkan kelainan berupa benjolan, kecuali bila sudah ada penyebaran ke rektum menimbulkan obstipasi, ileusobstruktif. iv.Palpasi hepar, supraklavikula, dan diantara kedua paha untuk melihat ada tidaknya benjolan untuk meyakinkan ada tidaknya metastase. c.Pemeriksaan Ginekologi Pada pemeriksaan makroskopis/inspekulo mungkin tidak ditemukan kelainan porsio pada lesi tingkat prakanker dan kadang hanya menunjukkan gambaran khas seperti leukoplakia, erosi, ektropion atau servisitis. Tetapi tidak demikian halnya pada tingkat lanjut dimana porsio terlihat benjol-benjol menyerupai bunga kol (pertumbuhan eksofitik) atau mungkin juga ditemukan fistula rektovaginal ataupun vesikovagina. Pada keadaan ini porsio mudah sekali berdarah karena kerapuhan sel sehingga pada pemeriksaan ginekologi dianjurkan mulai dengan pemeriksaan inspekulo yang dilanjutkan dengan pemeriksaan vagina bimanual untuk eksplorasi vagina. d. Pemeriksaan Penunjang 1. Pap smear Metode tes Pap smear yang umum yaitu dokter menggunakan pengerik atau sikat untuk mengambil sedikit sampel sel-sel serviks atau leher rahim. Kemudian sel-sel tersebut akan dianalisa di laboratorium. Tes itu dapat menyingkapkan apakah ada infeksi, radang, atau sel-sel abnormal. Menurut laporan sedunia, dengan secara teratur melakukan tes Pap smear telah mengurangi jumlah kematian akibat kanker serviks. Pap smear test adalah suatu metode pemeriksaan sel-sel yang diambil dari leher rahim dan kemudian dilihat di bawah mikroskop. Ketelitiannya melebihi 90% bila dilakukan dengan baik. Untuk deteksi tumor ganas bahan diambil dengan spatel Ayre atau dengan kapas lidi dari dinding samping vagina dan dari serviks. Bahan dari kanalis servikalis agak kedalam diambil dengan kapas lidi atau dengan Cytobrush. Kemudian dibuat sediaan hapus di kaca benda yang bersih dan segera dimasukkan kedalam botol khusus (cuvette) berisi etil alkohol 95%. Setelah sekitar satu jam, kaca benda dikeluarkan dan dalam keadaan kering dikirim ke laboratorium. Di laboratorium sediaan dipulas menurut Papanicolau.
Klasifikasi menurut Papanicolau: Kelas I : Berarti negatif (tidak ditemukan sel-sel ganas) Kelas II : Negatif, tidak ditemukan tanda-tanda ganas, ditemukan beberapa sel atipik Kelas III : Ada sel-sel atipik yang sugestif tetapi tidak diagnostik untuk keganasan → displasia (ringan,sedang,berat) Kelas IV : Positif, ditemukan beberapa sel atipik → KIS Kelas V : Positif, ditemukan banyak sel atipik → Kanker Pemeriksaan ini sangat bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini, yaitu sejak dalam tingkat displasia atau KIS. Perubahan sel-sel serviks yang terdeteksi dini akan memungkinkan beberapa tindakan pengobatan diambil sebelum sel-sel tersebut dapat berkembang menjadi sel kanker. Tujuan utama dari pemeriksaan Pap Smear adalah mendeteksi kelainan sebelum terjadinya suatu kanker, yaitu yang disebut dengan lesi prakanker dan dikenal dengan displasia (merupakan kelainan dari leher rahim yang dapat berkembang menjadi kanker leher rahim). Penanganan displasia dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu: 1.Usia 2.Jumlah anak 3.Tahap/tingkat displasia Macam-macam penanganannya antara lain: 1.Elektro-koagulasi 2.Krioterapi (bedah beku) 3.Vaporisasi laser 4.Konisasi (memotong bagian yang sakit dalam bentuk kerucut) dengan pisau atau laser. *1& 4 biasanya tidak memerlukan rawat inap 5.Histerektomi: operasi pengangkatan seluruh rahim Kelemahan Pap smear
Saat proses meletakkan dan meratakan pada preparat kaca menyebabkan adanya lapisanlapisan tidak merata dan penumpukan sel-sel sehingga menyulitkan pengamatan terhadap keseluruhan sel-sel tersebut. Beberapa penelitian juga menemukan, sebagian besar sel tidak
terbawa dalam preparat kaca dan ikut terbuang. Hasil pemeriksaan sitologi Pap smear normal dan Hasil pemeriksaan sitologi Pap smear abnormal :
Pap Smear dapat dilakukan kapan saja, kecuali pada masa haid. Waktu yang baik untuk pemeriksaan adalah beberapa hari setelah selesai menstruasi. Persiapan pasien untuk melakukan Pap Smear adalah tidak sedang haid, tidak coitus 1 – 3 hari sebelum pemeriksaan dilakukan dan tidak sedang menggunakan obat – obatan vaginal.
Petunjuk untuk penapisan : •
Pemeriksaan tes Pap dilakukan setelah 2 tahun aktif dalam aktifitas seksual.
•
Interval penapisan. Wanita dengan tes Pap negatif berulang kali diambil setiap 2 tahun, sedang wanita dengan kelainan atau hasil abnormal perlu evaluasi lebih sering.
•
Pada usia 70 tahun atau lebih tidak diambil lagi dengan syarat hasil 2 kali negatif dalam 5 tahun terakhir.
2. Thin Prep Metode Thin prep lebih akurat dibanding Pap smear. Jika Pap smear hanya mengambil sebagian dari sel-sel di serviks atau leher rahim, maka Thin prep akan memeriksa seluruh bagian serviks atau leher rahim. Tentu hasilnya akan jauh lebih akurat dan tepat. Kelebihan Thin Prep ThinPrep Test, sel-sel yang telah diambil tidak diletakkan dan diratakan di preparat kaca, tetapi dimasukkan ke dalam tabung yang berisi cairan yang berfungsi menstabilkan dan menjaga kondisi sel-sel tersebut agar pada saat diperiksa akan tetap sama dengan kondisi saat diambil. Prosedur ini memastikan agar sebanyak mungkin sel dapat disimpan untuk dibawa laboratorium pemeriksaan dan dalam kondisi sangat baik.
3. Uji Colposcopy Jika pada saat pap smear ditemukan ketidaknormalan pada serviks, maka langkah selanjutnya adalah dilakukan colposcopy. Colposcopy adalah suatu pengujian yang memungkinkan dokter untuk melihat serviks (leher rahim) lebih dekat dengan menggunakan sebuah alat bernama colposcope. Cara ini merupakan cara penilaian sel invito dengan pembesaran 200 kali karena abnormalitas pada neoplasma yang terlihat dengan pembesaran umumnya terlihat pada inti sel. Maka inti sel harus diwarnai terlebihdahulu dengan biru tolvidin 1%. Dalam 20-30 detik inti sel akanmengambil zat warna. Zat warna yang tersisa dibersihkan dengan larutan garam fisiologik dan pemeriksaan dapat segera dimulai dengan menyentuhujung alat ke serviks. Colposcope akan dimasukkan ke dalam vagina dan kemudian gambar yang ditangkap oleh alat tersebut akan ditampilkan pada layar computer atau televisi. Dengan cara seperti ini, kondisi yang terjadi dalam leher rahim akan sangat jelas terlihat.
4.
IVA
IVA yaitu singkatan dari Inspeksi Visual dengan Asam asetat. Metode pemeriksaan dengan mengoles serviks atau leher rahim dengan asam asetat. Kemudian diamati apakah ada kelainan seperti area berwarna putih. Jika tidak ada perubahan warna, maka dapat dianggap tidak ada infeksi pada serviks. Anda dapat melakukan di Puskesmas dengan harga relatif murah. Ini dapat dilakukan hanya untuk deteksi dini. Jika terlihat tanda yang mencurigakan, maka metode deteksi lainnya yang lebih lanjut harus dilakukan.
5. Tes Schiller Tes Schiller atau tes pengecatan dengan yodium ialah tes yang digunakanuntuk mengenal kanker serviks lebih dini. Tes ini didasarkan pada sifat epitel serviks yang berubah menjadi berwarna coklat gelap atau tua jika terkena larutan yodium.
6. Biopsi Serviks dan Kuretase Selama melakukan colposcopy, dokter mungkin saja melakukan biopsy dan tentunya biopsy ini dilakukan berdasarkan apa yang dia temukan selama pemeriksaan itu. Biopsi serviks dilakukan dengan cara mengambil sejumlah contoh jaringan serviks untuk kemudian diperiksa di bawah mikroskop. Dibutuhkan hanya beberapa detik untuk melakukan biopsi contoh jaringan dan hanya menimbulkan ketidaknyamanan dalam waktu yang tidak lama. Jika diperlukan maka akan dilakukan biospi disekitar area serviks, tergantung pada temuan saat melakukan colposcopy. Bersamaan dengan biopsi serviks, kuretase endoserviks juga bisa dilakukan. Selama kuretase, dokter akan menggunakan sikat kecil untuk menghilangkan jaringan pada saluran endoserviks, area antara uterus dan serviks. Kuretase akan menimbulkan sedikit nyeri, tapi nyeri akan hilang setelah kuretase dilakukan. Hasil biopsi dan kuretase biasanya baru bisa dilihat paling tidak 2 minggu. 7. Biopsi Kerucut dan LEEP Adakalanya biopsi yang lebih besar dibutuhkan untuk mendiagnosis kanker serviks. Pada kasus ini, maka dapat dipilih biopsi kerucut. Selama biopsi kerucut, sebuah kerucut yang tajam akan digunakan untuk mengambil jaringan dan pada prosedur ini dibutuhkan anestesi umum. Biopsi kerucut juga digunakan untuk membuang jaringan pra-kanker dari serviks. Loop Electro Surgical Excision Procedure (LEEP) atau Prosedur Pembedahan Eksisi dengan Loop Elektro adalah prosedur yang dilakukan dengan anestesi local untuk mengangkat jaringan dari serviks. LEEP menggunakan listrik untuk membuang contoh jaringan. Metode ini umumnya digunakan untuk mengobati kanker stadium tinggi dari pada hanya untuk mendiagnosis kanker serviks.
8. Konisasi Konisasi serviks ialah pengeluaran sebagian jaringan serviks sedemikian rupa sehingga yang keluarkan berbentuk kerucut (konus), dengan kanalis servikalis sebagai sumbu kerucut. Untuk tujuan diagnostik, tindakan konisasi harus selalu dilanjutkan dengan kuretase. Batas jaringan yang dikeluarkan ditentukan dengan pemeriksaan kolposkopi. Jika karena suatu hal pemeriksaan kolposkopi tidak dapat dilakukan, dapat dilakukan tes Schiller. Pada tes ini digunakan pewarnaan dengan larutan lugol (yodium 5g, kalium yodida 10g, air 100 ml) dan eksisi dilakukan di luar daerah dengan tes positif (daerah yang tidak berwarna oleh larutan lugol). Konisasi diagnostik dilakukan pada keadaan-keadaan sebagai berikut : 1. Proses dicurigai berada di endoserviks 2.Lesi tidak tampak seluruhnya dengan pemeriksaan kolposkopi 3.Diagnostik mikroinvasi ditegakkan atas dasar spesimen biopsi
PADA WANITA HAMIL Tumor yang sudah lanjut mudah dikenal. Lain halnya dengan tumor stadium dini, lebih-lebih tumor yang belum memasuki jaringan dibawah epitel (preinvasive carcinoma, karsinoma in situ). Oleh karena itu, di beberapa negara pemeriksaan sitologi vaginal merupakan pemeriksaan rutin pada setiap perempuan hamil, yang kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan biopsi apabila diperoleh hasil yang mencurigakan.
Diagnosis karsinoma in situ dalam kehamilan sangat sulit karena dalam kehamilan dapat terjadi perubahan-perubahan pada epitel serviks, yang secara mikroskopis hampir tidak dapat dibedakan dari tumor tersebut. Untuk membuat diagnosis yang pasti perlu dilakukan pemeriksaan yang teliti berulang kali, bahkan kadang-kadang kepastian baru diperoleh setelah bayi lahir. Perubahan-perubahan yang disebabkan oleh pengaruh esterogen dalam kehamilan sifatnya reversibel, sedang karsinoma in situ ada setelah bayi lahir. Apabila terrdeteksi pada pemeriksaan prenatal, maka diagnosisnya lebih dini: Diagnosis definitif ditegakkan berdasarkan: Biopsi punch dari lesi serviks yang luas. Namun, masih kontroversi, apakah masih dilakukan bila telah ada bukti kanker serviks invasif dari pemeriksaan kolposkopi, dan apakah dilakukan pada semua lesi servikal yang dapat dideteksi dengan kolposkopi. Evaluasi yang tepat dari apusan abnormal. Evaluasi kolposkopi. Biopsi kerucut (cone biopsy), dilakukan pada keadaan khusus (trimester kedua dan diagnosis tidak dapat ditegakkan berdasarkan pemerksaan lain). 2.9.Penatalaksanaan Kanker Serviks Tiga jenis utama dari pengobatan untuk kanker serviks adalah operasi, radioterapi, dan kemoterapi. 1. Stadium pra kanker hingga 1A biasanya diobati dengan histerektomi. Bila pasien masih ingin memiliki anak, metode LEEP atau cone biopsy dapat menjadi pilihan. Biopsi Cone. Selama operasi ini, dokter menggunakan scalpel untuk mengambil selembar jaringan serviks berbentuk cone dimana abnormalitas ditemukan Loop electrosurgical excision procedure (LEEP). Teknik ini menggunakan lintasan kabel untuk memberikan arus listrik, yang memotong seperti pisau bedah , dan mengambil sel dari mulut serviks
2. Untuk stadium IB dan IIA kanker serviks: Bila ukuran tumor < 4cm: radikal histerektomi ataupun radioterapi dengan/tanpa kemoterapi Bila ukuran tumor >4cm: radioterapi dan kemoterapi berbasis cisplatin, histerektomi, ataupun kemo berbasis cisplatin dilanjutkan dengan histerektomi
3. Kanker serviks stadium lanjut (IIB-IVA) dapat diobati dengan radioterapi dan kemo berbasis cisplatin. 4. Pada stadium sangat lanjut (IVB), dokter dapat mempertimbangkan kemo dengan kombinasi obat, misalnya hycamtin dan cisplatin. Jika kesembuhan tidak dimungkinkan, tujuannya pengobatan adalah untuk mengangkat atau menghancurkan sebanyak mungkin sel-sel kanker. Kadang-kadang pengobatan ditujukan untuk mengurangi gejala-gejala. Hal ini disebut perawatan paliatif. Faktor-faktor lain yang mungkin berdampak pada keputusan pengobatan Anda termasuk usia Anda, kesehatan Anda secara keseluruhan, dan preferensi Anda sendiri. Seringkali cukup bijak untuk mendapatkan pendapat kedua (second opinion) yang memberikan Anda perspektif lain dari penyakit Anda. Pembedahan untuk Kanker Serviks Ada beberapa jenis operasi untuk kanker serviks. Beberapa melibatkan pengangkatan rahim (histerektomi), yang lainnya tidak. Daftar ini mencakup jenis operasi yang paling umum untuk kanker serviks. Cryosurgery Sebuah probe metal yang didinginkan dengan nitrogen cair dimasukkan ke dalam vagina dan pada leher rahim. Ini membunuh sel-sel abnormal dengan cara membekukan mereka. Cryosurgery digunakan untuk mengobati kanker serviks yang hanya ad adi dalam leher rahim (stadium 0), tapi bukan kanker invasif yang telah menyebar ke luar leher rahim. Bedah Laser Sebuah sinar laser digunakan untuk membakar sel-sel atau menghapus sebagian kecil dari jaringan sel rahim untuk dipelajari. Pembedahan laser hanya digunakan sebagai pengobatan untuk kanker serviks pra-invasif (stadium 0).
Konisasi Sepotong jaringan berbentuk kerucut akan diangkat dari leher rahim. Hal ini dilakukan dengan menggunakan pisau bedah atau laser tau menggunakan kawat tipis yang dipanaskan oleh listrik (prosedur ini disebut LEEP atau LEETZ). Pendekatan ini dapat digunakan untuk menemukan atau mengobati kanker serviks tahap awal (0 atau I). Hal ini jarang digunakan sebagai satusatunya pengobatan kecuali untuk wanita dengan kanker serviks stadium dini yang mungkin
ingin memiliki anak. Setelah biopsi, jaringan (berbentuk kerucut) diangkat untuk diperiksa di bawah mikroskop. Jika batas tepi dari kerucut itu mengandung kanker atau pra-sel kanker, pengobatan lebih lanjut akan diperlukan untuk memastikan bahwa seluruh sel-sel kankernya telah diangkat. Histerektomi Histerektomi sederhana: Rahim diangkat, tetapi tidak mencakup jaringan yang berada di dekatnya. Baik vagina maupun kelenjar getah bening panggul tidak diangkat. Rahim dapat diangkat dengan cara operasi di bagian depan perut (perut) atau melalui vagina. Setelah operasi ini, seorang wanita tidak bisa menjadi hamil. Histerektomi digunakan untuk mengobati beberapa kanker serviks stadium awal (I). Hal ini juga digunakan untuk stadium pra-kanker serviks (o), jika sel-sel kanker ditemukan pada batas tepi konisasi. Histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul: pada operasi ini, dokter bedah akan mengangkat seluruh rahim, jaringan di dekatnya, bagian atas vagina yang berbatasan dengan leher rahim, dan beberapa kelenjar getah bening yang berada di daerah panggul. Operasi ini paling sering dilakukan melalui pemotongan melalui bagian depan perut dan kurang sering melalui vagina. Setelah operasi ini, seorang wanita tidak bisa menjadi hamil. Sebuah histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul adalah pengobatan yang umum digunakan untuk kanker serviks stadium I, dan lebih jarang juga digunakan pada beberapa kasus stadium II, terutama pada wanita muda. Trachelektomi Sebuah prosedur yang disebut trachelectomy radikal memungkinkan wanita muda tertentu dengan kanker stadium awal untuk dapat diobati dan masih dapat mempunyai anak. Metode ini melibatkan pengangkatan serviks dan bagian atas vagina dan meletakkannya pada jahitan berbentuk seperti kantong yang bertindak sebagai pembukaan leher rahim di dalam rahim. Kelenjar getah bening di dekatnya juga diangkat. Operasi ini dilakukan baik melalui vagina ataupun perut.
Ekstenterasi Panggul Selain mengambil semua organ dan jaringan yang disebutkan di atas, pada jenis operasi ini: kandung kemih, vagina, dubur, dan sebagian usus besar juga diangkat. Operasi ini digunakan ketika kanker serviks kambuh kembali setelah pengobatan sebelumnya.
Jika kandung kemih telah diangkat, sebuah cara baru untuk menyimpan dan membuang air kecil diperlukan. Sepotong usus pendek dapat digunakan untuk membuat kandung kemih baru. Urine dapat dikosongkan dengan menempatkan sebuah tabung kecil (disebut kateter) ke dalam lubang kecil di perut tersebut (disebut: urostomi). Atau urin bisa mengalir ke kantong plastik kecil yang ditempatkan di bagian depan perut. Radioterapi untuk Kanker Serviks Radioterapi adalah pengobatan dengan sinar berenergi tinggi (seperti sinar-X) untuk membunuh sel-sel kanker ataupun menyusutkan tumornya. Sebelum radioterapi dilakukan, biasanya Anda akan menjalani pemeriksaan darah untuk mengetahui apakah Anda menderita Anemia. Penderita kanker serviks yang mengalami perdarahan pada umumnya menderita Anemia. Untuk itu, transfusi darah mungkin diperlukan sebelum radioterapi dijalankan. Pada kanker serviks stadium awal, biasanya dokter akan memberikan radioterapi (external maupun internal). Kadang radioterapi juga diberikan sesudah pembedahan. Akhir-akhir ini, dokter seringkali melakukan kombinasi terapi (radioterapi dan kemoterapi) untuk mengobati kanker serviks yang berada antara stadium IB hingga IVA. Yaitu, antara lain bila ukuran tumornya lebih besar dari 4 cm atau bila kanker ditemukan telah menyebar ke jaringan lainnya (di luar serviks), misalnya ke kandung kemih atau usus besar. Radioterapi ada 2 jenis, yaitu radioterapi eksternal dan radioterapi internal. Radioterapi eksternal : berarti sinar X diarahkan ke tubuh Anda (area panggul) melalui sebuah mesin besar. Radioterapi internal : berarti suatu bahan radioaktif ditanam ke dalam rahim/leher rahim Anda selama beberapa waktu untuk membunuh sel-sel kankernya. Salah satu metode radioterapi internal yang sering digunakan adalah brachytherapy. Brachytherapy untuk Kanker Serviks Brachytherapy telah digunakan untuk mengobati kanker serviks sejak awal abad ini. Pengobatan yang ini cukup sukses untuk mengatasi keganasan di organ kewanitaan. Baik radium dan cesium telah digunakan sebagai sumber radioaktif untuk memberikan radiasi internal Efek Samping Radioterapi Ada beberapa efek samping dari radioterapi, yaitu: Kelelahan Sakit maag Sering ke belakang (diare) Mual Muntah
Perubahan warna kulit (seperti terbakar) Kekeringan atau bekas luka pada vagina yang menyebabkan senggama menyakitkan Menopause dini Masalah dengan buang air kecil Tulang rapuh sehingga mudah patah tulang Rendahnya jumlah sel darah merah (anemia) Rendahnya jumlah sel darah putih Pembengkakan di kaki (disebut lymphedema) Kemoterapi untuk Kanker Serviks Kemoterapi adalah penggunaan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Biasanya obatobatan diberikan melalui infuse ke pembuluh darah atau melalui mulut. Setelah obat masuk ke aliran darah, mereka menyebar ke seluruh tubuh. Kadang-kadang beberapa obat diberikan dalam satu waktu. Kemoterapi dapat menyebabkan efek samping. Efek samping ini akan tergantung pada jenis obat yang diberikan, jumlah/dosis yang diberikan, dan berapa lama pengobatan berlangsung. Efek samping bisa termasuki: Sakit maag dan muntah (dokter bisa memberikan obat mual/muntah) Kehilangan nafsu makan Kerontokan rambut jangka pendek Sariawan Meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi (kekurangan sel darah putih) Pendarahan atau memar bila terjadi luka (akibat kurang darah) Sesak napas (dari rendahnya jumlah sel darah merah) Kelelahan Menopause dini Hilangnya kemampuan menjadi hamil (infertilitas) 2.10 Pencegahan dan Skrining Kanker Serviks
Ada 2 cara untuk mencegah kanker serviks: 1. Mencegah terjadinya infeksi HPV 2. Melakukan pemeriksaan Pap smear secara teratur . Pap smear (tes Papanicolau) adalah suatu pemeriksaan mikroskopik terhadap sel-sel yang diperoleh dari apusan serviks.Pada pemeriksaan Pap smear, contoh sel serviks diperoleh dengan bantuan sebuah spatula yang terbuat dari kayu atau plastik (yang dioleskan bagian luar serviks) dan sebuah sikat kecil (yang dimasukkan ke dalam saluran servikal). Sel-sel serviks lalu dioleskan pada kaca obyek lalu diberi pengawet dan dikirimkan ke laboratorium untuk diperiksa. 24 jam sebelum menjalani Pap smear, sebaiknya tidak melakukan pencucian atau pembilasan vagina, tidak melakukan hubungan seksual, tidak berendam dan tidak menggunakan tampon. Pap smear sangat efektif dalam mendeteksi perubahan prekanker pada serviks. Jika hasil Pap smear menunjukkan displasia atau serviks tampak abnormal, biasanya dilakukan kolposkopi dan biopsi Anjuran untuk melakukan Pap smear secara teratur: •
Setiap tahun untuk wanita yang berusia diatas 35 tahun
•
Setiap tahun untuk wanita yang berganti-ganti pasangan seksual atau pernah menderita infeksi HPV atau kutil kelamin
•
Setiap tahun untuk wanita yang memakai pil KB
•
Setiap 2-3 tahun untuk wanita yang berusia diatas 35 tahun jika 3 kali Pap smear berturut-turut menunjukkan hasil negatif atau untuk wanita yang telah menjalani histerektomi bukan karena kanker
Sesering mungkin jika hasil Pap smear menunjukkan abnormal Sesering mungkin setelah penilaian dan pengobatan prekanker maupun kanker serviks. Untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kanker serviks sebaiknya: •
Anak perempuan yang berusia dibawah 18 tahun tidak melakukan hubungan seksual.
•
Jangan melakukan hubungan seksual dengan penderita kutil kelamin atau gunakan kondom untuk mencegah penularan kutil kelamin
•
Jangan berganti-ganti pasangan seksual
•
Berhenti merokok.
Pemeriksaan panggul setiap tahun (termasuk Pap smear) harus dimulai ketika seorang wanita mulai aktif melakukan hubungan seksual atau pada usia 20 tahun. Setiap hasil yang abnormal harus diikuti dengan pemeriksaan kolposkopi dan biopsi.
Beberapa peneliti telah membuktikan bahwa vitamin A berpertan dalam menghentikan atau mencegah perubahan keganasan pada sel-sel, seperti yang terjadi pada permukaan serviks. 2.11 Prognosis Prognosis kanker serviks tergantung dari stadium penyakit. Umumnya, 5-years survival rate untuk stadium I lebih dari 90%, untuk stadium II 60-80%, stadium III kira - kira 50%, dan untuk stadium IV kurang dari 30%. 1. Stadium 0 100% penderita dalam stadium ini akan sembuh 2. Stadium 1 Kanker serviks stadium I sering dibagi menjadi 2, IA dan IB. dari semua wanita yang terdiagnosis pada stadium IA memiliki 5-years survival rate sebesar 95%. Untuk stadium IB 5-years survival rate sebesar 70 sampai 90%. Ini tidak termasuk wanita dengan kanker pada limfonodi mereka. 3. Stadium 2 Kanker serviks stadium 2 dibagi menjadi 2, 2A dan 2B. dari semua wanita yang terdiagnosis pada stadium 2A memiliki 5-years survival rate sebesar 70 - 90%.. Untuk stadium 2B 5-years survival rate sebesar 60 sampai 65%. 5. Stadium 3 Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 30-50% 5. Stadium 4 Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 20-30% 2. Mampu memahami dan menjelaskan etika berobat dalam Islam JIKA WANITA BEROBAT KE DOKTER LELAKI BAGAIMANA HUKUMNYA ? Menyangkut problem yang dihadapi wanita muslimah saat harus berobat atau memeriksakan kesehatan kepada dokter lelaki. Ini menjadi ganjalan bagi kaum hawa. Apabila tidak ada dokter
wanita, atau jika sulit mendapatkan dokter wanita, lantas bagaimanakah hukumnya? Apalagi jika menyangkut hal-hal yang sangat pribadi, seperti partus (persalinan), atau keluhan lain yang memaksa wanita membuka auratnya. Islam mensyariatkan, jika seseorang tertimpa penyakit maka ia diperintahkan untuk berusaha mengobatinya. Al-Qur`ân dan as-Sunnah telah menetapkan syariat tersebut. Dan pada pelayanan dokter memang terdapat faedah, yaitu memelihara jiwa. Satu hal yang termasuk ditekankan dalam syariat Islam. Kematian pada kasus kanker serviks terjadi karena sebagian besar penderita yang berobat sudah berada dalam stadium lanjut. Padahal, dengan ditemukannya kanker ini pada stadium dini, kemungkinan penyakit ini dapat disembuhkan sampai hampir 100%. Malahan sebenarnya kanker serviks ini sangat bisa dicegah. Menurut ahli obgyn dari New York University Medical Centre , dr. Steven R. Goldstein, kuncinya adalah deteksi dini . Sekitar 90-99 persen jenis kanker serviks disebabkan oleh human papillomavirus (HPV). Virus ini bisa ditransfer melalui hubungan seksual dan bisa hadir dalam berbagai variasi. Ada beberapa kasus virus HPV yang reda dengan sendirinya, dan ada yang berlanjut menjadi kanker serviks, sehingga cukup mengancam kesehatan anatomi wanita yang satu ini. Salah satu problema yang timbul akibat infeksi HPV ini seringkali tidak ada gejala atau tanda yang tampak mata. Menurut hasil studi National Institute of Allergy and Infectious Diseases , hampir separuh wanita yang terinfeksi dengan HPV tidak memiliki gejala-gejala yang jelas. Dan lebih-lebih lagi, orang yang terinfeksi juga tidak tahu bahwa mereka bisa menularkan HPV ke orang sehat lainnya. Kini, 'senjata' terbaik untuk mencegah kanker ini adalah bentuk skrining yang dinamakan Pap Smear , dan skrining ini sangat efektif. Pap smear adalah suatu pemeriksaan sitologi yang diperkenalkan oleh Dr. GN Papanicolaou pada tahun 1943 untuk mengetahui adanya keganasan (kanker) dengan mikroskop. Pemeriksaan ini mudah dikerjakan, cepat dan tidak sakit. Masalahnya, banyak wanita yang tidak mau menjalani pemeriksaan ini, dan kanker serviks ini biasanya justru timbul pada wanita-wanita yang tidak pernah memeriksakan diri atau tidak mau melakukan pemeriksaan ini. 50% kasus baru kanker servik terjadi pada wanita yang sebelumnya tidak pernah melakukan pemeriksaan pap smear. Padahal jika para wanita mau melakukan pemeriksaan ini, maka penyakit ini suatu hari bisa saja musnah, seperti halnya polio. PANDANGAN ISLAM TERHADAP IKHTILAT Pembahasan tentang ikhtilat sangat penting untuk menjawab persoalan di atas. Yakni untuk menjaga kehormatan dan menghindarkan dari perbuatan yang mengarah dosa dan kekejian. Yang dimaksud ikhtilat, yaitu berduanya seorang lelaki dengan seorang perempuan di tempat sepi. Dalam hal ini menyangkut pergaulan antara sesama manusia, yang rambu-rambunya sangat mendapat perhatian dalam Islam. Yaitu berkait dengan ajaran Islam yang sangat menjunjung tinggi keselamatan bagi manusia dari segala gangguan. Terlebih lagi dalam masalah mu'amalah
(pergaulan) dengan lain jenis. Dalam Islam, hubungan antara pria dan wanita telah diatur dengan batasan-batasan, untuk membentengi gejolak fitnah yang membahayakan dan mengacaukan kehidupan. Karenanya, Islam telah melarang pergaulan yang dipenuhi dengan ikhtilat (campur baur antara pria dan wanita).
Dalam hadits di bawah ini, Rasulullah Shallallahu 'alaihi wa sallam telah memperingatkan kaum lelaki untuk lebih berhati-hati dalam masalah wanita.
ُحو ْميييمُلو لاو ْل َميييو ْلو م ت َ ل لاو ْل َ حو ْمييي َلو َقيييُكا َ ت لاو ْل َ للييي َأ َف َر َأو ْيييي َّل لا ِا َ سيييلو ُصيييُكاِر َييييُكا َر م َ لو ْن ْ ن لا َو ْ ل ِمييي و ٌ جييي م ُل َر م َ سيييُكاِء َف َقيييُكا َ ع َلييي ى لالِّن َ ل َ خلو ُِإاَّييييُكامُكو ْم َولاليييُّد م "Berhati-hatilah kalian dari menjumpai para wanita,” maka seorang sahabat dari Anshar bertanya,"Bagaimana pendapat engkau tentang saudara ipar, wahai Rasulullah?” Rasulullah menjawab,"Saudara ipar adalah maut (petaka).” [HR Bukhari dan Muslim]. Imam Ibnul-Qayyim rahimahullah memperingatkan bahaya ikhtilat ini dengan pernyataannya: “Ikhtilat yang terjadi di antara lelaki dan wanita menjadi penyebab banyaknya perbuatan keji dan zina”.[1] Maka, sungguh kehatian-hatian Islam dalam banyak hal, ialah demi kemaslahatan kehidupan manusia itu sendiri. PERINTAH MENJAGA AURAT DAN MENAHAN PANDANGAN Di antara keindahan syariat Islam, yaitu ditetapkannya larangan mengumbar aurat dan perintah untuk menjaga pandangan mata kepada obyek yang tidak diperbolehkan, lantaran perbuatan itu hanya akan mencelakakan diri dan agamanya.
Allah Subhanahu wa Ta'ala telah berfirman (yang artinya): Katakanlah kepada orang laki-laki yang beriman: "Hendaklah mereka menahan pandangannya, dan memelihara kemaluannya; yang demikian itu adalah lebih suci bagi mereka, sesungguhnya Allah Maha Mengetahui apa yang mereka perbuat". Katakanlah kepada wanita yang beriman: "Hendaklah mereka menahan pandangan mereka, dan memelihara kemaluan mereka, dan janganlah mereka menampakkan perhiasan mereka kecuali yang (biasa) nampak dari mereka. Dan hendaklah mereka menutupkan kain kudung ke dada mereka, dan janganlah menampakkan perhiasan mereka, kecuali kepada suami mereka, atau ayah mereka, atau ayah suami mereka, atau putera-putera mereka, atau putera-putera suami mereka, atau saudara-saudara mereka, atau putera-putera saudara laki-laki mereka, atau putera-putera saudara perempuan mereka, atau wanita-wanita Islam, atau budakbudak yang mereka miliki atau pelayan-pelayan laki-laki yang tidak mempunyai keinginan
(terhadap wanita) atau anak-anak yang belum mengerti tentang aurat wanita . . ." [an-Nûr/24: 3031].
Larangan melihat aurat, tidak hanya untuk yang berlawan jenis, akan tetapi Islam pun menetapkan larangan melihat aurat sesama jenis, baik antara lelaki dengan lelaki lainnya, maupun antara sesama wanita.
Disebutkan dalam sebuah hadits: َ ل َول ِ جي ُعيو ْلو َرِة لالاَّر م َ ل ِإ َليي ى ُجي م ُظيمُر لالاَّر م ُل َيو ْن م َ ل َ ساَّل َم َقيُكا َ ع َلو ْديِه َو َ لل َّصاَّل ى لا مُا َ لل َّل لا ِا َ سلو ُن َر م َّن َأِبديِه َأ ا ْ ع و َ ي ِّ خو ْدِر ُسِعدي ٍد لاو ْل م َ ن َأِب ي ِ ن و ْب ِ ح َم ْ عو ْبِد لالاَّر و َ ن ْ ع و َ عو ْلو َرِة لاو ْل َمو ْر َأِة َ لاو ْل َمو ْر َأةمُ ِإ َل ى "Dari ‘Abdir-Rahman bin Abi Sa`id al-Khudri, dari ayahnya, bahwasanya Nabi Shallallahu 'alaihi wa sallam bersabda: “Janganlah seorang lelaki melihat kepada aurat lelaki (yang lain), dan janganlah seorang wanita melihat kepada aurat wanita (yang lain)". [HR Muslim] Imam an-Nawawi rahimahullah mengatakan, di antara kandungan hadits ini, yaitu larangan bagi seorang lelaki melihat aurat lelaki (lainnya) dan wanita melihat aurat wanita (lainnya). Di kalangan ulama, larangan ini tidak diperselisihkan. Sedangkan lelaki melihat aurat wanita, atau sebaliknya wanita melihat aurat lelaki, maka berdasarkan Ijma', perbuatan seperti ini merupakan perkara yang diharamkan. Rasulullah mengarahkan dengan penyebutan larangan seorang lelaki melihat aurat lelaki lainnya, yang berarti lelaki yang melihat aurat wanita maka lebih tidak dibolehkan.
Selain itu juga, guna mengantisipasi terjadinya perbuatan buruk, yang disebabkan karena terjalinnya hubungan bebas antara lelaki perempuan, sehingga Islam benar-benar menutup akses ke arah sana. Yaitu dengan mengharamkan terjadinya persentuhan antara kulit lelaki dan perempuan. Bahkan Rasulullah Shallallahu 'alaihi wa sallam telah bersabda: ل َلمُه ُّ ح ِ ل َت َ س لاو ْم َر َأ ٍة َّن َي َم ا ْ ن َأ و ْ خو ْديم ٌر َلمُه ِم و َ ط ٍ خ َدي ْ حِدمُكو ْم ِبِم و َ س َأ ِ ي َرو ْأ ْ ن ِف و َ ط َع ْ ن مُي و ْ ل و َِ
"Tertusuknya kepala salah seorang di antara kalian dengan jarum besi, (itu) lebih baik daripada ia menyentuh wanita yang tidak halal baginya".
Demikian sekilas prinsip pergaulan dengan lawan jenis yang telah ditetapkan Islam. Tujuannya, ialah demi kebaikan yang sebesar-besarnya.
IDEALNYA MUSLIMAH BEROBAT KE DOKTER WANITA
Hukum asalnya, apabila ada dokter umum dan dokter spesialis dari kaum Muslimah, maka menjadi kewajiban kaum Muslimah untuk menjatuhkan pilihan kepadanya. Meski hanya sekedar keluhan yang paling ringan, flu batuk pilek sampai pada keadaan genting, semisal persalinan ataupun jika harus melakukan pembedahan.
Berkaitan dengan masalah itu, Syaikh Bin Bâz rahimahullah mengatakan: “Seharusnya para dokter wanita menangani kaum wanita secara khusus, dan dokter lelaki melayani kaum lelaki secara khusus kecuali dalam keadaan yang sangat terpaksa. Bagian pelayanan lelaki dan bagian pelayanan wanita masing-masing disendirikan, agar masyarakat terjauhkan dari fitnah dan ikhtilat yang bisa mencelakakan. Inilah kewajiban semua orang”
Lajnah Dâ-imah juga menfatwakan, bila seorang wanita mudah menemukan dokter wanita yang cakap menangani penyakitnya, ia tidak boleh membuka aurat atau berobat ke seorang dokter lelaki. Kalau tidak memungkinkan maka ia boleh melakukannya.
Bagaimana tidak? Karena seorang muslimah harus menjaga kehormatannya, sehingga ia harus menjaga rasa malu yang telah menjadi fitrah wanita, menghindarkan diri dari tangan pria yang bukan makhramnya, menjauhkan diri dari ikhtilath. Tatkala ia ingin mendapatkan penjelasan mengenai penyakitnya secara lebih banyak, lebih leluasa bertanya, dan sebagainya, maka mau tidak mau hal ini tidak akan bisa didapatkan dengan baik, melainkan jika seorang wanita berobat atau memeriksakan dirinya kepada dokter atau ahli medis wanita. Bila tidak, maka hal itu sulit dilakukan secara maksimal.
BAGAIMANA BILA TIDAK ADA DOKTER WANITA?
Kenyataan yang kita saksikan cukup langkanya dokter umum maupun spesialis dari kalangan kaum hawa. Keadaan ini, sedikit banyak tentu menimbulkan pengaruh yang cukup membuat
risih kaum wanita, bila mereka mesti berhadapan dengan lawan jenis untuk berobat. Sehingga banyak diantara kaum wanita yang terpaksa berobat kepada dokter pria. Syaikh Bin Bâz rahimahullah memandang permasalahan ini sebagai persoalan penting untuk diketahui dan sekaligus menyulitkan. Akan tetapi, ketika Allah Subhanahu wa Ta'ala telah memberi karunia ketakwaan dan ilmu kepada seorang wanita, maka ia harus bersikap hati-hati untuk dirinya, benar-benar memperhatikan masalah ini, dan tidak menyepelekan. Seorang wanita memiliki kewajiban untuk mencari dokter wanita terlebih dahulu. Bila mendapatkannya, alhamdulillah, dan ia pun tidak membutuhkan bantuan dokter lelaki. Bila memang dalam keadaan darurat dan terpaksa, Islam memang membolehkan untuk menggunakan cara yang mulanya tidak diperbolehkan. Selama mendatangkan maslahat, seperti untuk pemeliharaan dan penyelamatan jiwa dan raganya. Seorang muslimah yang keadaannya benar-benar dalam kondisi terhimpit dan tidak ada pilihan, (maka) ia boleh pergi ke dokter lelaki, baik karena tidak ada ada seorang dokter muslimah yang mengetahui penyakitnya maupun memang belum ada yang ahli.
Allah Ta`ala menyebutkan dalam firman-Nya surat al-An'âm (6) ayat 119: طِرو ْرمُتو ْم ِإ َلو ْديِه ُض م ْ ع َلو ْديمُكو ْم ِإل َمُكا لا و َ حاَّر َم َ ل َلمُكو ْم َمُكا َ ص َّ َو َقو ْد َف ا “(padahal sesungguhnya Allah telah menjelaskan kepada kamu apa yang diharamkan-Nya atasmu, kecuali apa yang terpaksa kamu memakannya)".
Meskipun dibolehkan dalam kondisi yang betul-betul darurat, tetapi harus mengikuti ramburambu yang wajib untuk ditaati. Tidak berlaku secara mutlak. Keberadaan mahram adalah keharusan, tidak bisa ditawar-tawar. Sehingga tatkala seorang muslimah terpaksa harus bertemu dan berobat kepada dokter lelaki, ia harus didampingi mahram atau suaminya saat pemeriksaan. Tidak berduaan dengan sang dokter di kamar praktek atau ruang periksa.
Syarat ini disebutkan Syaikh Bin Bâz rahimahullah untuk pengobatan pada bagian tubuh yang nampak, seperti kepala, tangan, dan kaki. Jika obyek pemeriksaan menyangkut aurat wanita, meskipun sudah ada perawat wanita –umpamanya- maka keberadaan suami atau wanita lain (selain perawat) tetap diperlukan, dan ini lebih baik untuk menjauhkan dari kecurigaan.
Ketika Syaikh Shalih al-Fauzan ditanya mengenai hukum berobat kepada dokter yang berbeda jenisnya, beliau menjelaskan:
“Seorang wanita tidak dilarang berobat kepada dokter pria, terlebih lagi ia seorang spesialis yang dikenal dengan kebaikan, akhlak dan keahliannya. Dengan syarat, bila memang tidak ada dokter wanita yang setaraf dengan dokter pria tersebut. Atau karena keadaan si pasien yang mendesak harus cepat ditolong, (karena) bila tidak segera, penyakit (itu) akan cepat menjalar dan membahayakan nyawanya. Dalam masalah ini, perkara yang harus diperhatikan pula, dokter tersebut tidak boleh membuka sembarang bagian tubuh (aurat) pasien wanita itu, kecuali sebatas yang diperlukan dalam pemeriksaan. Dan juga, dokter tersebut adalah muslim yang dikenal dengan ketakwaannya. Pada situasi bagaimanapun, seorang muslimah yang terpaksa harus berobat kepada dokter pria, tidak dibolehkan memulai pemeriksaan terkecuali harus disertai oleh salah satu mahramnya".
Ketika Lajnah Dâ-imah menjawab sebuah pertanyaan tentang syarat-syarat yang harus terpenuhi bagi dokter lelaki untuk menangani pasien perempuan, maka Lajnah Dâ-imah mengeluarkan fatwa yang berbunyi: “(Syarat-syaratnya), yaitu tidak dijumpai adanya dokter wanita muslimah yang sanggup menangani penyakitnya, dokter tersebut seorang muslim lagi bertakwa, dan pasien wanita itu didampingi oleh mahramnya”.
Demikian pula menurut Syaikh Muhammmad bin Shalih al-‘Utsaimin. Hanya saja, untuk menangani wanita muslimah, beliau rahimahullah lebih memilih seorang dokter wanita beragama Nashrani yang dapat dipercaya, daripada memilih seorang dokter lelaki muslim. Kata beliau: “Menyingkap aurat lelaki kepada wanita, atau aurat wanita kepada pria ketika dibutuhkan tidak masalah, selama terpenuhi dua syarat, yaitu aman dari fitnah, dan tidak disertai khalwat (berduaan dengan lawan jenis yang bukan mahramnya). Akan tetapi, berobat kepada dokter wanita yang beragama Nasrani dan amanah, tetap lebih utama daripada ke doker muslim meskipun lelaki, karena aspek persamaan”.
Penjelasan tambahan Syaikh al-‘Utsaimin di atas, juga dipilih oleh para ulama yang tergabung dalam Lajnah Daimah. Dalam fatwanya yang bernomor 16748, Lajnah Dâ-imah memfatwakan, wanitalah yang menangani (pasien) wanita, baik ia seorang muslimah maupun bukan. Seorang lelaki yang bukan mahram, tidak boleh menangani wanita, kecuali dalam kondisi darurat. Yaitu bila memang tidak ditemukan dokter wanita.
Begitu pula bagi wanita yang menghadapi persalinan.
Ada sebuah pertanyaan mengenai hukum wanita memasuki rumah sakit untuk menjalani persalinan, sedangkan dokter-dokter di rumah sakit tersebut seluruhnya laki-laki. Lajnah Dâimah memberi jawaban: "Dokter laki-laki tidak boleh menangani persalinan wanita, kecuali dalam kondisi darurat, seperti mengkhawatirkan kondisi wanita (ibu bayi), sementara itu tidak ada dokter wanita yang mampu mengambil alih pekerjaan itu”.
KESIMPULAN
Sebagaimana hukum asalnya, bila ada dokter wanita yang ahli, maka dialah yang wajib menjalankan pemeriksaan atas seorang pasien wantia. Bila tidak ada, dokter wanita non-muslim yang dipilih. Jika masih belum ditemukan, maka dokter lelaki muslim yang melakukannya. Bila keberadaan dokter muslim tidak tersedia, bisa saja seorang dokter non-muslim yang menangani.
Akan tetapi harus diperhatikan, dokter lelaki yang melakukan pemeriksaan hanya boleh melihat tubuh pasien wanita itu sesuai dengan kebutuhannya saja, yaitu saat menganalisa penyakit dan mengobatinya, serta harus menjaga pandangan. Dan juga, saat dokter lelaki menangani pasien wanita, maka pasien wanita itu harus disertai mahram, atau suaminya, atau wanita yang dapat dipercaya supaya tidak terjadi khalwat.
Dalam semua kondisi di atas, tidak boleh ada orang lain yang menyertai dokter lelaki kecuali yang memang diperlukan perannya. Selanjutnya, para dokter lelaki itu harus menjaga kerahasiaan si pasien wanita.
Bertolak dari keterangan di atas, bagaimanapun keadaannya, sangat diperlukan kejujuran kaum wanita dan keluarganya tentang masalah ini. Hendaklah terlebih dulu beriktikad untuk mencari dokter wanita. Tidak membuat bermacam alasan dikarenakan malas untuk berusaha. Semua harus dilandasi dengan takwa dan rasa takut kepada Allah, kemudian berusaha untuk mewujudkan tujuan-tujuan mulia di atas. Barangsiapa yang bertakwa kepada Allah Azza wa Jalla , niscaya Allah Azza wa Jalla menjadikan baginya kemudahan dalam urusannya.
DAFTAR PUSTAKA
Jong WD, Syamsuhidayat R. 2002. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2. EGC. Jakarta Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. 1996. Pathologic Basis of Disease 5th Ed. WB Saunders Co. Zuhroni. 2010. Pandangan Islam terhadap Masalah Kedokteran dan Kesehatan. Universitas YARSI. Jakarta Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kandungan. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta
