CAA en Afasia Severa

COMUNICACIÓN AUMENTATIVA Y ALTERNATIVA EN PACIENTES CON AFASIA SEVERA. González R, Gómez A y Donoso A. Rev Chil Neuro-Psiquiat 34: 33-8, 1996. RESUMEN. Se señala que el objetivo del tratamiento fonoaudiológico de las afasias es lograr la comunicación funcional. En algunos casos se aprecia una mejoría de la capacidad lingüística, pero en otros los logros de la comunicación dependen del uso de habilidades residuales y estrategias de comunicación aumentativa y alternativa. Se presenta un caso de afasia de Wernicke señalando que el paciente llegó a un “plateau” lingüístico a los siete meses de evolución, pero que continuó mejorando en su capacidad de comunicarse empleando gestos (icónicos, arbitrarios, deícticos), dibujos, prosodia, control de la conversación y otras estrategias. INTRODUCCIÓN. El manejo de un paciente afásico implica su diagnóstico y tratamiento en cuatro niveles: a) etiología de la lesión cerebral; b) defectos neurológicos y neuropsicológicos, incluyendo los trastornos del lenguaje; c) actitud y estado emocional del paciente; y d) estructura y actitud de su familia (Donoso, Santander, Pavez y cols 1982b). El objetivo de la rehabilitación fonoaudiológica es que el paciente se comunique en forma eficaz y para lograrlo se pueden emplear estrategias de reactivación y de compensación (Chapey 1994). La estrategia de reactivación se usa en las etapas tempranas con el fin de recuperar las habilidades perdidas. La estrategia de compensación, que generalmente se empieza a utilizar más tarde pero en forma paralela con la anterior, tiene como meta que el paciente compense sus defectos usando sus capacidades residuales. En el segundo enfoque se encuentra la comunicación alternativa y aumentativa (CAA). La CAA ha sido usada en muchas patologías neurológicas con defectos de la comunicación: esclerosis lateral amiotrófica, lesiones del tronco cerebral, lesiones medulares, traumatismos encéfalo craneanos, etc., pero en esta publicación nos interesa enfatizar su uso en pacientes afásicos. Las estrategias específicas a usar varían según el tipo de defecto comunicacional, y por ello nos referiremos también a los diversos tipos de comunicadores que se encuentran entre ellos. COMUNICACIÓN ALTERNATIVA Y AUMENTATIVA. La CAA tiene por propósito utilizar una serie de estrategias para compensar las deficiencias de los pacientes afásicos en el canal oral y/o escrito, tanto en la entrada como en la salida de información (Beukelman y Garret 1988, Beukelman y cols 1985, Garrett y cols 1992, Hux y cols 1994). En estas estrategias se

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aprovecha que el paciente puede conservar en mayor o menor medida habilidades pragmáticas, perceptuales, lingüísticas y experienciales. La habilidad pragmática implica que el paciente conserva la intención comunicativa y el proceso social básico para intercambiar mensajes; además es capaz de transmitir y recibir información no verbal. Se ha demostrado que en la conversación con sujetos afásicos existe una relación directa entre la severidad de la afasia y la riqueza de la conducta no verbal, lo que sería una compensación del déficit lingüístico (Smith 1987). Al ser estudiados fuera de contexto sus gestos o su pantomima suelen ser inexactos, lo que puede interpretarse como una apraxia o un defecto simbólico general (Duffy y cols 1984). Sin embargo, muchos de los realizados en una situación natural tienen alta carga semántica y aportan información (Smith 1987). El paciente generalmente conserva habilidades perceptuales que le permiten reconocer objetos, dibujos, mapas, logos, etc. Incluso, algunos pacientes son capaces de comunicar mensajes específicos a través del dibujo. En la afasia habitualmente existen habilidades lingüísticas residuales, el uso de palabras u oraciones puede reaparecer en series automáticas o en situaciones emocionales y/o contextuales. Estas habilidades pueden ser aprovechadas en la CAA. Con respecto a la habilidad experiencial, el paciente posee un conocimiento de cómo funciona el mundo, los esquemas básicos de la vida diaria. Por ejemplo, sabe que debe apagar el televisor cuando recibe una visita, que debe despedirse al terminar la entrevista. Los propósitos de la interacción comunicativa que tiene un adulto son: a) comunicar deseos y necesidades; b) transmitir información; c) tener interacción social; y d) transmitir sentimientos (Garrett y cols 1992, Wiig 1982). En distintas circunstancias podrá ser más importante uno u otro de ellos. El paciente con afasia severa podría satisfacer estas necesidades, por lo menos en parte, con la CAA. Para ello hay que proporcionarle en primer lugar, métodos compensatorios que le permitan intervenir; y en seguida, la oportunidad para participar, que depende de los que lo rodean. Esto último significa que el proceso de rehabilitación involucra tanto al paciente como a su familia. TIPOS DE COMUNICADORES. La aplicación de la CAA debe basarse en dos características del paciente: la severidad del defecto comunicativo, y su habilidad para hacer frente a las necesidades cotidianas y participar en intercambios. De acuerdo a esto se puede clasificar a los sujetos en cinco categorías; las tres primeras están ordenadas jerárquicamente, siendo el comunicador multimodal el que tiene menor defecto comunicativo (Garrett y cols 1992). El “comunicador de selección básica” tiene un trastorno muy severo y requiere una asistencia total del otro para comunicar sus intenciones. Por ejemplo,





Por ejemplo, puede participar en una conversación de rutina cuando el interactuante le ofrece alternativas escritas o gráficas preparadas de antemano. El “comunicador multimodal” conserva una variedad de habilidades comunicativas y realiza esfuerzos para comunicarse, pero esto no es suficiente para lograr una interacción funcional sin asistencia Esta asistencia está destinada a que participe en intercambios conversacionales en más de un ambiente; más adelante presentaremos el caso de un paciente con estas características. El “comunicador con necesidades específicas” puede necesitar apoyo en circunstancias especiales; por ejemplo, hablar por teléfono, escribir una carta. Finalmente, algunos pacientes con déficit importante de la comprensión auditiva son llamados “comunicador de entrada aumentada”, ya que es necesario que el otro compense ese defecto dándole palabras claves o mostrándole palabras escritas. APLICACIÓN DE LA CAA. A modo de ejemplo presentaremos el caso de un paciente afásico que era comunicador multimodal. FB era un hombre de 60 años, diestro, ingeniero civil, casado, con tres hijos. Siempre había sido muy responsable y detallista en su trabajo, en cual había obtenido grandes éxitos. Era portador de una neuropatía sensitivo-motora hereditaria (enfermedad de Charcot-MarieTooth) con miocardiopatía. En septiembre de 1988 se le implantó un marcapaso definitivo. En octubre de 1989 sufrió una embolia cerebral, con afasia de Wernicke, sin hemiparesia, defecto de la sensibilidad dolorosa ni hemianopsia (Rosselot y Brinck 1989). La tomografía computada cerebral mostró un infarto silviano superficial posterior izquierdo, con compromiso temporal, insular y parietal. Además se detectó un infarto occipital derecho antiguo, asintomático (figura 1).





A las dos semanas de la embolía la evaluación mostraba un paciente vigíl, con afasia de Wernicke grado 0 de Boston (Goodglass y Kaplan 1986), con agrafia, alexia, acalculia, apraxia constructiva, ideomotora e ideatoria. El examen neurológico general mostraba una paraparesia fláccida, con arreflexia tendinosa. En noviembre se inició tratamiento fonoaudiológico, con una frecuencia de 5 sesiones por semana y con el objetivo de lograr una comunicación funcional en las actividades básicas cotidianas. En la primera etapa se intentó reactivar las habilidades alteradas, empleando la terapia de acción visual (Helm-Estabrooks y cols 1982) y el método de comunicación visual (Gardner y cols 1976) modificado. Este último ayudó al paciente a comprender las instrucciones en distintas actividades. Luego se hizo un programa específico para mejorar las siguientes habilidades: - Comprensión auditiva: el paciente debía responder SI/NO frente a las preguntas del terapeuta; para ello se utilizó información personal relevante. - Orientación en mapas y calendarios. - Reconocimiento de números, dinero y símbolos. - Realización de cálculos con dinero. - Reconocimiento de palabras orales y escritas con contenido emocional. - Dibujo. - Reconocimiento de pantomima. - Escritura funcional. Al cabo de siete meses de tratamiento una nueva evaluación mostró logros importantes en las habilidades tratadas, pero su comunicación cotidiana seguía siendo inefectiva. Por este motivo se comenzó a utilizar paralelamente una estrategia de CAA. En ese momento la evaluación neuropsicológica mostraba un paciente con deterioro psicorgánico discreto, que obtuvo 28/36 puntos en Matrices Progresivas Coloreadas (Raven 1989). Mostraba apremio por comunicarse y rendir, insistiendo una y otra vez en verificar que su mensaje había sido recibido y en que se le repitieran preguntas o instrucciones, llegando a cansar al interlocutor. Persistía una afasia de Wernicke y al pedirle describir la lámina 1 del test de Boston dijo “ya... se... a ver.., que cosa! Yo conozco esa! ... pero... ¿qué cosa?... Cuál en este momento te gusta? Todo esto?” (señalando la lámina en general). Al insistirle agrega “Por ejemplo, aquí está esto acá, todo esto acá (por el agua que cae)... qué es malo!... Porque generalmente nunca! ¡Brrumm..! Otra, está aquí, y acá... pero muy poquitito aquí... casi, casi, ¡búmm!” (por el niño en riesgo de caer). Persistía la apraxia ideatoria, la agrafia lingüística, la acalculia. Con frecuencia fracasaba en la comprensión de instrucciones gestuales, lo que parecía deberse en parte a precipitación y en parte a agnosia para la pantomima. La evaluación de la competencia comunicativa de FB mostró que •





era muy deficiente. Esta deficiencia se mantenía incluso ante familiares en su propia casa. Su lenguaje expresivo muchas veces se reducía a estereotipos afásicos “Gorma!” y sólo a veces comprendía órdenes de un elemento. En cambio en situaciones contextuales era capaz de comprender palabras y oraciones, y a veces escribía números para informar de cantidades. Rara vez usaba el gesto o el dibujo, a pesar de ser mejores que su lenguaje oral. De acuerdo a sus necesidades, se implementaron un cuaderno de comunicación, un set de gestos, y se le entrenó en el uso del canal gráfico, de las habilidades lingüísticas residuales y en estrategias para el control de la conversación. El cuaderno de comunicación contenía datos personales y familiares, nombres de personas (sus empleados, personajes públicos, familiares, los profesionales que lo atendían), información de interés actual (por ejemplo, de política o empresas), números, sustantivos concretos (de prendas de vestir, alimentos, lugares, etc.), colores, un calendario desde 1989 a la fecha, un mapa nacional y mundial. El set de gestos incluyó gestos icónicos, gestos arbitrarios, gestos deícticos y otros. Los gestos icónicos tienen una estrecha relación con el referente, por ejemplo, representar la televisión haciendo un cuadrado en el aire y el ademán de mirar. Otros gestos eran arbitrarios, por ejemplo, para representar a su esposa señalaba el dedo anular; para representar a sus hijos señalaba 3 dedos, etc. Además usaba gestos de cabeza para señalar SI o NO y gestos deícticos, señalando la ubicación de un objeto o un evento. También se le enseñó a usar su expresión facial voluntaria, principalmente para mostrar su reacción emocional frente a algo, y a dibujar una cifra en el aire con un dedo. El canal gráfico se usó para el dibujo, la escritura de números y la escritura de algunos grafemas de las palabras que intentaba decir. Las habilidades residuales verbales y paralingüísticas utilizadas fueron el manejo de algunos adjetivos calificativos, adverbios de cantidad y el uso de la prosodia. Por último, las estrategias para el control de la conversación fueron el manejo del tópico, pedir repetición en caso de no entender, confirmar que su mensaje ha sido entendido, y pedir al interlocutor que esperara para elegir la estrategia a usar. Estas estrategias se vieron favorecidas por la meticulosidad del paciente, que al parecer formaba parte de su personalidad previa. Estos componentes de la comunicación se trabajaron en una situación de entrenamiento altamente estructurada y en otras más naturales. En la primera el clínico daba un estímulo y el paciente respondía; según la respuesta, el clínico daba una retroalimentación positiva o negativa, pasando al siguiente estímulo o repitiendo -con o sin información adicional- el primer estímulo. En la medida que el paciente adquirió habilidades se pasó a situaciones simuladas, con cambio de interlocutores, con el objetivo de generalizar las





Las tareas usadas en estas actividades fueron su presentación, la entrega de datos personales, informar sobre las actividades realizadas durante el día, y otras similares. El paciente ha sido seguido durante un período de tres años. El Índice de Habilidades Comunicativas de Porch, PICA (Porch 1981) (adaptado por RG) muestra que FB llegó a un “plateau” lingüístico al cabo de siete meses, cuando comenzó a ser tratado con el enfoque de la CAA. Sin embargo, en Habilidad Comunicativa de la Vida Diaria, CADL (Holland 1980) (adaptado por RG) continuó aumentando sus rendimientos (figura 2). El PICA exige que frente a un estímulo el paciente responda a través de una modalidad específica, por ejemplo, el lenguaje oral. En cambio, el CADL da la posibilidad de que responda con cualquier modalidad, lo que mide es su capacidad de comunicarse. En septiembre de 1992 se comprobó que el paciente compensaba su déficit verbal principalmente con gestos, lo que le ha permitido una notable mejoría en la habilidad comunicativa con familiares, cuidadoras o empleados, a pesar de persistir una severa afasia de Wernicke.







Podemos concluir señalando que con técnicas de CAA no se obtuvo una mejoría apreciable del lenguaje oral del paciente, pero sí de su capacidad de comunicación. ♣

CAA en Afasia Severa

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